М затверджую Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Моісеєнко Р. О. іністерство охорони здоров’я України
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров’я України, 2191.58kb.
- Міністерство охорони здоров’я України, 4116.12kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни український центр наукової медичної інформації, 5757.25kb.
- Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, Центр тестування при моз, 150.95kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
- Міністерство охорони здоров’я України буковинський державний медичний університет, 735.12kb.
- Перелік нормативно-правових актів, затверджених міністерством охорони здоров'я україни, 21.68kb.
- Постановою Верховної Ради України від 04. 06. 2010 року №2318-У1 "Про Основні напрями, 6317.14kb.
- Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
- Затверджено, 48.11kb.
С
лайд 12 Індивідуальна пологова кімната (1)Фотографія індивідуальної пологової кімнати.
С
лайд 13 Індивідуальна пологова кімната (2)Фотографія індивідуальної пологової кімнати.
С
лайд 14 Пологова кімнатаЗабезпечення приватності, конфіденційності і партнерської підтримки можливі лише в індивідуальній пологовій кімнаті.
Використання індивідуальної пологової кімнати забезпечує профілактику перехресного інфікування.
Жінка перебуває в одному приміщенні з початку пологів та до появи дитини на світ – немає потреби в передпологових палатах.
Пологова кімната має бути чистою, а не стерильною. Після кожних пологів ліжко й підлогу слід вимити з милом або іншим підходящим миючим засобом.
Пологова кімната мусить бути теплою, без протягів.
Безпечна пологова кімната: у кожній пологової кімнаті має бути у наявності обладнання для надання екстреної допомоги і лікарські препарати, які можуть знадобитися матері чи новонародженому.
Пологова кімната мусить бути добре освітлена, щоб було зручно стежити за дитиною.
Пологова кімната має бути орієнтована на сім’ю, з можливістю присутності під час пологів партнера. У пологової кімнаті повинні бути стільці для родичів.
Обстановка в пологової кімнаті повинна якнайбільше нагадувати домашню і забезпечувати відчуття комфорту (штори, плакати чи прикраси на стінах, музика, пластикові квіти тощо.)
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.
С
лайд 15 Необхідне обладнання для пологової кімнатиНа момент народження дитини в пологовій кімнаті має бути базове реанімаційне обладнання.
Необхідність реанімації неможливо спрогнозувати в 50% випадків.
Можлива реанімація новонародженого повинна проводитись в теплих умовах, тому необхідний в кімнаті чистий столик для новонародженого з підігрівом чи обігрівач.
Обов’язковим має бути наявність масок двох розмірів для реанімації новонароджених – одна для дітей з малою масою тіла, інша – для дитини з нормальною масою при народженні.
Якщо немає шапочки для новонародженого, її можна замінити теплою пелюшкою.
Годинник із секундною стрілкою необхідний для уточнення часу народження дитини і початку реанімації, якщо вона необхідна.
Ртутний термометр з поділами нижче 35°С чи електронний термометр необхідний, аби з’ясувати наявність гіпотермії чи перегрівання та вчасно розпочати лікування.
Деякі з вище перерахованих видів обладнання можуть бути не в кожній пологовій кімнаті, але мають знаходитись неподалік, наприклад, кувез чи ліжечко з підігрівом. Не можна переносити дитину на руках по холодному коридору. Будь-яке транспортування дитини має здійснюватися в теплі (ланка теплового ланцюжка), що докладно розглянуто у відповідному модулі.
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO, Geneva, 1996.
С
лайд 16 Безпечні пологиБезпечні пологи — це пологи, за перебігом яких спостерігає підготовлений персонал, завдання якого полягає в тому, щоб не допускати тривалих пологів, виявляти ускладнені пологи, які можуть призвести до кровотечі і інфекційного зараження матері, асфіксії і/або травмі дитини.
ВООЗ дає таке визначення безпечних пологів: чисті пологи, які ведуться підготованою людиною з необхідними навичками. Щоб пологи вважалися безпечними, вони не обов’язково мають відбуватися за умов стаціонару. Пологи вдома припустимі і заохочуються у багатьох регіонах планети, як у розвинених країнах, і в країнах, що розвиваються. Пологи вдома можуть бути безпечні, коли вагітність й пологи веде людина з необхідними навичками, і якщо є доступ до екстреної медичної допомоги у разі потреби. Останніми роками з’явилося багато альтернатив пологам вдома і в лікарні – це незалежні пологові центри, пологові клініки чи кімнати, схожі на домашні, в пологових стаціонарах. Мета таких нововведень – створення умов народження дитини, наближених до домашніх, з одночасним наданням безпечного догляду. Спільним всім цих підходів є надання жінці приватного місця (з урахуванням її побажань) народження дитини.
Чисті пологи — це пологи, які ведуться медичним персоналом в медичній установі чи кваліфікованою акушеркою за домашніх умов з дотриманням принципів чистоти (чисті руки, чисті поверхні, чисте пересікання пуповини) Усі жінки і акушерки повинні знати вимоги для чистих пологів: чисті руки, чиста поверхня, чисте пересікання пуповини і догляд у чистоті. Усі медичні працівники мають пройти підготовку і практикувати чисті й безпечні техніки ведення пологів, а також уникати зайвих і необґрунтованих вагінальних оглядів і епізіотомій.
Частота проведення вагінальних оглядів мусить бути зведена до мінімуму, необхідного задля забезпечення безпечних пологів, і їх завжди потрібно проводити з дозволу жінки. З іншого боку, слід подбати з про створення відповідних санітарних умов. Забруднення постільної білизни має сприйматися як цілком природне явище. В багатьох випадках жінок заохочують до того що, що вони брали свої халати і засоби гігієни, якими вони хочуть користуватися на початку, під час, або ж після пологів.
Mother-Baby Package: Implementing safe motherhood in countries. Practical guide. WHO Geneva, 1996.
С
лайд 17 Деякі корисні заходиДогляд за жінкою й дитиною повинен задовольняти фізичні, емоційні і психологічні потреби матерів, новонароджених, батьків і родину в цілому і має здійснюватися відповідно до цілісного підходу.
Вагітність й пологи – це природні процеси, і для їх нормального перебігу перинатальна допомога має базуватися на інформованості, зацікавленості і активній участі сім’ї й суспільства.
Участь жінок в прийнятті рішень, їх зацікавлення в материнстві і пропаганду відповідального батьківства слід заохочувати у вигляді загальних зусиль по залученню уваги до питань здоров’я та медико-санітарного просвіти в усьому світі.
Workshop on perinatal care: report on a WHO expert meeting, Venice, Italy, 16–18 April. WHO EURO, 1998.
С
лайд 18 Інформування жінокЖінкам повинна бути надана можливість контролювати хід пологів в тій мірі, в якій це можливо й безпечно.
С
лайд 19 Материнська смертність в різних країнах, дані за 1919-1920 рр. Більшість пологів можуть бути оцінені як нормальні (можливо, біля 85%), і тільки 15% потребують спеціальної акушерської допомоги. Тому в останні роки акушерці, як першій особі, що надає допомогу в пологах, надається все більш повноважень. В постанні роки все більш очевидним стає важливість доброї підготовки акушерок, для того, щоб вони мали змогу своєчасно розпізнати ранні ознаки розвитку ускладнень. У всьому світі акушерки визнані спеціалістами, що першими надають допомогу вагітній жінці і роділлі.
При однаковому рівні інтра- і постнатальної смертності кількість втручань в пологах в лікарнях, де пологи приймають переважно лікарі, набагато вище, ніж там, де пологи ведуть акушерки. Частота індукції і стимуляції пологів була в два рази вищою, частота проведення епізіотомій – в 15 разів вища, а частота амніотомії і використання епідуральної анестезії – в 13 разів вища. Акушерські щипці (при веденні пологів лікарями) використовувались в 2 рази частіше, ніж при веденні пологів акушерками; частота використання вакуум-екстрактора була вищою в 8,5 раз. При веденні пологів лікарями кесарський розтин здійснювалось у 19% випадків, а в групі акушерок – в 3,7% випадків.
Marland H & A. M. Rafferty. “The midwife as health missionary: the reform
С
лайд 20 Присутність підтримуючої особи під час пологів (1)Однією з найбільш ефективних технологій у пологах є постійна підтримка «одна жінка – одна акушерка». Пам’ятаєте, що це втручання не має ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ і притаманних РИЗИКІВ.
Необхідно розуміти наслідки недостатньо чуйного догляду за роділлями і за можливості сприяти формуванню позитивних емоції в роділлі і членів її сім’ї.
Ніколи не варто залишати роділлю самотньою. У ідеальному випадку одну роділлю обслуговує одна акушерка. Її роль не лише у реєстрації всіх життєво важливих клінічних симптомів, а й у фізичній та емоційній підтримці жінки під час пологів. Досвід жінки, отриманий під час пологів, великою мірою визначається її особистими взаємовідносинами з обслуговуючим її медпрацівником. Цей компонент акушерського догляду визнаний таким істотним, що рекомендації про присутність хоча б одного медпрацівника протягом усього процесу пологів у низці розвинутих країн (наприклад, у Канаді) включені у національні директиви.
За результатами дослідження, яскраво відображений позитивний вплив на прогрес пологів, їх результат, адаптацію матері в післяпологовому періоді, відносини між матір’ю, та дитиною та грудне вигодовування, і навіть на адаптацію подружжя до батьківської ролі надає підтримка роділлі партнером (крім акушерки). Найчастіше відмічається вражаюче поліпшення результатів, з великим скороченням тривалості пологів, зниженням числа кесарських розтинів, частоти використання знеболюючих препаратів, і навіть зниженням частоти випадків, у яких новонародженому потрібно екстрена допомога. З іншого боку, жінкам, яким під час пологів допомагав партнер, легше налагодити грудне вигодовування, досягти гармонії в подружніх стосунках та благополуччя дитини.
Hodnett, E. D.; Gates, S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, C. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue 1
С
лайд 21 Присутність підтримуючої особи під час пологів (2)Беручи до уваги позитивний ефект даного втручання, багато медичних асоціацій пропагують партнерські пологи з метою поліпшення здоров’я матері і дитини. Таким чином, присутність партнера на пологах повинно не тільки дозволятися, а й активно заохочуватися.
Ідеальним супроводжувачем може бути її чоловік/партнер; в інших випадках краще підтримка іншої жінки, наприклад, матері чи свекрухи роділлі, її сестри чи подруги, інколи ж просто жінки, яку пропонує пологовий будинок, але з якою роділля до пологів була знайома (дули). У кожному разі, вибір партнера має надаватися роділлі.
Доведено, що заохочення жінки до пологів з обраним нею партнером (чи двома партнерами), справляє більш позитивний ефект на результат пологів, ніж безліч часто використовуваних втручань, які під час якісних досліджень визнаються марними. ВООЗ пропагує партнерські пологи як найважливіший елемент акушерського догляду, спрямований на поліпшення здоров’я матері і дитини.
Hodnett, E. D.; Gates, P.S.; Hofmeyr, G. J.; Sakala, З. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, Issue
С
лайд 22 Присутність та підтримка партнера під час пологівНародження дитини є абсолютно унікальним, і приносить глибоке задоволення подією в житті жінок і тих осіб, які розділили із нею цей досвід.
С
лайд 23 Заборона прийому рідини та їжі під час пологів В багатьох країнах пиття і приймання їжі в пологах були заборонені із-за загрози аспірації вмісту шлунку (синдром Мендельсона) при потребі ендотрахеального наркозу. Доведено, що заборона на їжу під час пологів не гарантує того, що синдром Мендельсону не виникне. Декілька досліджень по різним фармакологічним методам зміни кислотності шлункового вмісту чи обмеження харчування в пологах не довели 100% захисного ефекту не одного з методів, що використовувалися. Різниця в показниках рH була досить чималою і за даними досліджень, обов’язкове використання антацидних препаратів під час пологів не запобігає розвитку синдрому.
Пологи пов’язані з великими енергетичними витратами. Через те, що тривалість пологів передбачити неможливо, джерело енергії повинно постійно поповнюватися. Примусове голодування може призвести до уповільнення пологової діяльності, розвитку дистонії шийки матки і низки втручань, що можуть завершитися кесарським розтином.
У проведеному в Америці дослідженні, в якому приймали участь роділлі з підвищеним рівнем кетонових тіл в сечі, було відмічено, що голод був самим неприємним відчуттям для жінки під час пологів.
Різкі обмеження їжі в пологах призводить до зневоднення і ацидозу, Цьому легко запобігти, приймаючі легку їжу і пиття під час пологів. По суті, жінки під час пологів самі інтуїтивно обмежують себе в надмірному вживанні їжі, обмежуючись звичайно питтям і легкою їжею (печивом або шоколадом).
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
С
лайд 24 Позиції матері в першому періоді пологівРезультати кількох досліджень зазначають, що позиція лежачи на спині може негативно вплинути як на стан плоду так і на прогрес пологів, так як в такому положенні тіла матері порушується кровопостачання матки і перейми стають менш ефективними. Одним зі способів усунення негативних ефектів положення лежачи на спині може бути часта зміна роділлею положення тіла.
У жінок, яким пропонували сидіти, стояти чи ходити під час пологів, тривалість пологів була коротшою, ніж у жінок, яким нав’язували позицію лежачи на спині. В цій групі жінок також використовувалося менше знеболюючих препаратів, рідше проводилася епідуральна анестезія і рідше використовувався окситоцин для посилення пологової діяльності. Одне дослідження виявило значне зниження рівня частоти порушень серцевого ритму плода і низької оцінки новонароджених за шкалою Апгар, якщо жінки використовували під час пологів вертикальні позиції.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
С
лайд 25 Позиції в першому періоді пологів (1)Якщо під час першого періоду пологів мати вибирає положення лежати на спині, ЗАПРОПОНУЙТЕ їй повернутися на лівій бік для профілактики синдрому нижньої полої вени.
Під тиском вагітної матки знижується приплив венозної крові до нижньої порожнистої вени і, як наслідок, знижується приплив крові до серця. В результаті знижується серцевий викид, що призводить до порушення серцевого ритму і зміні показників артеріального тиску.
Це згубно впливає на маточно-плацентарний кровоток і знижує надходження кисню до плоду.
С
лайд 26 Позиції в першому періоді пологів (2)Жінка повинна мати можливість вільно рухатися і вибирати зручні для себе позиції – стоячи, сидячи, навпочіпки чи в колінно- ліктьовому положенні.
Під час пологів жінка діє на інстинктивному рівні. Так вона відчуває себе більш комфортно, більш безпечніше, а ефективність перейм збільшується. Крім того, при вільному виборі позицій роділлі легше справлятися з больовими відчуттями.
С
лайд 27 Позиції в першому періоді пологів (3)Доречним і приємним для роділлі може бути знаходження в теплій ванні, якщо є така можливість. Тепла вода знімає дискомфорт і допомагає жінці розслабитися. В останній час вода стає більш популярним розслаблюючим засобом під час першого періоду пологів.
С
лайд 28 Вільний вибір позиції в першому періоді пологівНа фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручної позиції в першому періоді пологів.
С
лайд 29 Позиції роділлі в першому періоді пологівНа фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручної позиції в першому періоді пологів.
С
лайд 30 Нефармакологічні методи знеболенняЦі технології не такі ефективні, як епідуральна анестезія й інші фармакологічні методи знеболювання. Проте нефармакологічні методи знеболювання дозволяють полегшити біль під час пологів без побічних ефектів чи ускладнень.
При знеболюванні пологів, насамперед слід віддавати перевагу альтернативним методам, зокрема, нефармакологічним. До них належать поради рухатися у процесі пологів, заохочення вибору позицій під час пологів, які приносять хоча б короткострокове полегшення, і навіть спонукання роділлі якомога довше зберігати вертикальне положення тіла. Під час пологів ефективні техніки релаксації, використання візуальних уявлень, що відволікають роділлю від больових відчуттів, масаж. Слід віддавати більше перевагу їм а, не фармакологічному знеболюванню. Дуже важливо емоційно підтримувати і заохочувати жінку, хвалити за те, як добре вона справляється з пологами.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
С
лайд 31 Приклад техніки релаксації (дотик та масаж)С
лайд 32 Приклад техніки релаксації (контрнатискання)С
лайд 33 Рутинна кардіотокографія (КТГ) в першому періоді пологів (1)Було проведено 12 досліджень (з участю більш 37.000 жінок), але тільки два дослідження були високоякісними. Постійне проведення КТГ не має значної розбіжності у загальному рівні перинатальної смертності проти періодичної аускультації (відносний ризик (СР) 0,85, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,59 — 1,23, n = 33513, 11 досліджень), але воно супроводжувалось зниженням частоти судом у новонароджених у 2 рази (СР 0,50, 95% ДІ 0,31 – 0,80, n = 32386, 9 досліджень), не дивлячись на те, що не було виявлено значної розбіжності у частоті розвитку ДЦП (СР 1,74, 95% ДІ 0,97 — 3,11, n = 13252, 2 дослідження). Частота кесарських розтинів, з постійним використанням КТГ значно зросла (СР 1,66, 95% ДІ 1,30 — 2,13, n =18761, 10 досліджень). Збільшилася також частота інструментальних способів розродження при вагінальных пологах (СР 1,16, 95% ДІ 1,01 to 1,32, n = 18151, 9 досліджень). Дані по підгрупам роділль з низьким рівнем ризику, високим рівнем ризику, передчасними пологами в високоякісних дослідженнях корелювали зі спільними результатами. Аналіз крові плоду не вплинув на частоту появи судом у новонароджених чи якийсь інший оцінюваний результат.
Постійний електронний моніторинг частоти серцевих скорочень плоду слід рекомендувати проводити під час пологів з високим рівнем ризику: наприклад, при високому ризику внутрішньоутробної загибелі плоду, розвитку ДЦП чи неонатальної енцефалопатії.
Постійний електронний моніторинг частоти серцевих скорочень плода також показаний при індукції чи стимуляції пологів.
Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, Issue 1.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic foetal monitoring. Evidence-based Clinical Guideline. RCOG Press, 2001, Number 8.
С
лайд 34 Рутинна кардіотокографія (КТГ) в першому періоді пологів (2)8580 жінок, що поступили до пологового відділення клінічної лікарні м. Дублін, які відносились до групи низького ризику щодо виникнення патології плоду, розділили на дві групи методом випадкової вибірки. У одній групі всім жінкам проводилася КТГ (20 хв.), в другий – лише періодична аускультація, а постійна КТГ – лише у випадку клінічної необхідності. Критеріями оцінки результатів дослідження була важка неонатальна захворюваність чи перинатальна смертність за відсутності серйозних вроджених вад розвитку. Аналіз проводився в залежності від використаного методу діагностики.
44 (1,0%) жінок, яким було призначено КТГ на час поступлення в пологове відділення, не пройшли її; 15 (0,4%) жінкам, яким було призначений звичайний догляд, було проведено КТГ на час поступлення. 56 (1,3%) з 4298 жінок, яким було призначено КТГ на час поступлення, і 55 (1,3%) з 4282 жінок, яким було призначений звичайний догляд (СР 1,01; 95% ДІ 0,70 – 1,47) народили до проведення дослідження. Не було зазначено якихось інших відмінностей у показниках неонатальної захворюваності. Попри підвищення частоти використання постійної КТГ (1.39; 1.33 – 1.45) і аналізу крові плоду (1,30; 1,14 – 1,47)у групі жінок із застосуванням КТГ з моменту поступлення в пологове відділення, відмінностей у частоті кесарських розтинів (1,13; 0,92-1,40), інструментальних втручань при вагінальних пологах (1,03; 0,92-1,16), чи епізіотомії (1,06; 0,99-1,13) не було зазначено.
Рутинне 20-хвилинне використання КТГ під час поступлення в пологове відділення не покращує неонатальний результат. Не було зазначено і підвищення частоти КС, можливо внаслідок обов’язкового використання проб крові плоду.
L. Impey, M. Reynolds, K. MacQuillan, P.S. Gates, J. Murphy, O. Sheil. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The Lancet, 2003, Volume 361, Issue 9356, Pages 465-470.