М затверджую Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення моз україни Моісеєнко Р. О. іністерство охорони здоров’я України

Вид материала

Документы

Содержание Слайд 36 Вертикальні позиції в другому періоді пологів Слайд 37 Позиції в другому періоді пологів (1) Слайд 38 Позиції в другому періоді пологів (2) Слайд 39 Вибір зручної позиції в другому періоді пологів (1) Слайд 40 Вибір зручної позиції в другому періоді пологів (2) Слайд 41 Ведення другого періоду пологів Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline n Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol, 1977, 49 Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3 Слайд 47 Догляд за промежиною (2) Слайд 48 Епізіотомія при вагінальных пологах Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я України, 2191.58kb.
• Міністерство охорони здоров’я України, 4116.12kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни український центр наукової медичної інформації, 5757.25kb.
• Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, Центр тестування при моз, 150.95kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
• Міністерство охорони здоров’я України буковинський державний медичний університет, 735.12kb.
• Перелік нормативно-правових актів, затверджених міністерством охорони здоров'я україни, 21.68kb.
• Постановою Верховної Ради України від 04. 06. 2010 року №2318-У1 "Про Основні напрями, 6317.14kb.
• Міністерство охорони здоров'я України Український центр профілактики І боротьби, 1479.19kb.
• Затверджено, 48.11kb.

Слайд 35 Вертикальна чи літотомічна позиція в другому періоді пологів


У країнах пострадянського простору пологи в позиції лежачи на спині були рутинною практикою. Але для багатьох жінок ця позиція є незручною, і її можна виправдати у випадку, коли є вагомі докази користі для матері і/або дитини. За результатами багатьох досліджень, медичні працівники не повинні примушувати роділль лягати на спину. Навпаки, слід заохочувати жінок до пологів в вертикальному положенні.


Результати потрібно інтерпретувати обережно, оскільки методологічна якість 20 проведених досліджень (6135 учасниць) варіюється. Використання під час пологів однієї з вертикальних позицій чи позиції на боці, проти позиції на спині (літотомічної), сприяє: скороченню тривалості другого періоду пологів (9 досліджень: загалом 4,28 хвилин, 95% ДІ 2,95 – 5,64 хвилин) – в основному через значне скорочення тривалості цього періоду числа жінок, які використовували під час пологів стільчик; невеликим зменшенням числа інструментальних втручань при вагінальних пологах (19 досліджень: СР 0,80, 95% ДІ 0,69 – 0,92); зниженням частоти епізіотомій (11 досліджень: СР 0,83, 95% ДІ 0,75 – 0,91); збільшенням частоти розривів промежини другого ступеня (11 досліджень: СР 1,23, 95% ДІ 1,09 – 1,39); підвищенням частоти крововтрати понад 500 мл (11 досліджень: СР 1,63, 95% ДІ 1,29 – 2,05); зниженням больових відчуттів під час другого періоду пологів (одне дослідження: СР 0,73, 95% ДІ 0,60 – 0,90); зниженням частоти порушень серцевого ритму плода (одне дослідження: СР 0,31, 95% ДІ 0,08 – 0,98)


Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.


Слайд 36 Вертикальні позиції в другому періоді пологів


Однією з ключових переваг вертикальних позицій є значне зменшення частоти порушень серцевого ритму плоду.


Хоча деякі медичні працівники повідомляють про незручності щодо ведення пологів в вертикальних позиціях, породіллі висловлюють задоволення ними.


Попередні результати одного систематичного огляду підтвердили ряд можливих переваг вертикальних позицій, навіть за умови підвищення ймовірності крововтрати обсягом понад 500 мл. роділль слід спонукати вибирати ті позиції, у яких їм найзручніше. Доти як переваги та недоліки різноманітних позицій будуть оцінені з більшою достовірністю, жінкам слід надавати можливість прийняти поінформоване рішення про позиції під час пологів.


Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1


Слайд 37 Позиції в другому періоді пологів (1)


Слід уникати позиції лежачи на спині, при котрій не працює сила тяжіння, а у плоду можуть виникнути порушення серцевого ритму. Позиція лежачи на спині традиційно і скрізь використовувалась у минулому столітті є найменш придатною для успішних пологів. Якщо вона таки використовується, ноги жінки не слід розташовувати на підставках-стременах, бо це є найбільш принизливою позицією зі всіх можливих під час пологів. Ноги можна поставити на ліжко, а, якщо потрібна підтримка, краще, щоб вона була надана безпосередньо медичним працівником.


Слайд 38 Позиції в другому періоді пологів (2)


Жінці слід самій вибирати зручну для себе позицію. Разом з тим її треба попередити, що при положенні лежачи на спині може розвитися синдром нижньої порожнистої вени. Багатьом роділлям зручні вертикальні позиції, що сприяють опусканню плоду. Під час другого періоду пологів також припустимі положення стоячи, сидячі, на колінах чи навпочіпки. Безцінну допомогу і підтримку роділлі у виборі позицій під час пологів може надати партнер.


Слайд 39 Вибір зручної позиції в другому періоді пологів (1)


На фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручною позиції у другому періоді пологів.


Слайд 40 Вибір зручної позиції в другому періоді пологів (2)


На фото показаний приклад допомоги жінці у пошуках зручною позиції у другому періоді пологів.


Слайд 41 Ведення другого періоду пологів


Немає доказів, що політика раннього початку потуг має певні переваги для матері чи дитини.


При ранньому початку активних потуг у другому періоді пологів можливе підвищення частоти порушень серцевого ритму плода, і навіть можливі ускладнені чи інструментальні пологи.


Отже, у пасивній фазі другого періоду пологів (від повного розкриття шийки матки доти, поки жінка починає відчувати сильні позиви тужитися) бажаний вичікувальний (без активних потуг) підхід, якщо проводиться постійний моніторинг стану матері та плоду та їх стан не погіршується.


Другий період пологів

• Вагінальний огляд для підтвердження повного розкриття шийки матки – це ЄДИНИЙ точний метод діагностики
  
• Фаза 1 (пасивна) від повного розкриття шийки матки до опускання передлеглої частини плоду на тазове дно.
  
• Фаза 2 (активна, потужна) від закінчення фази 1 до народження дитини.
  
• тривалість: Історично прийняті рамки, які не завжди виправдані, такі:
  

• для жінки що народжує вперше: 2 години,
  
• (Б) для жінки, що народжує повторно: 1 годину.
  

• Однозначні «допустимі» рамки тривалості другого періоду пологів визначити неможливо.
  

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.


Слайд 42 Другий період пологів: методи, ефективність яких малоймовірна


Дані практики разом із позицією роділлі на спині є чинниками, які збільшують ризик розвитку дистреса плода, а не тривалість другого періоду пологів, як вважалося раніше. Відповідно до сучасних підходів, обмеження тривалості другого періоду пологів має рекомендаційний характер, а не сприймається як жорсткі рамки, що вказують на потребу в втручанні. Стан матері і дитини є кращим індикатором необхідності втручання, а ніж просто закінчення часу. Гнучкість ведення другого періоду пологів, а саме: вертикальне положення роділлі, адекватна аналгезія, а також нерегульовані потуги - знижують число оперативних втручань при вагінальних пологах. Одне мультицентрове рандомізоване дослідження довело, що у жінок, яким проводилася епідуральна анестезія, рідше виникала потреба у оперативних втручаннях, якщо у другому періоді пологів вони не тужились до того часу, доки не відчували до цього сильних позивів чи до закінчення 2 годин. Гнучкість щодо обмежень тривалості другого періоду пологів також важлива. Кількість оперативних вагінальних родорозрішень знижується, коли відкидається розпорядження про двогодинне обмеження другого періоду пологів за наявності прогресу пологів.


Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26.


Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for operative vaginal birth. Clinical practice guideline No 148, J Obstet Gynaecol Can, August 2004, 26, 747-53.


Слайд 43 Тривалість другого періоду пологів


Результати досліджень, проведених протягом останніх 30 років, підтверджують припущення про те, що не слід припиняти або прискорювати протікання пологової діяльності лише тому, що тривалість другого періоду пологів перевищила «норму».


Дійсно, немає підстав припиняти або прискорювати пологи лише тому, що другий етап затягнувся. В одному дослідженні проводився аналіз акушерських даних 4403 жінок, що народжують вперше, з метою визначити, чи впливає тривалість другого періоду пологів на перинатальні результати або частоту захворювань, що супроводжуються підвищеною температурою тіла у матері. Не відмічалося суттєвого підвищення рівня перинатальної смертності, смертності новонароджених або частоти народження дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар на 5 хвилині. Підвищення частоти народження дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар на 1 хвилині спостерігалося за рахунок тих дітей, за якими не проводилося адекватного моніторингу під час пологів. Збільшення кількості кровотеч, що супроводжуються підвищенням температури тіла після пологів, спостерігалося лише в тих жінок, у яких другий період пологів тривав більше 3 годин, і якім було проведено накладання щипців. З урахуванням цих даних, недоцільно завершувати пологи лише на підставі того, що тривалість другого періоду пологів перевищила «норму».


Інше РКД проводилося з метою вивчення взаємозв’язку між тривалістю другого періоду пологів та ранньою неонатальною захворюваністю та захворюваністю матерів. В ході дослідження було проаналізовано дані 25069 жінок, що народжували в термін вагітності 37 та більше, в головному передлежанні та зі спонтанним початком пологової діяльності. Тривалість другого періоду пологів мала, з урахуванням інших факторів, суттєвий зв’язок з ризиком як післяпологових кровотеч, так і розвитку інфекцій у матері. Однак, спостерігався схожий або більший ризик післяпологової кровотечі у зв’язку з оперативними втручаннями під час пологів або з народженням дитини вагою більше 4000 г. Такі фактори, як підвищення температури у матері під час пологів та перша за рахунком вагітність, могли вплинути на підвищення ризику розвитку інфекції після пологів у жінок в більшій мірі, ніж тривалість другого періоду пологів, хоча усі ці фактори були статистично значимими. З другого боку, з урахуванням усіх факторів, не було отримано доказів того, що тривалість другого періоду пологів підвищує ризик народження дитини з низькою оцінкою за шкалою Апгар або ризик переводу новонародженого у відділення інтенсивної терапії. Тривалість другого періоду пологів має безпосередній зв’язок із ранньою захворюваністю матерів у післяпологовому періоді.


На даний момент доведено відсутність зв’язку між тривалістю другого періоду пологів, з одного боку, та частотою народження дітей з низькими балами за шкалою Апгар або кількістю випадків переводу дітей у відділення інтенсивної терапії новонароджених, з другого боку.


Довгі роки вважалося, що під час другого періоду пологів плід найбільш піддається ризику виникнення асфіксії. Цим уявним ризиком виправдовували обмеження тривалості другого періоду пологів та високий рівень оперативних втручань при вагінальних пологах.


Метою ще одного РКД стало визначення того, чи погіршуються перинатальні результати по мірі збільшення тривалості другого періоду пологів. П’ятирічне дослідження в одній університетській клініці охоплювало 6041 жінку, що народжували вперше, вагітних одним плодом з очікуваною масою тіла не менше 2500 г, у яких на початок другого періоду пологів плід був живий та знаходився у головному передлежанні. Був проведений ретроспективний огляд перинатальної захворюваності та смертності, а також результатів, що мають відношення до тривалості другого періоду пологів.


Другий період пологів тривав > 3 годин у 11% жінок та > 5 годин у 2,7% жінок, що народжують вперше, що брали участь в дослідженні. Випадків перинатальної загибелі плоду, що не мають відношення до вроджених вад, виявлено не було. Також не було виявлено суттєвого зв’язку між тривалістю другого періоду пологів та частотою народження дітей з низькою оцінкою за шкалою Апгар на 5 хвилині, частотою випадків судом у новонароджених або частотою переводу дітей у відділення інтенсивної терапії новонароджених.


Таким чином, оперативні втручання у другому періоді пологів є не доцільними лише на підставі того, що тривалість другого періоду пологів перевищила «нормальну» тривалість.


Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol, 1977, 49(3), 266-9.


Menticoglou SM et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173(3 Pt 1), 906-12.


Saunders NS et al. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992, 99(5), 381-5.


Слайд 44 Керування потугами


При керуванні потугами спостерігається лише одна перевага – скорочення тривалості другого періоду пологів, тоді як недоліки мають велику клінічну значимість.


Управління потугами, поруч із затримкою дихання, може дуже негативно впливати на стан плода.


З кожною потугою жінка зазвичай відчуває нездоланне бажання тужитися. Краще дати їй можливість тужитися природно, ніж радити їй глибоко вдихнути і тужитися (було доведено, що це веде до зниження надходження кисню до плода). Після врізання голівки матір просять часто дихати чи глибоко видихати, забезпечуючи повільне просування голівки і зводячи до мінімуму ризик ушкодження голівки плода і пологових шляхів матері.


Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.


.

Слайд 45 Відстрочені потуги


Метою цього дослідження було порівняння акушерських результатів при пологах з керуванням потугами та без нього у другому періоді пологів. Дизайн дослідження був таким: на момент початку другого періоду пологів, жінки, що народжують вперше з неускладненою вагітністю та яким не проводилася епідуральна анестезія під час пологів, які попередньо дали свою згоду на участь в дослідженні, шляхом випадкової вибірки були розподілені у групи, де проводилося (163 жінки) або не проводилося(157 жінок) керування потугами. Жінки групи з керованими потугами отримували від сертифікованих акушерок стандартні вказівки щодо поведінки під час потуг та обов’язкової затримки дихання, а також поради дихати глибоко у перервах між переймами. Ці ж акушерки були присутні на пологах у жінок іншої групи та слідкували за тим, щоб роділля вели себе природньо.


Результати: в групі з керуванням потугами другий період пологів був коротшим приблизно на 13 хвилин (p = 0.01). Інших суттєвих клінічних відмінностей в материнських або неонатальних результатах між двома групами не було виявлено.


Висновки: хоча керування потугами і призводить до незначного скорочення тривалості другого періоду пологів, воно не дає інших переваг, а відмова від даної практики не є шкідливою.


Bloom Steven L.; Casey Brian M.; Schaffer Joseph I.; Mcintire Donald D.; Leveno Kenneth J. Coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labour: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002, 99(6), 1031-5.


Leah L. Albers, Kay D. Sedler; Edward J. Bedric, Dusty Teaf, Patricia Peralta. Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 2005, 51(5), 365-372.


Слайд 46 Догляд за промежиною (1)


Проводилося РКД, в якому досліджувалася ефективність захисту промежини. Результати цього дослідження показали, що біль в промежині відмічали більше жінок, яким не проводився захист промежини, у порівнянні з групою, в якій захист промежини проводився: 910 (34,1%) жінок у порівнянні з 823 (31,1%) (ОР 1,10, 95% ДИ 1,01 – 1,18). КХНЛ=33. Частота проведення епізіотомії у групі без захисту промежини була суттєво нижчою. (ОР 0,79, 99% ДИ 0,65 – 0,96, P = 0.008).

Однак, частота ручного відділення плаценти у даній групі була значно вищою (ОР 1,69, 99% ДИ 1,02 – 2,78; P = 0,008). Інших статистично значимих відмінностей у групах з застосуванням цих двох методів виявлено не було.


McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72.


Слайд 47 Догляд за промежиною (2)


Фактично, захист промежини має дуже мало переваг перед веденням пологів без захисту промежини; застосування даної процедури не повинне заважати вільному вибору позиції під час пологів.


McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72.


Слайд 48 Епізіотомія при вагінальных пологах


Були проаналізовані результати шести досліджень. В групі з рутинним проведенням епізіотомії ця процедура проводилась 72,7% (1752/2409) жінок, тоді як частота епізіотомії при обмеженому її проведенні становила 27,6% (673/2441). Порівняно з рутинним застосуванням, обмежене застосування епізіотомії зумовлювало менше число випадків травми промежини (СР 0,88, 95% ДІ 0,84 – 0,92), зменшенню потреби у накладенні швів, (СР 0,74, 95% ДІ 0,71 – 0,77) та скороченні числа ускладнень (СР 0,69, 95% ДІ 0,56 – 0,85). Було доведено, що обмежене застосування епізіотомії призводить до більшої кількості передніх розривів (СР 1,79, 95% ДІ 1,55 – 2,07). Не було зазначено відмінностей у частоті виражених травм піхви і промежини (СР 1,11, 95% ДІ 0,83 to 1,50); випадків появи болю під час статевих стосунків (СР 1,02, 95% ДІ 0,90 – 1,16); недержання сечі (СР 0.98, 95% ДІ 0.79 – 1.20) чи сильних больових відчуттів. Порівняння обмеженого застосування епізіотомії з рутинним застосуванням медіолатеральної епізіотомії і з застосуванням серединної епізіотомії показало результати, подібні до результатів вищезгаданого дослідження, у якому не робилось відмінностей в типах епіизіотомії.


Політика обмеженого застосування епізіотомії несе ряд переваг проти рутинного використанням даної процедури. Так, рідше спостерігаються випадки травми промежини, рідше виникає потреба у накладенні швів і в цілому, рідше спостерігаються ускладнення. Не виявлено відмінностей у інтенсивності больових відчуттів і випадків виражених травм піхви і промежини, але відзначається підвищений ризик передніх розривів, пов’язаних з обмеженим застосуванням епізіотомії.


Під час проведення серединної епізіотомії існує високий ризик , що виконаний розріз довільно продовжиться до сфінктера прямої кишки, що згодом може призвести до послаблення сфінктера прямої кишки. Медіолатеральна епізіотомія призводить до інтенсивніших больових відчуттів в післяпологовому періоді, підвищенню обсягу крововтрати, ускладнює процес загоєння промежини, спричиняє випадки больових відчуттів при статевих зносинах, особливо в порівнянні з самовільними розривами промежини. Оскільки медіолатеральна епізиотомия може викликати більш значне розтягнення м’язів тазового дна, теоретично ця процедура може підвищити ризик недержання сечі. Останні дослідження показують, що епізіотомії повинна проводитись виключно за показаннями і не більше чим в 10% пологів. При проведенні епізіотомії завжди повинно проводитись знеболення.


Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.


Слайд 49 Очікувальне ведення третього періоду пологів


Очікувальне ведення проводиться під пильним спостереженням за породіллею і відмові від використання утеротонічних препаратів, без потягування за пуповину і натискання на дно матки.


При очікувальному веденні третього періоду пологів очікують самовільного народження плаценти чи використовують стимуляцію сосків.


У певних умовах препарати, які викликають скорочення матки, можуть стати недоступними через перебої з постачанням чи з інших причин. За відсутності сучасних доказів, в рекомендаціях Міжнародної Федерації Акушерів і Гінекологів (FIGO) і Міжнародній Конфедерації Акушерок (ICM) сказано, що коли навченому чи ненавченому персоналу, що веде пологи, недоступні препарати, які викликають скорочення матки, ведення третього періоду пологів полягає в наступному:

• Очікування ознак відділення плаценти (подовження пуповини, незначне кровотеча, скорочення матки і гранулярна структура пуповини, відчутна при її пальпації)
  
• Заохочення матері тужитися під час потуги, і за необхідності, приймати вертикальні позиції
  
• Не рекомендується проводити контрольоване потягування за пуповину за відсутності препаратів, що викликають скорочення матки, чи до появи ознак відділення плаценти, оскільки це може призвести до часткового відділенню плаценти, розриву пуповини, кровотечу і вивороту матки
  
• Адекватним методом є масаж матки, проведений після народження плаценти
  

Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

Oxford University Press, 3^rd Edition, 2000.

 

Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.


International Confederation of Midwives (ICM) and International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings. Joint Statement. 2006.