Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль
Вид материала | Методические указания |
- Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
- Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 778.73kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 657.78kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.
Анатомия среднего уха
Среднее ухо состоит из нескольких сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трубы, входа в пещеру, пещеры и связанных с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.
1 2 34
Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).
1 — горизонтальный полукружный канал; 2 — канал лицевого нерва; 3 — крыша барабанной полости; 4 — окно преддверия; 5 — полуканал мышцы; 6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы; 7 — канал сонной артерии; 8 — про-монториум; 9 — барабанный нерв; 10 — яремная ямка; 11 — окно улитки; 12 — барабанная струна; 13 — пирамидальный отросток; 14 — вход в пещеру.
Барабанная полость (рис. 4.4). Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.
Верхняя стенка, или крыша, барабанной полости представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена незарашенная щель, обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.
Нижняя (яремная) стенка, или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость. Это обусловливает возможность ранения луковицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечением, при парацентезе или неосторожном выскабливании грануляций со дна барабанной полости.
Передняя стенка, трубная или сонная, барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку т.1епзот, а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы. Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами, через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисценции.
Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход , сообщающий надбарабаннов углубление — аттик с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой. Ниже этого хода находится костный выступ — пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидального отростка располагается барабанное отверстие, через которое в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.
Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная) стенка барабанной полости является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс, образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой, которая состоит из трех слоев: наружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходящее колено — и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие . Лицевой нерв находится в костном канале . Горизонтальный отрезок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика . Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распространению воспаления из среднего уха на нерв и возникновению паралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда приходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна . Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель , отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.
Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум , располагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. Заключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть наружного отдела аттика носит название «верхнее углубление барабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади аттик переходит в антрум; средний — наибольший по размерам , соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; нижний — углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки .
Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одновременно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.
Слуховые косточки — молоточек , наковальня и стремя — связаны сочленениями, анатомически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые косточки укреплены между собой и со стенками барабанной полости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.
Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.
1 — наковальня; 2 — длинная ножка наковальни; 3 — наковальнестременное сочленение; 4 — стремя; 5 — задняя ножка стремени; 6 — основание стремени; 7 — передняя ножка стремени; 8 — рукоятка молоточка; 9 — передний отросток молоточка; 10 — молоточек; 11 — головка молоточка; 12 — наковальнемо-лоточковое сочленение; 13 — короткий отросток наковальни; 14 — тело наковальни.
В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У основания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30мг.
Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек; масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.
Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку и стременной . Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреплена одним концом в области отверстия слуховой трубы, другим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ганглий; стременная мышца начинается от пирамидального выступа и прикреплена к шейке стремени; иннервируется стременным нервом (назреете) веточкой лицевого нерва.
Слуховая (евстахиева) труба, как уже отмечалось, является образованием, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — '/5 канала и длинной хрящевой — 2/5 . Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см.
В месте перехода хрящевой части в костную образуется перешеек — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверстия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончато-хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.
Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хрящевой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхнечелюстной; задняя ушная артерия, отходящая от шилососцевидной артерии и анастомозирующая со средней менингеальной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.
Венозный отток из барабанной полости происходит в основном по одноименным венам.
Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация барабанной полости происходит за счет барабанного нерва из IX пары черепных нервов. Вступив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпатического сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение .
Сосцевидный отросток . У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера). Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.
Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. По характеру пневматизации следует различать: 1)пневматический тип строения сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, пирамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2)диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения. В этом случае количество воздухоносных клеток невелико, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются в основном около пещеры; 3) с к л е-ротический (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэти-ческий и склеротический иногда являются следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Существует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают определенное влияние некоторые генетические или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством входа в пещеру сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера — единственная врожденная воздухоносная полость, ее развитие не зависит от типа строения сосцевидного отростка. У грудных детей в отличие от взрослых она значительно больше по объему и расположена довольно близко к наружной поверхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры сосцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У новорожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная пластинка , при разрушении которой гнойным процессом воспаление может перейти на мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидного синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воздухоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде желоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха , через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки . В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нарушение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим соседством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.
Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костнокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудиноключичнососцевидная мышца. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда , где прикрепляется двубрюшная мышца . Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название «треугольник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника находятся ямка в виде площадки и гребешок , которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в поисках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из задней ушной артерии — ветвь наружной сонной артерии . Венозный отток происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену .
Иннервацию сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения большой ушной и малый затылочный . Двигательным нервом для рудиментарной заушной мышцы является одноименная веточка лицевого нерва.
Особенности строения наружного и среднего уха у детей первых лет жизни:
- у детей первых 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней;
- -наружный слуховой проход узкий. Отсутствует его костный отдел;
- барабанная перепонка толще, более васкуляризована, имеет округлую форму, расположенна под меньшим углом к нижней стенке наружного слухового прохода;
- барабанная полость и пещера наполнены миксоидной тканью, которая имеет малую резистентность к патогенным микроорганизмам;
- отсутствует сосцевидный отросток, есть только пещера, которая в первые месяцы жизни лежит выше височной линии, расположенна более поверхностно и по размерам больше, чем во взрослого:
- не зарошена каменисто-чешуйчатая щель;
- слухова труба менее короткая, более широкая, не имеет изгиба, расположенная более горизонтально, ее глоточное устье закрывается не полностью и располагается на уровне твердого неба.
Клиническая физиология уха
Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вестибулярной рецепции.
Функция органа слуха
Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики.
Основные физические понятия акустики. В физическом понимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником которых может быть любой процесс, вызывающий местное изменение давления или механическое напряжение в среде. С физиологической точки зрения под звуком понимают такие механические колебания, которые, воздействуя на слуховой рецептор, вызывают в нем определенный физиологический процесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обозначения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воздухе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с.
Колебания звучащего тела можно представить как маятникообразные. Время, в течение которого совершается одно полное колебание, называется периодом колебания. При маятникообразных колебаниях в воздушной среде образуются участки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Различают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фазами. Расстояние между одинаковыми фазами называют длиной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высокие звуки с близким расположением фаз — небольшой (короткой).
Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с большей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это обстоятельство важно для уяснения современных теорий слуха.
К физическим характеристикам звука относятся также частота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела. Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в значительной степени определяет восприятие звука.
По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармонические (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), например звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колебаний, частоты которых относятся к частоте основного тона хаотично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают термином «теорема (ряд) Фурье».
Способность звуковой волны огибать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обладают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной. Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции помещений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило название «.интерференция». При этом явлении может наблюдаться усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается.
Важное значение в звукопроведении играет явление резонанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резонатор). Резонанс может быть острым, если собственный период колебаний резонатора совпадает с периодом воздействующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпадают. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро; это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последовательно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Некоторые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот.
Основные свойства слухового анализатора. К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (понятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны.
Как принято в классической физиологической акустике, ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12—24 до 18 000—24 000 Гц). Чем выше амплиту да звука, тем лучше слышимость. Однако до известного предела, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верхней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются.
Область звукового восприятия у человека ограничена звуками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что составляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С2 — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (большая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с2, 1024 Гц - с3, 2048 Гц - с4, 4096 Гц - с5 и т.д.
С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону восприятия низких частот и зону наибольшей чувствительности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в области 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в область 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изменяться при заболеваниях органа слуха, в результате чего суживается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млекопитающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его костном проведении. В аналогичных условиях расширяется диапазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагалович Б.М., 1962].
Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот делят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувствительно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствительность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интенсивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для оптимальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во многом объясняется резонансными свойствами наружного слухового прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.
Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового восприятия. Порог слухового ощущения определяет чувствительность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и наоборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормальным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости.
Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см2 (1 Вт/см2). Звуковое давление, возникающее при прохождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в 1 дину на площади 1 см2, что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10~9 эрг, а максимальный порог переносимого давления — 104 эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 1013 эрг и измеряется миллиардными величинами. Измерение слуха такими многоцифровыми единицами представляется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его является децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составляет 2-16"5 Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м2 (н — ньютон).
Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного логарифма этой величины. Введение такой единицы для акустических измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, уличного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — 110 дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах.
Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте характеризуется разностным (дифференциальным) порогом частоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 96.
Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или меньшей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву ка (ДП) будет большим в зоне низких частот и менее значительным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ.
Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обертоны (гармоники), что вместе с основным -тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определенную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инструментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом. Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты способны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц).
Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ частоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музыкального слуха лежат тонкое распознавание частотных интервалов и музыкальная (звуковая) память.
Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглушает другой, называется маскирующим, звук, который заглушают, — маскируемым. Это явление нашло широкое применение в аудиологии, когда при исследовании одного уха маскирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Следует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повышенной способностью маскировать более высокие тона.
Физиологическое приспособление органа слуха к силе звукового раздражителя называют адаптацией. Она выражается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Выключение звукового раздражителя сопровождается, как правило, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине; при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и продолжительных звуков. У разных людей адаптация имеет индивидуальные особенности, как и восстановление чувствительности. Процессы адаптации протекают по-разному при болезнях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике.
От адаптации следует отличать утомление слухового анализатора, которое возникает при его перераздражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в отличие от адаптации всегда приводит к снижению работоспособности органа слуха. После отдыха явления утомления проходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нарушения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.
Важным свойством слухового анализатора является его способность определять направление звука — ототопика. Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе. Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значение и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуковой тени; 2) способностью различать минимальные промежутки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Способность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направления; 3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой одним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во многом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в патологии.
Функции наружного и среднего уха, звукопроведение. Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведение — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Соответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.
Звукопроведение. В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана.
Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным колебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания поступают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгущения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, соединенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковальни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавливаясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распространение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсснеровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу барабанной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение.
Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо является основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, восприятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в действие механизм, при котором звуковые колебания воздуха попадают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального органа через кость имеет двоякий характер. В одном случае колебание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практическую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким компрессионным механизмом может наблюдаться другой, инерционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутреннего уха по отношению к черепу, но также свободное соединение этих косточек с костями черепа. В этом случае при проведении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следовательно, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звучащего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерционный механизм характерен для передачи низких частот, компрессионный — высоких.
Функции отдельных элементов органа слуха в проведении звуков различны.
Ушная раковина. Роль ушных раковин в физиологии слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют определенное значение в ототопике. В частности, при изменении положения ушных раковин вертикальная ототопика искажается, а при выключении их путем введения в слуховые проходы полых трубок полностью исчезает. Наряду с этим ушные раковины играют роль коллектора для высоких частот, отражая их от разных завитков к слуховому проходу.
Наружный слуховой проход. По форме он представляет собой трубку, благодаря чему является хорошим проводником звуков в глубину (чему способствует и покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета слухового прохода или механическая закупорка его препятствуют распространению звуковых волн к барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению слуха. Кроме того, форма слухового прохода и высокая чувствительность его кожи способствуют предотвращению травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень температуры и влажности независимо от колебаний температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает стабильность упругих свойств барабанной перепонки. Однако главное заключается в том, что резонансная частота слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—3 кГц и благодаря этому именно указанные частоты поступают к барабанной перепонке усиленными на 10—12 дБ.
Полость среднего уха. Важным условием правильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки. При повышении или понижении давления как в полости среднего уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение барабанной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопротивление повышается и слух понижается. Выравнивание давления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Поскольку слизистая оболочка среднего уха постепенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление превышает давление в среднем ухе, в результате чего происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нарушается звукопроведение и возникают патологические изменения в среднем ухе. Своеобразие строения и натяжения барабанной перепонки обусловливает ее импеданс, близкий к импедансу воздуха на частоте 0,8 кГц, поэтому звуки этой и смежных частот почти беспрепятственно проходят через барабанную перепонку.
Барабанная перепонка и слуховые косточки. Они увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь основания стремени (3,2 мм2) в окне преддверия значительно меньше рабочей площади барабанной перепонки (около 55 мм2), соответственно увеличивается сила за счет уменьшения амплитуды; увеличение силы звука происходит также благодаря рычажному способу сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается примерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения звукового давления является чрезвычайно важным приспособлением, способствующим восстановлению утрачиваемой акустической (звуковой) энергии при переходе из воздушной среды в жидкую (перилимфу), которая имеет значительно большую плотность и, следовательно, большее акустическое сопротивление (импеданс) по сравнению с воздухом. Благодаря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и относительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.
Слуховые мышцы. Слуховые мышцы являются тем специальным механизмом среднего уха, который выполняет, с одной стороны, аккомодационную функцию (обеспечивая оптимальное натяжение отдельных элементов звукопроводящего аппарата), с другой — защитную функцию при действии звуков большой мощности: при высокой интенсивности звука слуховые мышцы рефлекторно резко сокращаются (их рефрактерный период опережает быстроту распространения колебаний на слуховые косточки и перилимфу), что приводит к торможению колебания барабанной перепонки и слуховых косточек и соответственно к уменьшению звукового давления (и его жесткости), передаваемого перилимфе. Этим рецепторный аппарат улитки предохраняется от сильных и резких звуков.
Методы исследования наружного и среднего уха.
Наружный осмотр и пальпация уха. Сначала изучают жалобы больного, анамнез болезни и жизни. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину нужно оттянуть так же правой рукой . Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме пальпация его безболезненна.
Подготовка к отоскопии
Справа от сидячего пациента находится столик с инструментами и источник света, причем последний должен быть на уровне правой ушной раковины в 10 см от нее. Врач, поставив свои ноги к столику, сидит напротив пациента, ноги которого должны быть снаружи от правой ноги врача.
В связи с тем, что Лор-органы представляют собой полые образования и в их просвет не проникают лучи естественного света, пользуются специальными приспособлениями для освещения.
Лобный рефлектор есть одним из наиболее распространенных осветительных приборов для визуального исследования Лор-органов.
Рефлектор закрепляют на голове с помощью повязки с фиксатором. Заднюю поверхность зеркала устанавливают как можно ближе к лицу. Если врач пользуется очками, зеркало должно затрагивать левое стекло. Отверстие лобного рефлектора располагают напротив левого глаза. Расстояние (фокусное) рефлектора от исследуемого органа 25-30 см. Для исследования Лор-органов мощность электрической лампочки должна быть не меньше 40 W.
Необходимо пучок отраженных от рефлектора лучей света направить на ухо, которое оглядывается, и "фиксировать" его на протяжении всего осмотра. Не достигнув этого, нельзя вводить воронку в наружный слуховой проход исследуемого уха. В противном случае можно причинить боль, травму и т.д., что нередко приводит к отрицательной реакции пациента и невозможности выполнить повторное обследование даже при правильной его методике. Во избежание этого необходима соответствующая тренировка.
Сначала исследователь фиксирует взгляд на органе, который осматривается. Потом, не изменяя положение своей головы, направляет на него отраженное от зеркальной поверхности рефлектора свет. Для этого легким вращением в шарнирах изменяют плоскость зеркала (вертикальную или горизонтальную) до тех пор, пока световое пятно -"зайчик" не будет четко видно на объекте наблюдения. Если после закрытия правого глаза световое пятно останется на нем - зеркало отрегулированно правильно.
Отоскопия
Больной сидит спиной к спинке стула. Поворачивают его голову таким образом, чтобы обследуемое ухо было перед врачем .За задне-верхний край ушная раковина оттягивается назад и вверх так, чтобы "ликвидировать" угол, образованный перепончато-хрящевым и костным отделом наружного слухового прохода (у детей до 5 лет ушная раковина оттягивается назад и книзу).
При осмотре правого уха ушную воронку берут за венец (край) большим и указательным пальцем правой руки, а ушную раковину оттягивают левой рукой. При осмотре левого уха - наоборот. Кончик воронки осторожно вставляют в просвет наружного слухового прохода на глубину около 1 см. Ось воронки должна совпадать с направлением оси слухового прохода, иначе пучок света попадет на одну из его стенок. Продвижение воронки в костную часть слухового прохода мучительное и бесцельное, так как она не может быть расширена.
На барабанной перепонке различают следующие образования: переднюю и заднюю складки, которые идут от короткого отростка к переднему и заднему краю барабанной перепонки; короткий отросток молоточка, который представляет собой, белый бугорок, расположенный впереди и сверху и выпяченный в наружный слуховий проход; рукоятку молоточка, которая идет назад и вниз от короткого отростка и заканчивается в пупке; световой рефлекс - блестящий треугольник, вершина которого расположена в пупке. От пупка он постепенно расширяется, идет книзу и вперед к краю барабанной перепонки.
На барабанной перепонке различают 4 квадранта, которые образовываются в результате мысленного проведения двух перпендикулярных линий. Одна линия проходит по рукоятке молоточка, другая - перпендикулярно к ней через центр пупка и нижний конец рукоятки молоточка.
Над коротким отростком молоточка и складками находится расслабленная (шрапнелевая), снизу - натянутая часть барабанной перепонки.
Для того, чтобы более четко (под большим увеличением) рассмотреть анатомические образования барабанной перепонки и барабанной полости (при наличии перфорации барабанной перепонки или во время оперативных вмешательств) используют специальный микроскоп.
Определение проходимости слуховых труб. Для исследования проходимости слуховых труб необходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).
Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. Последовательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от возможности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы. При выполнении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход обследуемого, второй — врача, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.
Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).
Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.
Способ Политцера. Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход обследуемого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук,
мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку; воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Аналогично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа.
Продувание слуховых труб при помощи катетеризации. Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают катетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается пальцами. В раструб катетера вставляют баллон и сжимают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхождения воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.
Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качестве лечебных воздействий.
VІ Ориентированная основа действия
С анатомической точки зрения принято различать три отдела - наружное, среднее и внутреннее ухо. С функциональной точки зрения орган слуха состоит из звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. К звукопроводящей системе относится наружное, среднее ухо, окно предверья и улитки, а также жидкости и мембраны (вибрирующие структуры) внутреннего уха. В состав звуковоспринимающей системы входят рецептор, проводящие пути с ядрами, корковый центр.
По законам акустики звуковые волны отбиваются от поверхности сред, которые имеют разное акустическое сопротивление или характеристический импенданс. Непосредственная передача звуковых колебаний из воздуха к средам внутреннего уха возможна лишь с большой потерей энергии. Расчеты свидетельствуют о том, что эта потеря достигает в среднем 99.9%. Слуховой рецептор не может воспринимать звуковые сигналы подобной интенсивности и обеспечивать акустическое общение в жизнедеятельности человека. Благодаря барабанной перепонке и системе рычагов слуховых косточек (трансформационный механизм) звуковые колебания доходят к воспринимающим элементам внутреннего уха, сохраняя необходимую интенсивность.
В осуществлении трансформации звука принимает участие не вся барабанная перепонка, а лишь ее часть, которая получила название "функционально эффективная", она имеет площадь 0.66 см3 и в основном (0.55 см2) контактирует с рукояткой молоточка. Звуковое давление из этой площади передается на подножную пластинку стремени площадью в 0.032 см2 , вследствие чего оно увеличивается в 17 раз (0.55/0.032). С помощью моделирования установлено, что механическая система косточек обеспечивает выигрыш в силе в 1.3 раза. Таким образом, давление на окно преддверья за счет трансформационной функции среднего уха вобщем (17х1.3) увеличивается в 22 раза (Б.М.Сагалович, 1994). Общее максимальное усиление (включая и то, что возникает вследствие резонанса наружного слухового прохода) составляет 35-40 дб.
Барабанная перепонка экранирует круглое окно (звуковая защита), вследствии чего давление на вторичную барабанную перепонку и прилегающую к ней перилимфу барабанных ступенек меньше давления стремени (принимая во внимание рычаговый механизм слуховых косточек) на перилимфу ступенек предверья. Вследствие разности давления на окна создаются условия для колебания жидкости, мембран улитки и, в конечном счете, раздражение нейроепителиальных клеток кортиева органа. При отсутствии барабанной перепонки звуковые волны взаимно нейтрализуются.
Физиологическое значение среднего уха не ограничивается трансформацией звуковой волны. Оно выполняет также оградительно-приспособительную функцию при действии звуков высокой интенсивности благодаря амортизационному механизму суставных сочленений слуховых косточек и изменению геометрии их движений соответственно увеличению звукового давления. Например при небольших звуковых нагрузках базальная пластинка стремени колеблется относительно поперечной оси . При увеличении этих нагрузок подножная пластинка стремени двигается вокруг продольной оси, в результате чего уменьшается общая площадь передачи колебаний перилимфы. В тех случаях, когда интенсивность звука превосходит определенный уровень, движения подножной пластинки стремени приобретают характер скольжения в плоскости окна предверья и передача колебаний жидкости внутреннего уха становится минимальной.
Особенно значительные защитные свойства цепь косточек приобретает благодаря мышцам среднее ухо: при интенсивных звуках обе мышцы приходят в состояние тетанического сокращения, уменьшая подвижность цепи косточек, при сверхсильных звуках фиксация косточек целиком прекращает движение цепи. Много авторов приписывают им также и акомодационную роль считая, что определенное увеличение их тонуса может оказывать содействие оптимальному состоянию трансформационного аппарата.
Защитную функцию мышц среднего уха, а также изменение осей перемещения косточек при увеличении интенсивности звукового стимула можно рассматривать, как проявление принципа обратной связи или саморегуляции в системе звукопроведения.
VII Система учебных заданий для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача 1
К ЛОР врачу поликлиники обратился больной с жалобами на заложенность и шум в ушах. Во время отоскопии выявлены серные пробки. Во время осмотра правого уха начался приступ кашля. Приступ повторился во время удаления пробки из левого уха.
Задание: объяснить причину этого явления.
Задача 2
Во время удаления грануляций из барабанной полости больной ощутил "удар тока'' в язык.
Задание: объяснить причину этого явления.
Задача 3
К педиатру обратилась женщина с грудным ребенком с жалобами на беспокойство ребенка, высокую температуру тела, рвоту. Во время осмотра и нажатие на козелок ребенок заплакал. Врач заподозрил воспаление среднего уха и направил ребенка к оторииоларингологу.
Задание: объяснить, почему при воспалении среднего уха у грудного ребенка появилась боль во время нажатия на козелок.
Задача 4
К оториноларингологу обратился больной с жалобами на то, что во время полета в самолете у него появилось ощущение заложености в ушах и снижение слуха. После зевка слух восстановился. Во время отоскопии патологических изменений со стороны барабанной перепонки не выявлено.
Задание:
а) объяснить причину данного явления;
б) определить исследование, которые необходимо провести для
подтверждения причины.
Задача 5
К оториноларингологу обратилась женщина с грудным ребенком с жалобами на беспокойство ребенка, рвоту, высокую температуру тела, судороги. Во время осмотра врач определил острое гнойное воспаление среднего уха, менингизм.
Задание: объяснить причину развития менингизму у ребенка больногона гнойный средний отит.
Задача 6
Больной обратился к врачу с жалобами: на то,что во время сморкания носа появились боль и шум в ухе, снизился слух.
Задание: Объясните причину возникновения данного явления.
ІІІ. Методика проведения занятия и организационная структура занятия
Распределение баллов, которые могут получить студенты:
При усвоении темы №2 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту определяется оценка по 4-х балльной шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:
-
Оценка
Баллы
“5”(отлично)
6 баллов
“4” (хорошо)
4 баллов
“3”(удовлетворительно)
2 баллов
“2” (неудовлетворительно)
0 баллов
Технологическая карта занятия
№ п/п | Основные этапы занятия, их функции и содержание | Уровень усвоения знаний | Методы контроля и обучение | Материалы методического обеспечения | Распределение времени (мин.) |
| Подготовительный этап Организационные мероприятия Постановка учебных целей и мотивация Контроль исходного уровня знаний, привычек и умений:
| ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ | Индивидуальное опрашивание Тесты ІІ р. | П.1 Актуальность темы П.2 Учебные цели Таблицы: анатомия уха (наружного и среднего) | 1-3 5 15 |
4. | Основной этап 1)Знать системы звукопрове- дения и звуковосриятия; 2)Проводить исследование слуха с помощью «живой» речи; 3)Проводить исследование слуха с помощью камертонов 4)оценить камертональные данные при нарушении системы звукопроведения, звуковосприятия; 5)Знать изменения на аудиограме при нарушении системы звукопроведения и звуковосприятия; 6) Знать принципы речевой, объективной, надпороговой аудиометрий. | ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ | Профессиональный тренинг в решении типичных клинических задач Практический тренинг | Занятия проводится в учебной комнате Занятия проводится в гнойной перевязочной Задачи ІІІ р. | 30 10 15 |
5. 6. 7. | Заключительный этап Решение ситуационных задач. Работа с тестовыми задачами. Домашнее задание (основная и дополнительная литература за темой) | ІІІ | Индивидуальный контроль навыков Тесты ІІІ р. | Тесты ІІІ р. Задачи ІІІ р. Короткие методические указания к работе на практическом занятии | 12 |