Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание Ошибки диагностики вирусных гепатитов на догоспитальном этапе Харьковский государственный медицинский университет, Областная детская инфекционная клиническая больница г.Харькова (Украина)

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Татаркина А.Н¹, Вовк Т.Г.¹, Копейченко Т.С.¹, Закревский Н.Н.¹, Белоконова Л.А.², Рожнова А.С.²

Харьковский государственный медицинский университет¹, Областная детская инфекционная клиническая больница г.Харькова² (Украина)

На протяжении многих десятков лет вирусный гепатит привлекает самое пристальное внимание исследователей и клиницистов, являясь серьезной проблемой практического здравоохранения и медицинской науки.

Широкое распространение вирусных гепатитов среди детского населения, полиморфизм клинических проявлений на разных стадиях болезни, отсутствие эффективных методов профилактики обуславливает особую актуальность этой проблемы.

Вариабельность клинических проявлений преджелтушного периода вирусного гепатита А, сходство с другой инфекционной и соматической патологией способствует в ряде случаев несвоевременности его распознавания.

С целью установления причин диагностических ошибок проведен ретроспективный анализ 213 историй болезни детей поступивших в клинику с ошибочным диагнозом вирусный гепатит. 169 ( 79,3 % ) больных поступили в клинику с не диагностированным ВГ, и 44 ( 20,7 %) с вирусным гепатитом, который в последующем был снят, как ошибочный диагноз. Возраст поступивших варьировал от 2 мес. до 14 лет. Среди них 12(5,6 %) первого года жизни, 24 (11,3 %) от одного до трех лет, 96 ( 45 %)дошкольного и 81 ( 38 %) школьного возраста. Мальчиков 115 ( 54 %), девочек 98 ( 46 %).

Выделили две группы наблюдений. В первую группу объединили 149 ( 70 %) с диагностическими ошибками в преджелтушном периоде, во вторую - 64 ( 30 %) с ошибками желтушного периода, где иктеричность кожи и склер послужили поводом для ошибочной диагностики вирусного гепатита. Ошибочными диагнозами у больных I группы были ОРВИ с кишечным синдромом - 68 ( 40.2 %), острая кишечная инфекция - 44 ( 26 %), ОРВИ - 9 ( 5.32 %), ацетонемическая рвота - 10 ( 5.4 %), острая хирургическая патология: аппендицит, мезоаденит - 10 ( 5.4 %), пищевая токсикоинфекция - 3 ( 1.8 %).

В первые двое суток было госпитализировано 18 ( 10.65 %) больных, из них 5 досуточно. Заболевание проявилось остро болями в животе - у 16 ( 9.5 %) больных, рвотой: однократной - у 5 ( 2%)и повторной - у 11( 6.5 %), повышением температуры тела до 38 градусов - у 6 ( 3.6 %) , выше 38 - у 4 ( 2.4 %), учащением стула с наличием в испражнениях патологических примесей - у 7( 4.1%), катаральными явлениями носоглотки - у 5 ( 2.3 %)больных. Выраженность абдоминального синдрома в сочетании с одно- или двукратной рвотой, лихорадкой и дисфункцией кишечника были основанием заподозрить острую хирургическую патологию и госпитализировать 8 ( 4.8 %) больных в специализированный стационар с последующим переводом в инфекционную клинику, причем, диагноз вирусного гепатита был установлен у троих больных, а пятерым ошибочно диагностировали ОКИ. Остальные дети были приняты с диагнозом ОРВИ с кишечным синдромом и ОКИ.

На 3-4 сутки поступило 75 ( 44.37 % ) больных, на 5 и позже - 56 ( 33 %). Заболевание проявилось снижением аппетита - у 114 ( 67.5 %), анорексией - у 8( 4.7% ), кратковременной лихорадкой до 2-3 суток - у 68 ( 40.2 %), продолжающейся лихорадкой до дня поступления - у 31 ( 18.3 %), дисфункцией кишечника - у 53 ( 31.3 %), катаральными явлениями - у 37 ( 30 %), повышенной утомляемостью, слабостью - у 89 ( 52.8 %), головной болью - у 16 ( 9.1 %), болями в животе - у 51( 30.2 %), метеоризмом - у 47 ( 27.8 %).

Наличие желтухи у больных второй группы являлось причиной ошибочной диагностики как вирусного гепатита, так и ряда других заболеваний. Ошибочными диагнозами у этой группе были гепатозы синдром Жильбера - у 27 ( 61.4 %), конъюгационные желтухи - у 10 ( 22.7 %), инфекционный мононуклеоз - у 8 ( 18.2%), псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз - у 11( 25%), гемолитическая анемия -у 3 ( 6.8%), токсический гепатит - у 3 ( 6.8 %), каротиновая желтуха - у 2 ( 4.5 %).

Сочетание желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек с умеренной дисфункцией ЖКТ, снижением аппетита, утомляемостью, астено-вегетативными нарушениями, указания на контакт с больными вирусным гепатитом А (у 4 больных), послужило поводом для установления диагноза вирусного гепатита, однако отсутствие признаков цитолиза, преобладание неконъюгированного билирубина в крови, уточнение анамнеза и, наконец, отсутствие маркеров вирусного гепатита дало основание диагностировать гепатозы, в частности синдром Жильбера, в то же время у троих детей - гемолитическую анемию, у них помимо указанных симптомов, выявлена анемия и спленомегалия.

Особый интерес представляют больные с конъюгационными желтухами, которым ошибочно был диагностирован вирусный гепатит. Это дети первых месяцев жизни, поступали в клинику с жалобами на желтушную окраску кожи и склер, в анамнезе у 6 из них были указания на патологию беременности и родов. Размеры печени и селезенки соответствовали возрасту, прибавка в массе тела была адекватной, не было изменений со стороны клинических анализов крови и мочи, отсутствовали признаки цитолиза, отмечался высокий уровень неконъюгированного билирубина, не обнаружены маркеры вирусного гепатита у ребенка и матери, дало основание диагностировать коньюгационную желтуху, в том числе синдром Ариеса - Люцея.

Гепатомегалия в сочетании с иктеричностью кожи и склер на фоне общеинфекционного синдрома явились причиной диагностических ошибок при ряде распространенных инфекционных заболеваний, таких как инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез, иерсиниоз ( у 19 больных).

Больные поступали, в основном, на 5-7 сутки болезни - 12, ранее 5 -го и позже 7- го дней - 2 и 5 больных соответственно. Ведущими симптомами были высокая лихорадка, недомогание, снижение аппетита, разбитость, головная боль у 19 больных, боли в животе - у 9, мышечные боли - у 7, суставной компонент: артралгии - у 6 и артриты - у 3; рвота: однократная - у 6, повторная - у 3; дисфункция кишечника - у 4; боль в горле - у 11; заложенность носа - у 13, ангина - у 9, экзантема - у 5, гепатомегалия - у 13, спленомегалия - у 5, иктеричность склер - у 16, иктеричность кожи - у 12, изменение окраски мочи и кала - у 14, лимфаденопатия - у 12. Тщательный анализ анамнестической информации, оценка совокупности выявленных симптомов в сопоставлении с лабораторно-инструментальными методами исследованиями дали основание установить правильный диагноз. У восьми больных, диагностированный вначале вирусный гепатит не нашел в дальнейшем подтверждения. В последующем этим больным были диагностированы инфекционный мононуклеоз и псевдотуберкулез и, наоборот, у 11 больных с первоначальным диагнозом инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз в последующем был диагностирован вирусный гепатит.

Определенные трудности возникли при диагностике вирусных гепатитов у детей, которые длительное время получали специфическую терапию двумя-тремя препаратами в связи с инфицированием микобактериями туберкулеза и гиперэргической реакцией на туберкулин. Появление у них умеренной дисфункции ЖКТ, болей в животе, повышения активности ферментов, иктеричности склер, увеличение размеров печени было основанием для диагностики токсического гепатита, однако уточнения эпиданамнеза и анамнеза болезни, клинико - лабораторные исследования - решающим из которых были серологические тесты ни наличие маркеров вирусных гепатитов дало возможность установить правильный диагноз.

У 2 детей, поступивших в клинику с диагнозом вирусный гепатит была диагностирована кишечная инфекция, а желтушное прокрашивание кожи было следствием регулярного употребления морковного сока и тыквенной каши (каротиновая желтуха). Склеры у этих детей были обычно окрашены, биохимические пробы печени в пределах нормы. В клиническом анализе крови выявлены признаки воспаления, стул учащен с наличием патологических примесей в испражнениях.

Проведенный анализ диагностических ошибок при вирусных гепатитах у детей позволил выявить наиболее частую встречаемость диагностических ошибок в преджелтушном периоде болезни, что несомненно связано с одной стороны, с трудностями дифференциальной диагностики, отсутствием основного симптома болезни, с другой - с недооценкой «второстепенных симптомов», недостаточно полным анализом диагностической информации, иногда бегло проведенным осмотром без детального исследования по органам и системам. В то же время появление желтухи иногда сводится к переоценке этого симптома, без учета совокупности других симптомов, степени их выраженности, сроков появления и последовательности.