Geum.ru

Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материалаДиплом

Содержание


Мембранный плазмаферез и искусственная вентиляция легких в терапии острой печеночной недостаточности при гемоконтактных вирусных
Рекомендуемая тактика мембранного плазмафереза при острой печеночной недостаточности, ассоциированной с гемоконтактными вирусным
Рекомендуемый протокол искусственной вентиляции легких при острой печеночной недостаточности, ассоциированной с гемоконтактными
Подобный материал:
1   ...   77   78   79   80   81   82   83   84   ...   105

МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Сулима Д.Л., Попов Д.В., Стуков Б.В., Куделка Е.Н., Щекин А.Л.

Медицинская академия последипломного образования, Городская инфекционная больница N 30 им. С.П. Боткина, Санкт-Петербург (Россия)



Повышение эффективности интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, ассоциированной с гемоконтактными вирусными гепатитами, остается одной из самых актуальных проблем современной инфектологии. Различные сочетания гемоконтактных HBV-, HCV- и HDV- инфекций, реализующихся клинически в виде острых моно-, ко- или суперинфекций, в 1-5 % случаев протекают с острой печеночной недостаточностью, летальность при которой превышает без трансплантации печени 50 % [4; 11].

Под острой печеночной недостаточностью при остром вирусном гепатите, мы понимаем особотяжелую (злокачественную) форму патогенетически неоднородного (гипериммунного или иммунотолерантного) повреждения печени, которая клинически проявляется острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ), геморрагическим синдромом и, как правило, желтухой.

Основными синдромами, ассоциированными с острой печеночной недостаточностью при вирусном гепатите, общепризнаны [13] синдром эндогенной интоксикации и синдром смешанной гипоксии, которые патогенетически реализуются на фоне значительно повышенного основного обмена с повышенной потребностью в кислороде и приводят, нередко, к необратимой полиорганной недостаточности. Интенсивная терапия вышеназванных синдромов подразумевает [4; 5; 6] применение дополняющих стандартную терапию острой печеночной недостаточности различных протоколов экстракорпоральной детоксикации (в частности, мембранного плазмафереза (МПА) в режиме замещения донорской плазмой) и упреждающих методов респираторной терапии (в частности, ранней искусственной вентиляции легких (ИВЛ)).

С целью оценки эффективности комплексной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности при гемоконтактных вирусных гепатитах, включающей стандартную терапию в сочетании с МПА в режиме замещения донорской плазмой или с ранней ИВЛ, было выполнено ретроспективное когортное обсервационное исследование - особый вид исследования прогноза, где в качестве изучаемого прогностического фактора рассматривалось лечебное вмешательство [1; 2; 9; 10].

Изучены клиническое течение и исходы заболевания у 66 больных (средний возраст 23,7+8,4 года, Мср+СКО) гемоконтактными вирусными гепатитами с острой печеночной недостаточностью (шифр К72.0 по МКБ-10) I-IV стадий, лечившихся в специализированном (вирусные гепатиты) отделении интенсивной терапии (ОРИТ-22) городской инфекционной больницы N 30 им. С.П. Боткина (главный врач - д.м.н. А.А. Яковлев) г. Санкт - Петербурга в период с 1997 по 2002 годы.

Цирротическая трансформация печени была исключена у наблюдавшихся больных по результатам прижизненного или посмертного гистологического исследования печени, что позволило расценить печеночную недостаточность у каждого из наблюдавшихся пациентов именно как острую печеночную недостаточность. Ткань печени для прижизненного исследования получали с помощью чрескожной пункционной биопсии правой доли печени, которая была выполнена во время лечения в ОРИТ-22 у 31 из 33 пациентов, перенесших острую печеночную недостаточность I-IV стадий.

Основой комплексного лечения наблюдавшихся больных являлась стандартная терапия острой печеночной недостаточности [3; 8; 12]. В качестве дополнительных методов лечения применялись среднеобъемный мембранный плазмаферез в режиме замещения донорской плазмой и ранняя искусственная вентиляция легких.

Операции МПА в режиме замещения донорской плазмой проводились по стандартной методике проведения МПА на аппарате Гемос-ПФ с плазмофильтрами ПМФ-800 (ЗАО ”Плазмофильтр”, г. Санкт-Петербург). Ранняя ИВЛ осуществлялась с помощью объемно - циклических респираторов РО-6, обеспечивающих только “жесткий” режим контролируемой механической вентиляции.

Полученные результаты выполненного когортного обсервационного исследования эффективности методов интенсивной терапии острой печеночной недостаточности при гемоконтактных вирусных гепатитах, позволили сформулировать следующие выводы [9]:

1. Применение 2 и более операций среднеобъемного интенсивного МПА в режиме замещения донорской плазмой у больных гемоконтактными вирусными гепатитами с острой печеночной недостаточностью I-II стадий к 6-м суткам лечения в ОРИТ сопровождалось достоверным (р<0,05, W-критерий Вилкоксона) повышением уровня протромбинового индекса, а также достоверным (р<0,05, W-критерий Вилкоксона) снижением показателей активности АлАТ и уровня общего билирубина.

2. При развитии у больных гемоконтактными вирусными гепатитами критических (III-IV) стадий острой печеночной недостаточности наиболее эффективным для предотвращения летального исхода являлся комплекс стандартной терапии и ранней ИВЛ, применение которого сопровождалось снижением абсолютного и относительного рисков летального исхода, соответственно на 37 % (95 % ДИ от 20 до 54 %) и 48 % (95 % ДИ от 30 до 66 %).

По результатам исследования сформулированы и внедрены в работу ОРИТ-22 ГИБ N 30 им. С.П. Боткина г. Санкт-Петербурга следующие практические рекомендации:

Рекомендуемая тактика мембранного плазмафереза при острой печеночной недостаточности, ассоциированной с гемоконтактными вирусными гепатитами:

* показания - ОПЭ I-II стадии (уровень сознания 8-15 баллов по шкале комы Глазго) при одновременном снижении уровня протромбинового индекса ниже 50 %;

* начало операций - с 1-х суток развития ОПЭ;

* использование одноигольного маятникового контура;

* кратность и количество операций - ежесуточно, не менее 2 (интенсивный плазмаферез);

* плазменная эксфузия - 20-50 % ОЦП (среднеобъемный плазмаферез);

* инфузионно-трансфузионное обеспечение операции:

- донорская свежезамороженная плазма - не менее 70 % объема плазмоэксфузии;

- кристаллоиды - не менее 50 % объема плазмоэксфузии.

Рекомендуемый протокол искусственной вентиляции легких при острой печеночной недостаточности, ассоциированной с гемоконтактными вирусными гепатитами:

* показания - ОПЭ III-IV стадии (уровень сознания 3 - 8 баллов по шкале комы Глазго) при одновременном снижении уровня протромбинового индекса ниже 40 % и нормальных лабораторных показателях газообменной функции легких;

* плановая оротрахеальная интубация с релаксантами;

* режим вентиляции - контролируемая механическая вентиляция в течение первых 24-48 часов с дальнейшим решением вопроса о продолжении ИВЛ или переводе на самостоятельное дыхание в зависимости от динамики психоневрологического статуса больного и показателей функциональных проб печени;

* динамическая коррекция параметров вентиляции (VT, MV, FiO2, PEEP) для поддержания РаСО2 в пределах 33+3 мм рт. ст., а РаО2 не ниже 100 мм рт. ст.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М., Медиа сфера, 2001. - 392 с.
  2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - M., Практика, 1999. - 459 с.
  3. Лобзин Ю.В., Огарков П.И., Зубик Т.М., Жданов К.В. и соавт. Вирусные гепатиты. Указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. - СПб., 1999. - 167 с.
  4. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Пер. с нем. - М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 423 с.
  5. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. Пер. с англ. - СПб., Невский диалект, 1998. - 1023 с.
  6. Марино П. Интенсивная терапия. Пер. с англ. - М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 639 с.
  7. Рахманова А.Г., Стуков Б.В., Сулима Д.Л. и соавт. Возможная тактика интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, ассоциированной с острой печеночной недостаточностью при тяжелых формах гемоконтактных микст-вирусных гепатитов // Тез. докл. VI Российско-Итальянской конференции “Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика”. - СПб., 2000. - С. 211-212.
  8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. - СПб., Теза, 1996. - 306 с.
  9. Сулима Д.Л. Обоснование применения мембранного плазмафереза и искусственной вентиляции легких в терапии гемоконтактных вирусных гепатитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 23 с.
  10. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. - М., Медиа сфера, 1998. - 345 с.
  11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. - М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 864 с.
  12. Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите. 2-е изд. - Л., Медицина, 1986. - 198 с.
  13. Gimson A.E.S. Multiple organ failure // Br. J. Anaesth. - 1996. - Vol. 7. - P. 90-98.