Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ Смиян А.И., Бында Т.П. Лившиц Л.А., Пеньков Д.Б. Современные представления об острых вирусных гепатитах //Харьковский медицинский журнал.-1997.-№1.- С.

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НЕОНАТАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ

Смиян А.И., Бында Т.П.

Сумский государственный университет, медицинский факультет (Украина)

В настоящее время проблема вирусных гепатитов остается одной из наиболее актуальных, поскольку занимает центральное место в структуре заболеваний печени. Острые вирусные гепатиты являются наиболее частой причиной хронического гепатита и цирроза печени, приводящих в последующем к длительной утрате трудоспособности и инвалидности  1 .

Очень часто врачи, обнаружив у больного желтуху, ставят диагноз вирусного гепатита. Однако процент отмены диагноза вирусного гепатита в различных инфекционных стационарах колеблется от 30 до 40  2 .

При дифференциальной диагностике желтух первой и нетрудной задачей является решение вопроса о наличии у больного желтухи, то есть исключение других причин окрашивания кожи в желтый цвет. Когда установлено, что у больного действительно желтуха, начинается более сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов. При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена.

У детей, особенно в период новорожденности, в результате недостаточной дифференциации паренхимы печени и легкого разрушения эритроцитов, желтуха наблюдается очень часто.

Правильная диагностика причины желтухи у детей определяет своевременность и адекватность лечения. Многообразие различных заболеваний, при которых отмечается желтуха, нередко делает весьма затруднительный дифференциальную диагностику патологических состояний, протекающих с желтухой.

У детей различают 4 типа желтухи: гемолитическую, коньюгационную, паренхиматозную и холестатическую.

Дифференциальная диагностика желтух новорожденных начинается с определения характера увеличения содержания билирубина в сыворотке крови. Можно отметить три основные формы повышения уровня билирубина: значительное преобладание непрямого билирубина, значительное преобладание прямого билирубина, параллельное повышение уровня прямого и непрямого билирубина.

Гемолитические желтухи по нашим данным встречаются у 2,4% детей г. Сумы и обусловлены, в первую очередь, иммунологическим конфликтом в результате несовместимости крови плода и матери по АВО и резус-антигенам. У таких детей наряду с желтухой, которая проявляется уже с рождения или с первых часов жизни отмечается нормохромная анемия с гиперрегенераторными проявлениями (ретикулоцитоз), увеличение печени и селезенки, повышение уровня свободного непрямого билирубина, нормальная активность печеночно-клеточных ферментов, светлая моча, темные испражнения. При диагностике гемолитической желтухи больной консультируется гематологом и продолжает лечиться в гематологическом стационаре.

Коньюгационные желтухи наиболее распространены и наиболее разнообразны по происхождению. Среди них часто встречается транзиторная (физиологическая) желтуха доношенного и недоношенного новорожденного (приблизительно у половины детей). Она появляется на 2-3 день после рождения и исчезает до конца первой - начала второй недели. Этот тип желтух характеризуется повышением непрямого билирубина в сыворотке крови, отсутствием признаков гемолиза эритроцитов, нормальными размерами печени, селезенки, неизмененным цветом мочи и кала. В острую фазу уровень билирубина сыворотки крови не превышает 100 мкмоль/л (непрямой). Высокий уровень билирубина свидетельствует не о физиологической, а о патологической желтухе у новорожденных.

К коньюгационным желтухам относится и “желтуха от материнского молока“. Частота ее составляет 1:50-200 новорожденных. Обусловлена она некоторыми ингредиентами женского молока (какими точно не установлено). Такие дети имеют хороший аппетит и прибавляют в массе тела. У них отсутствует увеличение печени, селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет неврологических отклонений от нормы. Диагностическим тестом этой желтухи может быть снижение уровня непрямого билирубина после прекращения кормления материнским молоком. Через 4-6 дней воздержания от кормления грудным молоком его можно возобновить - желтуха больше не появляется.

Коньгационная желтуха может наблюдаться при врожденном гипотиреозе, у детей, рожденных от матери с тяжелой формой сахарного диабета, у детей, которые перенесли асфиксию, родовую травму, обширные кровоизлияния, а также при таких наследственных синдромах, как синдром Жильбера-Мейленграфта, синдром Криглера-Найяра. Кстати со всех коньюгационных желтух последний синдром имеет наиболее неблагоприятное течение (дети редко доживают до 2-х лет).

Ведение детей с коньюгационными желтухами осуществляется педиатрами и неонатологами.

Паренхиматозная желтуха обусловлена гепатитом. Гепатиты диагностированные в первые три месяца жизни, относят к врожденным, хотя иногда они могут быть связаны с постнатальным заражением при переливаниях крови и ее компонентов или других ятрогенных вмешательствах (иньекции, катетеры и другие).

Частота идиопатического неонатального гепатита (НГ) составляет 1:5000 - 10000, а внутрипеченочной гипоплазии желчных путей без доказанного гепатита - 1:50 000-75 000 новорожденных.

Инфекционная этиология НГ не вызывает сомнений, но у большинства больных на современном уровне развития медицины этиологический фактор выявить не удается. Это так называемые идиопатические гепатиты, при которых часто в биоптате печени находят гигантские гепатоциты (гигантоклеточный гепатит). Обнаружение у части таких детей в первые месяцы жизни (50-60% обследованных, также как и при внутрипеченочных атрезиях желчных протоков) антител к реовирусу 3-го типа не является решающим доказательством их этиологической роли. В то же время, примерно у 10-20% детей с врожденным гепатитом обнаруживают агтигены гепатита В (чаще НВsAg) или антитела к ним (анти-НВsAg-антитела), врожденную краснуху, цитомегалию, герпес-, Коксаки-, ЭКХО (14,19)- вирусные инфекции, микоплазмоз, токсоплазмоз, сифилис, листериоз.

Идиопатический (НГ) клинически проявляется с первых дней или в первые недели жизни: желтуха разной интенсивности с колебаниями её в разные дни, увеличение печени, анорексия, вздутие живота, вялое состояние, рвоты, обезвоживание, задержка прибавок массы тела, разной выраженности геморрагический синдром. Однако у ряда детей общих симптомов (кроме желтухи) может и не быть, и они активны, хорошо сосут и прибавляют массу тела. Моча тёмная, оставляет след на пелёнке. При типичном течении на 2-3-й неделе жизни появляется обесцвеченный стул, который периодически может быть и окрашен. Неврологические нарушения (гипотония конечностей, гипорефлексия, нарушение сосания и глотания, вялые парезы, летаргия, а иногда и менингеальные симптомы, судороги) нередкие признаки неонатальных гепатитов.

НГ, вызванный вирусом гепатита В, в типичных случаях проявляется в конце второго - начале третьего месяца жизни желтухой, увеличением печени, селезёнки и другими вышеперечисленными симптомами.

НГ бактериальный, как правило, проявление сепсиса с интранатальным ин­фицированием. Начинается в первые 48-72 часа жизни с лихорадки, увеличения печени, признаков энцефалита, пневмонии, диареи, шока.

НГ при врождённой краснухе характеризуется сочетанием с пороками сердечно-сосудистой системы (типично незаращение боталлова протока), катарактой и сниже­нием слуха (нарушения развития улитки и кортиева органа), неврологическими нарушениями; при цитомегалии гематологическими изменениями (гемолитическая желтуха, тромбоцитопения), микроцефалией с перивентрикулярными обызвествления­ми, ретинопатией, поражениями почек, легких; при токсоплазмозе-поражениями глаз (хориоретинит), мозга (внутричерепные кальцификаты с микро- или гидроцефалией, менингоэнцефалит), иногда кожными сыпями; при герпесе-специфическими поражениями кожи и слизистых (пузырьковые высыпания, стоматит, конъюнктивит), менингоэнцефалитом, геморрагическими явлениями, обусловленными резким дефици­том факторов свёртывания крови, тромбоцитопенией как из-за некрозов в печени, так и ДВС-синдрома; при сифилисе - типичными поражениями кожи (пузыри на ладонях и стопах), слизистых и характерными поражениями костей (периостит).

Продолжительность НГ непредсказуема и может варьировать от 2-4 нед до нескольких месяцев с развитием персистирующего холестаза как транзиторного, так и из-за гипоплазии или атрезии желчных путей. Типичными осложнениями при полном холестазе являются витамин-К-дефицитный геморрагический синдром, витамин-Е-дефицитный синдром (анемия с шиловидными эритроцитами, акантоцитоз, тромбоцитоз, парезы конечностей, снижение рефлексов), витамин-D-дефицитный синдром (рахит), гипопротеинемия. Другими осложнениями НГ могут быть подострый фиброзирующий хронический гепатит и цирроз печени, портальная гипертензия или общий отёк, острая недостаточность печени (обычно следствие герпетической или дельта-инфекции), а в дальнейшем-энцефалопатии, зуд, изменения зубов (гипоплазия эмали - бороздки, окружающие коронки зубов, хлородонтии - жёлто-зелёный цвет рез­цов), задержка прибавки массы тела и роста.

Хотя ни одно исследование и не является специфичным для НГ, но обычно о его наличии судят по значительному повышению в крови ферментов-индика­торов повреждения гепатоцитов - аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), активность которых повышается во много раз (норма не более 0,6 ммоль/л/ч). О степени нарушения функции печени у новорожденных при НГ судят по уровню в сыворотке крови прямого (билирубин-диглюкуронид, ДГБ) и непрямого билирубина (НБ), факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), проакцелерина (У фактор), альбумина. На выраженность билиарной обструкции указывает степень повышения активности щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, гамма-глютамилтранспептидазы, ДГБ, желчных кислот. Важно помнить, что повышение НБ и МГБ (моноглюкуронид билирубина) - типичный признак НГ.

Ультразвуковое исследование может указывать на грубые морфологические изме­нения печени (участки гибели паренхимы, склероза и др., а также у больных с ахолией - оценить наличие и проходимость желчных путей). Радиоизотопные исследования у новорожденных лучше не проводить.

Пункционную или операционную биопсию печени делают лишь при необходимо­сти дифференциального диагноза, в частности, с наследственными, обменными и врож­дёнными неинфекционными поражениями печени. Для гистологической картины ви­русного НГ характерны поражения печёночных долек с некрозами, наличием большего или меньшего количества гигантских клеток; дезорганизация долек с участками фиброза, склероза, лимфоцитарными и плазмоклеточными инфильтратами порталь­ных полей.

Крайне важны специфические вирусологические и иммунологические исследова­ния: определение HBsAg, HBeAg, HBcAg и антител к ним. Необходимо помнить, что непосредственно после рождения может быть обнаружен HBsAg, а в дальнейшем исчезнуть (HBsAg - материнского происхождения). В типичных случаях НВ-антигенемия и HBsAg - антитела появляются уже по окончании периода новорождённости в 3 мес и старше. Для всех антенатальных инфекций характерно повышение в крови уровня иммуноглобулинов класса М (в пуповинной крови более 0,3 г/л, у детей старше I нед более 0,6 г/л). Особенно диагностически важно определять специфические JgM к вирусам краснухи, цитомегалии, герпеса, а также микоплазмам, токсоплазмам и другим возбудителям. Обнаружение специфических антител, относящихся к JgG у ребёнка, требует сопоставления их титра с титром матери и повторное (через 2-3 нед) их определение у ребенка. Титр антител у ребенка при повторном определении в 4 и более раз больший, чем у матери, - аргумент в пользу соответствующей инфекции. Для диагностики ряда инфекций используют и дополнительные методы исследования - вы­деление возбудителей из крови, мочи, спинно-мозговой жидкости, специфические реакции связывания комплемента (РСК), поиски в моче и ликворе цитомегалов; осмотр окулиста для выявления увеитов, хориоретинитов; рентгенограмму черепа для обнару­жения кальцификатов и др.

Дети с гепатитами лечатся в условиях инфекционного стационара.

Холестатическая желтуха характеризуется нарушением оттока желчи и чаще всего связана с пороками развития желчных протоков (атрезия, гипоплазия). Атрезия желчных путей (особенно внутрипеченочных) в большинстве случаев связана с перенесенным внутриутробно гепатитом, чаще вызванным одним из реовирусов. Частота: 1 больной на 10 000 - 30 000 новорожденных.

Клиника атрезий желчных путей характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни, либо в течение 2-3 недель жизни, которая в последующем преобретает зеленоватый или зеленовато-сероватый оттенок. Стул ахоличный, хотя в первые дни жизни может быть и окрашен. Стеркобилина в стуле нет. Моча интенсивно окрашена. Желтуха прогресивно нарастает за счет прямого билирубина. При рождении размеры печени и селезенки не изменены. Затем печень постепенно увеличивается и становится плотной. К 2 мес жизни существенно увеличивается и селезенка, появляется портальная гипертензия с асцитом, ухудшается общее состояние. В первый месяц жизни общее состояние может быть не нарушено, и ребенок даже может прибавлять массу тела, неплохо сосать. Уже через неделю после появления обесцвеченного стула может развиться витамин К-дефицитный геморрагический синдром, а после появления портальной гипертензии - кровавая рвота. К 2-4 мес появляется зуд кожи. К 5-6 мес жизни (без хирургической помощи) развиваются биллиарный цирроз печени, метеоризм, периферическая нейропатия, асцит, кровотечения с расширенных вен пищевода и желудка. Атрезия внутрипеченочных желчных протоков часто сочетается с наличием у детей других аномалий строения: лица, сердца, позвоночника, сосудистого русла печени. Помимо желтухи и ахолии стула могут быть и ксантомы на коже, зуд, стеаторея, геморрагический синдром, нервно-мышечные расстройства (утрата сухожильных рефлексов, признаки нарушения черепно-мозговой иннервации, парезы нижних конечностей - следствие дефицита витамина Е.

При биохимических исследованиях обнаруживают в сыворотке крови низкий уровень факторов протромбинового комплекса, гипопротеинемию, гипоальбуминемию, и высокие уровни прямого билирубина (в 2 мес уровень билирубина может повышатся до 256,5-342,0 мкмоль/л), активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы.

Диагноз требует обязательных дополнительных исследований: ультразвуковое исследование печени, операционная холангиография, биопсия печени и других, ибо неонатальный гепатит в типичном варианте протекает также с холестазом и обесцвеченным стулом.

Таким образом, неонатальные гепатиты необходимо дифференцировать с желтухами, которые у детей, особенно в период новорожденности, встречаются часто, нередко имеют течение с тяжелыми клиническими проявлениями и даже заканчиваются летально, а потому требуют своевременного лечения. В связи с этим дети с желтухой нуждаются в углубленном диагностическом обследовании и наблюдении в клинике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лившиц Л.А., Пеньков Д.Б. Современные представления об острых вирусных гепатитах //Харьковский медицинский журнал.-1997.-№1.- С.39-43.

2. Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. - Тверь,1993.-76 с.