Geum.ru

Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материалаДиплом

Содержание


Терапия ХВГ В в зависимости от активности процесса Куттыкужанова Г.Г., Огай Е.А., Султанова Т.А., Жузенова Г.С.
Вирусные гепатиты (достижения и перспективы/ Национальный институт здоровья (США), 2002 г.)
Romero R., Lavine J.E. Viral hepatitis in children Semin Liver Dis 1994; 14: 289-302.
Подобный материал:
1   ...   41   42   43   44   45   46   47   48   ...   105

Терапия ХВГ В в зависимости от активности процесса

Куттыкужанова Г.Г., Огай Е.А., Султанова Т.А., Жузенова Г.С.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (Казахстан)



За последние 10-15 лет гепатология пережила много величайших открытий, в том числе в области терапии. Тем не менее вопросы этиопатогенетических подходов в лечении ХВГ до конца не решены. Проблема эта особенно актуальна у детей 1,2.

В своих наблюдениях мы постарались внести ряд уточнений в представления о клинических вариантах ХВГ у детей в зависимости от степени активности процесса на примере HBV – инфекции.

Под нашим наблюдением находилось 75 детей с ХВГ минимальной активности, 228 детей с ХВГ умеренной активности, у 77 детей был ХВГ Д, сроки заболевания колебались от 1 до 10 лет. При ХВГ с минимальной и умеренной активностью процесса преобладали дети дошкольного возраста (89%), а при ХВГ высокой активности было больше детей школьного возраста (72,7%). Эти данные отличаются от ряда других авторов, изучающих проблемы ХВГ.

Анализ клинических данных у больных ХВГ свидетельствует о том, что чем активнее процесс, тем выраженнее и манифестнее симптоматика болезни. Так, при ХВГ с минимальной активностью симптомы интоксикации не были выражены, но у большинства больных отмечались симптомы хронического процесса, такие как гепатомегалия (96,0%), внепеченочные знаки (84,0%), (пальмарная эритема у 84,0%, телеангиэктазиями у 4,0 %), геморрагический синдром (40,0%), капиллярит (60,0%). Частыми симптомами были боли в животе, обусловленные наряду с астенодиспептическими проявлениями не основным процессом, а сопутствующим поражением желудочно-кишечного тракта, которое имело место у 74,0% больных. При сравнении с исследованиями других авторов нами были выявлены особенности, которые, вероятно, характерны для больных нашего региона. Так, часто встречаются астенодиспептический синдром вместе с болями в животе, внепеченочные знаки, особенно пальмарная эритема, капиллярит. Не характерно проявление желтухи в период обострений, редко встречается спленомегалия и признаки портальной гипертензии, отсутствует «системность» поражения. Желтуха у единичных больных (4,0%) была обусловлена синдромом Жильбера.

Течение ХВГ с минимальной активностью процесса было доброкачественным, у 75% больных с длительными периодами ремиссии, у 24% пациентов изредка возникали обострения заболевания, которые провоцировались значительными отрицательными факторами (интеркуррентные заболевания, протекающие в тяжелой форме, грубые нарушения режима и диеты). У больных этой группы жалобы были в основном астено-диспептического характера. При обследовании в связи с ухудшением самочувствия у этих детей обнаруживались сопутствующие поражения желудочно-кишечного тракта, а биохимические показатели активности процесса сохранялись в пределах нормы. При исследовании функционального состояния печени у них имелись нерезко выраженная гипер- гаммаглобулинемия (20,50,6%) и у части больных – некоторое снижение сулемовой пробы. В период обострений уровень АлАТ превышал показатели нормы не более чем в 3 раза.

Клиника ХВГ В умеренной активности отличалась от ХВГ с минимальной активностью. Больные ХВГ В умеренной активности находились в фазе ремиссии (18,6%), у 44,1% регистрировался вялотекущий процесс, а у 37,3% наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение гепатита.

Симптомы интоксикации встречались чаще и были манифестнее, особенно боли в животе (71,4%), желтуха встречалась редко у 5,1% и то в период обострений, что отличает симптоматику в наших исследованиях, в сравнении с данными других авторов. Геморрагический синдром отмечался у 66,1%, внепеченочные знаки были почти у всех, спленомегалия наблюдались чаще, чем в предыдущей группе больных. При ХВГ умеренной активности мы выявили «системность» поражения у 5,1%, чего не было при ХВГ минимальной активности. Постоянным симптомом, как и в предыдущей группе, являлась гепатомегалия.

Функциональное состояние печени при ХВГ В умеренной активности нарушалось больше, чем при ХВГ минимальной активности. Отмечался умеренно выраженный цитолиз, повышение уровня тимоловой пробы (у части больных в 2 раза), незначительное снижение сулемовой пробы, умеренная -глобулинемия (до 22,40,6%), незначительное снижение -липопротеидов (до 35,02,1 ед), все остальные показатели практически не были изменены. Желтуха отмечалась у единичных больных (5,11,5%) при обострениях гепатита.

Некоторые исследователи считают, что по клинической характеристике ХВГ В умеренной активности и ХВГ Д не различимы, однако, по нашим наблюдениям, клиническая симптоматика при ХГД более манифестна, чем в двух предыдущих группах ХВГ. Нами выявлены некоторые особенности клинических проявлений при ХВГ Д.

При ХВГ Д почти у всех наблюдаемых больных процесс носил непрерывно-рецидивирующий характер (у 91,2%) с частыми обострениями, в том числе у 27,6% по желтушному варианту. Холестатическая форма ХВГ (3,9%) и цирроз печени (10,3%) регистрировались только в данной группе больных. Постоянная интоксикация отмечалась у всех пациентов часто беспокоили диспептические проявления и боли в животе. Внепеченочные проявления имелись у всех больных, частым симптомом была спленомегалия. Подавляющее большинство детей отставали в физическом развитии, у них был нарушен психоэмоцинальный статус, о чем нет данных у других авторов. Эту группу больных отмечал и внешний вид: цвет кожи бледный с сероватым колоритом, темные круги под глазами. Трофические нарушения кожи и слизистых оболочек были у 40,05,7% больных.

85,34,3 % пациентов жаловались на быструю утомляемость при незначительной физической нагрузке, 42,05,6% на головную боль, 19,04,8% на головокружение, 30,0 5,6% на нарушение сна, 85,34,3% - на сниженный или избирательный аппетит.

«Системность» поражения характеризовалась артралгиями (у 23,55,1%), кардиопатиями (у 20,64,9%), неспецифическим язвенным колитом (у 5,92,7%), периодически повышением температуры.

Эндокринные нарушения проявились в единичных случаях ожирением (у 2), увеличением щитовидной железы (у 3).

Увеличение селезенки отмечено достоверно чаще, чем в предыдущих группах (у 75,95,2% детей).

У 68,95,6% больных ХВГ Д имелся геморрагический синдром.

Степень нарушения функционального состояния печени была более выражена, чем в предыдущих группах.

Постоянно у 21,44,7% больных наблюдалось повышение уровня билирубина в пределах до 30,0 мкмоль/л, у половины из них за счет непрямой фракции. Во время обострения у 27,65,2 пациентов появлялась желтуха разной степени выраженности.

Цитологический и мезенхимальный воспалительный процесс также, как и нарушение билирубинового обмена, был более выражен в данной группе больных. Отмечено повышение уровня всех ферментов. Уровень общего белка в среднем укладывался в пределы нормальных величин, и при индивидуальном анализе только у 2 детей с циррозом печени имелась гипопротеинемия. У всех больных наблюдалась диспротеинемия. Уровень  -глобулинов повышался у 25,95,1% пациентов. Значительно снижалась сулемовая проба (до 1,360,04 мл) и уровень  -липопротеидов (34,12,7 ед.).

У 13,84,2% больных имелась HВsAg негативная форма болезни, у остальных наряду с анти – дельта антителами в крови определялся HВsAg.

Таким образом, сравнительный анализ клинических данных у больных с различной степенью активности ХВГ В показал, что чем выше активность процесса, тем манифестнее симптоматика заболевания и более выражена тяжесть процесса.

Подходы к терапии зависели от степени активности процесса (по биохимическим показателям, данные ИФА и ПЦР). При минимальной активности процесса, это, как правило, была интегративная фаза процесса. У таких пациентов терапия носила реабилитационный характер: лечение, поражения билиарной системы, панкреатита, гастродуоденита, иммуномоделирующая, т.к. у всех детей имело место иммуносупрессия, лечение дисбиотических нарушений кишечника.

Умеренной степени активности, как правило, соответствовала фаза репликации. Кроме вышеописанной сопроводительной терапии, применяем препараты -интерферонового ряда (интрон, роферон – А, виферон, реаферон), ламивудин. Продолжительность лечения от 6 мес. и дольше. Монотерапия препаратов -интерферона была более эффективной у детей, больных ХВГ не более 5 лет. В этих случаях наступлении ремиссии отмечена в 80% случаев, стабильный результат у 68% больных.

Монотерапия зеффиксом была эффективной лишь у 20-25% больных.

В то же время, при неэффективности монотерапии как препаратами -интерферона, так и эеффиксом их комбинация приводила к ремиссии у 80% пролеченных.

У больных с высокой степенью активности, при микст - инфекции В и дельта гепатита монотерапия была абсолютно неэффективна. Комбинация -интерферона с зеффиксом приводила к улучшению у 40% больных, но ремиссии не наблюдалось.

У большинства больных ХВГ В + Дельта с высокой степенью активности присутствовал аутоиммунный компонент воспаления.

Поэтому мы в терапии применяли сочетание виферона с преднизолоном. Лечение начинали с преднизолона в дозе 0,8-1 мг/кг массы тела и ближе к концу месяца добавляли виферон, на фоне которого через 2 месяца от начала лечения отменяли преднизолон после чего длительно вели на вифероне. Результат лечения представлен в таблице № 1.

При агрессивном течении процесса и отсутствия эффективности от лечения одним преднизолоном в терапию добавляли азатиоприн в первоначальной дозе 1,5 мг/кг массы тела со снижением в динамике под контролем кко-лабораторных показателей. Под наблюдением находилось 20 детей, ремиссия достигнута у 90% пациентов.

Выводы:

ХВГ у детей различной степени активности имеет определенную клиническую картину. При этом симптоматика у детей с минимальной степенью активности была разнообразной, но не за счет поражения печени, а в связи с поражением других содружественных органов желудочно-кишечного тракта.

Монотерапия препаратами -интерферонового ряда эффективна лишь при непродолжительных сроках хронизации, при неэффективности показана комбинация интерферонов с ламивудином.

Терапия ХВГ с аутоиммунным компонентом должна включать в комплекс преднизолон, в ряде случаев в сочетании с азатиоприном и с дальнейшем назначением противовирусных препаратов.
Таблица 1
Результаты лечения больных ХВГ Д препаратами интерферона в сочетании с преднизолоном в сравнении с контрольной группой больных ХВГ Д, получивших интерферон
Результаты лечения
Лечение вифероном в сочетании с преднизолоном (п=28)
Лечение вифероном (п = 30)
Сразу после завершения лечения
Через 1 год после лечения
Через 2 года после лечения
Сразу после завершения лечения
Через 1 год после лечения
Через 2 года после лечения
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Ремиссия
0
0
2
8,3
5,6
2
8,3
5,6
0
0
2
7,7
5,2
0
0
Улучшение
17/1
70,8
9,3*
16/1
66,7
9,6
14/0
58,4
9,5*
10/2
38,5
9,5
12/1
46,2
9,8
8/1
30,8
9,1
Без перемен
5/3
20,8
8,3
4/1
16,7
7,6
5/2
20,8
8,3
6/2
23,0
8,3
6/2
23,0
8,3
8/2
30,8
9,1
Ухудшение
2/0
8,4
5,6
2/2
8,3
5,6
3/2
12,5
6,8
10/0
38,5
9,5*
6/1
23,0
8,3
10/1
38,5
9,5*

Примечание: В числителе ХВГ Д без цирроза, в знаменателе – ХВГ Д с циррозом; относительные величины определяли, исходя из ХВГ Д без цирроза (показатели в числителе)

* - достоверность между графиками 1-4, 2-5, у 3-6

Литература

  1. Вирусные гепатиты (достижения и перспективы/ Национальный институт здоровья (США), 2002 г.)
  2. Ф.В. Уайкин, О.Б. Ковалев, Т.В. Чередниченко, В.В. Малиновская. Комбинированная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у детей. // Педиатрия, - 2001.- № , с. 58-62.
  3. Romero R., Lavine J.E. Viral hepatitis in children Semin Liver Dis 1994; 14: 289-302.