Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание Эффективность циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции у наркозависимых лиц Динамика CD4 Изменения показателей вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ и ВГС. Таблица 1 Динамика показателей CD4Т лимфоцитов за 6 месяцев лечения циклофероном Таблица 2 Динамика концентрации РНК ВИЧ (ВН) за 6 месяцев лечения циклофероном Таблица 3 Направленность изменений ВН ВГС (РНК ВГС) в течение 6 месяцев лечения Исаков В.А., Коваленко А.Л., Аспель Ю.В. Современные подходы к терапии ВИЧ-инфекции. //Лечащий врач. 1999. N5. С.34-36. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение.-М.: Медицина, 2000.- 489 с. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ инфекции. Химиотерапия и лечение ВИЧ инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 200 Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты). СП., 2002.- 290 с.

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

Эффективность циклоферона в терапии ВИЧ-инфекции у наркозависимых лиц

Исаков В.А., Рахманова А.Г., Коваленко А.Л., Кокшарова Е.П., Сельков С.А., Аспель Ю.В.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург (Россия)

Эпидемия ВИЧ-инфекции в мире охватывает новые страны и каждый день появляется 6000 новых ВИЧ-инфицированных людей. В настоящее время расчетное число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 40 млн. человек, в то время как в 1996 году ВИЧ-инфицированных в мире было 21,8 млн. человек. Считают, что уже умерло от СПИДа более 8 млн. больных, из них более 2 млн. – дети. Около 42% ВИЧ-инфицированных взрослых составляют женщины и эта тенденция растет. Следует отметить, что ВИЧ-инфицированные женщины находятся в репродуктивном возрасте, что, безусловно, определяет вероятность рождения ими ВИЧ-инфицированных детей [9,10].

Последние 7 лет большое внимание уделяется разработке методов комбинированного лечения (три-четыре препарата одновременно) с применением аналогов нуклеозидов, ингибиторов вирусспецифических ферментов и цитокинов, однако больной вынужден принимать до 20 таблеток в день [6, 9, 11]. Показано, что такая комплексная терапия сопровождается развитием липодистрофии, серьезными нарушениями обмена жиров и углеводов, длительной персистенцией вируса в лимфоузлах, а в 1997-2000гг. были выявлены неудачи в лечении, связанные с формированием резистентных штаммов [8, 9]. Нередко препараты являются токсичными для костного мозга, печени и нервной системы, поэтому часть больных отказываются от лечения.

Одним из разрешенных к клиническому применению цитокинов – индукторов интерферонов является препарат циклоферон (ЦФ), выпускаемый в растворе для инъекций, а также в таблетированной форме (по 0,150 г). Исследования последних лет показали не только иммунокорригирующий эффект ЦФ, но и доказали его прямое противовирусное действие на вирусы простого герпеса, аденовирусы и вирус иммунодефицита человека [8]. Клиническая апробация цнъекций и таблеток ЦФ (тЦФ) в терапии СПИД-индикаторных инфекций, а также инъекционной формы ЦФ при лечении ранних стадий ВИЧ-инфекции показала хорошую переносимость препарата больными и выраженный клинический эффект [4, 7, 9]. Учитывая эпидемическое распространение СПИДа, возникает необходимость приобретения опыта длительного применения тЦФ на ранних стадиях заболевания с целью коррекции иммунного статуса и снижения вирусной нагрузки (ВН).

Особо важное значение имеет применение ЦФ у ВИЧ-инфицированных в сочетании с вирусными гепатитами В и С, что присуще наркопотребителям [1, 5]. У ВИЧ-инфицированных наркоманов отмечается сочетанное поражение печени, обусловленное вирусной инфекцией и токсическим воздействием наркотиков, поражаются почки, иммунная и нервная системы, в тяжелых случаях развивается синдром полиорганной недостаточности [2].

Отмечено, что частота выявления ВИЧ-инфицированных среди наркопотребителей в 1996г. в Санкт-Петербурге составляла 419,9 случаев на 100000 обследованных, а в 2001г. – 2599,2 соответственно. Основную группу при этом составляют лица, находящиеся в местах лишения свободы, среди которых частота выявления ВИЧ-инфекции в 2000г. составляла 6088,6 на 100000, а в 2001г. – в 2 раза больше. Ввиду этого использование тЦФ в группе наиболее пораженных эпидемией лиц, имеющих ВИЧ-инфекцию в сочетании с ВГС, наиболее актуально как с лечебно-профилактической целью, так и из морально-этических и психоэмоциональных социальных позиций.

Показано, что маркеры ВГВ среди наркоманов обнаруживаются в 44-77% случаев, а маркеры ВГС – в 38-52% [2, 5]. Выбор терапии ВГВ и ВГС у ВИЧ-инфицированных наркоманов ограничен в связи с относительным противопоказанием к применению препаратов -интерферона у данных больных, а затраты на лечение высоки, что настоятельно диктует необходимость поиска альтернативных методов терапии [7, 12].

Цель исследования – оценить эффективность длительного применения тЦФ в терапии ранних стадий ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС у наркоманов. Под наблюдением находилось 100 ВИЧ-инфицированных в сочетании с ВГС женщин от 18 до 35 лет, находящихся в условиях пенитенциарного учреждения (ПУ - заключенные колонии, осужденные по одинаковым статьям УК РФ со сроками заключения 3-5 лет, имеющие равноценные условия труда и быта). Циклоферон назначали 50 больным (группа - тЦФ) по 4 таблетки (600 мг) 1 раз в день по схеме: 1,2,4,6,8,10,13,16,19,22,25 дни лечения, затем по 600 мг ЦФ 1 раз в пять дней до 6 месяцев. 50 больных получали плацебо (группа – ПЛ) по той же схеме. Обследованы 50 здоровых женщин, не употреблявшие ранее наркотики и 30 доноров..

Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании клинико-эпидемиологических данных и подтвержался в ИФА и иммуноблоте, ВГС – серологически, генотипирование вируса гепатита С, тест вирусной нагрузки (ВН) c ВИЧ и ВГС (количество РНК-копий/мл) в количественной ПЦР. Все больные имели 2В-3А стадию ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989) и хронический ВГС. Определяли количество Т-лимфоцитов общих, CD4^, CD8^ и НК-клеток, проводили биохимическое и гематологическое обследование до начала терапии, через 1, 3 и 6 месяцев от момента начала лечения. Результаты клинико-лабораторного исследования заносились в медкарты и статистически обрабатывались.

Динамика CD4^ Т лимфоцитов в течение 6 месяцев наблюдения. Средние значения CD4 клеток представлены в таблице 1. На фоне тЦФ отмечалось умеренное повышение CD4 лимфоцитов через 1 месяц лечения с последующим снижением их числа через 3 месяца и повышением до исходного уровня через 6 месяцев (668-681-645-668 клеток). В группе плацебо увеличения CD4 клеток через месяц не было, отмечалось снижение их числа через 3 и 6 месяцев (735-734-699-415, т.е. на 38% по сравнению с исходными показателями, р0,05).

Количество больных с числом CD4 менее 500 кл/мл в группе тЦФ возросло с 18,3% до 35.5% через 3 месяца и снизилось до 29,2% через 6 месяцев лечения. В контрольной группе (ПЛ) число CD4 клеток оставалось без изменений - 20%-18,7%. Следует подчеркнуть, что количество больных с содержанием CD4 более 800 кл/мл на фоне терапии тЦФ возрастало с 18,3% до 32,6% -31,7% (р0,05) через 1-6 месяцев. На фоне плацебо исходно таких больных было 22,2% с увеличением этой группы через 1 мес до 33,3% и последующим уменьшением до 25-28,1% через 3-6 месяцев.

Показано, что на фоне тЦФ число CD4 клеток возросло в 2 и более раза через 1-6 месяцев активной терапии у 48,8%-42,7% больных (ПЛ- 37,5%-40,7%), не было увеличения числа лиц со снижением в 2 раза CD4 клеток (44,8%-45,3%). В группе ПЛ число таких больных уменьшилось с 54,2% до 43,7%.

Изменения показателей вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ и ВГС. При изучении изменения концентрации РНК ВИЧ (уменьшение или увеличение показателя ВН) оказалось, что уменьшение ВН ВИЧ через 1 месяц лечения тЦФ было достоверно чаще, чем в группе ПЛ (44,9% и 25% соответственно). Через 3 и 6 месяцев фиксировалось достоверное снижение этих показателей в обеих группах. Однако, количество больных, у которых через 6 месяцев после терапии сохранялось снижение ВН ВИЧ было больше на фоне лечения тЦФ (22% и 3,4% соответственно, р<0,05).

При оценке динамики концентрации РНК ВИЧ в целом увеличение ВН было в 66,6% через 3 месяца лечения таблетками циклоферона и плацебо. Через 6 мес терапии тЦФ количество больных данной группы снизилось до 54,8%, в группе плацебо сохранилось на уровне 63,6%. Реже увеличение ВН в 2-5 раз через 6 мес было у больных, получавших тЦФ (19% и 27,2% соответственно). В целом уменьшение ВН через 6 мес на фоне терапии тЦФ было чаще, чем в группе плацебо (40,5% и 30,2% соответственно). Уменьшение ВН до ноля (следовых значений 200 копий/мл) отмечено в 6,6% случаев только на фоне тЦФ через 3 месяца.

Показано, что количество больных с ВН до 10000 копий/мл на фоне терапии тЦФ возросло с 33,3% до 46,8% через 6 месяцев, в группе плацебо количество больных с аналогичными показателями ВН уменьшилось (52,8% и 46% соответственно). Терапия тЦФ способствовала уменьшению количество людей в группах с показателями ВН до 30000 и более 100000 копий/мл, в группах плацебо таких больных стало больше. Разнонаправленные изменения количественных показателей ВН ВИЧ на фоне тЦФ, возможно, обусловлены наличием микст-вирусных инфекций у большинства больных (ВИЧ+ВГС).

Менее существенные различия с учетом вида терапии отмечены при анализе динамики показателей ВН ВГС (РНК ВГС) у ВИЧ-инфицированных наркоманов (таблица 3). Так, снижение показателей ВН ВГС до 2 раз через 6 месяцев было более существенным при лечении тЦФ, чем в группе плацебо. В целом на фоне терапии тЦФ количество больных, имевших снижение или увеличение ВН ВГС за 6 месяца наблюдения было одинаково (38%) и несущественно отличалось от аналогичных показателей в группах плацебо.

Таким образом, терапия тЦФ в течение 6 месяцев ранних стадий ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС у наркоманов способствовала стабилизации показателей CD4-лимфоцитов на исходном уровне в течение всего срока наблюдения, в то время как в группе плацебо отмечено достоверное снижение числа CD4 клеток на 38% по сравнению с исходным уровнем.

Снижение концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови через 6 месяцев регистрировалось у 45,2% больных , получавших тЦФ и у 36,2% лиц из группы плацебо (таблица 2). Меньшее влияние терапия тЦФ оказывала на течение ВГС. Продолжение работы позволит получить новые знания о патогенезе и клинических особенностях течения ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС у наркоманов, внедрить в практику здравоохранения оптимальные схемы длительной терапии тЦФ ранних стадий ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС, что предполагает существенный экономический эффект по сравнению с дорогостоящими методами комплексной терапии данных групп больных. Совершенствование терапии ВИЧ-инфицированных наркоманов будет способствовать снижению частоты прогрессирования ВИЧ-инфекции,

Таблица 1

Динамика показателей CD4^ Т лимфоцитов за 6 месяцев лечения циклофероном

Показатели	Недели лечения, препарат
	Циклоферон				Плацебо
	0	4	12	24	0	4	12	24
Средние значения CD4 клеток	668	681	645	668	735	734	699	415
Колебания	280-1580	220-1440	230-1550	250-1550	220-1420	330-1460	290-1410	300-480
Значения CD4 500 клеток (абс., %)	9/49 18,3%	14/49 28,5%	16/45 35,5%	12/41 29,2%	10/50 20%	10/48 20,8%	8/40 20%	6/32 18,7%
Значения CD4 800 клеток и  (абс., %)	9/49 18,3%	16/49 32,6%	10/45 22,2%	13/41 31,7%	10/45 22,2%	16/48 33,3%	10/40 25%	9/32 28,1%

Обозначения: * - числитель – количество больных с измененными показателями; знаменатель – количество обследованных больных. Подчеркнуто– различия достоверны по сравнению с исходными данными (р0,05).

Таблица 2

Динамика концентрации РНК ВИЧ (ВН) за 6 месяцев лечения циклофероном

Параметры изменений ВН	Количество больных
	Циклоферон			Плацебо
	n=45 (0-1)	n=39 (1-3)	n=42 (0-6)	n=36 (0-1)	n=32 (1-3)	n=33 (0-6)
Уменьшение до 2 раз 2-5 раз более 5 раз Уменьшение ВН (всего случаев)	6-13,4% 4 2 15-33,4%	13-33,3% 5-12,8% 8-20,5% 26-66,6%	8-19% 5-11,9% 4-9,5% 17-40,5%	6-16,6% 2 2 10-27,8%	5-15,6% 7-21,8% 4-12,6% 16-50%	4-12,1% 5-15,1% 1-3% 10-30,2%
Увеличение до 2 раз 2-5 раз более 5 раз Увеличение ВН (всего случаев)	18-40% 6 6 30-66,6%	5-12,8% 4-10,2% 3-7.6% 12-30,9%	10-23,8% 8-19% 5-11,9% 23-54.8%*	8-22.3% 10 6 24-66,7%	6-18,7% 5-15,6% 1-3,2%* 12-37,5%	7-21,2% 9-27,2% 5-15,2% 21-63,6%
Снижение до следовых значений (<200 копий/мл)	3-6,6%*	0	0	0	0	0
Без динамики	0	1-2,5%	2-4,7%	2-5,5%	4-12,5%	2-6,2%

Примечание. * - (0-1) – показатели до начала лечения и через 1 месяц; (1-3) – через 1 и 3 месяца, а (0-6) – через 6 месяцев лечения. *- р<0,05 при сравнении показателей через 1 и 6 месяцев лечения

Таблица 3

Направленность изменений ВН ВГС (РНК ВГС) в течение 6 месяцев лечения

Направленность изменений ВН	Циклоферон			Плацебо
	n=41 (0-1)*	n=41 (1-3)	n=42 (0-6)	n=29 (0-1)	n=32 (1-3)	n=32 (0-6)
Снижение до 2 раз 2-5 раз более 5 раз Всего	5-12,3%* 2-4,8% 10-24,5%* 17-41,6%	6-14,6% 4-9,7% 5-12,3% 15-36,6%	10-23,9% 3-7,1% 3-7,1% 16-38%	6-20,7%* 3-10,3% 4-13,8% 13-44,8%	3-10,5% 3-10,5% 4-12,5% 10-33,5%	1-3,2% 5-15,6% 5-15,6% 11-34,3%
Увеличение до 2 раз 2-5 раз более 5 раз Всего	4-9,7% 6-14,6% 12-29,3% 22-53,6%*	8-19,5% 1-2,4% 5-12,3% 14-34,2%	3-7,1% 4-9,5% 9-21,4% 16-38%	6-20,7% 3-10,3% 6-20,7% 15-51,7%	7-21,8% 1-3,1% 6-18,7% 14-43,6%	6-18.7% 1-3,2% 6-18,7% 13-40,5%
Без динамики	2-4,8%*	12-29,2%	10-23,9%	1-3,5%*	8-22,9%	8-25%

Обозначения: ** - (0-1) – показатели до начала лечения и через 1 месяц; (1-3) – через 1 и 3 месяца, а (0-6) – через 6 месяцев лечения.– значимая разница с учетом вида терапии.

*- р0,05 при сравнении показателей до и через 6 мес после лечения.

Литература

1. Бобкова М.Р., Буравцова Е.В., Деткова Н.В. с соавт. Вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и сифилис в сочетании с ВИЧ-инфекцией у лиц, употребляющих психоактивные вещества.// Эпидемиол. и инфекционные болезни. 1998. N5. С.30-32.

2. Власов Н.Н., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Семенов С.Н. Виручсные гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция у наркоманов. //В кн.: “Вирусные герпатиты и другие актуальные инфекции”. СПб., “ССЗ”. 1997. С.133-140.

3. Змушко Е.И., Софронов А.Г., Болеханов В.Г. с соавт. Профилактика ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные (наркотические) вещества. Метод. рекомендации. СПб, 1998.- 41 с.

4. Исаков В.А., Коваленко А.Л., Аспель Ю.В. Современные подходы к терапии ВИЧ-инфекции. //Лечащий врач. 1999. N5. С.34-36.

5. Карабеков А.Ж. Иммунопатогенез и подходы к терапии ВИЧ-инфекции. Автореф.докт.дисс. СПб., 2000. –41 с.

6. Кравченко А.В., Саламов Г.Г., Богословская Е.В. с соавт. Трехкомпонентная комбинированная антиретровирусная терапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ.// Эпидемиоло. и инфекционные болезни. 2001. N4/ С.32-36.

7. Лесная И.Н. Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (клинико-терапевтический аспект). Автореф.канд.дисс. Саратов, 2002. –25 с.

8. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение.-М.: Медицина, 2000.- 489 с.

9. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника и лечение. СПб. Изд-во “ССЗ”. 2000. –368 с.

10. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ инфекции. Химиотерапия и лечение ВИЧ инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 2001.- 159 с.

11. Фомин Ю.А., Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю. с соавт. Современные подходы к антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей.// Terra Medica. 2002. N4. С.9-11.

12. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты). СП., 2002.- 290 с.