Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материала

Диплом

Содержание HCV-ІНФЕКЦІЯ: ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ОСОБАМИ, ПОЗИТИВНИМИ НА anti-HCV ТА ХВОРИМИ НА ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С В АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧ Таблиця 1 Характеристика Т-клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на ХГ С з різною активністю АлАТ Bacon B.R. Treatment of patients with hepatitis C and normal serum aminotransferase levels // Hepatology.- V.36.- S.179-184. Garcia G., Keeffe E.B. Liver biopsy in chronic hepatitis C: routine or selective //Am. J. Gastroenterol.-2001.- V.96, № 11.- P. Naoumov N.V. Hepatitis C virus infection in Eastern Europe //Journal of Hepatology.-1999.-V.31., Suppl.1.- P.84-88.

Подобный материал:

• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
• «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
• Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
• Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
• «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
• Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
• Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.

HCV-ІНФЕКЦІЯ: ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД ЗА ОСОБАМИ, ПОЗИТИВНИМИ НА anti-HCV ТА ХВОРИМИ НА ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ С В АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНИХ УМОВАХ

Кобрин Т.І.

Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра поліклінічної справи та сімейної медицини (Україна)

За даними N.V. Naoumov [10] частка анти-HCV позитивних донорів крові в Україні складає 2,3%.

У близько 30 % хворих на хронічний гепатит С (ХГ С) [1,7] визначається нормальна активність аланінамінотрансферази (АлАТ), у частини цих хворих РНК вірусу гепатиту С (HCV РНК) в крові не виявляється [13,14]. Проте багаторічний повільнопрогресуючий перебіг, при якому кінцевий наслідок (можливість розвитку ускладнень: цирозу печінки чи гепатоцелюлярної карциноми) у даної групи хворих нез’ясований, а тому тактика ведення anti-HCV – серопозитивних осіб із нормальною активністю АлАТ залишається суперечливою [5,6,12,13]. Згідно з консенсусом 1997 [11] та 1999 рр. [3] хворим на ХГ С з нормальною активністю амінотрансфераз не рекомендується проводити біопсію печінки [4] та утриматися від противірусної терапії. Більш “агресивної” тактики ведення таких хворих пропонують Stanley A.J., Persico M. [12,15]. Суперечності існують також щодо епідеміолоґічних, вірусолоґічних та імунолоґічних характеристик хворих цієї групи [8,9]. Враховуючи неоднозначність результатів проведених досліджень та відсутність в Україні інструктивних матеріалів, які регламентують систему диспансерного нагляду за anti-HCV- серопозитивними особами із різними варіантами перебігу хвороби, нами проводилося довготривале динамічне спостереження (1-5 років, 2,8±0,18 роки) за наведеними нижче групами хворих.

Маркери HCV (anti-HCV (загальні), anti-HCV_cor22, anti-HCV_NS3,NS4,NS5, anti-HCV IgM) та вірусного гепатиту В- (HBsAg) визначалися методом імуноферментного аналізу (ІФА) (науково-виробниче об’єднання “Диагностические системы” (Нижній Новгород, Росія) та “Вектор-Бест” (Новосибірськ, Росія)) на базі вірусолоґічної лабораторії інфекційної клінічної лікарні м.Львова та лабораторії Львівського обласного діаґностичного центру. Визначення HCV-РНК в сироватці крові проводилося за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) із використанням тест- систем “АмплиСенс HCV-240/ВКО-440” (Москва, Росія) та (“Медбіосервіс”, м.Київ, Україна). Повторному обстеженню, яке включало загальний огляд, загальний аналіз крові, визначення рівня загального білірубіну та фракцій, активності АлАТ та аспартатамінотрансферази (АсАТ); лужної фосфатази, протеїнограму (2 рази на рік) підлягало 15 anti-HCV- серопозитивних осіб (практично здорові люди), у яких на момент включення в дослідження не було жодних скарг, не визначалося патолоґічних об’єктивних та біохімічних ознак, а антитіла до вірусу гепатиту С вперше було виявлено при проведенні профілактичного медичного огляду (медичні працівники, допризовники, донори крові, вагітні жінки). Іншу групу склали 78 хворих на ХГ С, діаґноз встановлювався за класифікацією, прийнятою на Міжнародному конґресі гастроентеролоґів (м.Лос-Анджелес, 1994). Субпопуляційний склад лімфоцитів периферійної крові (CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56+, CD3/16+) визначався на проточному цитометрі FACScan (“Becton Dickinson”, США). Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою комп’ютерної програми STATISTICA. Значення p<0,05 було визначено як статистично достовірне.

Групи хворих на ХГ С визначалися за рівнем активності АлАТ (28 хворих (І група) на ХГ С (13 жінок, 15 чоловіків) рівень АлАТ не перевищував норми (N), 50 хворих (ІІ група) (18 жінок, 32 чоловіки) - підвищена активність ферменту.

Результати вивчення епідеміолоґічного анамнезу у хворих на хронічний гепатит С із різною активністю АлАТ, показали, що перебіг ХГ без вираженого цитолізу (25%) характерний для осіб, у яких інфікування пов’язане із професійною діяльністю (лікарі хірургічних спеціальностей, середній медичний персонал, лаборанти) порівняно із групою хворих з високим рівнем цитолізу (6%) (p<0,05). Ці особливості перебігу ХГ С пов’язані, ймовірно, із невеликою кількістю збудника, що потрапляє при професійному інфікуванні. Клінічно перебіг хронічного гепатиту С у хворих 1-ої групи характеризувався, насамперед, наявністю астеновеґетативного синдрому, який визначався переважно при активному опитуванні хворих, та позапечінковими проявами хвороби (артралгії, с-м Шегрена, прояви шкірної порфірії).

Аналізуючи субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові у хворих із різною активністю АлАТ, визначено (табл.1) достовірне збільшення відносної кількості CD4+- клітин у першій групі хворих (АлАТ у межах норми) (43,83 ± 1,82% та 37,15 ± 1,73% у ІІ групі, p=0,016). Слід відмітити також особливості антитільної відповіді у цих групах хворих. У другій групі загалом визначалася вища концентрація як сумарних антитіл до вірусу, так і антитіл до структурних (Core-22) антигенів збудника, тоді як у хворих без біохімічних ознак цитолізу переважали антитіла до неструктурних (NS3, NS4, NS5) білків HCV (див. табл.1).

Таблиця 1

Характеристика Т-клітинної та гуморальної ланок імунітету у хворих на ХГ С з різною активністю АлАТ

Показник	ХГ С (АлАТ = N)	ХГ С (АлАТ > N)
	n= 23	n= 27
CD3, %	73,96 ± 1,32	70,07 ± 2,77
CD4, %	43,83 ± 1,82	37,15 ± 1,73*
CD8, %	26,11 ± 1,19	28,0 ± 2,33
CD4+/CD8+	1,73 ± 0,13	1,52 ± 0,31
СD16/56, %	10,57 ± 1,12	9,69 ± 1,22
CD3/16, %	6,03 ± 1,10	4,84 ± 1,54
anti-HCV (сумарні)	6,32 ± 1,61	8,34 ± 1,17
anti-HCV cor	9,26 ± 1,36	13,73 ± 3,32
anti-HCV NS3,NS4, NS5	7,0 ± 1,28	3,69 ± 1,38

Примітка. * - p<0,05


У одного хворого із 28 обстежених з початково нормальною активністю АлАТ проведено пункційну біопсію печінки, за результатами якої розпочато противірусну терапію. Решта підлягали спостереженню в амбулаторних умовах від 1 до 5 років. У цій групі хворих підвищення рівня АлАТ спостерігалося у 5 осіб вже протягом першого року спостереження. У 4 хворих біохімічна активація хвороби не супроводжувалася суб’єктивними змінами загального стану, в одного хворого з’явилися скарги на тупий біль ниючого характеру в правому підребер’ї, загальну слабкість, втомлюваність, періодичні болі в суглобах. У цих 5 хворих на момент включення в дослідження за відсутності цитолізу було визначено РНК вірусу в сироватці крові методом ПЛР, ці дані підтвердилися при повторному визначенні HCV-РНК.

Активне амбулаторне спостереження протягом другого та третього років дозволило встановити помірний цитоліз (збільшення активності АлАТ більше, ніж вдвічі) ще у двох хворих (одного на другому році спостереження, другого на третьому році), у яких на час включення в дослідження рівень ферменту не перевищував норми. Таким чином, при регулярному активному обстеженні хворих на ХГ С із вихідною концентрацією АлАТ в межах норми біохімічну активацію хронічного гепатиту С встановлено у 7 (25,9%) хворих, причому у 5 осіб вже протягом першого року спостереження, .

У групі anti-HCV–серопозитивних осіб підвищення активності АлАТ протягом трирічного спостереження встановлено у 1 хворого (6,6%), через 1 рік після включення в дослідження.

На основі наведених результатів спостережень за даними категоріями осіб, розроблено методику активного диспансерного нагляду за anti-HCV-серопозитивними особами з урахуванням, насамперед, активності цитолізу, вираженості мезенхімально-запального синдрому та реплікативної активності вірусу.

Довготривале спостереження за групами anti-HCV- серопозитивних осіб (практично здорових та хворих на ХГ С) дозволило встановити хвилеподібний перебіг хронічної HCV- інфекції (періоди періодичного підвищення активності показників цитолізу та/чи ознаки мезенхімально-запального синдрому) у 25,9% хворих, що узгоджується з результатами подібних спостережень, проведених в Італії та у Франції [8,12,14].

На думку багатьох дослідників, іншим найбільш інформативним показником стану печінки за умов виявлення лише антитіл до вірусу гепатиту С без будь-яких проявів хвороби, звичайно, є гістологічне дослідження її структури [2]. Проте, доцільність проведення пункційної біопсії у таких випадках дотепер залишається предметом наукових дискусій, як через розвиток ускладнень (кровотеча, біліарний перитоніт, пневмо- та гемоторакс), у 1/1000 хворих з летальними наслідками, так і через певну коштовність процедури [4].

Порівняння клініко-епідеміолоґічних та імунолоґічних показників у групах хворих на ХГ С із нормальною та підвищеною активністю АлАТ дозволило визначити певні особливості перебігу хронічної HCV-інфекції в зазначених групах. Насамперед, достовірно частіше у хворих без ознак цитолізу, інфікування було пов’язане із професійною діяльністю (медичні працівники). Клінічний перебіг характеризувався відсутністю або ж незначною вираженістю симптомів. З імунологічних показників звертає увагу збільшення кількості CD4+-клітин периферійної крові та тенденція до переважання антитільної відповіді до неструктурних (NS3, NS4, NS5) білків HCV.

Визначений хвилеподібний перебіг хронічної HCV- інфекції (періоди періодичного підвищення активності показників цитолізу та/чи ознаки мезенхімально-запального синдрому) обумовлює необхідність тривалого активного спостереження за даною групою хворих на ХГ С та anti-HCV-серопозитивних осіб. Це дозволить своєчасно встановити активацію процесу, в тому числі, за умов безсимптомного перебігу, та оцінити доцільність проведення противірусної терапії. З іншого боку, через довготривалість лікування (до 6-12 місяців) недоцільним є проведення інтерферонотерапії хворим на хронічний гепатит С в умовах цілодобового стаціонару.

ЛІТЕРАТУРА

1. Bacon B.R. Treatment of patients with hepatitis C and normal serum aminotransferase levels // Hepatology.- V.36.- S.179-184.

2. Dienes H.P., Drebber U., von Both I. Liver biopsy in hepatitis C //Journal of Hepatology.-1999.-V.31, Suppl.1.-P.43-46.

3. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C//Journal of Hepatology.-1999.-V.31, Suppl.1.-P.3-8.

4. Garcia G., Keeffe E.B. Liver biopsy in chronic hepatitis C: routine or selective //Am. J. Gastroenterol.-2001.- V.96, № 11.- P. 3053-3055.

5. Gholson C.F., Morgan K., Catanis G., et al. Chronic hepatitis C with normal aminotransferase levels: a clinical histologic study //Am. J. Gastroenterol. – 1997 –V.10.- P.1788-1792.

6. Haber M.M., West A.B., Haber A.D. Relationship of aminotransferases to liver histological status in chronic hepatitis C//Am. J. Gastroenterol.- 1995.- V.90, № 8.- P.1250-1258.

7. Marcellin P., Leґvy S., Erlinger S. Therapy of hepatitis C: patients with normal aminotransferase levels. The National Institute of Health Consensus Development Conference //Hepatology. – V.26, Suppl.1.- P.133S-136S.

8. Martinot-Peignoux M., Boyer N., Cazals-Hatem D. et al. Prospective study on anti-hepatitis C virus–positive patients with persistently normal serum alanine transaminase with or without detectable serum hepatitis C virus RNA //Hepatology.- 2001.-V.34, №.5.-P. 1000-1005.

9. Mathurin Ph., Moussalli J., Cadranel J-F. Slow progression rate of fibrosis in hepatitis C virus patients with persistently normal alanine transaminase activity //Hepatology.-1998.- Vol. 27, №.3.- P.868-872.

10. Naoumov N.V. Hepatitis C virus infection in Eastern Europe //Journal of Hepatology.-1999.-V.31., Suppl.1.- P.84-88.

11. NIH International Consensus Conference on Hepatitis C. consensus statement //Hepatology.- 1997.-V.26, Suppl.1.-P.2-10.

12. Persico M., Persico E., Suozzo R. et al. Natural history of hepatitis C virus carriers with persistently normal aminotransferase levels //Gastroenterol.- 2000.- V.118.- P.760-764.

13. Prieto M., Olaso V., Verdij C. et al. Does the healthy hepatitis C virus carriers’ state really exist? An analysis using polymerase chain reaction //Ibid.-1996.-Vol.22.- P.413-417.

14. Puoti C., Magrini A., Stati T. et al. Clinical, histological, and virological features of hepatitis C virus carriers with persistently normal or abnormal alanine transaminases levels //Hepatology.- 1997 – V.26. – P.1393-1398.

15. Stanley A.J., Haydon G.H., Piris J. et al. Assessment of liver histology in patients with normal transaminase levels //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 1996.-V.8.- P.869-872.