Geum.ru

Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материалаДиплом

Содержание


Перинатальное инфицирование детей от матерей с вирусным гепатитом
Подобный материал:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   105

ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ С ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

Каменцева А.Н.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (Россия)



Возникновение желтухи во время беременности еще в древней медицине рассматривалось как тревожный признак возможно серьезного неблагополучия, угрожающего здоровью, а иногда жизни женщины и ее ребенка[1]. В последние десятилетия отмечается рост числа инфицированных и страдающих хроническими заболеваниями печени (ХЗП), особенно среди лиц молодого возраста , что ведет к увеличению количества беременных и рожениц с данным диагнозом. Наиболее частой формой ХЗП является хронический вирусный гепатит (ХВГ) , в развитии которого доказана этиологическая роль вирусов гепатита В,С,Д [2,3,4]. Согласно рекомендациям , разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита.

По данным многочисленных исследователей перинатальный путь инфицирования (передача инфекции от матери ребенку) характерен для вирусов гепатита В и С. От матерей , инфицированных вирусом гепатита В и Д , заражение ребенка возможно, однако роль перинатального пути передачи для вируса гепатита Д крайне мала. Для вирусного гепатита В (ВГВ) перинатальный путь инфицирования является одним из основных путей распространения заболевания , для вирусного гепатита С (ВГС) - этот путь передачи тоже доказан. Существует мнение ,что перинатальный путь инфицирования является главным механизмом сохранения вируса гепатита В в человеческой популяции [1,5].Риск инфицирования вирусом гепатита В зависит от спектра маркеров гепатита у будущей матери. При выявлении во время обследования у беременной поверхностного антигена [НВs Аg] и антигена инфекциозности [Нве Аg] частота перинатального инфицирования возрастает до 90%,а при наличии только поверхностного антигена передача вируса от матери ребенку лишь 5 – 15% [5,6]. Необходимо отметить ,что роль перинатального инфицирования новорожденного вирусом гепатита В , так же , как и уровень носительства НвsAg , широко варьирует в различных географических зонах. В регионах с наиболее высоким уровнем носительства антигенов перинатальный путь инфицирования является основным и составляет 50%,тогда как в регионах с низким уровнем носительства роль этого пути невелика .В России , относящейся к регионам со средним и значительно варьирующим на различных территориях уровнем носительства антигенов гепатита В , риск перинатальной передачи инфекции также варьирует [7]. Некоторые исследователи отмечают роль генетических факторов в передаче инфекции от матери к ребенку. Доказано , что экспрессия НВеАg генетически детерминирована – она очень часто возникает у китайских женщин, несколько реже –у африканских и сравнительно нечасто – у европейских. Так как выявление у беременной НвeАg свидетельствует о репликации вируса, возможность перинатального инфицирования весьма велика у китайских женщин и место рождения беременной не имеет значения, важна только этническая принадлежность[1,8]. По данным ряда авторов и по нашим результатам, к факторам риска перинатального инфицирования ребенка вирусом гепатита В можно отнести наличие урогенитальных инфекций у будущей матери [7].

Возможность антенатальной передачи вируса гепатита В доказана. По данным различных авторов в регионах с высоким уровнем выявляемости у беременных НВe Аg печень плода инфицирована на разных сроках внутриутробного развития , а в третьем триместре беременности поражены вирусом эндотелиальные клетки капилляров ворсин плаценты [9]. В литературе, в том числе и в отечественной , имеются описания врожденного вирусного гепатита ,наблюдения цирроза и даже цирроза-рака у новорожденного [2,3]. Представляют интерес поражения последа, вызванные вирусом гепатита. По своей массе и макроскопическим особенностям последы соответствуют норме. Однако, в большинстве наблюдений отмечается кальциноз плаценты, псевдоинфаркты. Как характерный признак, иногда имеет место желтовато-розоватое прокрашивание внеплацентарных оболочек. При поражении последа вирусами гепатита В , С микроскопически наиболее характерны эндоваскулиты мелких и средних сосудов децидуальной оболочки ворсин. Особенно характерны изменения ядер децидуальных клеток , в которых определялись характерные для вирусных гепатитов округлые включения разных размеров. По данным авторов ,проводивших исследования последов, при учете слабо выраженных реакций частота выявления антигенов гепатитов достигает 80-90%. Следует отметить ,что во всех наблюдениях этиология плацентита была смешанной, в сочетании с герпетической инфекцией, микоплазмозом, хламидиозом , в трети случаев констатировано гнойное воспаление , обусловленное бактериями [9,10].

При анализе внутриутробного гепатита имеются свидетельства о многообразии его клинических проявлений. Наиболее характерными были желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром , что требует тщательной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

У части новорожденных от матерей –носительниц НbsAg и HbeAg антигенов геном вируса в крови определяется сразу после рождения и иммунопрофилактика у таких детей оказывается неэффективной [11,12].

Однако, многочисленными исследователями доказано ,что инфицирование ребенка от матери происходит в основном интранатально ,т.е. во время родов. Необходимо напомнить , что заражение новорожденного чаще происходит при репликативной стадии ХВГ у матери ,подтвержденной выявлением у беременной HbeAg или положительной полимеразной цепной реакцией(ПЦР) к вирусу гепатита В. Основными механизмами инфицирования во время родов считают попадание крови матери на поверхностные ссадины, коньюнктивы плода во время прохождение через родовые пути, заглатывание плодом околоплодных вод и, так называемые, материнско-плодовые инфузии через пупочную вену в результате разрыва мелких сосудов плаценты. Доказана инфекциозность различных биологических жидкостей, в том числе вагинальный секрет, амниотическая жидкость, аспират желудочного содержимого новорожденного при репликации вирусного гепатита у матери. В пользу преимущественного поражения в родах говорит эффективность специфической иммунопрофилактики против вирусного гепатита В, проводимой в первые часы после рождения и далее по утвержденной схеме. При отсутствии специфической профилактики лабораторные признаки вирусного гепатита появляются у таких детей около трехмесячного возраста, что соответствует среднему инкубационному периоду ВГВ.

Постнатальное инфицирование освещено в литературе недостаточно, так как большинство новорожденных группы риска инфицируются в родах ,а проводимая вакцинация предохраняет от развития инфекции в постнатальный период. Несмотря на то, что HbsAg и геном вируса обнаруживаются в грудном молоке матерей, не выявлено различий в частоте инфицирования детей, получавших грудное или искусственное вскармливание.

Для ВГС актуальность обсуждаемой проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным ростом инфицированных лиц детородного возраста , риском перинатальной передачи вируса гепатита С, отсутствием специфической профилактики данного заболевания [13,14]. Наибольшую опасность представляют хронические латентные носители этого вируса , число которых возрастает с каждым годом в 2-3 раза. Однако, в связи со значительно более низкой инфекциозностью вируса гепатита С роль перинатального инфицирования не столь велика , как у вируса гепатита В. Установлено, что инфицирующая доза вируса гепатита С на 2-3 порядка выше, чем у вируса В. Но в единичных публикациях показано наличие генома вируса С в лохиях и амниотической жидкости. Проведены десятки исследований для оценки риска передачи вируса гепатита С от матери ребенку и результаты полученных данных опубликованы [15].В среднем инфицирование детей перинатальным путем от матерей с ВГС составляет 5%. По данным из Санкт-Петербурга –7,5%. Частота трансмиссии вируса от матери к ребенку может отличаться в различных частях света, например, в Японии и Италии уровень перинатального инфицирования превышает оценки других исследователей. Несмотря на то , что обьединенные данные из других стран дают более низкие показатели перинатального инфицирования вирусом гепатита С, необычно тяжелые последствия этого пути передачи, отмеченные у новорожденных детей в Египте, подчеркивают гетерогенность заболевания. Подтверждены факторы риска для этого пути заражения детей. К ним относятся : инфицирование беременной женщины ВИЧ-инфекцией , наркомания с внутривенным введением препаратов. Предполагаемые факторы риска, связанные с характеристиками самого вируса, такие как генотип, не анализировались на достаточном числе случаев и роль их, как факторов риска перинатального инфицирования , нуждается в дополнительном и окончательном выяснении[16]. Показана корреляция риска инфицирования ребенка с наличием и уровнем виремии у матери, хотя вирусный титр у матери, который предсказывал бы возможность инфицирование ребенка, не может быть определен. У беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С и ВИЧ-инфекцией, характеризующихся высоким уровнем виремии С , риск инфицирования ребенка возрастает в 3-5 раз. Наличие клинико-лабораторных проявлений хронического вирусного гепатита С у беременной не увеличивает угрозу инфицирования ребенка. Предполагается, что инфицирование ребенка ВГС от матери происходит перинатально, как и при ВГВ, т.е. антенатально, интранатально и постнатально.

В пользу трансплацентарного или антенатального инфицирования свидетельствует выявление генома вируса гепатита С в сыворотке крови новорожденного сразу после рождения. Эти данные имеются в ряде работ с доказательством высокой степени гомологии изолятов этого вируса , полученных от матери и ребенка. У детей обнаруживается меньшая степень гетерогенности , чем у матери. Возможно ребенку передается небольшая субпопуляция материнского вируса ,обладающая большей инфекциозностью. Высказана гипотеза, что наличие антител к вирусу у матери может предотвращать инфицирование ребенка, снижая количество инфицирующих вирусных частиц. Имеются данные ,что способ родоразрешения не влияет на частоту инфицирования новорожденного вирусом гепатита С. По данным итальянских ученых, степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения по сравнению с родами естественным путем – 6 против 32%. В недавнем мультицентровом исследовании , проведенном в Великобритании и Ирландии, показано , что родоразрешение путем кесарева сечения до разрыва плодного пузыря значительно снижает риск передачи вируса гепатита С ребенку, чем естественный путь родоразрешения или экстренное кесарево сечение [17,18]. Учитывая вышеизложенные данные, рекомендуется подробно обсуждать способ родоразрешения с беременной женщиной, инфицированной вирусом гепатита С. Вопрос должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. Важно, чтобы выбор способа родоразрешения был на добровольной основе вне зависимости от того, выберет женщина кесарево сечение или нет. При принятии данного решения важно учитывать вирусный титр у беременной и при высокой вирусной нагрузке рекомендовать кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения.

Угроза постнатального инфицирования существует. Однако известно, что вирус гепатита С выявляется в грудном молоке в очень низких титрах, ниже чем в сыворотке крови. В ряде работ японских и немецких ученых утверждается отсутствие генома вируса гепатита С в грудном молоке у инфицированных матерей [2,5,19].Научных данных , подтверждающих повышение риска инфицирования при грудном вскармливании не существует, а результаты проведенных исследований показывают, что прикладывание к груди не увеличивает количество инфицированных детей. Вопрос о кормлении грудью подробно обсуждается с инфицированной матерью и решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом клинико-лабораторных данных больной.

У всех новорожденных от больных ВГС матерей в сыворотке крови обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С, проникающие через плаценту, которые у неинфицированных детей исчезают в течение первого года жизни , хотя в редких случаях они могут обнаруживаться до полутора лет. Из 45 случаев , описанных в литературе, у трех детей исчезновение материнских антител произошло между 20-24 месяцами жизни. Большинство данных было получено на основании итальянских и японских исследований. В этом отношении определение антител к вирусу гепатита С после года жизни или выявление виремии у ребенка является вполне обоснованным. У большинства (90%) инфицированных детей виремия обнаруживается в возрасте 1-3 месяцев, что свидетельствует в пользу преимущественного инфицирования интранатально ( в родах). Как правило, это сопровождается стойким выявлением антител к вирусу С у ребенка в последующие годы. Имеются данные, что у части детей (на фоне иммуносупрессии , при коинфекции ВИЧ , а также без установленных причин ) наблюдается персистирующая виремия в отсутствие обнаруживаемых антител к вирусу С [20,21]. Значение проведения анализа в как можно более ранние сроки после рождения ребенка остается не до конца обоснованным. Есть наблюдения транзиторной виремии у новорожденных. В частности, в недавно проведенном в Израиле исследовании у 5 из 23(22%) от инфицированных матерей была выявлена виремия в сыворотке крови на вторые сутки после рождения , но во всех этих случаях она перестала определяться в 6-месячном возрасте с последующим исчезновением и антител к вирусу гепатита С [22]. Возможность транзиторного инфицирования и элиминации вируса гепатита С у новорожденных , а также роль материнских антител в предотвращении или элиминации инфекции требует дальнейшего изучения. Важно помнить , транзиторная виремия клинически не выявляется и ее исчезновение при более позднем обследовании приведет к недооценке результатов. Определенные различия в оценке тестов могут быть связаны и с особенностями измерительных техник. Методы выявления вирусных тестов могут иметь различные нижние пределы чувствительности. Несмотря на то , что второе и третье поколение ELISA-тестов ( с подтверждающим RIBA тестированием) и обратно-транскриптазной ПЦР считаются гораздо более достоверными , чем первое поколение, но ложно-позитивные и ложно-негативные результаты все еще остаются возможными. Интерпретировать данные при обследовании новорожденных необходимо очень осторожно, поскольку наличие виремии при отсутствие реакции на антитела к вирусу гепатита С описано у некоторых детей. Это свидетельствует о том, что у новорожденных может развиться серонегативный хронический ВГС . Есть данные , что перинатально приобретенный ВГС не излечивается и может развиваться у большинства инфицированных детей[21].

Клинические последствия ВГС у новорожденных детей носят умеренный характер. У большинства инфицированных в перинатальном периоде детей развивается ХВГ , характеризующийся , как правило, латентным течением и низкой активностью (или минимальными изменениями) при морфологическом исследовании. Однако в нескольких случаях при проведении биопсии печени были обнаружены свидетельства ХВГ [23]. Прогрессирование заболевания у таких детей – предмет дальнейшего наблюдения. Имеются данные , что заболевание может протекать латентно с персистированием вируса в течение не одного десятка лет, прогрессируя до стадии цирроза печени и летального исхода. Не до конца ясны причины столь длительной персистенции вируса и роль различных антител в элиминации возбудителя из организма. Дальнейшее изучение факторов, влияющих на персистенцию вируса гепатита С, полученного путем перинатального инфицирования, поможет выяснить иммунологические механизмы избавления организма от этого вируса . Решение данной проблемы даст обьяснение , почему спонтанный клиренс этого вируса у детей, зараженных от матери, происходит чаще(17%), чем у взрослых (2%).

Профилактика инфицирования детей вирусами гепатита перинатальным путем важна не только для инфекционистов , но и для врачей других специальностей. Эта проблема может быть успешно решена с участием акушеров, педиатров, иммунологов, эпидемиологов и грамотно организованной лабораторной службой .

ЛИТЕРАТУРА

  1. Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л.//Вирусные гепатиты у беременных. - М., Медицина 1990,-с.5-7.
  2. Игнатова Т.М.//Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. Информ. бюллет.- 2002.-N1.-с.3-9.
  3. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехтман Н.Н., Сухих Г.Т.//Акуш.и гин.- 1993.-N2.-с.20-24.
  4. Everson G.T//Medscape Womens Helpth.- 1998.- v.3.-р.2.
  5. Платошина О.В.//Автореф. дис. на соиск. учен. степени к.м.н.СПб.-1995.
  6. Виниградова Е.Н.//Автореф.дис.на соиск.учен. степени д.м.н.СПб.-1997.
  7. Татиева З.Д.//Автореф.дис.на соиск.учен.степени к.м.н.СПб.-2001.
  8. Сидорова И. С. , Алешкин В. А. , Афанасьев С. С. , Матвиенк Н. А. //Рос. вестн. перинат. педиатр. -1999.-6.-с.10-16.
  9. Комарова Д.В.,Цинзерлинг В.А.,Куликова Н.А.//Арх.патол.-1993.-N1.-с.26-28.
  10. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф.//Перинатальные инфекции.-СПб.,2002.-с.282-285.
  11. Ghendon V.//Virol.Methods.-1987.-v.17-p.69-79.
  12. Jin O.C.//J.Pediatr.Obstet/Gуnec.- 1987.-v.244.-p.5-12.
  13. Шахгильдян И.В.//Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы.-1999.-N3(7).-с.9-16.
  14. Кузин С.Н.//Автореф.дис.на соиск.степени д.м.н.Москва,1998.
  15. Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н.//Рос.журнал гастроэнтерол.,гепатол.,колопрокт.-2000.- N1.-c.18-21.
  16. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Святский Б.Е., Ковалев О.Б.//Гепатит С у детей. Пособие для врачей.-М.-2001.27с.
  17. Resti M., Azzari C., Manneli F. et al.//B.M.J.-1998.-v.317.-p.437-441.
  18. Dienstag J.L.//Hepatologу.-1997.v.26(Suppl.1)-р.66S-70S.
  19. Michelsen P.P.,Van Damm P.//Acta Gastroenterol.Belg.- 1999.-v.62.-p.21-29.
  20. Gibb D.M.,Goodalli R.L., Dunn D.T.et al.//Lancet.-2000.-v.356.-p.904-907.
  21. Minola E., Persiani P., Amuso G.//Int.J.Gуneacol.Obstet.-1997.-v.58.-p.245-246.
  22. Kttzinel-Gilad M.,Colonder S.L., Hadarу R. et al.//Eur.J.Microbiol.Infect.Dis.-2000/-v.19.-p.267-274.
  23. Ruiz-Moreno M.,Leal-OrozcoA.,Millan A.//J.Hepatol.-1999.-v.31(Suppl.1) .-p.124-129.