Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а
| Вид материала | Диплом |
- Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
- Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
- Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
- «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
- Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
- Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
- Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
- «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
- Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
- Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
ПОКАЗАНИЯ К СКРИНИНГУ БОЛЬНЫХ НА МАРКЕРЫ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПЕРЕСМОТРЕНЫ
Зайцев И.А., Мирошниченко В.А., Кириенко В.Т., Золотарева Т.П.
Донецкий медицинский университет им. М. Горького, Донецкая центральная клиническая больница № 1 (Украина)
Вирусные гепатиты (ВГ) являются чрезвычайно актуальными инфекциями, что связано с их высокой распространенностью и особенностями естественного течения, предполагающими развитие цирроза у значительной части больных с хроническим течением заболевания.
Вирусами гепатитом В и С в мире инфицировано около 500 млн. человек, значительная часть из них приходится на страны Восточной Европы [1]. Точных данных о количестве больных в Украине нет, поскольку ни острый, ни хронический вирусный гепатит С (ХВГС) не регистрируется. Заболеваемость же гепатитом В в Донецкой области по данным официальной статистики (31,15 на 100 тыс. в 2001 г) примерно в 4-10 раз ниже реальной, что связано со значительным удельным весом безжелтушных и субклинических форм болезни.
Естественное течение хронического вирусного гепатита (ХВГ) предполагает возможность трансформации заболевания в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Так, например, цирроз печени развивается у 20% и служит причиной смерти 3,6% больных ХВГС (60% летальных исходов связаны с декомпенсацией цирроза и 40% - с развитием гепатоцеллюлярной карциномы) [2].
Приведенные данные делают весьма актуальной проблему своевременной диагностики ВГ. Существующие в Украине программы скрининга предполагают тестирование крови доноров на маркеры ВГВ и ВГС и исследование декретированных контингентов больных согласно Приказа МЗ СССР № 408 от 30/11/1982 на поверхностный антиген ВГВ (HBsAg). Согласно этому приказу обследуются 1. Доноры; 2. Беременные; 3. Реципиенты крови и ее компонентов – дети первого года жизни; 3. Персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии. Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий, хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи; 4. Пациенты отделений с высоким риском заражения ГВ (центры, отделения гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии). 5. Больные с любой хронической патологией, длительно находившиеся на стационарном лечении (туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др. заболевания); 6. Больные с хроническими заболеваниями печени; 7. Дети домов ребенка, детских домов, спец-интернатов; 8. Контингенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов.
В настоящем исследовании мы попытались оценить эффективность скрининга на ВГВ в условиях многопрофильной клинической больницы (ЦГКБ №1 г. Донецка).
В соответствие с лабораторным журналом подряд были отобраны истории болезни 230 больных находившихся на лечении в хирургическом, урологическом, реанимационном, ЛОР, терапевтическом, кардиологическом, нефрологическом и инфекционных отделениях (больные с клиническим диагнозом вирусный гепатит исключались) в 2001 году, чья сыворотка была исследована на HBsAg.
Большую часть обследованных составили лица ранее переболевшие вирусным гепатитом (33%) (Рисунок 1). По клиническим показаниям, не исключавшим возможности острого или хронического гепатита у больных (увеличение печени, темная окраска мочи, боль и ощущение тяжести в правом подреберье, аномалии в лабораторных тестах) обследовано 37,4% больных (сюда включены пациенты с острым или обострением хронического холецистита – 16,5% от общего числа обследованных). Удельный вес больных с установленным диагнозом хронического заболевания печени (циррозами) был невысок (3%). С целью дифференциальной диагностики были обследованы 10,4% больных с клинически установленным диагнозом лептоспироза, иерсиниоза и инфекционного мононуклеоза. Из обследованных по эпидемиологическим показаниям 9,6% составили медицинские работники, наркоманы – 1,3%.
HВsAg был найден у 1 больного с иерсинеозом, у 1 -с холециститом, у 1 - с увеличением печени и у 1 медработника и у 3 переболевших. Таким образом, в целом, эффективность скрининга составила 3,0% или 1 случай ВГВ на 33 определения. Эффективность скрининга по выделенным группам представлена на Рисунке 2.
Только в первом случае был диагностирован острый ВГВ, у всех остальных речь шла о хронической инфекции, вызванной ВГВ. Таким образом, эффективность скрининга на ХВГВ составляет, по нашим данным, 2,6%. В то же время, по данным областной СЭС, удельный вес “носителей” HВsAg в Донецкой области составляет 2,7%. Отсюда следует, что скрининг переболевших гепатитом, больных холециститом является совершенно нецелесообразным, поскольку не позволяет выявить дополнительное, к существующему уровню носительства, количество больных ВГВ. Также неэффективным оказался скрининг больных на HBsAg в связи с выявленным увеличением печени. О значимости изменения лабораторных показателей (исключая АЛТ), как основания для скрининга на ВГВ, судить сложно ввиду малого числа наблюдений.
Очевидно, что полученные данные требуют пересмотра и конкретизации клинических и эпидемиологических показаний к скринингу на вирусные гепатиты. В частности, может быть полезной методика поэтапного скрининга, когда при наличии показаний к скринингу, вначале определяют активность АЛТ и если последняя оказывается повышенной – проводят определение маркеров ВГ.
Так, у 63 из 65 больных с нормальной АЛТ HBsAg выявлен не был, таким образом, отрицательная предсказательная значимость определения нормальной АЛТ составляет 96,9%, что сопоставимо с полученными нами результатами скрининга больных на ВГВ. Выяснение положительной предсказательной значимости исследования АЛТ для диагностики ВГВ требует дальнейшего уточнения.
В течение 2001 года лаборатория ЦГКБ №1 провела 3023 определения HBsAg, в том числе у 784 больных с клинически установленным диагнозом вирусного гепатита. У каждого третьего из обследованных больных с подозрением на вирусный гепатит был установлен диагноз ВГВ. У остальных (548) этиологический диагноз в лаборатории больницы расшифрован не был.
Стоимость определения HBsAg и антител к ВГА и ВГС в коммерческих лабораториях Донецка примерно одинакова (около 18 грн). Если условно допустить стоимость обследования больных методом РОПГА равную стоимости ИФА,
Если признать нашу выборку больных репрезентативной, то число больных, обследуемых на HBsAg в течение года в связи с диагнозом острого и хронического холецистита и увеличением печени, составляет около 980 человек. Если бы, с учетом низкой эффективности скрининга по этим показаниям обследование этих больных на HBsAg не проводилось, это позволило бы высвободить 16 445 грн. Указанной суммы хватило бы на 914 определений суммарных антител к ВГС или ВГА. Этого хватило бы для уточнения этиологии заболевания у 83% HBsAg-негативных больных вирусным гепатитом, или у 72% от общего числа больных вирусным гепатитом, находившихся на лечении в инфекционных отделениях больницы в 2001 году, при одновременном обследовании их на маркеры гепатитов А, В, и С.
Выводы. Эффективность существующих программ скрининга на вирусный гепатит В в многопрофильной клинической больнице крайне низкая. По нашим данным она составляет 3,0%, а для больных хроническим вирусным гепатитом В – 2,6%, что статистически не отличается от уровня «носительства» HBsAg в регионе.
Показания к скринингу на маркеры вирусных гепатитов нуждаются в пересмотре: больных острым и хроническим холециститом обследовать на маркеры ВГВ нецелесообразно, клинические же показания к исследованию крови на HBsAg нуждаются в конкретизации.
Экономическая эффективность скрининга может быть повышена путем предварительного обследования больных на высокочувствительные, недорогостоящие маркеры, свидетельствующие о поражении печени, например АЛТ.
Высвободившиеся, вследствие исключения малообоснованных показаний к скринингу на ВГВ средства, помогут решить проблему этиологической расшифровки вирусных гепатитов у значительной части больных с неуточненным диагнозом вирусного гепатита.
ЛИТЕРАТУРА
-
A.Alberti. Hepatitis C. Epidemiolodgy Update //Pegintron Investigatiors' Update Meeting.- Barcelona, Spain-2002.
Velazquez RF, Rodriguez M, Navascues CA, et al. Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis // Hepatology.- 2003.- № 3. Р.520-527.