Geum.ru

Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а

Вид материалаДиплом

Содержание


Тактика ведения больных парентеральными вирусными гепатитами, употребляющих наркотики
Материалы и методы исследования.
Собственные исследования.
Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М.: Триада-Х, 2000.- 206 с. Маер К.-П. Гепатит и последствия гепатита.- М.: Гэотар
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты: изд. 2-е.- С-Пб.: Теза,1998.- 332 с.
Подобный материал:
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   105

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИКИ

Бондаренко А.Н.1,2, Хмеленко А.И.3, Турлов С.В.2

Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, г. Киев1, Инфекционная больница № 1 г. Кривой Рог2, Психоневрологический диспансер г. Кривой Рог3 (Украина)



В мире сохраняется тенденция неуклонного роста заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами (ВГ) [2,5]. Для этого есть ряд объективных причин как медицинского, так и социального характера. Ведущую роль в этом процессе играет постоянный рост числа лиц, употребляющих наркотики и в первую очередь парентеральных наркопотребителей [4,6]. В странах бывшего СССР, хотя и отмечается рост использования "чистых" наркотиков (героина и синтетических препаратов), большинство наркоманов (до 80 %) употребляют кустарно изготовленные препараты опия (КИПО) [1]. "Производство" КИПО сложный процесс, а в "конечном продукте" кроме опиатов содержится более 100 различных веществ, в том числе и токсических [1], что оказывает существенное влияние на клиническую картину наркомании [3,6] и на клинику заболеваний, возникающих у лиц, употребляющих наркотики [3]. В структуре парентеральных ВГ преобладают лица, употребляющие наркотики (до 60-80 %) [4]. Поэтому тактика ведения и программа терапии ВГ должны обязательно учитывать факт употребления больным наркотических препаратов. Систематизированных данных по этому вопросу в настоящее время нет. Целью работы была разработка тактики терапии ВГ у больных., употребляющих наркотики.

Материалы и методы исследования. Проанализированы данные 200 историй болезней пациентов ВГ, употребляющих наркотики. Использованы материалы архивов Днепропетровской, Криворожской инфекционных больниц и Криворожского наркологического диспансера за последние 8 лет. Информация об употреблении больными наркотиков была получена при тщательном сборе анамнеза, осмотре пациентов, данных консультаций нарколога и лабораторном определении опиатов в моче. Также использована конфиденциальная информация, включающая данные о виде, дозе, длительности приема и способе введения наркотиков.

Собственные исследования. Острые ВГ (с учетом супер-инфицирования) составили 28 % историй и 72 % - хронические ВГ. Микст-гепатиты В+С, В+D, В+С+D зарегистрированы у 75 % больных, моно-гепатиты В и С у 25 %. Возраст пациентов колебался от 15 до 42 лет, из них 86 % составляли мужчины и только 14 % женщины. Более 90 % пациентов употребляли КИПО. Менее 10 % пациентов состояли на учете у нарколога. 85 % пациентов, употребляющих наркотики парентерально, были наркозависимыми. Доза вводимых КИПО колебалась от 0,5 до 15-30 мл в сутки, режим введения от 1-3 раз в неделю до нескольких раз в день, а длительность употребления наркотиков - от 3-6 месяцев до 10-15 лет.

При анализе оказалось, что пациентов ВГ, употребляющих наркотики необходимо разделить на 2 группы: употребляющих наркотики спорадически (15 %) и наркозависимые больные (85 %). Однако по субъективной оценке самих больных наркозависимыми себя считали менее 30 % пациентов. 10 % больных сообщали о введении наркотиков при первичном осмотре, при повторных, целенаправленных сборах анамнеза – около 25 %, при сохранении конфиденциальности – 35 %, при выявлении опиатов в моче – 20 % и 10 % больных категорически отрицали употребление наркотиков, несмотря на выявление у них опиатов в моче. Необходимо особо отметить, что отказаться от приема наркотиков готовы были в основном пациенты, спорадически употребляющие наркотики. Наркозависимые пациенты реально и осознанно отказавшиеся от наркотика на период лечения ВГ составили всего 7 %, остальные пациенты при первых проявлениях абстиненции продолжили введение наркотиков. Следует также отметить, что у большинства больных с наркотической зависимостью режим использования наркотиков и вводимая доза в условиях инфекционного стационара практически не изменялись. Основной причиной этого является возможность развития абстиненции. Анализ показал, что абстинентный синдром развивался более чем у 60 % наркозависимых пациентов, что отмечалось на первой неделе терапии ВГ. В последствии большинство из этих больных продолжили введение наркотиков.

Негативное влияние на течение ВГ введения КИПО очевидно, учитывая наличие в "готовом продукте" большого количества токсичных органических соединений [1]. У большинства больных введение КИПО ухудшало течение ВГ, приводило к волнообразному течению ВГ и усугубляло прогноз заболевания. Однако такая зависимость – введение КИПО - ухудшение отмечалась далеко не у всех пациентов. Так, примерно у 30 % наркозависимых больных повторные введения КИПО не всегда приводили к негативным последствиям. Использование больными фармакологических наркотиков /морфина и промедола/ на течение ВГ негативно не влияло, что объясняется отсутствием у них гепатотоксичности. Следует указать, что пациентов, использующих такие наркотики, было не более 3,5 %, а эти данные не носили официальный характер и были конфиденциальными.

Постулатом практической медицины в терапии ВГ у пациентов, употребляющих наркотики является требование полного отказа от наркотика. Реально отказаться от наркотика могут только больные, использующие их спорадически. Отказ от наркотика у наркозависимых больных неизбежно приведет к абстиненции. Развитие абстиненции при терапии ВГ отмечалось более чем у 60 % наркозависимых пациентов. Детальный анализ показал негативное влияние абстиненции на течение ВГ у наркозависимых больных. Были отмечены случаи быстрого и прогрессивного ухудшения течения ВГ у больных с абстинентным синдромом с развитием печеночной комы и летальным исходом. Абстиненция у 39,2 % больных приводила к нарастанию интоксикации, желтухи, билирубин- и ферментемии, нарушению белково-синтетических функций печени, и это не было связано с введением КИПО. Кроме этого отмечен интересный факт, который, как правило, умалчивается. В ряде случаев при развитии абстиненции, которая приводила к утяжелению состояния больных ВГ, введение больными КИПО купировало абстинентный синдром, а в течении ВГ отмечалась положительная динамика. Из приведенного выше следует, что развитие абстиненции ухудшает течение ВГ у наркозависимых больных, негативно влияет на патогенетические механизмы развития и течение ВГ. У 54 % пациентов ВГ с абстиненцией отмечалось тяжелое течение ВГ. Практически всем этим больным проводилась глюкокортикоидная терапия, которая "смягчала" течение абстиненции, а в отдельных случаях позволяла значительно уменьшить дозу вводимого наркотика.

Детальный анализ показал, что 27,5 % пациентов ВГ, употребляющих наркотики пытались самостоятельно заменить КИПО на фармакологические препараты, содержащие опиаты или агонисты опиатных рецепторов – солпадеин, продеин, трамадол или их аналоги. Многие из этих препаратов являются безрецептурными, а следовательно доступными для пациентов и могут быть официально использованы в терапии этих больных. Анализ данных по самостоятельному применению пациентами такой замены показал, что использование трамадола или его аналогов внутрь или парентерально позволяли значительно уменьшить проявления физической опийной зависимости. В тоже время влияние препарата на психическую зависимость было гораздо слабее, а в ряде случаев применения трамадола психическая зависимость даже усиливалась. Препараты содержащие кодеин (солпадеин и продеин) оказались более эффективными в плане замены КИПО по сравнению с трамадолом. Продеин был эффективнее солпадеина, что, скорее всего, связано с большим содержанием в нем кодеина (более чем в 4 раза). Однако через 3-5 дней применения продеина или солпадеина больные от них отказывались, что было связано с гепатотоксичностью, обусловленной скорее всего парацетамолом, входящим в состав препаратов. Дозы препаратов, используемые больными, не превышали максимальных суточных доз, рекомендованных производителем. Доза трамадола не превышала 300 мг в сутки, солпадеина - 6-8 капсул и продеина – 4 таблеток в день.

Анализ данных показал, что необходимо учитывать вид наркотика, его дозу и кратность введения, длительность употребления наркотика, наличие наркотической зависимости и ее степень. Особое внимание необходимо обращать на развитие абстиненции. Так, в случае спорадического употреблении КИПО и длительности их применения не более 2-4 месяцев реален полный отказ от наркотика на период терапии в инфекционном стационаре. Но процент таких больных невысок (15 %). Анализ также показал, что 82,4 % больных со "стажем" введения опиатов превышающим 6-8 месяцев, которые отрицали зависимость от наркотика и сообщали о его спорадически введении, оказались наркозависимыми. У большинства пациентов, ухудшение течения ВГ было связано с применением "грязных" и "смешанных" КИПО, а также со сменой поставщика наркотика. Анализ также выявил, что абстиненция у пациентов, применяющих "смешанные" КИПО (с димедролом), имеет свои клинические особенности, может протекать двухфазно, более длительно и плохо купируется. Это имеет практическое значение. В данном случае изменяется как тактика терапии абстиненции, так и собственно ВГ.

Обсуждение. Вышеизложенное обосновывает важность изучения проблемы терапии ВГ у пациентов, употребляющих наркотики и требует разработки программ терапии таких больных, которые должны учитывать влияние на патогенез ВГ, а соответственно тактику ведения больных, употребляющих наркотики 3-х основных факторов: токсичности наркотиков, наркотическую зависимость и абстиненцию. Необходимо решить основные проблемы терапии: - исключить употребления больными токсических наркотиков, предотвратить или значительно уменьшить клинические проявления абстиненции. Для уменьшения токсического влияния КИПО у наркозависимых больных ВГ врач должен - либо заменить токсичный суррогат опия на "нетоксичный" наркотик или купировать абстинентный синдром. В настоящее время в странах СНГ нет законодательной базы, которая бы позволила официально использовать в терапии наркоманов замену "тяжелых" наркотиков на "легкие" с последующей их отменой по аналогии с "метадоновой программой", применяемой в ряде европейских государств [6]. Если пациент категорически отказывается прекратить прием КИПО, ему можно рекомендовать уменьшить их дозу до минимальной индивидуальной дозы, которая еще не приводит к абстиненции. В данной ситуации также можно рекомендовать таким больным использовать КИПО от "проверенных" поставщиков и "чистых", "качественных" партий суррогатов опия. Это не согласуется с действующим законодательством, но в данной ситуации может быть единственно приемлемым решением проблемы употребления наркотика и лечением ВГ.

В рамках существующей правовой базы, в ряде случаев, больным можно рекомендовать использовать вместо КИПО официально разрешенные для безрецептурной продажи препараты, содержащие опиаты или агонисты опиатных рецепторов. Этим условиям отвечают солпадеин, содержащий кодеин, и препараты, содержащие трамадол. Но применение солпадеина ограничивает наличие в нем гепатотоксичного парацетамола. При использовании вышеуказанных препаратов фактически происходит замена одного наркотика на другой и может произойти смена зависимости. Это возможно, но при длительном их использовании. Положительным в данном случае есть то, что пациенты прекращают регулярное парентеральное введение КИПО, уменьшается их доза, уменьшаются проявления абстиненции. В результате этого снижается дополнительная токсическая нагрузка на печень и уменьшается негативное влияние абстинентного синдрома на течение ВГ у наркозависимых больных.

Полный отказ от наркотика предполагает активную терапию абстинентного синдрома. Абстиненция имеет сложный патогенетический механизм, проявляющийся нейро-медиаторным нарушением регуляторных механизмов макроорганизма [3,6]. В основе ее патогенеза лежит пофазная дисфункция активности нейро-медиаторных систем мозга. Поэтому программа терапии абстинентного синдрома при ВГ у наркозависимых больных должна корректировать этих нарушения. При выборе препаратов особое внимание надо уделять их гепатотоксичности, а также корректировать их дозу с учетом степени нарушений функций печени. Для снижения гепатотоксичности, повышения контроля и эффективности терапии рекомендуется парентеральное введение препаратов. В первой и второй фазе абстиненции, характеризующихся гиперфункцией дофаминовых и адренергических структур центральной нервной системы возможно использование ГАМК, ГАМК-миметических препаратов [3]. Возможно применение -2 адреномиметика клонидина в качестве активатора эндорфинэргической системы. Обязательно применение ноотропов (пирацетам) в обычной терапевтической дозировке. У отдельных больных возможно применение нейролептиков (аминазин) для коррекции бессонницы и поведенческих реакций в течение 1-2 дней. В третьей фазе абстиненции, когда преобладают холинэргические реакции, применяют антидепрессанты (анафранил). У пациентов с высокой дозой опиатов и длительным "стажем" наркомании на короткий период (3-7 дней) возможно применение трамадола парентерально до 300 мг в сутки. Вместо традиционного использования гепатотоксичных барбитуратов возможно применения глицина. В качестве фоновой терапии используют не гепатотоксичные транквилизаторы. Применение налоксона или налтрексона для больных с ВГ неприемлемо. Они усиливают проявления абстиненции. Дозировка препаратов и длительности их применения подбирается индивидуально. Терапия физической зависимости предполагает расширение и пролонгацию дезинтоксикационной терапии, проводимой при ВГ. Дополнительно увеличивают суточный объем инфузии, применяют большие дозы антипротеаз и антиоксидантов, расширяются показания для плазмафереза, применения препаратов крови и гипербарической оксигенации. Наркозависимым больным необходима поддерживающая терапия на амбулаторном этапе, что может обеспечить длительный отказа пациентов от наркотиков и значительно повысить эффективность этиотропной терапии ВГ.

Выводы.

1. Большинство пациентов ВГ, употребляющих наркотики являются наркозависимыми (85 %) и продолжают введение наркотиков в условиях инфекционного стационара.

2. Полный отказ от введения наркотиков возможен только у больных спорадически употребляющих опиаты.

3. Отказа от наркотика у наркозависимых больных ВГ требует обязательной индивидуальной пофазной патогенетической терапии абстинентного синдрома, с учетом дозы и длительности введения опиатов.

4. У отдельных наркозависимых больных ВГ, возможна замена КИПО на безрецептурные фармакологические препараты, содержащие кодеин или трамадол.

Литература

  1. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М.: Триада-Х, 2000.- 206 с.
  2. Маер К.-П. Гепатит и последствия гепатита.- М.: Гэотар-Мед, 2001.- 424 с.
  3. Мясников Н.К. Патогенетическая фармакотерапия острой фазы абстинентного синдрома при опийной наркомании // Журнал неврологии и психиатрии 2001.- № 3.- С. 48-49.5.
  4. Самотина С.В. Клинические особенности и эффективность иммуномодулирующей терапии вирусного гепатита С у подростков, употребляющих наркотические вещества:Автореф.дис…канд.мед.наук.-Москва,2002.-24 с.
  5. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты: изд. 2-е.- С-Пб.: Теза,1998.- 332 с.
  6. Subata E. Drug Treatment in the Baltic Countries // European Addiction Research.- 1999, Vol. 5.- P. 138-144.