Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а
| Вид материала | Диплом |
- Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
- Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
- Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
- «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
- Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
- Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
- Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
- «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
- Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
- Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D – ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ ?
Бондаренко А.Н., Овчаренко Л.И., Витт Ф.Я.
Городская инфекционная больница № 1, Кривого Рога (Украина)
За последние десятилетия открыты и изучены возбудители вирусных гепатитов В, С, Д, Е, и этот список постоянно пополняется новыми вирусами [2,3]. Изучены патогенез, эпидемиология и клинические особенности течения парентеральных вирусных гепатитов. Однако и сегодня эти знания далеки от полноты, а развитие медицинской науки позволяет получать новые данные в проблеме изучения вирусных гепатитов. Одной из особенностей парентеральных вирусных гепатитов является волнообразность течения [3,5]. Как правило, большинство клиницистов связывает это явление с нарушением пациентами диеты, употреблением наркотиков, неадекватной терапией и реже с особенностями течения гепатита. Опыт работы показывает, что большинство (60-80 %) среди взрослых пациентов с парентеральными гепатитами составляют лица, употребляющие наркотики [1,4]. У этих пациентов зачастую и отмечается волнообразное течение гепатитов, причину которого обычно связывают с использованием больными "некачественных" наркотиков, а именно "суррогатов" опия. Кроме этого характерной особенностью гепатитов у парентеральных наркоманов является преобладание микст-гепатитов над моно-инфекцией [1,2]. Именно частое супер- и коинфицирование вирусами гепатитов лиц, внутривенно употребляющих наркотики, позволяет предположить, что причиной волнообразного течения гепатитов и частого повторного поступления этих пациентов может быть суперинфекция. Поэтому целью данного исследования и было обоснование такого предположения.
Материалы и методы исследования. Проанализировано 150 историй болезней с микст-гепатитами пациентов, употребляющих наркотики. Использованы данные за последние 5 лет по материалам инфекционных клиник г. Днепропетровска и г. Кривого Рога, а также ретроспективный анализ замороженных образцов сыворотки крови, взятой у выборочных больных в течение последних 6 месяцев. Забор крови на маркеры вирусных гепатитов у пациентов проводили при поступлении в стационар и крайне редко в динамике. В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводили определение HbsAg и антител классов Ig M и G к антигенам вирусов гепатита В (HBCor), гепатита С (Cor, NS3, NS4, NS5), дельта-гепатита (HDV) и гепатита А (HAV). Также использованы общеизвестные клинические и биохимические тесты для изучения пигментного и ферментативного гомеокинеза.
Результаты и их обсуждение. Анализ материала показал, что только у 30 (у 20 %) из 150 пациентов проведено исследование на маркеры гепатитов в динамике и только у 23,3 % пациентов проведен полный спектр этого обследования. Это связано с тем, что в настоящее время в условиях недостаточного финансирования государственных клиник лаборатории больниц редко имеют возможность использовать определение всего необходимого спектра маркеров вирусных гепатитов. Как правило, эти лаборатории используют в работе то, что "есть в наличии" из тест-систем. Cпектр исследования маркеров в инфекционных клиниках в настоящее время остается довольно узким, а иногда может вообще отсутствовать, что приводит к необходимости ретроспективной постановки достоверного диагноза.
Волнообразное течение мискт-гепатитов у пациентов, употребляющих наркотики отмечалось в 30 % случаев (45 больных). У 8 больных имел место микст-гепатит В+С+D, у 10 гепатит В+D и у 27 пациентов В+С. Длительность лечения стационарного лечения этих больных колебалась от 45 до 90 дней. Ни в одном из случаев повторное ухудшение течения болезни клиницистами не связывалось с особенностями течения микст-гепатитов или возможностью супер-инфицирования. У 35 пациентов причиной ухудшения категорически считалось употребление "суррогатов" опия, у 6 – синдром "отмены" глюкокортикоидов и у 4 больных нарушение диеты. Выяснить что же явилось причиной развития микст-гепатита супер- или коинфекция, анализируя только данные историй болезней было практически невозможно. Повторное (после поступления) исследование на маркеры гепатитов проведено только 5 больным, у которых через 40-60 дней после поступления были выявлены антитела к антигену HDV. После чего был изменен диагноз с микст-гепатита В+С на В+С+D. Только у одного из этих 5 больных было проведено исследование на маркеры дельта инфекции при поступлении. У этого больного Ig M к HDV первично не были выявлены. Это натолкнуло на мысль, что в данном случае имело место супер-инфицирование HDV и возможно в период стационарного лечения. Для этого было необходимо исследовать в динамике на маркеры оставшихся 4 пациентов. Были найдены, сохранившиеся замороженные образцы сывороток этих больных, отобранные при поступлении. ИФА не выявил наличия антител класса М к дельта-вирусу в этих образцах. Следовательно, у всех 5 пациентов имело место супер-инфицирование HDV. Необходимо было выяснить теперь время и путь инфицирования.
Известно, что клинические проявления парентеральных гепатитов в остром периоде и при обострении хронической инфекции практически однотипны. Нет клинических патогноманичных признаков, позволяющих отличить один вид вирусного гепатита от другого. Поэтому можно с достаточной степенью уверенности предположить, что волнообразное течение есть последовательным проявлением репликации вирусов гепатита при супер- или коинфекции, а не только особенностью течения моно-инфекции.
Не исключено, что при супер- или коинфекции вирусами парентеральных гепатитов, может в зависимости от разной длительности инкубационного периода для каждого из гепатитов двухволновое течение микст-гепатита. Так, вначале имеют место клинические проявления гепатита с коротким инкубационным периодом, а затем разворачивается клиника другого гепатита с более длинным инкубационным периодом.
Возможно, причиной этого явления может служить и интерференция вирусов в гепатоцитах. Так подавление репликации одного из вирусов при коинфекции происходит до тех пор, пока иммунная система пациента не снизит репликативную активность вируса, вызвавшего клинические проявления инфекции. После этого "подавленный" вирус имеет возможность к активной репликации, что проявляется повторным развитием инфекционного процесса с клиникой второй "волны", уже обусловленной вторым вирусом.
Волнообразность течения можно объяснить и супер-инфицированием вирусами гепатитов, уже в период клинических проявлений гепатитной инфекции. Но для повторного обострения заболевания в данном случае, необходимым условием является достаточно короткий, для гепатотропных вирусов, инкубационный период, не превышающий 30-40 дней. Этому условию из перечня вирусов парентеральных гепатитов может соответствовать HDV.
Принято считать, что инкубационный период при парентеральных вирусных гепатитах колеблется от 50-60 дней до 6-8 месяцев. Однако, инкубационный период дельта-гепатита при супер-инфицировании может сокращаться до 30 дней, а Ig M к HDV появляются в сыворотке пациента уже через 10 дней от начала заболевания [1]. При тщательном сборе анамнеза у пациентов, употребляющих наркотики парентерально, удалось выяснить, что практически все они продолжают использовать наркотики во время лечения в стационаре и могут вступать в половые связи с пациентами стационара. Не редки случаи использования пациентами "чужих", промытых обычной кипяченой водой, шприцев. У 3 пациентов из 5 обследованных тщательный сбор анамнеза позволил выявить использование ними шприцев, уже бывших в употреблении у больных, инфицированных дельта-вирусом. Остальные 2 пациента не отрицали возможность применения "чужих" шприцев или забор наркотика из флакона, которым уже пользовались другие пациенты гепатитного отделения. Половой путь передачи суперинфекции у этих больных был исключен. Таким образом, можно с достаточной уверенностью утверждать, что инфицирование дельта-вирусом 5 пациентов произошло либо в условиях стационара, либо в ближайшее до госпитализации время.
Подводя итог необходимо отметить, что в рассмотренных случаях суперинфекция дельта-вирусом имела основные признаки внутрибольничной инфекции, а именно: 1 - источник инфекции находился в стационаре; 2 - инфицирование скорее всего произошло на ранних этапах госпитализации; 3 - в стационаре возникли клинические проявления суперинфекции HDV.
Выводы.
1. Одной из причин волнообразного течения парентеральных вирусных гепатитов или повторной госпитализации больных в ближайшие месяцы после выписки может быть супер-инфицирование HDV в условиях инфекционного стационара.
2. Инфицирование или супер-инфицирование вирусом гепатита D возможно в условиях инфекционного стационара у пациентов, которые парентерально употребляют наркотики.
3. Источником дельта-инфекции в стационаре могут являться пациенты c вирусным гепатитом D или инфицированные дельта-вирусом наркотики.
4. Вирусный гепатит D при определенных условиях может иметь все основные признаки внутрибольничной инфекции.
5. При волнообразном течении вирусного гепатита необходим динамический и как можно более широкий спектр обследования пациентов на маркеры вирусных гепатитов.
ЛИТЕРАТУРА
-
Вирусные гепатиты (пособие для врачей) /А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова, Н.И.Кузнецов и др.- Кольцово, 2001.- 58 с.
Маер К.П. Гепатит и последствия гепатита.- М.: Гэотар-Мед., 2001.- 424 с.
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты: изд. 2-е.- С-Пб.: Теза,1998.- 332 с.
Циклоферон – в терапии острого вирусного гепатита у наркоманов /М.В.Мезенцева, А.Н.Норовлянский, Н.В.Касьянова, В.Э.Щербенко и др. // Циклоферон – от эксперимента в клинику. Применение лекарственных форм циклоферона.- СПб., 2002.- С. 108-114.
-
Sherlock Sh. Diseases of the liver and biliary system.- 8th Ed.,Oxford, Blackwell Sci.Publication, 1993.- 749 р.