Хронический гастрит типа в как фактор, способствующий развитию вирусного гепатита а
| Вид материала | Диплом |
- Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
- Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
- Граф логической структуры темы “Хронический гастрит у детей”, 54.15kb.
- «заболевания органов пищеварения», 625.96kb.
- Незаконная миграция, как фактор способствующий наркобизнесу и нелегальным оборотом, 33.26kb.
- Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями, 73.48kb.
- Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии хронического вирусного гепатита, 24.33kb.
- «Всё о вирусном гепатите», 196.8kb.
- Лечение грязью на яровом, 569.63kb.
- Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета для, 522.54kb.
ВЛИЯНИЕ АБСТИНЕНЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У НАРКОЗАВИСИМЫХ БОЛЬНЫХ
Бондаренко А.Н.
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского, АМН Украины (Украина)
Несмотря на проведение широкомасштабного комплекса профилактических мер, в мире неуклонно растет заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами (ВГ) [3,6,7]. Одной из основных причин такого роста является постоянное увеличение среди населения числа парентеральных наркоманов [5]. Большинство наркоманов (до 80 %) в странах бывшего СССР употребляют кустарно изготовленные суррогаты опия (КИПО), что обусловлено социальными и экономическими условиями [2]. Из-за токсичности введение КИПО должно оказывать существенное влияние на патогенез и клиническую картину ВГ у пациентов, употребляющих наркотики и клиницисты требуют от пациентов полного отказа от наркотика на период лечения. Однако результатом отмены наркотика является абстинентный синдром. Абстиненция имеет сложный патогенетический механизм, проявляющийся нейромедиаторным нарушением регуляторных механизмов макроорганизма [1,4], что не может не влиять на течение и клинические проявления других заболеваний, на фоне которых развился абстинентный синдром. Целью работы было изучение влияния абстиненции на течение ВГ у наркозависимых пациентов.
Материалы и методы. Проанализированы данные 200 историй болезней пациентов с парентеральными ВГ, употребляющих наркотики. Использованы материалы архивов Днепропетровской и Криворожской инфекционных больниц за последние 8 лет. Истории болезней для начальной выборки отбирались случайно, после чего целенаправленно были отобраны истории пациентов с парентеральными ВГ, употребляющих наркотики. Дополнительно использована информация, неофициального характера (конфиденциальный сбор анамнеза, включающий данные о виде, дозе, длительности приема и способе введения наркотиков). Информация об употреблении больными наркотиков была получена при тщательном сборе анамнеза, тщательном осмотре пациентов, данных консультаций нарколога и при лабораторном определении опиатов в моче.
Собственные исследования. 45-70 % в структуре заболеваемости парентеральными ВГ составляли больные, употребляющие наркотики. На долю острых ВГ (с учетом супер-инфицирования) приходилось 28 % историй и 72 % составили хронические ВГ. Микст-гепатиты В+С, В+D, В+С+D зарегистрированы у 75 % больных и только у 25 % - моно-гепатиты В и С. Возраст пациентов колебался от 15 до 39 лет, из них 84 % составляли мужчины и только 16 % женщины. Более 90 % пациентов употребляли КИПО и только единицы принимали фармакологические препараты, содержащие опиаты или их аналоги. Остальные 10 % употребляли психостимуляторы (галлюциногены, амфетамины). Менее 10 % пациентов состояли на учете у нарколога. 85 % пациентов, употребляющих наркотики парентерально, оказались наркозависимыми. Доза вводимых КИПО колебалась от 0,5 до 15-25 мл в сутки, режим введения от 1-3 раз в неделю до ежедневного. Длительность употребления наркотиков от 3-6 месяцев до 10-15 лет.
Анализ, полученных данных показал, что большинство пациентов в стационаре продолжают прием наркотиков, причем режим использования и вводимая доза практически не изменяются. Даже при терапии в условиях реанимационного отделения инфекционного стационара наркоманы находят возможность продолжать введение наркотиков. Основной причиной этого является боязнь развития абстиненции, и наркозависимые больные любыми средствами стараются получить необходимую "дозу". У этих пациентов отказ от наркотика возможен, как правило, только в случае его отсутствия (невозможность приобретения или доставки). В продромальном периоде и реже в периоде разгара гепатита многие из наркозависимых пациентов используют введение наркотиков с "лечебной целью" – для "снятия" интоксикации и диспепсии. Нередко клинические проявления в продромальном периоде гепатита наркоманы путают с абстиненцией и купируют их необходимой "дозой" наркотика, иногда ее увеличивая. Больные, употребляющие наркотики, в большинстве случаев, тщательно это скрывают. Поэтому нередки случаи, когда приходится дифференцировать клинику наркотического опьянения с предвестниками печеночной прекомы. В связи с этим, таким больным необоснованно проводят интенсивную и модулирующую терапию.
Применение суррогатных наркотиков оказывает в основном токсическое влияние на макроорганизм. Именно с этим и связывают особенности патогенеза и клиники ВГ у пациентов, употребляющих наркотики. Поэтому, следуя логике, большинство врачей требуют от пациентов, употребляющих наркотики, полного отказа от них. Но это возможно только у пациентов, спорадически использующих наркотики. Однако большинство, среди лиц парентерально вводящих наркотики составляют наркозависимые пациенты, и отказ их от наркотика приведет к абстиненции [1]. Абстиненция сопровождается физическими и психическими страданиями различной степени выраженности. Поэтому наркоманы, как правило, стараются всячески ее избежать. Полный или даже частичный отказ от наркотика у наркозависимых пациентов возможен, зачастую, только в случае отсутствия наркотика и очень редко при осознанном отказе.
Проведенный анализ показал, что развитие абстиненции при терапии ВГ отмечается более чем у 60 % наркозависимых пациентов. Однако сами больные тщательно стараются скрыть этот факт. При поступлении в стационар пациенты, употребляющие наркотики, попав в новые непривычные условия, вначале, как правило, не имеют возможности употреблять наркотики. В этом случае в течение ближайших 8-24 часов у наркозависимых больных развивается абстинентный синдром, который может проявляться в виде тошноты, рвоты, лихорадки, вегетативных нарушений, тремора, локальных судорог, мышечных болей, сонливостью, одышкой, сердцебиением, гипотонией, психо-моторным возбуждением, эйфорией и бессонницей [1,4]. Очевидно, что проявления абстиненции очень схожи с клиникой предвестников печеночной комы. Анализ показал, что при первичном поступлении и в начале терапии наркозависимых больных в стационаре их состояние расценивается как тяжелое, и им обоснованно проводят интенсивную терапию. У этих пациентов тяжесть состояния при клинической оценке, как правило, подтверждается данными лабораторных тестов (высокая билирубин- и ферментемия, низкий уровень сулемовой пробы и протромбинового индекса, лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренная СОЭ). В отдельных случаях при ВГ на фоне абстиненции у наркозависимых больных отмечалось быстрое развитие печеночной комы с летальным исходом. Из этого следует, что развитие абстиненции ухудшает течение ВГ у наркоманов, утяжеляет их состояние и усугубляет патогенетические механизмы развития основного заболевания.
В подтверждение того факта, что развитие абстиненции утяжеляет течение гепатита и может привести к развитию печеночной энцефалопатии и летальному исходу, анализ полученных данных показал, что при развитии абстинентного синдрома, даже на фоне улучшения, абстиненция приводит к повторным ухудшениям с нарастанием желтухи, билирубин- и ферментемии, нарушению белково-синтетических функций печени. Тщательный сбор анамнеза подтвердил, что эти ухудшения четко связаны именно с абстиненцией и в большинстве случаев не имеют отношения к введению КИПО. Кроме этого анализ выявил интересный факт. Так, на фоне проводимой активной дезинтоксикационной и глюкокортикоидной терапии в случае самостоятельного купирования больным абстиненции (введения наркотика) отмечалась быстрая положительная динамика в клинике гепатита. Этот факт может показаться очень сомнительным. Действительно, у многих больных введение КИПО приводит к ухудшению течения ВГ. Но в тоже время употребление КИПО, даже при выраженных клинических проявлениях гепатита, у многих больных не приводит к ухудшению. Тщательный опрос больных показал, что ухудшение в клинике связано, как правило, с "некачественными" КИПО. При "качественном" суррогате опия, как и в случае применения фармакологических опиатов (содержащих кодеин, промедол) или центральных анальгетиков (трамадол или аналоги), ухудшения в течение ВГ практически не отмечалось. Опрос больных показал - в плане замены КИПО использование трамадола или его производных менее эффективно по сравнению с препаратами кодеина или его аналогов. Это, скорее всего, связано с тем, что кодеин является опиатом, а трамадол – неселективным агонистом опиатных , и рецепторов. Кроме этого существенным результатом анализа оказалось то, что применение глюкокортикоидов у больных с абстинентным синдромом (гормоны назначались при угрозе развития печеночной энцефалопатии) абстиненция протекала легче, купировалась быстрее, а ее влияние на течение гепатита, сказывалось в значительно меньшей степени, чем у пациентов, не получавших гормоны. Такие явления наблюдались более чем у 80 % пациентов, у которых развилась абстиненция.
Обсуждение полученных данных. Как объяснить отрицательное влияние абстиненции на патогенез ВГ, ведь в макроорганизм перестали поступать токсические компоненты КИПО? Известно, что развитие абстиненции у наркоманов, как правило, приводит к обострению интеркурентных заболеваний, развитию иммунодефицита и может закончиться летально (инсульт, инфаркт, сепсис и др.) [1]. При длительном приеме наркотиков у макроорганизма возникает не только жесткая психическая зависимость от наркотика (нейромедиаторная), но и жесткая метаболическая и системная зависимость [1,4]. Без наркотика нарушаются основные механизмы гомеокинеза и системы организма функционируют с перегрузкой. Такую ситуацию можно отождествить с состоянием недостатка инсулина у больных с сахарным диабетом. Если такому больному вовремя не ввести гормон, то это закончится комой и смертью. И если провести аналогию, рассмотреть абстиненцию и сравнить зависимость наркомана от наркотиков с таковой зависимостью у больного диабетом от инсулина, то становится очевидным существенное сходство патогенетических механизмов абстиненции и отмены инсулина у инсулинозависимого пациента. Дополнительное сходство вносит и тот факт, что нарушение компенсации при сахарном диабете, как правило, приводит к обострению интеркурентных заболеваний у больного диабетом.
Другой возможный механизм может быть связан с влиянием наркотиков на антистрессовую систему. У наркоманов изменяются нейромедиаторные механизмы регуляции многих систем. В первую очередь это касается, антистрессовой системы (надпочечников и их глюкокортикоидной функции). Регулярное введение опиатов, особенно КИПО, приводит к состоянию хронического стресса и субкомпенсации систем адаптации. Абстиненция - жесткий стрессовый агент, а патологический процесс в виде ВГ вносит дополнительную стрессовую нагрузку. Такая суммация может привести к декомпенсацией системы и закончиться летальным исходом.
Заключение. Необходимо уделять особое внимание возможности развития абстиненции и ее серьезных последствий на фоне ВГ у наркозависимых больных. В случае развития абстиненции необходимо проведение интенсивной терапии как собственно абстиненции, так и ВГ. Для профилактики абстиненции и с целью уменьшения токсического влияния КИПО на гепатоциты в рамках действующего законодательства можно рекомендовать больным, употребляющим наркотики: отказаться от наркотика (только у больных спорадически использующих КИПО); у наркозависимых больных - уменьшить дозу суррогатов опия (не доводя до абстиненции), а в случае невозможности отказа от опиатов, использовать только "качественные" КИПО или перейти на безрецептурные препараты, содержащие кодеин (солпадеин) или центральные анальгетики (трамадол или аналоги). В последнем случае "заместительная" терапия разрабатывается совместно с наркологом. Доза препаратов подбирается индивидуально, но не должна превышать максимальных разовых и суточных доз, рекомендуемых производителем, с учетом противопоказаний и гепатотоксичности (без учета повышения толерантности к опиатам при опийной наркомании).
Возможно, в ближайшем будущем в странах бывшего СССР на законодательном уровне (по аналогии со странами Европы) разрешат официальное применение метадона (слабого синтетического опиата) для лечения наркомании. В этом случае разрешится много серьезных проблем в терапии больных ВГ у пациентов, употребляющих наркотики.
Выводы.
1. Полный отказ от наркотика у наркозависимых пациентов практически невозможен.
2. Развитие абстиненции приводит к ухудшению и утяжелению течения ВГ у наркозависимых больных. В отдельных случаях развитие абстиненции у больных ВГ может привести к печеночной прекоме или коме и закончиться летально.
3. Учитывая возможность развития абстиненции и ее негативных последствий при терапии ВГ у наркозависимых пациентов, категорически требовать полного отказа от наркотика у наркозависимого больного, можно только при условии активной терапии абстиненции, разработанной совместно с наркологом.
4. Терапия ВГ у наркоманов обязательно должна учитывать возможность развития абстиненции и ее последствий, а в случае развития абстиненции ее активной терапии с модуляцией основных функций печени.
5. Применение в терапии ВГ у наркоманов глюкокортикоидов "смягчает" проявления абстиненции, снижает проявления интоксикации и цитолиза гепатоцитов, улучшает показатели пигментного и белкового гомеокинеза и в большинстве случаев предотвращает развитие гепатаргии.
6. В случае невозможности отказа от КИПО при терапии ВГ у наркозависимых больных, с целью уменьшения токсической нагрузки на гепатоциты и профилактики абстиненции, пациентам можно рекомендовать снизить суточную дозу наркотика до "минимальной индивидуальной дозы", которая не приводит к абстиненции, или рекомендовать "заместительную" терапию, разрешенными законодательством аналогами опиатов и агонистами опиатных рецепторов.
ЛИТЕРАТУРА
-
Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. М.: Медицина, 1987.- 336 с.
Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. – М.: Триада-Х, 2000.- 206 с.
Маер К.-П. Гепатит и последствия гепатита.- М.: Гэотар-Мед, 2001.- 424 с.
Мясников Н.К. Патогенетическая фармакотерапия острой фазы абстинентного синдрома при опийной наркомании // Журнал неврологии и психиатрии.- 2001.- № 3.- С. 48-49.5.
-
Самотина С.В. Клинические особенности и эффективность иммуномодулирующей терапии вирусного гепати-
та С у подростков, употребляющих наркотические вещества: Автореф. дис…канд. мед. наук.- Москва, 2002.- 24 с.
-
Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты: изд. 2-е.- С-Пб.: Теза,1998.- 332 с.
Sherlock Sh. Diseases of the liver and biliary system.- 8th Ed.,Oxford, Blackwell Sci.Publication, 1993.- 749 р.