1. Вводная информация Оценка положения дел в сфере вич-инфекции с гендерной точки зрения
| Вид материала | Отчет |
- В приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения входят разделы, обеспечивающие, 88.23kb.
- Программа совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального, 171.09kb.
- «О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу:, 174.05kb.
- Рекомендации Слушаний в Общественной палате РФ по теме, 122.74kb.
- Программа по профилактике распространения вич-инфекции, 292.33kb.
- Программа профилактики вич-инфекции в общеобразовательном учреждении РФ (разработана, 1401.58kb.
- Информация о ходе выполнения решения исполнительного комитета №129 от 19,02. 2010г, 113.43kb.
- Российской Федерации «Профилактика вич-инфекции в России: проблемы и перспективы», 607.98kb.
- Лекция по детским инфекционным болезням Тема: особенности вич-инфекции, 381.92kb.
- Задачи : Дать достоверную информацию о вич-инфекции и спиде, способах предупреждения, 261.35kb.
Проект отчета
Гендерная оценка Государственной Программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2006 - 2010 гг.
Детелина Радоева, доктор философских наук, при участии Алексея Голонцова
Февраль 2010 г.
1. Вводная информация
Оценка положения дел в сфере ВИЧ-инфекции с гендерной точки зрения
Согласно критериям, принятым ВОЗ, в 2008 году положение дел в Республике Беларусь характеризовалось как “начальный этап” вспышки эпидемии ВИЧ/СПИД, а в Гомельской области отмечался её “концентрированный этап”. Там уровень распространения ВИЧ-инфекции был гораздо выше (4,665 случаев, т.е. 53% всех известных случаев инфекции, зарегистрированных в Республике Беларусь, 317,7 случая на 100,000 человек). Самая высокая концентрация инфекции в стране имеет место в г. Светлогорске, где зарегистрировано 2,147 (28% всех случаев). Официальные статистические данные указывают на то, что за первые три квартала 2009 года число зарегистрированных случаев достигло 10,428 (107,8 на 100,000 человек в целом по стране). Концентрация ВИЧ-позитивных лиц в Гомельской области увеличилась до 5,390 случаев (368 на 100,000 человек), в Минской области этот показатель составил 1,348 случаев (92,7 на 100,000 человек), а в г. Минске - 1,458 (79,7 на 100,000 человек). В настоящее время гендерная структура ВИЧ-инфекции представляет собой
В отчетах, представленных недавно Министерством здравоохранения Республике Беларусь (Минздрав) указывается, что локализированная эпидемия не представляет риска для населения страны. Такую оценку не следует воспринимать буквально, так как распределение риска для населения страны нельзя назвать случайным - наиболее вероятно, что уровень будет более высоким в регионах с концентрированной эпидемией. Это касается г. Светлогорска, где сексуальные контакты (степень риска от средней до нижней) необходимо в большей степени связывать с ВИЧ-инфекцией, исключая ситуацию, когда группы риска очень обособлены от остальной части населения.
Большинство ВИЧ-инфицированных лиц составляет молодежь в возрасте от 15 до 29 лет (71,5% от общего числа случаев в 2007 г. и 67,4% в 2009 г.). Следует отметить, что среди всех ВИЧ-инфицированных лиц за последнее десятилетие наблюдалось значительное снижение пропорции подгруппы молодежи в возрасте от 15 до 29 лет. Так, если в 1996 г. данный показатель составлял 24,5%, то в 2007 г. он снизился до 3,9% и 2,3% в 2008 г. В сентябре 2009 г. имел место небольшой рост до 3,2%. Тем не менее, в целом, ВИЧ-инфекция продолжает оказывать наиболее серьезное воздействие на возрастную группу от 15 до 29 лет, так как за этот период лица 15-19 летнего возраста перешли в когорту 20-29 летних.
В проанализированных документах смертность, вызванная СПИД, не отражала пол умершего лица. Из числа лиц, живущих в ВИЧ, к октябрю 2009 г. умерло 1,795 человек, из них 1,246 были потребителями наркотиков, что составило 69,4% (по сравнению с 73,3% в 2008 г).
Показатель серопозитивности ВИЧ. Эпидемиологическое исследование ВИЧ-инфекции, проведенное в 2006 г. среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) показало, что уровень серопозитивности ВИЧ в стране равен 16,65±0,7% (выше уровня 2004 г. - 10,9±0,6%). Так, в ходе мероприятий, проведенных в Витебской области (г. Толочин) в 2006 г. в рамках эпидемиологического надзора, тестированию на антитела ВИЧ была подвергнута ранее не вовлекавшаяся группа потребителей инъекционных наркотиков из числа проживающих там цыган. Выяснилось, что уровень позитивности на антитела ВИЧ у представителей данной группы был гораздо выше (76,0±6,0%) в сравнении с контрольным показателем по стране.1
Учитывая, что и другие показатели данный группы также были довольно неблагоприятными (например, низкий уровень образования, высокая безработица, низкий статус женщин)2, при проведении регулярного эпидемиологического надзора ее представителей следует отнести к группам риска, и глубже изучать. Показатель серопозитивности следует анализировать в связи с бедностью и использовать соответствующие индикаторы в сфере здравоохранения для оценки риска ВИЧ-инфекции (например, анемия, ИППП и т.д.).
Два аргумента в пользу “феминизации”
Недавние исследования, проведенные ВОЗ в странах Восточной Европы, указывают на то, что в настоящее время в данном регионе мира отмечаются самые высокие темпы роста эпидемии ВИЧ-инфекции.3
В недавних оценках приводилось два аргумента, которые непосредственно имеют отношение к ситуации в Республике Беларусь:
(A) в регионе отмечается быстрая феминизация эпидемии ВИЧ-инфекции, которая распространяется гетеросексуальным путем;
(B) рост потребления инъекционных наркотиков, как и ранее, является основным движущим фактором, главным образом, среди мужчин, а сейчас и среди женщин.4
Оба аргумента способствуют выявлению аспекта “феминизации”
A. Первый аргумент: с 2003 г. гетеросексуальный путь передачи стал типичным способом распространения ВИЧ-инфекции в стране. Так, согласно справке “Обобщенная оценка по наращиванию темпов лечения ВИЧ/СПИД” в Беларуси, подготовленной ВОЗ в декабре 2005 г. “эпидемия распространяется, в основном, среди потребителей инъекционных наркотиков (их число, по оценкам, составляет 50 000 - 55 000 человек), а также через гетеросексуальные контакты. Несмотря на это, в большинстве таких случаев отмечается наличие партнера с высокой степенью риска, главным образом, потребителя инъекционных наркотиков. Тем не менее, неизвестно, насколько серьезные изменения претерпело тестирование партнеров, поэтому невозможно сделать вывод о реальном изменении тенденций распространения ВИЧ-инфекции. В настоящее время рискованное потребление инъекционных наркотиков вызывает 71% регистрируемых случаев инфекции. 70% случаев ВИЧ-инфекции приходится на мужчин”.5
Тем не менее, число случаев передачи ВИЧ-инфекции половым путем постоянно росло из года в год: с 7% в 1996 г. до 57,2% в 2005 г., 66,8% в 2007 г., 75% в 2008 г. и до 77% в 2009 г. (9 месяцев года).6 Аналогичным образом, совокупная доля ВИЧ-позитивных женщин растет, с 35% в конце 2007 г. до 37,1% в 2009 г.7 В этой связи, в последние годы ВИЧ-инфекция, передаваемая половым путем, несоразмерно поражает женщин. Например, в 2005 г. половые контакты вызвали 71,8% числа ВИЧ-позитивных случаев среди женщин, тогда как в том же году на половой путь приходилось лишь 57,2% всех ВИЧ-позитивных случаев. В 2006 г. при передаче ВИЧ-инфекции половым путем на долю женщин пришлось свыше 77% случаев.8 Как указано в документе “Вид деятельности 2: общая оценка реализации Государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции на 2006-2010 гг. и гендерное образование” плана совместных действий на 2009 г. ООН и Республики Беларусь, в 2007 г. 66% всех официально зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции было связано с гетеросексуальным путем передачи инфекции; в 2008 г. это соотношение увеличилось до 75%.
Подготовленный в 2009 г. доклад о стигматизации, которую испытывают лица, живущие с ВИЧ/СПИД, указывает на то, что 55,7% из них - мужчины, и 44,3% - женщины. Хотя данный пример не отображает всех лиц, живущих с ВИЧ/СПИД, говорится, что это структура соответствует общему количеству лиц, живущих с ВИЧ/СПИД 9.
Во избежание слишком детального толкования указанных выше двух фактов, их далее следует анализировать с учетом информации (разрозненных фактов), что женщины чаще проходят добровольное тестирование, и это согласуется с эмпирическим свидетельством гендерных различий при обращении за тестами и медицинской помощью (женщины в Беларуси и других странах активнее проходят тесты). Более того, поскольку отношение беременных женщин с подтвержденным диагнозом ВИЧ ко всем беременным женщинам используется как индикатор состояния здоровья населения, вероятно, что женщин тестируют на наличие инфекции чаще, чем мужчин. Также средний возраст тестируемых женщин выше, чем у мужчин (последние массово проходят тестирование в 18-19 лет, что связано со службой в армии, тогда как средний возраст беременных женщин несколько выше). Так как наблюдается рост передачи инфекции гетеросексуальным путем, любой анализ должен учитывать эволюцию тенденций отчетности о способе передаче инфекции в течение эпидемии ВИЧ и возможное влияние страха стигмы, который со временем может увеличиваться.
Однако, как предупреждение против “недооценки данных”, следует учесть дополнительные (подтвержденные документально) проблемы женщин. Так, ни один из проанализированных документов по профилактике ВИЧ не указывает на число регулярно “занятых” работников секс-бизнеса. Мало известно (из разрозненных фактов) или обсуждается факторов, влияющих на динамику их высокой/низкой активности, организацию их работы и отношения сил, контролирующих данную группу лиц. Единственное предположение, которое можно сделать на основе исследования групп риска, проведенных в рамках мониторинга - неиспользование презервативов работниками секс-бизнеса часто вызвано решением клиента/партнера, а не самим работником (причины: “клиент поднимает оплату” - 32,7%; “клиент отказывается использовать презерватив” - 25,9%). Данный факт указывает на то, что женщины-работники секс-бизнеса сталкиваются с высоким риском для здоровья из-за их слабости, как на уровне отношений, так и при переговорах - что уже является показателем низкого гендерного статуса. В другом исследовании, проведенном в 2007 г., лишь 18,7% работников секс-бизнеса сообщили об использовании презерватива с постоянным партнером/клиентом и только 38,4% - “всегда” со случайным партнером/ клиентом - еще один индикатор гендерного давления. Сообщается, что если работники секс-бизнеса, в основном, не состоят в браке 28,6% состояли в официальном/неофициальном браке в 2007 г.), то их клиенты, как правило, состоят в браке (до сих пор этот индикатор не измеряется; работников секс-бизнеса можно включить в систему мониторинга - их можно обучить собирать информацию о ключевых социально-демографических признаках клиентов…). То есть, следует собирать более полную информацию о профессиональном и контекстуальном образе клиента. У трети (31%) работников секс-бизнеса есть клиенты - ПИН, и у такого же количества (32,7%) есть бисексуальные клиенты. В этой связи поведенческие тенденции МСМ заслуживают дальнейшего изучения, так как они могут прояснить механизм полового пути передачи ВИЧ между гендерными категориями.
Около 12,2% работников секс-бизнеса - ПИН. Главной же проблемой при употреблении наркотиков является дополнительная потеря контроля (силы) из-за употребления алкоголя, а не наркотиков: 22,6% работников “всегда” выпивают с клиентом, 62,3% - “иногда” и лишь 12,1% - никогда не пьют. Обратная тенденция наблюдается в сфере потребления наркотиков (работники секс-бизнеса чаще всего наркотики не употребляют). Обычно клиент также пьет. Это означает, что употребление алкоголя может быть прямой причиной рискованного поведения, когда речь идет о передаче ВИЧ, как в группах риска, так и у населения в целом. Хотя алкоголь не является прямой причиной женской смертности таким же образом и в таком же объеме, как в случае с мужчинами, употребление женщинами алкоголя может играть посредническую роль/ выступать фактором, повышающим вероятность риска заражения ИППП, и в частности ВИЧ.
Информация о работниках секс-бизнеса и их клиентах, собранная социальными работниками (НГО) не была (но в будущем может быть) разбита по половому признаку, поскольку инструкции не требуют ее разбивки таким образом. Наименее активно используют средства предохранения работники секс-бизнеса возрастных групп 15-19 лет, а также старше 40 лет. Данные факты согласуются с информацией о нелинейной связи между продолжительностью употребления наркотиков женщинами-работниками секс-бизнеса и их положительным статусом ВИЧ (см. аргумент В ниже).
В. Второй аргумент основан на тенденции роста в Беларуси числа ПИН, среди которых медленно растет и число женщин. Так, в июле 2006 г. число зарегистрированных лиц с наркотической зависимостью достигло 9,604, из которых ПИН составили 80%; из них 84% - мужчины (16% - женщины), а 81% находятся в возрасте 15-29 лет10. В конце 2007 г. на ПИН, по-прежнему, приходилось большинство лиц с положительным диагнозом ВИЧ, что составляет 90,3 на 100 000 человек. В январе 2008 г. 5,229 пациентов с диагнозом ВИЧ - (59,8%) общего числа инфицированных употребляли наркотики; в 2009 г. их доля составляла 53,6%.
В конце 2006 г. доля мужчин - ПИН составляла 71,4% (женщин - 28,6%). У женщин - ПИН индикатор серопозитивности, был выше и составлял 9,8% по сравнению с 7,7% у мужчин 11. Демографическая структура пола лиц, употребляющих инъекционные наркотики в 2007 г. для большинства регионов страны была следующей: 65,9% от их общего числа составляли мужчины, 34,1% - женщины. Однако, в Светлогорске доля женщин гораздо выше: 39,3%12. Сложно составить сравнения изменений по годам, так как районы для исследований выбираются произвольно.
Более того, у женщин - ПИН наблюдается иная по сравнению с мужчинами структура рисков, что ведет к худшим индикаторам положительного диагноза ВИЧ: проведенное в 2008 г. эпидемиологическое исследование показало, что у 7,7% мужчин и 9,8% женщин-ПИН установлен диагноз ВИЧ (по результатам исследования доля женщин составила 31,45%). Эта разница подчеркивается двумя интересными тенденциями, которые указывают на возможное задействие гендерных факторов. Так, отношение числа женщин-ПИН с положительным диагнозом ВИЧ, к числу мужчин, с аналогичными параметрами, составило 1,45 в возрастной группе 20-24 лет, и 2,34 в группе 30-39 лет (последняя цифра выше среднего показателя по населению, составляющего 2,0), т. е. - в последней возрастной группе женщины превосходят мужчин более чем в 2 раза. Более того, женщины с самым маленьким (1-2 года) и самым большим (от 7 лет и более) стажем употребления инъекционных наркотиков, испытывают непропорциональное влияние вируса ВИЧ (в каждой категории разница составляет более двух раз, вновь превосходя уровень общего индикатора). Подобная тенденция не наблюдается в структуре риска мужчин, где между стажем употребления наркотиков и риском заражения ВИЧ существует линейная зависимость. Нет документальных свидетельств о том, как данная тенденция отразилась на ситуации в Светлогорске (Гомельская область), где в 2006 г. у 37,5% ПИН, был поставлен диагноз ВИЧ. Тот же показатель значительно снизился в 2008 г. и составил 27,5% 13.
Указанные выше тенденции заметны не только в Беларуси, но и в других развитых странах. Ниже приведен отрывок из исследования, проведенного в США, в котором отмечаются аналогичные явления: [Источник: Population Research and Policy Review 18: 71–87, 1999. © 1999 Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands. 71]
Гендерное сравнение случаев заражения ВИЧ-инфекцией и употребления наркотиков в городской и сельской среде
CLYDE B. McCOY, LISA R. METSCH, H. VIRGINIA McCOY & SHENGHAN LAI
Центр комплексного изучения наркомании, Департамент эпидемиологии и общественного здоровья, Университет школы медицины, Майами, (шт. Флорида, США).
Выдержка. Несмотря на то, что рост случаев заражения СПИДом среди женщин обусловлен, в основном, употреблением наркотиков, до сих пор было проведено лишь несколько исследований, направленных на изучение роли гендера и способа употребления наркотиков в серопозитивности ВИЧ. Этот пробел в исследовательской литературе привел к существенному непониманию учеными того, как и насколько могут отличаться привычки женщин употреблять наркотики и их поведение, увеличивающее риск заболевания ВИЧ, от тех же параметров у мужчин, изученных более тщательно. В исследовании приняли участие 3 555 лиц, проживающих в трех сельских и городских общинах на юге Флориды, употребляющих наркотики и не проходящих лечение. Оно направлено на сравнение поведенческих тенденций в отношении употребления инъекционных наркотиков и рискованной половой жизни у мужчин и женщин, которые подвергают их большей вероятности заражения ВИЧ. Общая доля серопозитивности среди женщин, употребляющих наркотики, составила 26,5%, по сравнению с 19,5% среди мужчин. Результаты многовариантных анализов показывают, что вероятность ВИЧ серопозитивности у женщин в 1,4 раза больше, чем у мужчин. Поведенческие тенденции, влияющие на такую высокую серопозитивность, включают условия проживания, статус бездомных, употребление наркотиков, условия продажи сексуальных услуг и историю болезни ИППП. Более того, наблюдалось серьезное линейное соотношение между способом употребления наркотиков и ВИЧ серопозитивностью среди женщин, употребляющих наркотики.
В сравнении с теми, кто не употребляет ни кокаин, ни незаконные инъекционные наркотики, у лиц, употреблявших только кокаин, вероятность серопозитивности ВИЧ была вдвое выше, а у лиц, употреблявших и кокаин и инъекционные наркотики, вероятность серопозитивности ВИЧ была в 5 раз выше. У употреблявших только инъекционные наркотики вероятность серопозитивности ВИЧ была выше в 6 раз. Эти данные указывают, что среди женщин употребление наркотиков и сопутствующее рискованное поведение повышают их уязвимость к ВИЧ-инфекции, и таким образом, делает их важной частью населения, на которой следует сфокусировать профилактику ВИЧ, программы и мероприятия по защите здоровья населения.
Ключевые слова: хронические наркоманы, ВИЧ-инфекция, употребление наркотиков в сельской местности, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), женщины.
Следует отметить, что данные эпидемиологического исследования групп риска собираются изначально с описательными целями и используются очень образно. Такой подход несет риск недооценки тенденций, возможно связанных с гендером. И в самом деле, во многих случаях данные не всегда представлены со ссылкой на пол, и они очень редко приводятся в формате комбинационных таблиц с указанием пола и возраста в конкретной категории риска. Более аналитический подход необходим для разработки гипотез о степени распространения и факторах ВИЧ, в частности, о гендерном факторе. Поскольку данные эпидемиологического исследования, в основном, используются в целях мониторинга, очень важно проводить больше глубоких и качественных исследований, которые могут дать больше информации о стиле жизни и рискованном поведении этих групп.
Вполне возможно, что оба фактора - передача ВИЧ-инфекции вследствие употребления инъекционных наркотиков и половым путем - взаимодействуют и усиливают эффекты друг друга. Это может объяснить динамику эпидемии в последние годы, которая, как правило, наблюдается, в районах с высокой концентрацией ВИЧ-позитивных лиц14. Однако, обычно эпидемиологические данные по группам риска собираются методом “снежного кома” (детерминированный метод), что, учитывая сложность их сбора, негативно влияет на обобщение данных и их сопоставимость из года в год. Данный подход может быть изменен, если НГО, работающие в сфере ВИЧ/СПИД, разработают более систематические программы для доступа и сотрудничества с группами риска, что в конечном итоге позволит более открытый доступ к информации и даже – к взаимодействию с группами риска при ее сборе. Это позволит создать рамки выборки и случайный отбор объектов наблюдения.
Имеются свидетельства (в большинстве - отдельные случаи), что роль гендера как фактора, влияющего на вероятность заражения ВИЧ, может возрастать, и, возможно, в разной степени в отношении мужчин и женщин. Культурные традиции Беларуси относят ее к категории культур “коллективизма”. В отличие от Западной Европы (более индивидуалистические культуры), использование приборов для введения инъекционных наркотиков в Беларуси происходит в группах (устоявшаяся практика среди ПИН; только 21,4% из них сообщили, что “никогда” не делятся дозой). Хотя иглы и шприцы доступны к употреблению, 22,3 (2006) и 27,7 (2007) ПИН сообщили о том, что обычно делятся шприцами; 38,1% - иногда делятся. Самое рискованное поведение в этом плане присуще лицам возрастной группы 30-39 лет: на нее приходится самая большая доля ПИН. 63,7% ПИН сообщили, что их половые партнеры также употребляют инъекционные наркотики. 36,4% ПИН сообщили о случайных половых связях за последний год. Из них 50,5% были мужчины, 31,6% - женщины, а 54,3% из данной группы - в возрасте 20-24 лет. Около 9% ПИН оказывают/пользуются сексуальными услугами на коммерческой основе. Употребление алкоголя является распространенной практикой, связанной как с сексом, так и употреблением наркотиков (служит альтернативой наркотикам, когда их нельзя достать). 48,9% респондентов сообщили о своем диагнозе вирусного гепатита. Следует собирать данные (что пока не происходит) о случаях передозировки в прошлом среди ПИН т.к. данное явление считается среди таких лиц “настоящим риском”, по сравнению с риском заразиться ВИЧ, который они ставят на ступень ниже. Иерархия ощущаемого риска может напрямую зависеть от употребления инъекционных наркотиков, и, как правило, дифференцируется по гендеру, поскольку приоритеты здоровья у женщин и мужчин различны. Однако, судя по всему, субъективные критерии для оценки риска пока не включались в исследования.
Более того, следует отметить, что данные исследований по рискованным и безопасным моделям поведения обычно собираются и анализируются на индивидуальном уровне. Таким образом, групповые тенденции изучаются недостаточно глубоко и несвоевременно. Данные, собираемые на индивидуальном уровне, не отражают детально и систематически связи между рискованными занятиями (т.е. сочетание алкоголя и незащищенного секса наблюдается у работников секс-бизнеса, а не у наркозависимых лиц, употребляющих алкоголь вместо инъекционных наркотиков). Если бы данная информация присутствовала в отношении всех групп риска, воздействие алкоголя как фактора распространения эпидемии ВИЧ можно было бы оценить по гендеру. Так, существует гипотеза о том, что у мужчин - ПИН вероятность заражения ВИЧ может быть непропорционально высокой (основываясь на непропорционально высокой смертности из-за алкоголя среди мужчин работоспособного возраста и некоторых данных о рискованном поведении ПИН, клиентов работников секс-бизнеса). Похожая гипотеза применима к женщинам, поскольку в их случае высокий риск может быть связан, скорее с женской пассивностью перед меньшей свободой при групповом употреблении наркотиков из общего шприца, а не непропорциональным употреблением алкоголя. (Например, при делении дозы женщина делает незначительный денежный взнос, то у нее мало шансов обеспечить желаемую безопасность, даже при наличии достаточных знаний и мотивации к безопасности).
Таким образом, хотя шансы заражения ВИЧ, в конечном итоге, могут отличаться для мужчин и женщин, в обоих случаях на них неизбежно влияет структура и динамика группы (контекст), в которых шансы для каждой гендерной категории могут стать разными. В системе мониторинга и оценки Программы ЮНЭЙДС представлен рекомендуемый список индикаторов по ряду “групповых занятий”, которые обычно предлагается разделять по гендеру и возрасту. Следует изучить соответствие данного списка специфике белорусской культуры, и к набору используемых в стране индикаторов нужно добавить минимум подходящих индикаторов.