1. Вводная информация Оценка положения дел в сфере вич-инфекции с гендерной точки зрения
| Вид материала | Отчет |
- В приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения входят разделы, обеспечивающие, 88.23kb.
- Программа совещания по подведению итогов работы по выполнению приоритетного национального, 171.09kb.
- «О реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по разделу:, 174.05kb.
- Рекомендации Слушаний в Общественной палате РФ по теме, 122.74kb.
- Программа по профилактике распространения вич-инфекции, 292.33kb.
- Программа профилактики вич-инфекции в общеобразовательном учреждении РФ (разработана, 1401.58kb.
- Информация о ходе выполнения решения исполнительного комитета №129 от 19,02. 2010г, 113.43kb.
- Российской Федерации «Профилактика вич-инфекции в России: проблемы и перспективы», 607.98kb.
- Лекция по детским инфекционным болезням Тема: особенности вич-инфекции, 381.92kb.
- Задачи : Дать достоверную информацию о вич-инфекции и спиде, способах предупреждения, 261.35kb.
Говоря далее об указанном выше примере, отметим необходимость разработки стратегий для обмена информацией, учитывающие разную подверженность ВИЧ в зависимости от пола и гендера, поскольку, как известно профессионалам, на уровне индивидуального восприятия риска и индивидуального поведения, направленного на избежание риска, зная общие шансы риска заражения ВИЧ инфекцией, люди не обязательно стремятся внедрить профилактические меры при всех обстоятельствах. Даже если будет содержаться самая детальная информация, всеобщий (не гендерно ориентированный) образовательный подход будет менее эффективным, чем стратегия, направленная на особые факторы, ставшие частью жизненных обстоятельств, и взгляды/ценности различных групп населения (группы по возрастно-половым признакам, уровень образования, стиль жизни и пр.) Хотя необходимость коммуникативных стратегий для особых целевых аудиторий в дополнение к общим сообщениям, адресованным для всех, рекомендовалось организациями ООН в течение нескольких лет, и было принято “буквально”, однако, по-видимому, до сих пор достаточно не понято. Одной из причин этому является отсутствие диалога между профессиональными языками исполнителей этих политических проектов, и программированием, которое снижает эффект их коллективного подхода. Хорошие специальные меры (образовательные кампании) могут дать незначительный эффект, поскольку информация по здравоохранению не (не может быть) подается в контекстуализированных формах, которые бы подошли в качестве мер к обстоятельствам, в которых возникают проблемы пациентов (таким, как стили жизни, культурные и гендерные профили различных групп населения, собственная оценка своего здоровья, и пр.)29 Возможно, будет более эффективным проведение кампаний по повышений чувствительности, основанных на ролевых моделях (продвижение видения и критериев для принятия собственных решений), а не только на общей информации и образовательных кампаниях.
Иными словами, хрупкая координация между министерствами с отраслевыми полномочиями должна включать более активное взаимодействие на ранних этапах формулирования политики. Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2006-2010 гг., основанная всецело на биомедицинской логике, нуждается в дальнейшей междисциплинарной концептуализации, для того, чтобы быть более способной в борьбе со структурными (как биомедицинскими, так и немедицинскими, социальными) факторами эпидемии. Как отмечено выше, проблема не сводится к незнанию гендерных аспектов. Она также отражает незначительное рассмотрение роли социальных (в отличие от индивидуальных) условий высшего порядка при ВИЧ-инфекции - идея о том, что некоторые социальные группы могут подвергаться кумулятивным рискам (более высокие шансы заражения) не из-за привычек в данной группе употреблять наркотики или их сексуального поведения, но из-за их более широкого социально-структурного образа (социально-экономического статуса), который также может снизить их шансы воспользоваться эффективными профилактическими средствами30. Следует заметить, что рассуждая подобным образом, Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции не связывает в достаточной мере текущий мониторинг риска заражения ВИЧ механизмам “вторичного риска”, включая сексуальное насилие (в семье и обществе), несмотря на то, что сексуальное насилие является одной из очевидных связей, и одной из относительно сильных сфер гендерно чувствительных исследований/программ в стране. Разные социологические исследования приводят свои данные о различных количествах внебрачных сексуальных связей в жизни женщин и мужчин. Эти данные нуждаются в анализе в связи с такими рисками, как сексуальное насилие, получение статуса в обмен на сексуальные услуги и т.д.
Национальная система мониторинга и оценки ВИЧ/СПИД
Система мониторинга и оценки ВИЧ/СПИД отражает некоторые из тех структурных проблем, о которых в целом говорится в Государственной программе профилактики ВИЧ-инфекции. Первоначальный анализ значения индикаторов, частота сбора данных, источники и методы сбора данных указывают на то, что узкий (биомедицинский) подход является главным (наблюдение эпидемиологической группы через сочетание биомедицинских данных и данных по поведению, относящиеся весьма отдаленно к поведению со специфическими рисками, которые определяют как близкие к основным причинам заражения ВИЧ). Индикаторы профилактических мер не позволяют полностью оценить влияние данных мер, поскольку (1) в качестве цели системы мониторинга и оценки указано только изучение распространения, а не степени (динамики) распространения ВИЧ инфекции31, (2) большинство данных о подверженности рискам, собранных для информирования Государственной программы, получено от тех же групп первичного риска, чьи риски уже известны, вследствие чего новые (вторичные) группы риска или механизмы передачи не вскрываются. Данная стратегия не позволяет наблюдать подверженность через более низкий, чем более высокий риск заражения (т. е. через ситуации со степенью риска от средней к низкой, которые могут сигнализировать обнаружение новых механизмов передачи эпидемии остальному населению); (3) когда эпидемиологические данные собираются среди большого количества населения, например, пациенты, пользовавшихся услугами сферы сексуального и репродуктивного здоровья, система надзора не собирает данные систематически по ряду ключевых социальных признаков населения: например, образование, статус занятости, этническую принадлежность, группу доходов, семейный статус и число детей; употребление алкоголя в связи с сексуальными контактами32, и (4) хотя учет данных, разукрупненных по половому признаку ведется по основным категориям населения (мужчины/женщины) - целевые группы эпидемиологического исследования, эти данные анализируются и представляются на довольно общем уровне и в описательном виде (не анализируются по подгруппам в каждой половой категории, например, структура по возрасту/полу или возрасту/семейному положению новых зарегистрированных диагнозов ВИЧ). Как исключение, представлено распределение МСМ по социальному статусу, и приведены интересные профили по месту жительства, которые заслуживают дальнейшего анализа, так как они могут раскрыть динамику данного конкретного полового предпочтения.
При исследованиях знаний, отношения и практики (KAP)33 используется больше социологических переменных, что помогает выделить основанные на гендере различия в уязвимости по каждой широкой гендерной категории (женщины, мужчины) и между ними. Тем не менее, как в случае с эпидемиологическими обследованиями, аналогичный порядок наблюдений также применяется и здесь: исследования готовятся для сбора и анализа данных только по особым мерам КАР, связанным с образовательными кампаниями и методиками - таким образом, анализ не идет достаточно глубоко в подкатегории. Таким образом, знания, отношение и практика в сфере безопасного секса рассматриваются как “автономная” тенденция, без концептуализации в более широкие модели сил или рискованных действий. Но подход с таким узким акцентом может скрывать столько же, сколько он раскрывает.
В заключение, анализ инструментов по сбору информации и доступной статистики показывает, что биомедицинские и поведенческие данные не говорят достаточно друг о друге. Одной из причин этому является то, что некоторые переменные, потенциально отличающиеся между тем, как гендерные нормы применяются к различным социальным группам, не используются ни в одном из этих инструментов, например, социально-экономический статус (род занятий, уровень дохода; этническая принадлежность, статус занятости, употребление алкоголя).
Похоже, что образование и семейный статус являются единственными социальными индикаторами, которые используются в достаточной мере во всех исследованиях. Однако они приносят мало пользы на уровне общих сравнений и могли бы использоваться с большей выгодой в сравнении подгрупп с разными демографическими структурами риска (заданными полом И возрастом). Социальные индикаторы необходимы для оценки таких характеристик как абсолютный и относительный индекс лишения (основанный на относительной бедности, маргинализация, дискриминация, стигматизация и социальное исключение как факторы, способствующие риску. Общий знаменатель выше перечисленных явлений - это то, что они могут олицетворять ограниченную/искаженную возможность выбора альтернатив настолько же, насколько они олицетворяют выбор, основанный на доступности возможностей для доступа к желаемому статусу действиям, ресурсам и пр. некоторыми мужчинами и группами. Эта ситуация похожа на классический пример из опросов использования времени, которые проводились в прошлом в Восточной Европе: когда мужчины проводили время в огороде, им нравилось это занятие (выбор), когда это делали женщины – они выращивали помидоры для домашнего потребления (занятие не из-за выбора, а из-за необходимости).
Государственная программа профилактики ВИЧ на 2006-2010 гг. и соответствующая система мониторинга и оценки в основном фокусируются на поведении индивидов, основанном на факторах риска, которые являются относительно главными (непосредственными) причинами подверженности ВИЧ и потенциальной инфекции, такие как использование игл, незащищенный секс у работников секс-бизнеса и МСМ, так же как и уровень применения различных форм профилактического поведения. Например, Государственная программа и система мониторинга и оценки выявила ограниченное рассмотрение групп вторичного риска и более широких социальных условий, вероятно, связанных с риском. Таким образом, больше внимания следует уделить базовым социальным условиям, которые, как известно, лежат в основе факторов индивидуального риска. Должен быть хотя бы определен контекст рискованного поведения индивидов, путем изучения условий, втягивающих или толкающих человека на определенный риск. Одним из типов таких факторов может быть основанное на гендере распределение/ доступ к средствам защиты, в общем. Действительно, подход, который основан на “внутренних факторах” (на подверженности воздействию), является стандартным в биомедицине и медицинской эпидемиологии, и даже агентства ООН подверглись критике за рекомендацию его как “профилактику ВИЧ”. Однако в последние годы ВОЗ рекомендовала более широкую структуру (приведенную в соответствие с Целями развития тысячелетия и прочими глобальными политическими проектами, а также использующие данные социально-эпидемиологических исследований), позволяющую определить “социальные детерминанты общественного здоровья” 34. Данный подход основан на утверждении, что такие социальные факторы, как социально-экономический статус, этническая и гендерная принадлежность, скорее всего, играют роль “фундаментальных движущих факторов” (или основных причин) эпидемии ВИЧ, поскольку они воплощают различный доступ к важным ресурсам, и влияют на многочисленные результаты рисков и заболеваний через целый ряд механизмов воздействия. Даже когда среди переплетающихся механизмов воздействия какой-то один изменяется, у таких факторов остается тенденция сохранять отношение с рискованным поведением в той мере, в которой они встроены в другие механизмы воздействия и работают на болезнь или против нее. Таким образом, рискованное поведение – это фактор, изменения которого напрямую не контролируются: политика по его снижению должна учитывать весь перечень социальных условий, в которых они происходят, а также лежащие в основе структурные неравенства, проявляющиеся в различных социальных обстоятельствах.
Проблема отсутствия гендерно чувствительных макро-индикаторов
Остается неясным, в каком объеме имеющиеся доступные в Республике Беларусь гендерные индикаторы являются гендерно чувствительными к особым социально-экономическим и другим характеристикам перехода страны к рыночной экономике. Традиционный метод БелСтата заключается в сборе, в основном, информации о домашних хозяйствах напрямую у населения (из которой получаются данные о “[приусадебном] хозяйстве для личной выгоды”35).
Например, исследования домашних хозяйств систематически предоставляют информацию для изучения БелСтатом стандартов и условий жизни домашних хозяйств, но в рамках данных исследований информация о состоянии здоровья, например, ВИЧ статусе, не собирается. Данные на уровне индивидов (в том числе данные о состоянии здоровья) собираются, в основном, через административные каналы, например, статус занятости и доходы (зарплату) – у работодателей, данные о безработице – из регистра Министерства труда и социальной защиты и т. д. Часть этих данных подается Министерством здравоохранения по официально подтвержденным диагнозам ВИЧ и статусу граждан, живущих со СПИД. Работа с гендерно чувствительными индикаторами находится на самой начальной стадии, однако она ведется через международную сеть по сотрудничеству БелСтата для достижения Целей развития тысячелетия. В данной схеме присутствует попытка распространить социально-экономические индикаторы на ситуацию с женщинами и детьми. Данная задача была включена в самую последнюю перепись населения (2009), в которой присутствовал новый признак “гендер главы домашнего хозяйства” (данные будут доступны в 2010 г.), а с 2011 г. будут доступны данные с разбивкой по регионам. Таким образом, с 2011 г. станет возможным, как минимум, сравнительная оценка ситуации с возглавляемыми женщинами домохозяйствами различных типов. Данные о здоровье населения по половозрастному составу, рождениях, заболеваемости, смертности и ожидаемой продолжительности жизни (в недавней публикации 2009 г.) доступны, но по-прежнему, не включают специфических показателей ВИЧ. Данные о здоровье населения предоставлены по полу и возрасту36.
Почему некоторые гендерные макро-индикаторы показывают относительное равенство? Помимо этих нововведений, ранее отмечалось, что согласно большинству традиционных показателей, имеющихся в наличии, гендерное неравенство в Беларуси находится на низком уровне. Почему же некоторые гендерные макро-индикаторы показывают относительное равенство? Означает ли это по-настоящему равные возможности?
Беларусь является особым случаем в отношении ее очень медленного переходного процесса, четко управляемого государством, которое довольно успешно решило первоначальные проблемы (бедность и заболеваемость) в 1990-е гг. и защитило большинство населения путем массовых платежей по социальному обеспечению из бюджета, натуральной помощи и прибавке к заработной плате. Риск данного типа перехода заключается в том, что растянутую, постепенную экономическую реструктуризацию начал механизм планирования, попытавшийся найти централизованные решения по поиску баланса между потребностями социальной сферы, инвестиций капитала и либерализации экономической инициативы37. Типичным результатом, который в разных масштабах наблюдался в переходный период в экономике других стран, стал постепенный приход в упадок экономики. Одним из последствий таких макроэкономических преобразований стало территориальное разделение на более богатые и бедные регионы, деловая активность экономики которых снижается, и незначительная доля автономии местных органов управления при решении возникающих на местах проблем, как через местные административно-управленческие механизмы, так и через локальные решения, основанные на рыночных законах. Другими словами, данный процесс переносит давление решения данных проблем на руководителей местного уровня, а они не в состоянии в полной мере извлечь выгоду из несистематической либерализации (децентрализованные структуры управления), которые бы позволили им эффективно устранять недостатки, например, путем стимуляции местных рынков и индивидуальных предпринимателей. В таких обстоятельствах возникает теневая экономика, где субъекты в стремлении получить доход также могут использовать ресурсы, исходя из их наличия, но не могут получить реальных прав на собственность. Гендерно ориентированные общественные организации из стран с переходной экономикой отметили, как часть данного процесса, переход женского труда в неофициальный сектор.
Однако это не единственная черта теневой экономики. Как отметил Эрнандо де Сото38, главная черта информализации обменных механизмов, включая сопутствующие услуги и механизмы безопасности. Население экономически неблагополучных регионов переживает сильнейшее давление для максимизации использования ресурсов, доступных на местном уровне, путем обмена формально распределенных ресурсов (зарплата, социальные платежи, прочие льготы) и неофициально мобилизованные ресурсы (социальные структуры), которые становятся все более важными. Например, промышленно неразвитые регионы сталкиваются с депрессией также с точки зрения снижения качества услуг (например, здравоохранение и образование), что оказывает дополнительное давление на домохозяйства, чтобы они выделяли больше ресурсов лишь для поддержания уровня жизни (проблема качества жизни). Подобное давление может привести к напряжению неофициальных отношений (неофициальные платежи, бартерный обмен) до критического предела (отношения, индивидуальные проблемы, умственное здоровье, болезнь).
Официальные совокупные статистические индикаторы не отражают данные изменения пропорционально. В то время как нарастающую нагрузку от болезней можно легко зарегистрировать через административные данные, социальные изменения гендерных норм и ролей могут произойти в данный момент за пределами видимости официальной статистики, потому что многие проявления таких изменений не регистрируются официально, поскольку они не являются частью официальной нормативно-правовой базы. Операции на теневом рынке обычно соответствуют существующим моделям традиционного (патриархального) разделения гендерных ролей в домохозяйстве и обменным системам, основанных на семейных отношениях, в основе своей абсолютно неофициальных (на основе обобщенной взаимности; они включают секс, личную эмоциональную поддержку, индивидуальную заботу, что является одной из причин, почему тяжелую работу женщин “по дому” так трудно сделать официальной, в форме продаваемых услуг и оценить в денежном эквиваленте). Таким образом, нормы обмена, смоделированные по форме и похожие на семейную идеологию (“familism”), могут стать частью более широких структур (“patronage”/”clientelism”), и могут распространиться из неофициального сектора в официальные трудовые структуры. Более того, укрепление неформальных прав происходит через неофициальные правила игры (иногда принимающих форму домашнего насилия), нежели чем через официальные законы. Таким образом, проблема с системами неофициального обмена заключается в их стремлении усилить и углубить эффекты гендерного неравенства, возникающие в частном секторе, и закрепить гендерные нормы, адаптированные к частным отношениям в общественной жизни. Вместо того чтобы полагаться на неличностные (равносторонние) принципы и законодательные акты, обмен труда/товаров/услуг основывается на силовых отношениях, сделках доброй воли через удовлетворение индивидуальных потребностей и управление этими отношениями. Обычно, подобные отношения должны быть гендерно равноправными, а значит, весьма вероятно, что гендерные неравенства, которые напрямую могут быть не замечены на совокупном уровне, могут быть достаточно функциональными на уровне района и домашнего хозяйства.
Большинство стран с переходной экономикой пережили такую ситуацию в различных вариантах, и в процессе обнаружили, что их обычные гендерные макро-индикаторы были не очень полезными. Это подтвердилось на семинаре Всемирного Банка, инициированном гендерными организациями из стран с переходной экономикой в 2001 г., для обсуждения специфики гендерных проблем в переходной экономике. Среди прочих рекомендаций страны-участники запросили финансирование на разработку индикаторов для точного измерения воздействия гендера и помощи в сборе, анализе и использовании, при разработке политики, систематизированных по полу данных, с помощью специфического для каждой страны метода сбору статистики39. В свете этих обстоятельств, исследование на уровне домохозяйства, судя по всему, наиболее подходит для сбора информации о гендерных различиях, включая различия в сфере здравоохранения и ухода. Однако такое исследование должно собирать информацию, систематизированную по полу, на индивидуальном уровне.
Если в Беларуси гендерные индикаторы, свойственные переходной экономике, до сих пор не развиты в достаточной мере, логично было бы порекомендовать проведение исследования использования времени, которое наиболее подошло бы как инструмент по сбору данных на уровне, на котором в это время будут заметны все гендерные неравенства, особенно – в сельских районах, где более 18% экономики основаны на продукции личного подсобного хозяйства, и даже в городских районах, где эта доля достигает 8%. Однако такое исследование будет очень дорогим, и в БелСтате отметили, что ряд проблем с финансированием привел к задержке принятия решения о проведении DHS (обследования домашних хозяйств или демографии и здоровья?), которое представляется более необходимым.
Согласно De Sotto, жизнь за пределами официальной экономической системы/системы собственности - это сильный механизм социального исключения, способствующий бедности и/или отчуждению. Большую часть ресурсов/ ценностей, которые обменивают в неформальном секторе экономике невозможно легально конвертировать в капитал, и должны проходить неформальный оборот (отсюда возникает субъективное чувство ограниченных возможностей). Так, например, в ряде исследований предполагается, что относительно большая доля женщин, получающих высшее образование, могут создать “отложенный спрос” на трудоустройство. В долгосрочной перспективе указанные проблемы могут привести к росту гендерного неравенства. Как это связано с профилактикой ВИЧ? Субъективные ощущения ограниченных возможностей среди населения (на основе опыта пережитых неприятностей) приводят к неправильному практическому поведению, а некоторые из них могут даже стать непосредственными факторами заражения ВИЧ. Работа на теневом рынке экономически ограничивает субъекты, которые не могут перевести свой продукт в конвертируемый (денежный) эквивалент, создавая, поэтому, неравный доступ к качественным медицинским услугам и другим составляющим высокого уровня жизни (например, маловероятно, что услуги в сфере ИППП/ВИЧ в сельской местности включают консультирование). В то же время, весь объем неформальных ценностей и операций не может быть источником налоговых поступлений в бюджет, таким образом, не принимает участия в социальных трансфертах.
В самом деле, описанный выше процесс – лишь теоретический механизм. Но существует один потенциальный вывод: в зависимости от фактической ситуации в Беларуси (которую следует оценить междисциплинарной экспертной группе), вполне возможно, что оба пола получат больше возможностей управлять своей профилактикой ВИЧ (развить самоэффективность, см. рассуждения по КАР ниже), основываясь на официальных нормах поведения (например, корпоративная политика/ процессуальный кодекс, которые вводят принципы равных возможностей и препятствуют сексуальным домогательствам), через изменения в политике, уже заложенные в стратегию правительства, такие как местное (“деревенское”) экономическое развитие и рационализированная система регулирования индивидуального предпринимательства как часть стратегии либерализации рынка. По этой причине следует рекомендовать реализовывать Государственную программу профилактики ВИЧ на 2011-2014 гг. тесно увязать с другими проектами правительства, направленные на развитие.