Geum.ru

«Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материалаАвтореферат
В девятой главе
Практические рекомендации
Региональный (муниципальный) уровень
Уровень лечебно-профилактических учреждений
Подобный материал:
1   2   3   4   5

В девятой главе «Основные направления совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне» отмечено, что с позиций методологии системного подхода проблема совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению должна решаться в общем контексте проблем улучшения системы здравоохранения в целом, с одной стороны, а с другой, являться частью проблемы обеспечения безопасного материнства и детства.

В настоящее время создание эффективных моделей оказания медицинской помощи как взрослому, так и детскому населению невозможно без применения математических подходов и компьютерных технологий. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение линейного программирования как одного из методов исследования операций. В качестве примера использования метода исследования операций применительно к решению организационных задач приводим построение оптимальной модели оказания экстренной медицинской помощи. В общем виде математическая модель оказания экстренной медицинской помощи детям в условиях стационара может быть представлена в виде:

найти оптимум Z = f(x1, …, xn) (целевая функция),


(ограничение)


Под оптимальными значениями функции Z в данной задаче предполагается минимизация длительности пребывания ребенка в стационаре на фоне выполнения определенного количества лечебных и диагностических мероприятий х1 … хn.

Первая управляемая переменная х1 – это количество необходимых инструментальных обследований. Учитывая, что в 90% случаев количество исследований не превысило пяти, можно записать х1  5.

По количеству выполненных лабораторных исследований больные распределялись следующим образом: одно – 25,7%, два – 31,4%, три – 18,7%, четыре – 21,4%, пять и более – 14,4%. С учетом представленных выше данных можно записать х2  4,5.

Сроки пребывания больного в стационаре зависят и от консультаций смежных специалистов (х3). По результатам статистического анализа при полном выздоровлении детей на фоне проводимой терапии у 40,5% консультации проводились однократно, в 18,4% случаев – двукратно, три консультации потребовались 16,7% больных, четыре и более – 24,4%. Таким образом, можно записать х3  3,2.

Медикаментозная терапия является необходимым условием успешного лечения детей в стационарах третьего уровня (х4). В случае полного выздоровления ребенка количество препаратов не превышало трех в 61,7% случаев, четырех – в 21,6%, пяти – в 11,3%, более пяти – в 7,4%. Таким образом, с условием достоверности (р<0,05) х4  4,2. С учетом, что курс лечения варьировал в пределах 7–14 дней можно записать следующее ограничение, то есть курс лечения х4 не должен быть меньше длительности плана обследования 3,5х1+2,1х2  14.

Представленные выше данные позволяют описать математическую модель оптимизации лечения детей в терапевтических стационарах в следующем виде:

min Z = 3,5x1 +3,6x2 + 2,8x3 + 10,1x4,

при условии х1  5, х2  4,6, х3  3,2, х4  4,2, 3,5х1+2,8х2  14, х1,2,3,4>0;

После решения поставленной выше задачи линейного программирования были найдены оптимальные значения анализируемых показателей. Они составили для х1 – 3,2, х2 – 4,1, х3 – 2,7, х4 – 3,9. С учетом, что величины х1 – х4 не могут быть дробными, в окончательном виде можно записать:
х1 = 3, х2 = 4, х3 = 3, х4 = 4.

Таким образом, для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов.

По результатам расчетов, увеличение границы изменений х2 с х2  4,6 до х2  5,6, не увеличивает величину Z (т.е. длительность пребывания в стационаре), в то время как увеличение границы х4 с х4  4,2 до х4  5,2 увеличивает Z на 4,3. По отношению к данной задаче полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Таким образом, оценка модели на чувствительность еще до принятия управленческого решения позволяет оценить его последствия и тем самым избежать необоснованных затрат экономических и трудовых ресурсов. Особо следует отметить, что указанная модель построена на средних статистических данных по всем отделениям больницы и в профильных отделениях значения управляемых параметров требуют уточнения. Однако описанный метод может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

Говоря о тактике оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, можно выделить несколько ее аспектов: тактика общения с пациентом и его окружением, тактика врача при обследовании пациента, тактические подходы к назначению лекарственных средств, принятие решения о госпитализации пациента, определение показаний к вызову специализированной бригады, тактика выездной бригады СМП при перевозке пациентов из лечебно-профилактических учреждений, тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших, тактика при микросоциальных конфликтах, тактика в случае развития летального исхода (решение вопроса о характере смерти и необходимости реанимационных мероприятий).

На основании проведенных исследований нами предложен ряд алгоритмов мероприятий ЭМП при разных заболеваниях, разработанные совместно со специалистами РКЦ СОДКБ согласно вышеперечисленным тактическим подходам.

Таким образом, проблема совершенствования обеспечения качества экстренной медицинской помощи детскому населению сложна и многообразна, и она должна рассматриваться в неразрывной взаимосвязи с вопросами профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех служб (как медицинских, так и социальных), оказывающих помощь детскому населению. Именно такой подход является залогом снижения детской и младенческой смертности, уровень которых и является основным критерием эффективности функционирования как экстренной медицинской помощи, так и всей системы здравоохранения в целом.


ВЫВОДЫ

1. Немаловажным условием снижения смертности детского населения в условиях крупного региона является повышение эффективности и качества экстренной медицинской помощи, являющейся одним из наиболее социально-значимых факторов в системе общественного здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы. Указанная система предполагает наличие четких показания для оказания различных видов экстренной помощи детям на разных этапах, обеспечение преемственности в ее оказании, наличие определенных единых алгоритмов, адекватную подготовку медицинского персонала, соответствующую материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, возможность унифицированного контроля и анализа. Создание указанной системы явилось важным условием для снижения уровня младенческой смертности.

2. В условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи, неравных условий оказания медицинской помощи для организаций различных форм собственности и ведомственного подчинения, сокращения муниципального здравоохранения и развития крупных медицинских организаций федерального и ведомственного подчинения, неадекватной финансовой политики в области регионального здравоохранения для обеспечения детского населения экстренной помощью надлежащего объема и качества, необходимо усиление контроля за соблюдением современных клинико-организационных технологий на основе единых медико-экономических стандартов оказания различных видов экстренной медицинской помощи и обеспечения эффективной преемственности в наблюдении за детьми на различных ее этапах.

3. Реализация комплексной целевой программы развития скорой медицинской помощи в Саратовской области подтверждает преимущества программно-целевого подхода в управлении и планировании экстренной медицинской помощи. В целях повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению в ее структуру должны быть включены вопросы профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех сопричастных медицинских и социальных служб, связанных с охраной материнства и детства.

4. Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи детскому населению региона является выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, экспертная оценка СМП детскому населению, проживающему на территории крупного региона позволила выявить, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов СМП были среди детей от 10 до 14 лет (13,5%), наименьший - у подростков от 15 до 17 лет (0,5%). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявилось при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5%), дыхания (6,7%); в условиях районного (10,5%) и областного (8,8%) центров. Качество проведенных диагностических мероприятий было оценено в среднем на 4,4 балла по пятибалльной шкале, адекватность тактики ведения пациентов на этапе СМП оценено экспертами в среднем на 4,5 балла при отсутствии значимых территориальных различий. Проведение экспертной оценки позволяет получить дополнительную объективную информацию о качестве оказания скорой медицинской помощи в регионе, что должно быть использовано в оптимизации работы линейных бригад.

5. Исследование показало, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Организация СМП в современных условиях должны строиться с учетом региональных особенностей, специфики обращаемости различных возрастных групп детского населения и особенностей заболеваемости. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.

6. Основой оптимального функционирования современной региональной системы экстренной медицинской помощи детям является педиатрический реанимационно-консультативный центр, деятельность которого способствует значительному повышению качества реанимационной помощи детям с первых минут жизни, своевременно транспортировать детей в профильные стационары, оснащенные современным реанимационным оборудованием, осуществлять заочные консультации и выезды в районы области врачей-реаниматологов РКЦ и привлекать специалистов разного профиля. Работа специалистов на выезде должна включать не только лечебные мероприятия, подготовку к транспортировке и перевод пациентов, но и решение организационных вопросов при нетранспортабельных состояниях, выявление дефектуры качества оказания помощи в районе с последующим разбором на экспертных советах органов здравоохранения области. Внедрение эффективной системы дистанционного наблюдения за реанимационными больными оказало благоприятное влияние на динамику младенческой смертности (МС) в области, который за 10 лет снизился с 23,6‰ в 1996 г. до 6,8‰ в 2009 г.

7. Анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показывает, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) – дети, проживающие в сельской местности. Из-за низкого качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Полное или частичное несовпадение диагнозов направления и при поступлении отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%). Среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей – с перинатальной патологией и врожденными аномалиями.

8. Исследование показало, что число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1-7 лет. Значительную долю в структуре вызовов занимают острые заболевания верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой.

9. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Указанное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

10. Исследование показало, что врачи, участвующие в оказании экстренной медицинской помощи детям, имеют достаточно высокий уровень подготовки. Однако следует отметить, что уровень подготовки сильно колеблется среди медицинских работников с разным стажем работы. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения. Результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем, среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

11. Для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Метод линейного программирования может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень:

1. В целях формирования единых подходов к построению модели высококачественной и эффективной региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению необходимо принятие методических рекомендаций по использованию концептуальной модели экстренной медицинской помощи детскому населению Саратовской области, как единой функционально-структурной организации.

2. Необходима разработка нормативных документов четко регламентирующих организацию и функционирование регионального реанимационно-консультативного центра как ведущего звена оказания экстренной медицинской помощи детскому населению и на их основе обеспечить подготовку акушеров-гинекологов и педиатров, работающих в родильном зале, по вопросам оказания экстренной помощи новорожденным.

Региональный (муниципальный) уровень:

1. При формировании концепции развития сбалансированной региональной системы здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействия всех отраслей здравоохранения и социальных служб по оказанию экстренной медицинской помощи детскому населению. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития системы экстренной медицинской помощи использовать принцип дифференциации и интеграции различных видов экстренной помощи в рамках различных видов медицинских учреждений не только обеспечивающих охрану материнства и детства, но и медицинских учреждений для взрослого населения. Необходимо создать коммуникативные каналы информации и персонифицированные базы данных детей, получивших экстренную медицинскую помощь на любом из этапов медицинского обслуживания.

2. Создание эффективных моделей организации оказания экстренной медицинской помощи детскому населению невозможно без применения математических и компьютерных технологий. В качестве методологии планирования экстренной медицинской помощи детям в масштабах региона необходимо использовать линейное программирование – как один из методов исследовании операций, что позволяет оптимизировать не только региональную, но и муниципальную систему здравоохранения по вопросам организации экстренной медицинской помощи детям.

3. В рамках концепции развития регионального здравоохранения необходимо предусмотреть меры по повышению качества санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики критических состояний среди у детей разного возраста и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью к врачам педиатрам и другим специалистам, а также развернуть систему обучения родителей вопросам оказания первой медицинской помощи, в том числе используя в том числе и Интернет ресурсы.

4. Необходимо внедрить в регионах систему обучения медицинского персонала родовспомогательных учреждений вопросам первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

5. Активизация работы по оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным должна включать систему мер по улучшению качества оказания неонаталогической помощи в районе, своевременной стабилизации состояния ребенка и возможности продолжения лечения в ЦРБ, а также с ранней постановкой на учет по системе дистанционного наблюдения «Динар» и своевременной транспортировкой силами ЦРБ в стационары областного уровня до развития осложнений основного заболевания.

Уровень лечебно-профилактических учреждений:

Основными направления работы по организации и повышению качества медицинской помощи новорожденным и снижению в результате этого неонатальной и младенческой смертности следует считать следующее:

– четкая ориентация работы специалистов всех профилей на профилактическое направление деятельности, дальнейшее управление работы АТП-комплексов;

– совершенствование помощи беременным с угрозой невынашивания, при преждевременных родах, выполнение всех мероприятий по профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденного, щадящего ведения родов;

– неукоснительное соблюдение принципа формирования потоков беременных в зависимости от акушерского и перинатального риска и возможности стационара;

– адекватная защита плода от гипоксии (ведущего патогенетического фактора в развитии кровоизлияний в желудочки мозга) в разные периоды родов, своевременное и правильное проведение первичной реанимации новорожденных с целью обеспечения адекватной вентиляции в постнатальном периоде;

– обучение педиатрических кадров и медицинских сестер родильных домов оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным на курсах усовершенствования и в учебно-методическом центре по реанимации новорожденных;

– обеспечение врачебного наблюдения за новорожденными, включая выходные и праздничные дни, а также участия реаниматолога ЦРБ в оказании неотложной помощи новорожденному. Четкая двусторонняя связь акушер-гинекологических и педиатрических подразделений ЦРБ с областным центром по системе «Динар»;

– дооснащение родильных отделений и палат новорожденных ЦРБ аппаратурой, необходимой для обеспечения первичной реанимационной помощи новорожденным (мешки АМБУ, ларингоскоп, лучистое тепло);

– оснащение отделений реанимации новорожденных стационаров 3 уровня мониторами витальных функций, анализаторами биохимического состава крови, газов крови и КОС;

– мероприятия, направленные на предупреждения генерализации инфекционного процесса, внедрение системы инфекционного контроля, предупреждение инфекционного генерирования, рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности агента к антибиотикам и микробиологического климата отделений;

– развитие медико-генетической службы;

– приведение в соответствие с существующими требованиями процесса наблюдения за детьми первого года жизни, нормализации их питания в частности, поощрение грудного вскармливания.