Брюшной полости и нижних конечностях

Вид материала

Содержание

Научный консультант
Анатолий Николаевич Кондратьев
Елена Григорьевна Мамаева
Общая характеристика работы
Цель работы.
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость работы
Основные положения, выносимые на защиту
Личный вклад автора.
Апробация работы.
Внедрение в практику.
Материалы и методы исследования
Результаты исследования.
Таблица 2 Осложнения спинальной анестезии
Технические особенности НАА
Таблица 4 Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Туохи
Применение НАА при бедренно-подколенном шунтировании
Этап исследования
Концентрация глюкозы в крови
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

На правах рукописи

ГЛУЩЕНКО

Владимир Анатольевич

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ

МЕТОДОВ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ АНЕСТЕЗИЙ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Виктор Анатольевич Корячкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Николаевич Кондратьев

доктор медицинских наук,

профессор Эдуард Владимирович Недашковский

доктор медицинских наук,

доцент Елена Григорьевна Мамаева

Ведущее учреждение – Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится «___» ____________ 2009 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, ауд. №3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан « __ » ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в клинической практике все большую популярность получают методики нейроаксиальных анестезий (НАА): спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная блокады [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005; Репин М.Ю., 2007; Недашковский Э.В. и соавт., 2007; Rawal N., 2006]. Популярность НАА обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность НАА, их способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Овечкин А.М., 2000; Страшнов В.И. и соавт., 2004; Ульрих Г.Э. и соавт., 2004; Н.М. Федоровский и соавт., 2004; Косаченко В.М., 2005; Горобец Е.С. и соавт., 2007].

В литературе имеется значительное количество многоцентровых исследований [Rodgers A. et al., 2000; Kehlet H., 2002], которые показывают многочисленные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общей. В частности, установлено, что при использовании НАА значительно снижается по сравнению с общей анестезией частота таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, депрессия дыхания. На фоне регионарного обезболивания почти в два раза уменьшается потребность в гемотрансфузиях и на 30% снижается летальность [Kehlet H., 2002].

Несмотря на широкую популярность НАА, связанные с ними побочные эффекты и осложнения не позволяют считать эти методы хирургического обезболивания абсолютно безопасными [Шевкуленко Д.А., 2002; Лебединский К.М. и соавт., 2004]. Необходимо учитывать и такие побочные эффекты, как непреднамеренная пункция эпидурального пространства, риск развития некачественного блока, требующего перехода на другой вид обезболивания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, неврологические осложнения [Шифман Е.М. и соавт., 2005; Лебединский К.М. и соавт., 2006; Кабылбеков А.К. 2008; Creene N.M. et al., 2005; Donati A. et al., 2005; Ezri et al., 2006; Finucane B.T. et al., 2007]. Поэтому первостепенное значение приобретают вопросы безопасности пациента при проведении анестезии [Полушин Ю.С., 2008].

Однако решение задачи повышения безопасности и эффективности НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях невозможно без комплексного подхода к выявлению факторов риска возникновения периоперационных осложнений. Между тем большинство опубликованных к настоящему времени работ носят фрагментарный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам тактики ведения НАА, их фармакологическому и инструментальному обеспечению.

Цель работы. Улучшение качества анестезии при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях путем оптимизации выбора и техники нейроаксиальных блокад.

Задачи исследования:

Изучить частоту развития осложнений при различных методах нейроаксиальных анестезий во время операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.
Провести анализ и оценить прогностическую значимость факторов риска развития основных осложнений НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях, а также оценить влияние опыта врача на успешность выполнения нейроаксиальных блокад.
Провести на экспериментальной модели сравнительную оценку игл для выполнения различных видов нейроаксиальной анестезии и разработать рекомендации по их усовершенствованию.
Провести сравнительную оценку безопасности пункции эпидурального пространства иглами различного типа и калибра.
Сравнить влияние нейроаксиальных блокад и многокомпонентной общей анестезии на систему перекисного окисления липидов и состояние окислительного метаболизма.
Оценить влияние модифицированных методик НАА на показатели центральной гемодинамики при различных операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях.
Оптимизировать методику проведения нейроаксиальных блокад при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностей с учетом выявленных факторов риска.

Научная новизна

Впервые на основании углубленного комплексного клинического исследования изучены количественные характеристики осложнений и выявлены факторы их развития при различных методиках НАА. Создана математическая модель, позволяющая оценить безопасность выполнения нейроаксиальных блокад в зависимости от уровня и угла пункции, типа и калибра иглы. Впервые научно обоснованы преимущества и недостатки различных типов игл, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Впервые определены величины давления эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку (ТМО) при его выходе из просвета эпидуральной иглы. Доказано, что использование разработанной методики оценки зон безопасности снижает вероятность непреднамеренного повреждения внутреннего листка ТМО. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методов нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости. На основе результатов исследования дано обоснование выбора нейроаксиальной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного комплексного исследования обеспечивают выбор наиболее эффективного метода нейроаксиальной блокады, повышают безопасность оперативных вмешательств, в том числе предотвращают выраженные реакции кровообращения в интра- и послеоперационном периодах.
Предложенные приемы выполнения эпидуральной, спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышают качество, эффективность и безопасность нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.
Разработана схема послеоперационной аналгезии ропивакаином после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.
Использование новых подходов к оценке зон безопасности, предложенных по материалам исследования, способствует формированию у врача-анестезиолога более точных пространственных представлений о проводимых манипуляциях и уменьшает риск осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка факторов риска возможных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений позволяет оптимизировать выбор методики НАА и технику обезболивания.

2. Для оценки безопасности вариантов пункции эпидурального пространства целесообразно использовать понятие «зона безопасности». Применение алгоритмов расчета «зон безопасности» позволяет оценивать степень безопасности пункции и преимущества игл различных моделей, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

3. Тактика постепенного развития регионарной анестезии позволяет анестезиологу контролировать величину зон сенсорной и симпатической блокады, что способствует уменьшению гемодинамических нарушений.

4. Использование НАА в качестве компонента или основного вида анестезии способствует улучшению результатов операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке новых принципов безопасного выполнения предлагаемых видов анестезии, составления плана и программы исследования, сборе фактического материала, обобщений и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), научно-практической конференции «Регионарная анестезия» (СПб,1998), «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (СПб, 2000), «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб, 2001), IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002), II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России (Геленджик, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России (СПб, 2006), VI съезд анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (СПб, 2007), II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), Сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ОАО РЖД» (СПб, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008, 2009).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии Клинической больницы Петра Великого, Городской клинической больницы №40, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова и СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 52 печатные работы, а так же руководство для врачей «Спинномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия» (1999), получены патенты на полезные модели «Эпидуральная игла» №2009126708 от 29.07.09 г. и «Набор игл для спинально-эпидуральной анестезии» №2009126709 от 29.07.09 г. В изданиях, рекомендованных ВАК РФ, опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 564 источника, из них 211 отечественных и 353 зарубежных авторов. Диссертация содержит 40 рисунков, 48 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрения этическим комитетом СПбГМА им. И.И. Мечникова. Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения 2105 пациентов, оперированных в клиниках ГОУ ВПО СПбГМА им. Мечникова И.И. в период с 1993 по 2008 гг. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях выполнялись у 925 больных в условиях СА, у 1031 пациентов - в условиях ЭА и у 147 больных - в условиях КСЭА.

Распределение обследованных пациентов по полу и виду анестезии представлено в табл. 1.

Детально с помощью современных методов обследования изучено течение периоперационного периода у 426 пациентов, оперированных в условиях НАА. Контрольную группу составили 82 больных, оперированных в условиях МОА. Возраст пациентов составил от 17 до 94 лет, среди них 1007 женщин и 1178 мужчин. Все обследованные пациенты дали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Таблица 1

Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Показатель	Спинномозговая анестезия	Эпидуральная анестезия	Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Количество пациентов	925	1031	147
Женщины	454	468	61
Мужчины	471	563	86
Возраст (годы)	17-90	16-94	33-77
Средний возраст (годы)	55,7±6,7	51,5±7,1	56,1±7,8
Риск анестезии по шкале ASA
I cт.	120	144	4
II cт.	332	470	39
III cт.	411	350	73
IV cт.	61	67	31
V cт.	1	0	0

При реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей исследование проведено у 120 пациентов, разделенных на 4 группы: «традиционная» ЭА (n=46), «модифицированная» ЭА (n=44), «традиционная» КСЭА (n = 15), «модифицированная» КСЭА (n = 15). При эндопротезировании тазобедренного сустава обследовано 119 пациентов: ЭА (n= 33), СМА (n=35), КСЭА (n = 25), МОА (n = 26). При выполнении гинекологических реконструктивно-пластических операциях исследование выполнено у 108 пациенток: СМА (n=35), ЭА (n=27) КСЭА (n=21) и МОА (n=25).При операциях на органах брюшной полости обследовано 161 пациента: ЭА в сочетании с МОА (n=75), КСЭА в сочетании МОА (n = 55), МОА (n=31).

Послеоперационное обезболивание оценивали на фоне ЭА (0,2% ропивакаин со скоростью введения 12±0,25 мл/ч) - I группа, ЭА после КСЭА (0,2% ропивакаин со скоростью 10±1 мл/ч и 6±1 мл/ч) -II и III группы. Контрольную группу (IV группа) составили пациенты с применением наркотических аналгетиков.

Для НАА использовали иглы Туохи и Крауфорда (16G,17G и 18G), иглы Квинке (22G, 25G, 26G и 27G) и Уайтэкра (27G) .

Модификация ЭА заключалась в том, что раствор местного анестетика вводился пациенту в положении на боку на уровне L₂-L₃, со скоростью 5,0 мл/мин, после чего больной оставался в указанном положении в течение 15 мин. Модификация КСЭА заключалась в том, что спинальный компонент достигался при положении пациента на боку на стороне операции введением на уровне L₃-L₄ и ниже гипербарического раствора бупивакаина (10 мг), после чего больной оставался в указанном положении в течение 10 мин.

Уровень симпатического блока определяли по холодовой пробе, сенсорный уровень – по тесту pin prick, моторный блок - по шкале P.Bromage.

МОА осуществлялась в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом путем введения препаратов для нейролептаналгезии.

Во время анестезии с помощью полифункциональных мониторов CARDIOCAP II (Германия) регистрировали систолическое, диастолическое и среднее АД (САД), ЧСС, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограмму. Реографически оценивали ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индеек (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), рассчитывали индекс потребления миокардом кислорода (ИПМК).

Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (SpO₂), капнометрию (PetСO₂), кислотно-основного состояния (КОС), напряжения газов крови.

Концентрацию кортизола в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «СтероидИФА-кортизол» фирмы «Алкор-био» (СПб, Россия), адреналина и норадреналина в плазме крови – иммуноферментным методом, используя наборы фирм IBL «Noradrenalin ELISA» на спектрофотометре «Униплан» (Россия).

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительного метаболизма (ОМ) исследовали концентрацию глутатион-S-трансферазы (ГST), глутатион-редуктазы (ГР), каталазы (K), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА), SH-групп.

Степень глубины седации в послеоперационном периоде оценивали по шкале Ramsay.

Оценку эффективности освоения техники нейроаксиальных блокад выполняли при помощи «кривых обучения» (learning curve).

Оценку величины «зоны безопасности» на грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляли с помощью разработанной формулы

где: d - наружный диаметр иглы (мм), α - угол пункции (°), β - угол заточки иглы (°), а - абсолютная ширина эпидурального пространства (ЭП) в месте пункции ТМО.

Для изучения воздействия эпидурального катетера при выходе его из апертуры игл Туохи и Крауфорда на ТМО на специально созданной модели было выполнено 285 стендовых экспериментов.

Интраоперационную оценку качества аналгезии выполняли с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Статистическую обработку осуществляли на основе созданной базы персонифицированных данных. Статистическое описание, аналитическую группировку и углубленный статистический анализ проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Microsoft Access. Обязательную оценку статистической значимости результатов вели с помощью доверительного критерия Стьюдента и критерия согласия Пирсона Х². Проверку распределения данных наблюдений на соответствие нормальному распределению выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка. С помощью дисперсионного анализа решали задачи оценки существенности влияния качественных факторов на результирующие показатели, для чего использовали варианты однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. При подтверждении статистической значимости, с целью повышения наглядности результатов исследования, рассчитывали показатели относительного риска RR (relative risk, risk ratio).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Наиболее частым осложнением СМА была артериальная гипотония, которая отмечалась у 275 (29,8±1,5%) пациентов, в 29 (10,5±3,1%) случаях потребовавшая применение вазопрессоров (табл.2).

Таблица 2

Осложнения спинальной анестезии

Вид анестезии/осложнения	СМА (n=925)	ЭА (n=1031)	КСЭА (n=147)
Гипотония	275 (29,7%)	228 (22,1%) поясничная эпидуральная анестезия – 78 (14%), грудная – 150 (32%)	67 (45,5%) при операциях на нижних конечностях - 8 (18%) на брюшной полости - 59(57%)
Брадикардия	93 (10%)	62 (6%)	22 (15%)
Синдром ПГБ	62 (6,7%)	3 (0,3%)	1 (0,7%)
Парестезии	65 (7%)	88 (8,5%)	10 (7%)
Гипостезии	1 (0,1%)	2 (0,2%)	0
Обратимые нейропатии	1 (0,1%)	0	0
Судороги	0	1 (0,1%)	0
Диплопия	1 (0,1%)	2 (0,2%)	0
Нарушение слуха	6 (0,6%)	3 (0,3%)	0
Нейрогенный мочевой пузырь	1 (0,1%)	1 (0,1%)	0
ПОТР	148 (16%)	124 (12%)	26 (18%)
Инфекционные осложнения	0	1 (0,1%)	0
Повреждение ТМО	-	3 (0,3%) (поясничный уровень – 2 (0,2%); грудной – 1 (0,1%))	-
Асистолия	0	1 (0,1%)	0
Фибрилляция желудочков	1 (0,1%)	0	0
Летальность	1 (0,1%)	1 (0,1%)	0

Установлено, что факторами риска развития артериальной гипотонии при СМА являются сенсорный блок выше уровня Th_V(85±0,8%) – RR=8,4; недостаточная предоперационная инфузионная терапия (84±1,0%) - RR=5,2; гиповолемия более 25% ОЦК (88±1,1%) - RR=3,6; высокий риск анестезии, IV-V класс по ASA (60±3,0%) - RR=2,6.

При ЭА также самое частое осложнение - артериальная гипотония, отмечалась в 22,1±1,5% случаев: при поясничной ЭА отмечалась у 78 пациентов (14±2,1%), а при грудной – у 218 пациентов (46±2,7%). Для лечения артериальной гипотонии вазопрессоры применялись в 5,4±0,3% наблюдений.

Брадикардия при СМА отмечена у 93 (10,1±1,7%) пациентов. Наиболее значимыми факторами риска брадикардии явились исходная ЧСС < 60 уд/мин (50±3,1%) - RR=7,1 и сенсорный блок выше уровня Th_V(25% ± 1,2%) - RR=5,5. Другой значимый фактор риска - спинномозговая пункция выше уровня L_III-L_IV(24+1,1%) - RR=7,9, ведущая к высокому распространению симпатической блокады, причиной которой в 45% был ошибочный выбор межостистого промежутка.

Синдром постпункционных головных болей (ПГБ) выявлен у 62 пациентов (6,7±1,7%): в возрасте от 17 до 30 лет – в 17,4% случаев, от 30 до 45 лет – в 8,4%, от 45 до 55 лет – в 2,6%, 55 лет и старше - в 0,4% случаев. При этом не выявлено статистически значимой зависимости частоты развития синдрома ПГБ от пола пациента. Высокая частота ПГБ при использовании игл типа Quinke калибра 22G отмечена в 17±1,4%, - RR=3.1, а при сочетании с выраженным дефицитом объема циркулирующей крови (25% ОЦК) риск ПГБ достигал 23±2,4% (RR = 4,1). Наиболее низкий риск ПГБ отмечался при использовании игл типа Whitacre 25G, который был равен 2,0±0,2% и (RR = 0,28) игл типа Atraucan 26G – 1±0,1% (RR =0,14).

Тошнота и рвота (ИОТР) в интраоперационном периоде при СМА отмечены в 16,0±1,6% случаев. Послеоперационная тошнота и рвота имели место в 80±2,2% случаев и были следствием ИОТР. Основными факторами риска этих осложнений являлись артериальная гипотония (47,0±1,5%); RR = 16,1; брадикардия (87±1,2%); RR = 10,8; наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости (63 ±3,2%); RR = 4,8.

При ЭА непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО) на поясничном уровне отмечалось у 6 пациентов (1,1±0,18%), в грудном отделе у 3 больных (0,6 ± 0,12%) (t _{Стьюдента}= 2,2 при р < 0,05). В 25% случаев при катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне и в 7% случаев катетеризации в грудном отделе отмечена травматизация структур эпидурального пространства, проявляющаяся наличием следов крови при аспирационной пробе.

Для овладения техникой НАА (не менее 80% успешности пункций) необходимо выполнение, в среднем, 40±6 субарахноидальных пункций, ЭА на поясничном уровне - 50±5 пункций, на грудном уровне – 70±7 пункций (рис.1).

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х²= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

Р

ис. 1. Успешность выполнения спинальной пункции

Рис. 2. Успешность пункции эпидурального пространства на поясничном уровне

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х²= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

Рис. 3. Успешность выполнения эпидуральной пункции на грудном уровне

Технические особенности НАА

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи представлены в табл. 3 и 4.

Таблица3

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
	Среднегрудной				Поясничный
	Угол пункции				Угол пункции
	30º	35º	40º	45º	75º	80º	85	90º
Crawford 16G	5,7	5,3	5,0	4,9	4,5	4,2	4,0	3,9
Crawford 17G	5,8	5,4	5,1	4,9	4,6	4,4	4,2	4,0
Crawford 18G	5,9	5,4	5,1	4,9	4,7	4,5	4,3	4,1

При эпидуральной пункции срединным доступом иглой Крауфорда величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 4,9 мм до 5,9 мм, а в поясничном отделе – от 3,9 мм до 4,7 мм.

Таблица 4

Величины зон безопасности в разных отделах

позвоночника при использовании игл Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
	Среднегрудной				Поясничный
	Угол пункции				Угол пункции
	30º	35º	40º	45º	75º	80º	85	90º
Tuohy 16G	3,6	2,7	2,1	1,6	2,4	2,3	2,2	2,2
Tuohy 17G	4,2	3,3	2,6	2,2	3,0	2,9	2,8	2,8
Tuohy 18G	4,3	3,4	2,8	2,3	3,1	3,0	3,0	2,9

При использовании иглы Туохи величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 1,6 мм до 4,3 мм, а в поясничном отделе от 2,2 мм до 3,1 мм. Зависимость величины зон безопасности от типа иглы и угла пункции подтверждена результатами двухфакторного дисперсионного анализа (Р_{тип иглы}<0,05; Р_угол _{пункции}<0,01).

Таким образом, риск непреднамеренной пункции ТМО эпидуральной иглой в поясничном отделе существенно больше, чем в грудном и достоверно выше при использовании иглы Туохи по сравнению с иглой Крауфорда. Вероятность риска непреднамеренной пункции ТМО достоверно снижается при уменьшении угла пункции. Кроме этого, постоянная длина перфорирующей части иглы Туохи, не зависящая от угла пункции, способствует уменьшению зон безопасности и увеличению вероятности непреднамеренной пункции ТМО.

В эксперименте при измерение давления на ТМО, оказываемого катетером, вводимым через иглу Крауфорда и Туохи установленных под углом 90⁰ и зоне безопасности менее 5 мм, величина давления составляет 3 ± 0,2 кг/мм² и 2 ± 0,2 кг/мм² (р<0,05) соответственно. Уменьшение угла пункции, при постоянной величине зоны безопасности, снижает величину давления катетера.

Применение НАА при бедренно-подколенном шунтировании

Оценка развития клиники сегментарной блокады показала, что при модифицированной методике ЭА по сравнению с традиционной ЭА сокращается время развития анестезии: при использовании лидокаина - на 21,7% (р<0,05), бупивакаина на 15,3% (р<0,05), ропивакаина на 16,8 % (р<0,05). Уменьшается и доза анестетика, необходимая для развития анестезии: лидокаина на 24,6% (р<0,05), ропивакаина - на 19,5% (р<0,05). При «модифицированной» методике КСЭА на развитие анестезии доза бупивакаина уменьшается на 27% (p<0,05). У 77% пациентов при модифицированной ЭА, а при КСЭА у 87% к началу операции развилась клиника унолатеральной анестезии (табл. 5).

В конце первого часа ЭА максимальный уровень сенсорного блока на стороне операции при модифицированной методике достигал Th₁₂, а на противоположной стороне только L₂. При традиционной ЭА уровень сенсорной блокады распространялся с двух сторон до Th₁₁, а симпатической - Th₉. При модифицированной КСЭА максимальный уровень сенсорного блока достигал Th₁₂, а симпатической блокады – Th_11,тогда как, при традиционной методике уровень сенсорной блокады составил Th₁₀±, а симпатической блокады – Th₈.

Таблица 5

Клиническая характеристика различных методик ЭА и КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании (M ± m)

Показатель	Виды анестезии
Показатель	Модифицированная ЭА (n=44)	Традиционная ЭА (n=46)	Модифицированная КСЭА (n=15)	Традиционная КСЭА (n=15)
Уровень сенсорной блокады	Th₁₂^а (L₁-Th₁₀)	Th₁₁(Тh₁₂-Th₉)	Th₁₁^а(Th₁₂-Th₁₀)	Th₁₀(Тh₁₁-Th₈)
Уровень симпатической блокады	Th₁₀^а (Тh₁₁-Th₈)	Th₉(Тh₁₁-Th₆)	Th₉^а (Тh₁₂-Th₉)	Th₈(Тh₉-Th₆)
Степень моторной блокады нижних конечностей	2,4±0,1^а	1,9±0,2	3.0±0.0	3.0±0.0
Монолатеральная анестезия (n,%)	14 (77%)	0	13(87%)	0

Blog

Брюшной полости и нижних конечностях

Содержание