Брюшной полости и нижних конечностях
| Вид материала | Диссертация |
- Эпидуральная анестезия Леон Виссер, Медицинский Центр Мичиганского Университета, Энн, 298.39kb.
- Из самых распространенных методов хирургического лечения больных с декомпенсацией кровообращения, 50.86kb.
- Перенесенная значительная инфекция, интоксикация, стресс, травма брюшной полости, операция, 93.08kb.
- На правах рукописи, 560.01kb.
- Низовой Константин Александрович плоскостное сорбционное дренирование брюшной полости, 381.82kb.
- Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.
- Чиа Мантэк Ци-нэйцзан I. Ци-массаж внутренних органов содержание, 1714.74kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
- Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните 14. 01. 17 хирургия, 470.13kb.
- Методические рекомендации для самостоятельной работы по элективной дисциплине, 41.54kb.
а - p<0,05, по отношению к СМА.
В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии наркотические аналгетики использовались в ходе операции у 85% пациентов, седативные препараты – у 71% больных. У двух пациенток (5,7%) из группы ЭА и одной пациентки (2,9%) из группы СМА в связи с неэффективностью блока применили МОА. Клиническая оценка НАА выявила более высокие качественные характеристики КСЭА.
На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,7% (p<0,05), а САД на 25,4% (p<0,05), при КСЭА - на 15,3% (p<0,05), и 10% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА - на 15,2% (p<0,05). и 8% (p<0,05) соответственно. Снижение ОПСС в группе СМА было больше на 20,4% (p<0,05) по сравнению с КСЭА и на 20,5% (p<0,05) по сравнению с ЭА, а снижение САД соответственно на 15,4%(p<0,05) и на 17,4(p<0,05) соответственно. В ходе операции разница между уровнем снижения ОПСС и САД в группах с нейроаксиальными анестезиями уменьшалась: в группе СМА ОПСС снижалось на 29,4% (p<0,05), а САД на 25,1% (p<0,05), в группе ЭА - на 25,6% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно, в группе КСЭА – на 18,9% (p<0,05) и 13,9% (p<0,05) соответственно. В конце операции достоверная разница между степенью снижения ОПСС и САД наблюдалась только между группами КСЭА и СМА. Указанные изменения связаны с тем, что в ходе операции максимальный уровень симпатической блокады при СМА начинает снижаться, а при ЭА наоборот увеличивается. Для коррекции артериальной гипотонии у 4 (9,3%) пациенток группы СМА применялись вазопрессоры. Таким образом, выявлена корреляция между уровнем симпатической блокады и степенью снижения ОПСС и САД. Полученные результаты указывают на более благоприятные изменения гемодинамики в группах пациенток с КСЭА и ЭА.
Как показано в табл. 11 на травматичном этапе операции в группе ЭА и МОА выявлено увеличение концентрации кортизола на 36%, (p<0,05) и 55,6% (p<0,05) соответственно и глюкозы в крови на 20,8% (p<0,05) и 35,4% (p<0,05).
Таблица11
Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях (М ± m)
| Этапы исследования | Группа | Исходные данные | Травматичный этап | Конец операции |
| Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л | СМА (n=7) | 6,2 ± 0,9 | - | 9,5 ± 1,3 а,б |
| ЭА (n=7) | 6,0 ± 0,5 | - | 10,3 ± 0,5 а,б | |
| КСЭА (n=7) | 5,8 ± 0,4 | - | 8,6 ± 0,8 а,б | |
| МОА (n=7) | 5,7 ± 0,6 | - | 15,4 ± 2,1 а | |
| Концентрация кортизола в плазмае крови, нмоль/л | СМА (n=12) | 390 ± 35 | 437 ± 41 б | 495 ± 25 а,б |
| ЭА (n=12) | 415 ± 27 | 564 ± 21 а, б | 598± 33 а,б | |
| КСЭА(n=12) | 403 ± 23 | 455 ± 27 б | 520 ± 27 а,б | |
| МОА (n=12) | 435 ± 40 | 677 ± 50 а, б | 721 ± 61а | |
| Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л | СМА (n=12) | 5,0 ± 0,3 | 5,8 ± 0,5 | 6,0 ± 0,3 а,б |
| ЭА (n=12) | 5,3 ± 0,3 | 6,4 ± 0,3 а | 7,6 ± 0,3 а,б | |
| КСЭА(n=12) | 5,2 ± 0,2 | 5,7 ± 0,4 | 6,1 ± 0,3 а,б | |
| МОА (n=12) | 4,8 ± 0,4 | 6,5 ± 0,6 а | 8,5 ± 0,4 |
а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.
- достоверность p < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.
В группах СМА и КСЭА достоверных изменений на этом этапе не отмечено. На этапе окончания операции достоверное увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к исходному уровню отмечалось во всех группах: при МОА на 65,7% (р<0,01) и 77% (р<0,01), ЭА - на 44% (р<0,05) и 43,4% (р<0,05), СМА - на 27% (р<0,05) и 20% (р<0,05), а при КСЭА - на 29% (р<0,05) и 17,3% (р<0,05) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: при ЭА на 71,7% (р<0,05), МОА - на 170,2% (р<0,05), СМА - на 53,2 % (р<0,05), а при КСЭА - на 48,3% (p<0,05).
Проведённые исследования показывают, что ЭА по сравнению со СМА и КСЭА не обеспечивает достаточную блокаду антиноцицептивной импульсации. Меньшая эффективность ЭА может объясняться недостаточной блокадой корешков сакрального отдела спинного мозга, которые играют важную роль в иннервации органов малого таза.
Анализ динамики ПОЛ и ОМ выявил, что изменения в группах пациенток с НАА носят в целом однотипный характер. По окончании операции у пациенток в группах СМА, ЭА и КСЭА отмечались достоверное снижение уровня ГST на 13,1% (p<0,05), 17,0% (p<0,05) и 14,2% (p<0,05) соответственно, уровня ГР на 12,9% (p<0,05), 16,3% (p<0,05) и 14,7% (p<0,05) соответственно, при параллельном повышение уровня СОД на 21,0% (p<0,05), 17,3% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно в сравнении с исходными показателями.
В ответ на снижение уровня ГР происходит компенсаторная реакция со стороны ферментного звена антиоксидантной системы - увеличение СОД. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений других показателей ОМ, а также промежуточных и конечных продуктов ПОЛ. В тоже время в группе с МОА по окончании операции отмечаются изменения концентрации всех исследуемых показателей: ГST уменьшается на 24,9% (р<0,05), ГР - на 26,8% (р<0,05), К - на 13,9% (р<0,05), СОД - на 16,0% (р<0,05), SH-группы - на 23,2% (р<0,05), а уровень МДА увеличивался на 21% (р<0,05) по отношению к исходным данным. Повышение проницаемости мембран эритроцитов отмечается только в группе МОА на 21% по отношению к исходному уровню (р<0,05). Наблюдаемое уменьшение уровня содержания ГSТ, ГР, К, SH-групп и фермента АОЗ - СОД на фоне увеличения конечного продукта метаболизма перекиси МДА говорит об активации процессов окислительного метаболизма при МОА. В тоже время НАА оказывает активирующего влияния на процессы ПОЛ и ОМ и более эффективно предупреждает их развитие в ответ на операционную травму.
В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,1±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,2±0,2 балла, в III группе - 1,7±0,2 балла, в IV группе 4,5±0,2 балла (табл. 12).
Таблица 12
Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии (М±m)
| Показатель/группа | I (n=30) | II (n=15) | III (n=15) | IV (n=25) |
| ВАШ | 2,1 ± 0,2 а,б | 3,2 ± 0,2 б | 1,7 ± 0,2 а,б | 4,5 ± 0,2 а |
| Частота гипотоний | 2 (6,7%) | 5 (33,3%) | 2 (13,3%) | - |
| Моторная блокада нижних конечностей | 0 | 1,5 ± 0,2 | 0,5 ± 0,1 а | - |
| Зуд | 0 | 0 | 0 | 4 (17,5%) |
| Задержка мочеиспускания | 28 (93,3%) | 14 (93,3%) | 13 (86,7%) | 20 (80%) |
| ПОТР | 2 (6,7%) | 5 (33,3%) | 2 (13,3%) | 13(52,5%) |
а – р < 0,05 по отношению к II группе
б – р < 0,05 по отношению к IV группе
Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах в 6,7%, 33,3% и 13,3% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от проведения ЭА.
Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА – 75 %, ЭА – 80 %, СМА – 86,7 %, КСЭА 92 % пациентов. При ЭА были получены в 17,7% низкие оценки, причинами которых являлись дискомфорт и недостаточная аналгезия, связанная с мозаичностью блокады, что у двух пациенток потребовавших переход на МОА. Причинами низких оценок при КСЭА и ЭА являлись эпизоды тошноты и дискомфорта связанные с артериальной гипотонией.
Синдром ПОТР отмечен в I группе в 6,7% случаев, во II группе – 33,3%, в III – 13,3%, а в IV достигал 52,5 %. Во II группе отмечалось моторная блокада нижних конечностей оцениваемая в 1,5±0,2 балла. После реконструктивно-пластических гинекологических операций качество послеоперационного обезболивания и субъективная оценка аналгезии при использовании продленной ЭА существенно выше, чем традиционное назначение наркотических аналгетиков.
Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии следует отдать предпочтение КСЭА и СМА.
Клиническое применение нейроаксиальных анестезий при операциях в абдоминальной хирургии.
Проведенный анализ гемодинамики выявил, что в ходе операции возникают достоверные различия ЦГ между I и II группой по уровню снижения САД и ОПСС. Так во II группе САД и ОПСС достоверно ниже соответствующих показателей I группы в ходе операции на 14% и 13,3% (p< 0.05), на травматичном этапе САД ниже на 13,6% при недостоверных отличиях по ОПСС, а в конце операции на 14,4% и 11,1% (p< 0.05).
У 10 (18,2%) пациентов II группы для коррекции артериальной гипотонии во время операции использовали вазопрессоры, а у пациентов I группы только у 3 (4%) в ходе операции. Таким образом, более благоприятные изменения ЦГ происходят в группе пациентов МОА в комбинации с ЭА в сравнении МОА и КСЭА.
Как показано в табл. 13 увеличение концентрации кортизола и глюкозы на травматичном этапе было отмечено только у пациентов III группы, соответственно на 81% (р<0,05) и 64% (p<0,05) по отношению к исходному уровню.
Таблица 13
Показатели динамики экскреции норадреналина с мочой и концентрации кортизола и глюкозы в крови в зависимости от вида анестезии при операциях на органах брюшной полости (М ± m).
| Этапы исследования | Группа | Исходные данные | Травматичный этап | Конец операции |
| Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л | МОА+ЭА(n=7) | 7,2±0,6 | - | 8,8±0,6 а,б |
| МОА+КСЭА(n=7) | 7,9±0,5 | - | 9,4±0,5 а,б | |
| МОА(n=7) | 6,8±0,5 | - | 16,1±2,2 а,б | |
| Концентрация кортизола в плазме крови, нмоль/л | МОА+ЭА(n=15) | 413±39 | 500±43 б | 570±37 а,б |
| МОА+КСЭА(n=15) | 394±35 | 445±21 б | 577±41 а,б | |
| МОА(n=12) | 421±46 | 762±49 а | 796±58 а | |
| Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л | МОА+ЭА(n=15) | 5,0±0,3 | 5,7±0,4 б | 6,4±0,3 а,б |
| МОА+КСЭА(n=15) | 4,8±0,4 | 5,4±0,5 б | 5,9±0,4 а,б | |
| МОА(n=12) | 4,5±0,5 | 7,4±0,6 а | 7,5±0,5 а |
а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.
б - достоверность p < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.
По окончании операции достоверное увеличение концентрации кортизола наблюдались в I, II и III группах соответственно на 38% (р<0,05), 46% (р<0,05) и 89% (р<0,05), а глюкозы на 28% (р<0,05), 23,9% (р<0,05) и 66,7% (р<0,05). Отмечена достоверная разница прироста концентрации кортизола между группами: в III группе он увеличился на 51% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 43%(р<0,05) по сравнению со II группой. Прирост уровня глюкозы между группами также был достоверен: в III группе он увеличился на 38,7% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 43,8% (р<0,05) по сравнению со II группой Увеличение экскреции норадреналина по окончании операции наблюдалось в I, II, III группах соответственно на 22,2 % (р<0,05), 19,0% (р<0,05), 137% (р<0,05), в сравнении с дооперационным уровнем. Отмечена достоверная разница прироста этого показателя между группами: в III группе он увеличился на 114,8% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 118% (р<0,05) по сравнению со II группой. Таким образом, включение ЭА или КСЭА как компонента анестезиологического обеспечения значительно повышает уровень антиноцицептивной защиты и предупреждает выраженную активацию гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы.
Анализ динамики ПОЛ и ОМ выявил, что по окончании операции уровень ГР достоверно снижался в I, II, III группах на 19,9% (р<0,05), 21,7% (р<0,05), 30,1% (р<0,05), снижение уровня ГSТ на 21,1% (р<0,05), 20,4% (р<0,05), 31,7% (p<0,05), а К на 12,0 (р<0,05), 14,1 (р<0,05), 16,8 (р<0,05) соответственно. Снижение уровня СОД на 20,3% (р<0,05) отмечалось в III группе, а в I и II группах не носила достоверного характера. Снижение концентрации SH-групп отмечено в I группе на 22,5% (p<0,05), во II группе – 19% (p<0,05), в III группе на 29,1% (p<0,05). В I, II, и III группах происходило увеличение концентрации конечных продуктов перекисей - МДА, уровень которого превышал исходный предоперационный показатель соответственно на 13,1% (р<0,05), 11,6% (р<0,05), 27,9% (р<0,05). Необходимо отметить, что в III группе прирост концентрации МДА был достоверно выше в сравнении с I группой на 14,8% (р<0,05),а со II группой на 12,6 (р<0,05).
Повышение резистентности мембран эритроцитов в III группе отмечено на 21% (p<0,05), тогда как в I и II группах только на 15% (p<0,05) и 13% (p<0,05) по отношению к предоперационному уровню. Наблюдаемое в III группе уменьшение уровня содержания ГSТ, ГР, К, SH-групп и фермента АОЗ - СОД на фоне увеличения конечного продукта метаболизма перекиси МДА говорит о выраженной активации процессов окислительного метаболизма. В I и II группах изменения изучаемых показателей носит менее выраженный характер. Повышению активности ферментов ПОЛ приводит к повреждению целостности и повышению проницаемости клеточных мембран гепатоцитов. В пользу этого говорит увеличение печеночных аминотрансфераз в крови пациентов контрольной группы, у которых произошло увеличение АСТ в наиболее травматичный этап операции с 33,5±2,8 до 42,4±2,6 МЕ/л ( р<0,05), а АЛТ с 27,9±5,3 до 46,9±4,2 МЕ/л ( р<0,05). Изменения в группах пациентов с НАА носили недостоверный характер. Таким образом, включение НАА как компонента МОА уменьшает процессы активации окислительного метаболизма и перекисного окисления липидов.
У групп пациентов с комбинированной анестезией в сравнении с МОА отмечено достоверное уменьшение общих доз наркотических анальгетиков и миорелаксантов, что способствовало ускорению постнаркозной адаптации с достоверным сокращением времени восстановления сознания, самостоятельного адекватного дыхания и экстубации (табл. 14).
Таблица 14
Дозы препаратов для анестезии и
характеристика постнаркозной адаптации (M±m)
| Вид анестезии | МОА + ЭА (n=21) | МОА + КСЭА (n=20) | МОА (n=24) |
| Препарат | |||
| Фентанил, мкг/ч | 113,7 ± 9,2 а | 92,2 ± 9,0 а | 303,6 ± 16,2 |
| Ардуан, мг/ч | 1,82 ± 0,4 а | 1,53 ± 0,4 а | 208 ± 0,3 |
| Продолжительность операции, мин | 162,7 ± 21,4 | 171,1 ± 20,1 | 157,8 ± 19,3 |
| Время экстубации после операции, мин | 9,7 ± 2,5 а | 11,2 ± 2,1 а | 19,1 ± 3,1 |
а - p<0,05 по отношению к группе МОА
В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии по ВАШ составил в состоянии покоя 2,0±0,2 балла, а при кашле 2,2±0,2 балла, во II группе соответственно 3,2±0.1 балла и 3,5±0,2 балла, в III группе – 2,1±0,2 балла и 2,3±0,1, в IV группе 4,6±0,2 и 4,9±0,2 балла (табл. 15).
Таблица 15
Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии (М±m)
| Показатель/группа | I (n=30) | II (n=15) | III (n=15) | IV (n=30) |
| ВАШ в покое, балл | 2,0 ± 0,2 а,б | 3,2 ± 0,2 б | 2,1 ± 0,2 а,б | 4,6 ± 0,2 а |
| ВАШ при кашле, балл | 2,2 ± 0,2 а,б | 3,5 ± 0,2 б | 2,3 ± 0,1 а,б | 4,9 ± 0,2 а |
| Частота гипотоний | 4 (13,3%) | 5 (33,3%) | 3 (20%) | - |
| Моторная блокада нижних конечностей | 0 | 2,1 ± 0,2 | 1,5 ± 0,2 | - |
| Зуд | - | - | - | 5 (16,7%) |
| Задержка мочеиспускания | 5 (16,7%) | 11 (73,3%) | 11 (73,3%) | 14 (47,5%) |
| ПОТР | 5 (16,7%) | 6 (40%) | 4 (26,7%) | 17 (56,7%) |
а – р < 0,05 по отношению к II группе
б – р < 0,05 по отношению к IV группе
Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах соответственно у 4 пациентов (13,3%), 5 (33,3%) и 3 (20%) случаев, что приводило к временному отказу от проведения эпидуральной аналгезии. У 2 пациентов II группы для лечения артериальной гипотонии потребовалось применение вазопрессоров. В I группе синдром ПОТР отмечен в 16,7% случаев, во II группе – 40%, в III – 26,7%, а в IV достигал 56,7 %. Во II группе отмечалось наличие моторной блокады нижних конечностей оцениваемой в 2,1±0,2 балла, в то время как в III группе моторная блокада достигала 1,5±0,2 балла (p<0,05).
Показатели КОС и газового состава крови у пациентов, которым применялись методики НАА через 6 ч после операции были в пределах нормы, в то же время у пациентов в группе с МОА отмечались компенсированный метаболический ацидоз и умеренная гипоксемия (табл.16).
Таблица 16
Показатели КОС и газового состава крови
через 6 часов после операции (M±m)
| Группа | pH | pCO2 | pO2 | BE, | SрO2 | |
| мм рт. ст. | ммоль/л | % | ||||
| МОА+ЭА (n=15) | 7,43 ±0,03 | 40,1 ±1,17 | 76,3 ±2,17 а | 0,67 ±0,11 а | 97,37 ±0,85 а | |
| МОА+КСЭА (n=12) | 7,41 ±0,02 | 39,4 ±2,12 | 77,0 ±2,34 а | 0,84 ±0,68 а | 96,01 ±0,35 а | |
| МОА(n=17) | 7,37 ±0,02 | 36,9 ±0,53 | 69,5 ±2,11 | 2,91 ±0,74 | 93,30 ± 1,21 | |
а - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.
Данные нарушения можно связать, по всей видимости, с нарушениями микроциркуляции в результате менее выраженной анестезиологической защиты, а также за счет более адекватного обезболивания при использовании эпидуральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде.
У пациентов I и II группы отмечена меньшая степень седации по Ramsay, так в течение первых суток она была соответственно 2,74±0,33 балла и 2,80±0,19, а в группе пациентов с МОА -3,41±0,21 балла (р <0,05).
Таким образом, можно констатировать, что качество послеоперационного обезболивания после операций на органах брюшной полости наиболее высокое в группе пациентов, которым применялась комбинированная методика МОА и ЭА. Эти данные косвенно подтверждает субъективная оценка пациентами качества анестезии (табл.17).
Таблица 17
Оценка качества анестезии при операциях на органах брюшной полости
| Метод анестезии | Качество анестезии | |||
| Отличное | Хорошее | Удовлетворительное | Неудовлетворительное | |
| МОА+ЭА(n=30) | 19(63,3%) | 6(20%) | 5(16,7%) | 0 |
| МОА+КСЭА(n=25) | 14(56%) | 4(16%) | 7(28%) | 0 |
| МОА(n=40) | 12(30%) | 10(25%) | 18(45%) | 0 |
Пациенты оценили качество анестезии на «хорошо» и «отлично» в I группе (МОА+ЭА) – 83,3%,в II группе (МОА+КСЭА) - 72%, и в III группе (МОА) - 55% пациентов. Удовлетворительные оценки в I группе были связаны с нарушением когнитивных функций, как правило, у пожилых пациентов, у пациентов II и III групп кроме нарушения когнитивных функций были жалобы на тошноту. Кроме того, пациенты II группы отмечали жалобы на дискомфорт, связанный с моторной блокадой нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде или эпизоды этих явлений на проведение эпидуральной аналгезии.
Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиальных блокад при операциях на органах брюшной полости следует отдать предпочтение методике ЭА в сочетании с МОА.