Вентральной грыжи
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Кафедра факультетской хирургии Перечень тестовых заданий при приеме студентов на последующий, 401.03kb.
- Микроциркуляторное русло производных вентральной брыжейки человека 14. 00. 02 Анатомия, 378.32kb.
- Тема №8 Неврологические осложнения остеохондроза, 528.29kb.
- Тесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний студентов 4 I. Наружные, 1387.53kb.
- Роман Петрович Костюченко, Николай Владимирович Максимович, Сергей Владимирович Мыльников,, 1886.15kb.
- Программа лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (Ревматоидные артриты,, 47.89kb.
- Тема: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 28.51kb.
- Николай Владимирович Максимович, Игорь Арсениевич Стогов, Андрей Эдуардович Фатеев,, 1978.73kb.
- «История, основы и возможности эндоскопии», 64.88kb.
- Лекций для студентов 4 курса педиатрического факультета, переведенных на контролируемую, 18.72kb.
На правах рукописи
РАСТЕГАЕВ
Александр Вячеславович
ВЫБОР СПОСОБА УСТРАНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Абдулаев Магомед Абдулаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится 8 октября 2009 года в __ час на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государ-ственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Успенский Ю.П.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В странах СНГ ежегодно выполняется более 200 000 операций по устранению вентральной грыжи, в США 100 000 в год (Егиев В.Н., 2002). Послеоперационная грыжа возникает у 4-32% больных после срединной лапаротомии (Чистяков А.А. и др., 2005; O’Dwyer P.J., 2003; Sorensen L.T., 2005). По данным Вашингтонского госпиталя, стоимость лечения одного пациента с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) обходится в среднем в 7972$. Один и тот же пациент может госпитализироваться несколько раз за год. Рецидив грыжи после операции возникает у 29% больных, после устранения первого рецидива 35%, второго 39% (Flum D.R. и др., 2003).
Существует свыше 300 модификаций пластики грыжевых ворот с использованием местных тканей (Мариев А.И., 2003). При этом рецидивы грыжи у больных составляют 20-32%, а у больных с гигантской или ущемленной грыжей могут достигать 52% (Дерюгина М.С., 2001; Davies M., 2007). При использовании аутодерматопластики рецидивы грыжи встречаются также достаточно часто - у 7-9% больных (Упырев А.В. и др., 2005; Buinewicz B., Rosen B., 2004). При укреплении брюшной стенки современными сетчатыми эндопротезами, рецидивы грыжи отмечаются реже всего, составляя 2-3% (Федоров В.Д. и др., 2000; Рольщиков И.М. и др., 2001), но повышается вероятность осложнений со стороны раны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Большие и гигантские послеоперационные грыжи брюшной стенки являются самостоятельным заболеванием, создающим проблемы со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения (Дарвин В.В., 2005; Федоров В.Д., 2005; Шапкин Ю.Г., 2005; Шапошников В.И., 2005). Устранение грыжи с натяжением тканей вызывает синдром интраабдоминальной гипертензии, что затрудняет дыхание и кровообращение и может быть причиной летального исхода.
Среди пациентов с послеоперационной грыжей преобладают больные пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем и органов желудочно-кишечного тракта (Бадалов Э.А., 2005; Павленко С.Г., 2005). Все это требует особого подхода к лечению в пред-, интра- и послеоперационном периоде.
Несмотря на достижения в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и диагностики грыж определяют актуальность данной проблемы, ее большое социальное значение.
^ Цель исследования. Разработать алгоритм выбора способа герниопластики для больных с послеоперационной вентральной грыжей на основании факторов риска осложнений герниопластики.
^ Задачи исследования
- Выявить факторы риска ранних осложнений герниопластики и рецидива послеоперационной вентральной грыжи. Оценить изменение внутрибрюшного давления как фактор риска осложнений герниопластики.
- Разработать компьютерную программу, позволяющую осуществить прогноз ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи.
- Сравнить результаты герниопластики собственными тканями и эндопротезом и выявить наиболее эффективный из них.
- Определить показания к способу герниопластики при высокой вероятности ранних осложнений.
- Определить показания к способу герниопластики при высокой вероятности рецидива грыжи.
^ Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено комплексное обследование больных, клинические обследования больных, работа с медицинской документацией. Также автором выполнялись оперативные пособия по устранению послеоперационной вентральной грыжи, интраоперационное измерение внутрибрюшного давления, наблюдение больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, составлена компьютерная программа на языке Visual Basic 6.0, готовились материалы к публикациям и докладам.
^ Научная новизна. Впервые проведен анализ множества факторов, влияющих на исход герниопластики. Уточнены и дополнены факторы риска осложнений герниопластики. Достоверно установлено, что интраоперационное изменение внутрибрюшного давления влияет на исходы оперативного лечения больных с послеоперационной грыжей. Усовершенствована методика измерения внутрибрюшного давления интравезикальным способом. Выявлены критерии, на основании которых разработана программа, прогнозирующая вероятность ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи. На основании полученных данных предложен алгоритм выбора способа герниопластики.
^ Практическая значимость. Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения послеоперационной грыжи. Использование программы, определяющей выбор лучшего способа пластики для каждого больного, значительно облегчает работу врача, позволяет прогнозировать риск возможных осложнений при выборе способа пластики послеоперационной грыжи. Учет риска возможных осложнений позволяет выбрать способ пластики, приводящий к меньшему количеству осложнений у конкретного больного.
Использование интравезикальной тонометрии во время операции позволяет предотвратить чрезмерное повышение внутрибрюшного давления и натяжение тканей апоневроза, что дает возможность предвидеть развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и, при необходимости, изменить способ пластики во время операции.
^ Реализация результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практику клиники хирургических болезней с курсом детской хирургии СПб ГМА им. И.И.Мечникова, СПб. Городской Александровской больницы № 17, Гатчинской ЦКРБ. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009 612802 «Автоматизированная система выбора способа герниопластики у больных с послеоперационной вентральной грыжей», от 29.05.09. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.
Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» 27-30.04.2005 г., Санкт-Петербург; международной конференции «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций» 27-28.09.2006 г., Украина, г. Алушта; научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона» 25-28.04.2006 г., Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Состояние здоровья населения и факторы риска» 24-27.04.2007 г., Санкт-Петербург; научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» 28-29.04.2009, Санкт-Петербург.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.
Положения, выносимые на защиту
1. Факторы риска ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи могут быть рассчитаны и обоснованы математически. Повышение внутрибрюшного давления во время герниопластики, особенно при больших и гигантских грыжах, приводит к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии и увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
2. Для осуществления прогноза ранних послеоперационных осложнений и рецидива грыжи необходимо использовать компьютерную программу, основанную на анализе совокупности факторов риска послеоперационных осложнений.
3. Герниопластика местными тканями чаще осложняется трудно устранимыми рецидивами грыжи. Пластика эндопротезом сопровождается большей частотой ранних осложнений (серома, гематома, инфильтрат), при малой частоте рецидива грыжи. Количество ранних осложнений можно уменьшить, используя подапоневротические способы герниопластики (sub-lay, in-lay).
4. При высокой вероятности ранних осложнений показана герниопластика с подапоневротическим размещением эндопротеза или пластика собственными тканями.
5. При высоком риске рецидива грыжи необходимо выбрать способ герниопластики, уменьшающий вероятность его развития – эндопротезирование одним из способов.
^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Текст диссертации дополнен 81 таблицей и 39 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, из них 127 отечественных и 113 иностранных.
^ Материалы и методы исследования
Работа выполнена в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И.Мечникова и на базе хирургического отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38 им. Н.А. Семашко. Обследовано 265 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с января 2002 г. по январь 2008 г.
Из исследования по различным причинам выбыли: 71 пациент в раннем периоде наблюдения (до 1 месяца) и 43 человека в отдаленном периоде наблюдения (2 года). Таким образом, результаты раннего послеоперационного периода получены у 194 больных, а отдаленного периода наблюдения у 151 пациента. Причинами выбывания в раннем периоде были недостаточное количество данных и информации о больном или отказ больного от участия в исследовании. В отдаленном периоде к вышеперечисленным причинам добавились смена места жительства больного, смерть по причинам, не связанным с операцией, недоступность больного по другим причинам.
Данные о больном вводили в составленную анкету, где им присваивалось цифровое значение. Для разделения работающих больных по нагрузке, в том числе и на брюшную стенку, а, следовательно, и послеоперационную рану, мы распределили всех исследуемых в соответствии с классификацией по тяжести физического труда. Трудоспособность больного до операции, а также его группа физического труда устанавливались при расспросе больного или из записей в истории болезни.
Мы учитывали хронические сопутствующие заболевания, которые для удобства анализа разделили на несколько групп: заболевания сердечно-сосудистой системы, респираторной системы, выделительной, пищеварительной, нервной, эндокринной. Отдельно выделен сахарный диабет. Особое внимание мы уделили заболеваниям, которые являются косвенными признаками дисплазии соединительной ткани: варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, сочетанные грыжи или ранее перенесенные операции по поводу грыж, грыжи у родственников. Кроме того, учитывались перенесенные роды и их количество, собирался аллергологический анамнез.
Проводились антропометрические измерения массы, роста пациента, учитывался пол. На основании соотношения массы тела и роста мы рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кегле.
Проводились стандартные функциональные и лабораторные исследования в пред- и послеоперационном периоде. Всем больным выполнялась ЭКГ перед операцией.
Инструментальные исследования перед операцией, такие как фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование брюшной полости, ирригография, рентгенография желудка, компьютерная томография производились по показаниям, при подозрении на сопутствующие заболевания органов брюшной полости. Для исследования применялась нижеуказанная аппаратура. Эндоскопическая аппаратура: фиброэзофагогастродуоденоскоп: тип Ку-Во-2, зав. 168947, год выпуска 1991, поверкой не обеспечен. Аппарат УЗИ: "Simens", тип С-450, год выпуска 1991. Рентгеновская аппаратура: тип УРП-125\800, зав. № 880, год выпуска 1991. Методики проведения исследований стандартные.
Локализация грыжевого выпячивания на брюшной стенке. Для этого передняя брюшная стенка разделяется на 9 условных областей, в соответствии с которыми и указывается локализация грыжевого выпячивания: 1 - regio epigastrica; 2,9 - regio hypochondriaca dextra et sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4,8 - regio lateralis dextra et sinistra; 5,7 - regio inguinalis dextra et sinistra; 6 - regio pubica.
Ранний послеоперационный период был определен нами до 30 дней после перенесенной операции. Все осложнения, возникшие после 30 суток, отнесены к отдаленным (поздним) осложнениям. В этом периоде мы отмечали срок удаления дренажей, срок снятия швов, способ заживления раны. Выявляли осложнения - гематомы, серомы, нагноения.
Отдаленные результаты изучались через 12 и 24 месяца после операции. У больных выяснялось, есть ли неприятные ощущения со стороны послеоперационного рубца, боли в животе, по разработанной нами таблице (таб.1) оценивалась интенсивность синдрома длительной послеоперационной боли. Больные осматривались для исключения рецидива грыжи, свища или других отдаленных осложнений в те же сроки.
Таблица 1
Оценка субъективных ощущений у больных после операции
| Ощущения со стороны раны | Баллы |
| Отсутствуют | 0 |
| Ощущение инородного тела при физической нагрузке или при пальпации | 1 |
| Ощущение инородного тела в покое | 2 |
| Боли при физической нагрузке | 3 |
| Боли в покое | 4 |
Особое внимание при операциях по поводу больших и гигантских послеоперационных грыж мы уделяли повышению внутрибрюшного давления во время операции. Для этого была использована методика интравезикального измерения внутрибрюшного давления. Особенностью предложенной нами методики является динамическое измерение давления на разных стадиях зашивания брюшной стенки. Кроме того, учитывались результаты не абсолютного, а относительного повышения внутрибрюшного давления. Методика описана ниже (рис.1).
Рис. 1. Измерение внутрибрюшного давления.
Первым этапом катетеризировался мочевой пузырь катетером Фоллея. До начала операции, тотчас после введения больного в наркоз и наступлении миорелаксации, в мочевой пузырь вводили 100 мл физиологического раствора, подкрашенного раствором метиленового синего, после его полного опорожнения. Измеряли исходный уровень внутрибрюшного давления. Точка отсчета выставлялась на уровне симфиза. Мочевой пузырь опорожнялся. После зашивания брюшины, апоневроза возникал первый уровень натяжения, связанный с зашиванием дефекта апоневроза и вправлением содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Кроме того, брюшная полость становилась герметичной, что позволяло производить первый этап измерения изменения внутрибрюшного давления. Мочевой пузырь опорожнялся, вводилось 100 мл подкрашенного раствора, повторно измерялось внутрибрюшное давление. В третий раз давление измерялось после полного зашивания операционной раны. Такое трехкратное измерение показано при массивной подкожной клетчатке. Результаты первоначально измерялись в см вод. ст. Полученные данные переводили в мм.рт.ст., используя формулу: Р (мм рт. ст.) = Р (см вод. ст.)/1,36. При повышении уровня внутрибрюшного давления до II степени и, следовательно, высоком риске развития синдрома интраабдоминальной гипертензии, мы считаем необходимым снятие швов и применение любого из способов пластики передней брюшной стенки, который увеличивал бы объем брюшной полости. Кроме того, при выраженном вздутии кишки показана ее интубация зондом Эббота, что также уменьшает риск развития тяжелой степени синдрома интраабдоминальной гипертензии (Савельев В.С., 2006).
Полученные данные вносились в компьютерную базу данных MS Office Excel XP, после чего информация переводилась в цифровой формат. Дальнейшая статистическая обработка данных проводилась с целью выявления факторов риска ранних и отдаленных послеоперационных осложнений с использованием программного пакета StatSoft Statistica 6.0. На основании выявленных факторов риска была составлена компьютерная программа в среде Microsoft Visual Basic 6.0, предназначенная для выбора способа герниопластики у больных с послеоперационной вентральной грыжей.
Результаты исследований и их обсуждение
Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде изучены у 194 больных. Данные о пациентах вносились в программу StatSoft Statistica 6.0. После чего из общего массива данных выделялись статистически значимые по отношению к осложнениям в раннем послеоперационном периоде. Для определения силы связи между признаками использовался метод анализа непараметрических данных χ2. Из 87 исследуемых факторов риска выделено 17 статистически значимых (р<0,05) (таблица 2).
Ранние послеоперационные осложнения после герниопластики возникли у 8% больных. Распределение осложнений представлено в таблице 3.
Таблица 2
Факторы риска раневых осложнений
| № | Факторы риска раневых осложнений |
| 1. | Возраст старше 60 лет |
| 2. | Сахарный диабет |
| 3. | Заболевания органов пищеварительной системы |
Таблица 2 (продолжение)
| 4. | Нетрудоспособность больного |
| 5. | Грыжа, возникшая после холецистэктомии |
| 6. | Грыжа, возникшая после устранения грыжи белой линии живота |
| 7. | Срединная локализация грыжи |
| 8. | Малый размер грыжевого выпячивания |
| 9. | Многокамерная грыжа |
| 10. | Симультанная операция |
| 11. | Повышение ВБД более 10 мм рт. ст. |
| 12. | Пластика эндопротезом |
| 13. | Способ пластики апоневроза не Мэйо и не Сапежко |
| 14. | Гемоглобин крови ниже 120 г/л |
| 15. | Белок крови ниже 65 г/л |
| 16. | глюкоза крови ниже 5,0ммоль/л |
| 17. | Продолжительность операции более 155 минут |
Таблица 3
Ранние послеоперационные осложнения
| Пластика | Без осложнений | Серома | Нагноение | Инфильтрат | Перитонит |
| Собственными тканями | 69 | 0 | 2 | 1 | 0 |
| Эндопротез | 106 | 7 | 1 | 3 | 1 |
| Всего | 175 | 7 (4%) | 3 (2%) | 4 (2%) | 1 (0,5%) |
Риск послеоперационных осложнений максимальный при наличии у больного 7 и более факторов риска. У больных с 7 и более факторами риска риск осложнений максимальный (35%), если у больного менее 7 факторов риска, то осложнения возникают у 4% (таб. 4).
Таблица 4
Частота раневых осложнений в зависимости от количества факторов риска
| Количество факторов риска | Раневые осложнения | Нет осложнений |
| До 7 | 10 (4%) | 127 (96%) |
| 7 и более | 17 (35%) | 40 (65%) |
При статистическом анализе установлено, что возраст является фактором риска раневых осложнений. Так, с возрастом увеличивается количество тяжелых сопутствующих заболеваний и снижается скорость метаболических и регенераторных процессов (Федоров В.Д., 2000; Рольщиков И.М., 2001).
Фактором риска раневых осложнений является срединная локализация грыжи. Причины частых раневых осложнений при срединной локализации грыжи вызваны нарушением кровоснабжения и иннервации при иссечении грыжи в продольном направлении. Это уменьшает кровоснабжение послеоперационной раны, замедляет регенерацию, приводит к тканевой гипоксии, что способствует нагноению раны.
Больные, которые по различным причинам были нетрудоспособны (инвалидность, возраст), отнесены к группе риска ранних послеоперационных осложнений. Такая зависимость может быть объяснена как возрастом больного, который сам по себе является фактором риска осложнений, так и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися снижением кровоснабжения тканей.
У 32% больных грыжевой мешок был представлен несколькими полостями за счет выраженного спаечного процесса внутри него, то есть был многокамерный. Многокамерный мешок является фактором риска ранних послеоперационных осложнений (χ
=8,1; p<0,05). Такую предрасположенность к раневым осложнениям у этой категории больных можно объяснить трудностями выделения многокамерного мешка. Выделение всех его отрогов и карманов приводит к грубой травматизации тканей. Отслоение подкожной клетчатки нарушает лимфодренажную функцию, способствует скоплению серозной жидкости в подкожной клетчатке и, при неблагоприятных условиях, ее нагноению. Риск развития осложнений достоверно зависит от размера грыжевого выпячивания, что доказано в нашем исследовании статистически. Установлено, что фактором риска раневых осложнений является малый размер грыжевого выпячивания. Риск рецидива повышается у больных с большой или гигантской грыжей. Высокий риск раневых осложнений при устранении малой грыжи связан с тем, что при небольшом размере грыжи хирург старается выполнить малоинвазивную операцию через малый разрез. Это, в свою очередь. приводит к интенсивному растяжению тканей ассистентом, травматизации, раздавливанию тканей. Повышается количество нежизнеспособных тканей, поврежденных тканей, что повышает риск их инфицирования.
Из сопутствующих заболеваний у больных фактором риска ранних раневых осложнений является сахарный диабет. При сахарном диабете возникают изменения стенок сосудов, проявляющиеся микро- и макроангиопатией. Происходит плазматическое пропитывание микрососудов, капилляров, возникает поломка регенерации всех компонентов сосудистой стенки и гиалиноз с преобладанием липогиалина (Юшков П.В., 2001). Такое повреждение значительно ухудшает тканевую перфузию, благоприятствует развитию инфекции.
Фактором риска раневых осложнений являются сопутствующие заболевания органов пищеварительной системы, что может приводить к алиментарной недостаточности, анемии, что снижает общую резистентность организма, а как следствие повышается риск ранних послеоперационных осложнений.
Выполнение симультанной операции (холецистэктомия, резекция толстой кишки, устранение сочетанной грыжи) является фактором риска раневых послеоперационных осложнений. Повышение вероятности раневых осложнений вызвано дополнительным внутрибрюшным этапом операции, связанным с операцией на органах, содержащих в своем просвете значительное количество микрофлоры.
Лабораторные данные, такие как уровень гемоглобина, содержание белка и глюкозы крови выделены при статистическом анализе как факторы риска.
Содержание гемоглобина крови менее 120 г/л является фактором риска раневых осложнений у больных, перенесших герниопластику любым из способов. Это можно объяснить хронической гипоксией ткани, приводящей к замедлению процессов регенерации, нарушению механизмов окислительного фосфорилирования АТФ и аэробного механизма уничтожения бактерий в ране. Все это приводит к развитию воспалительного процесса в ране, замедляет регенерацию, может спровоцировать нагноение раны и формирование неполноценного рубца.
Уровень белка крови менее 65 г/л является фактором риска ранних осложнений. Так, при недостатке белка в организме уменьшается выработка иммуноглобулинов, что существенно снижает активность гуморального иммунитета и ослабляет резистентность организма к инфекции и другим повреждающим факторам.
Интересная зависимость выявлена между содержанием глюкозы крови и ранними раневыми осложнениями. Фактором риска осложнений оказался уровень глюкозы крови менее 5,0 ммоль/л. И в тоже время, сахарный диабет является фактором риска раневых осложнений. Возможно, такая зависимость объясняется тем, что больные сахарным диабетом более тщательно контролируют уровень глюкозы крови и поступают в плановом порядке в компенсированном состоянии. Ни одного больного не было оперировано в плановом порядке с разрегулированным сахарным диабетом.
Между показателями билирубина, креатинина, мочевины, амилазы крови и развитием ранних осложнений мы существенной связи не выявили. По данным других авторов, она имеется, а в ряде случаев оказывается значительной (Trombetta F. и др., 2002; Keith W. и др., 2003; Kashyap A.S. и др., 2004; Silen W. и др., 2004; Langer C. и др., 2005). Следует оговориться - в нашем исследовании ни одного больного с тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточности не было, также не было больных с высокой амилаземией.
При продолжительности операции более 115 минут возникает риск развития раневых осложнений. Это объясняется как большей контаминацией открытой раны микроорганизмами, так и большей сложностью оперативного вмешательства, в некоторых случаях и симультанной операцией.
^ Факторы риска рецидива грыжи
Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде изучены у 150 больных. Данные о пациентах вносились в программу StatSoft Statistica 6.0. После чего из общего массива данных выделялись статистически значимые по отношению к рецидиву грыжи. Для определения силы связи между признаками использовался метод анализа непараметрических данных χ2. Из 87 исследуемых факторов риска выделено 17 статистически значимых факторов риска рецидива (р<0,05) (таб. 5). Общее количество рецидивов грыжи составило 9%, при пластике собственными тканями – 14%, и при эндопротезировании – 7% (таб. 6).
Таблица 5
Факторы риска рецидива грыжи
| № | Факторы риска рецидива грыжи |
| 1. | Возраст старше 60 лет |
| 2. | Сахарный диабет |
| 3. | Заболевания ЖКТ |
| 4. | Ожирение больного I степени и более |
| 5. | Нетрудоспособность больного |
| 6. | Грыжа, возникшая после резекции ободочной кишки |
| 7. | Грыжа, возникшая после дренирования сальниковой сумки при Панкреонекрозе |
| 8. | Большое или гигантское грыжевое выпячивание |
| 9. | Множественные грыжевые ворота |
| 10. | Повышение ВБД более 10 мм.рт.ст. |
| 11. | Пластика собственными тканями |
| 12. | Способ пластики апоневроза по Мэйо, Сапежко |
| 13. | Белок крови ниже 65 г/л |
| 14. | Ущемленная, невправимая грыжа |
| 15. | Рецидивная грыжа |
| 16. | Полипропиленовый эндопротез |
| 17. | Продолжительность операции менее 40 и более 155 минут |
Таблица 6
Факторы риска рецидива грыжи
| Пластика | Рецидив | Всего больных | |
| n | % | ||
| Пластика собственными тканями | 7 | 14 | 51 |
| Эндопротезирование | 7 | 7 | 99 |
| Всего | 14 | 9 | 150 |
Риск рецидива грыжи минимален, если у больного менее 7 факторов риска (5%) и максимален, если у больного 7 факторов и больше (47%) (2=27,2; p<0,01).
Таблица 7
Частота рецидива грыжи в зависимости от количества факторов риска
| Количество факторов риска | Рецидив грыжи | Нет рецидива |
| До 7 | 7 (5%) | 127 (95%) |
| 7 и более | 9 (47%) | 10 (53%) |
При сравнении различных возрастных групп отмечается зависимость между возрастом и вероятностью рецидива грыжи. У больных моложе 45 лет рецидивов не выявлено, в группе 45-59 лет частота рецидива 5%; 60-74 лет - 18%; 75-90 лет 8%. При статистическом анализе подтверждено, что возраст является достоверным фактором риска рецидива грыжи.
Рецидивы грыжи у больных с недостаточной или нормальной массой в нашем исследовании не встречались. Среди исследуемых больных с ожирением 2Б степени у 50% возникли рецидивы, а при ожирении 3 степени - 29%. Как видно из полученных результатов, ожирение может быть одной из вероятных причин рецидива грыжи. Мы доказали статистически, что фактором риска рецидива грыжи является ожирение более чем 1 степени.
Больные, которые по различным причинам были нетрудоспособны (инвалидность, возраст), отнесены к группе риска рецидива грыжи. Такая зависимость может быть объяснена как возрастом больного, который сам по себе является фактором риска осложнений, так и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопровождающимися снижением кровоснабжения тканей. Не последнюю роль играет ограничение физической активности у таких больных, что уменьшает кровообращение тканей, вызывая хроническую тканевую гипоксию и ухудшая формирование рубца.
Частота рецидива грыжи максимальная у больных, оперированных по поводу грыжи после лапароскопической холецистэктомии. Это является статистически значимым фактором риска. Такая высокая частота рецидива вызвана недооценкой оперирующим хирургом серьезности герниопластики и стремлением к минимальному доступу, который не всегда позволяет полноценно оценить размер грыжевых ворот и выполнить надежную пластику. Кроме того, всем больным этой группы герниопластика выполнялась только местными тканями. Относительно высок риск рецидива послеоперационной грыжи у больных, перенесших ранее устранение грыжи белой линии (15%). Это связано с тем, что грыжа белой линии живота сама по себе возникает у больных со слабостью соединительной ткани - растяжением белой линии живота, истончением ее, дистрофией и атрофией мышц передней брюшной стенки. Таким образом, для рецидива грыжи у этих больных уже имеются предрасполагающие факторы.
Множественные грыжевые ворота (дефекты апоневроза) являются статистически значимым фактором риска рецидива грыжи (χ
=7,1; p<0,05). Множественные и мелкие дефекты апоневроза образуются по ходу шва послеоперационного рубца при излишнем натяжении тканей и прорезывании линии швов во время зашивания апоневроза, особенно при использовании толстой режущей иглы (Жебровский В.В., 2005). Кроме того, учитывая склонность к рецидивированию грыжи у больных с таким видом грыжевых ворот, нельзя исключить проявления системной слабости соединительной ткани.Частота рецидива при грыже малого размера составила 10%; среднего - 2%; большого - 12%; гигантского - 40%. Гигантские грыжи требуют практически полного протезирования передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом. У некоторых пациентов дефект брюшной стенки настолько велик, что не хватает максимального размера сетки и приходится фиксировать ее с некоторым натяжением. Такой недостаточно надежный способ размещения сетки может приводить к прорезыванию эндопротеза в месте его фиксации, особенно при нарушении больным режима в послеоперационном периоде, кашле, натуживании, длительном парезе кишечника и других случаях повышения внутрибрюшного давления.
Фактором риска рецидива являются сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. К ним отнесены заболевания желчных протоков, поджелудочной железы, хронический гастрит, язвенная болезнь, опухоли внутрибрюшной локализации. Наряду с истощением, частыми клиническими проявлениями таких заболеваний являются тошнота, рвота, запоры. Таким образом, возникают кратковременные и интенсивные эпизоды повышения внутрибрюшного давления во время рвоты, дефекации.
Состояние грыжи, а именно, вправимость, невправимость или ущемление оказывает значительное влияние на послеоперационный период. Частота рецидива распределилась следующим образом: при вправимой грыже - 8%; невправимой - 20%; ущемленной - 33% (p<0,05). Это объяснимо. Во-первых, при ущемленной грыже по экстренным показаниям мы не выполнили ни одной герниопластики с использованием эндопротеза, следовательно, риск рецидива выше. Во-вторых, при невправимой грыже в грыжевом мешке развивается тяжелый спаечный и рубцовый процесс. В таких условиях тяжелее выделить края апоневроза, и может быть выполнена пластика рубцовой тканью, что приводит к ненадежному образованию послеоперационного рубца, т.к. рубцовая ткань менее прочная.
Еще одним доказанным фактором риска рецидива является повторная (рецидивная) грыжа. У больных с первичной грыжей частота рецидива составила 7%; у больных с рецидивной грыжей 24%. Такая значительная разница вызвана, особенностями соединительной ткани, индивидуальной склонностью к образованию грыжи. В основе этих заболеваний стоит снижение соотношения коллагена I/III фракций, что вызвано дисбалансом активности тканевых матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов (Klinge U. и др., 2001; Rosch R. и др., 2003).
В исследовании у больных, которым выполнена пластика по Мэйо, частота рецидива составила 67%, у больных; по Сапежко - 17%; без пластики - 16%; у больных, оперированных другими способами, рецидивов не выявлено. После расчета χ
выявлено, что герниопластика одним из этих способов является фактором риска рецидива грыжи. Общая частота рецидива после пластики собственными тканями грыжи составила 14%. Лабораторные данные, такие как уровень гемоглобина, содержание белка и глюкозы крови выделены при статистическом анализе как факторы риска.
Уровень белка крови менее 65 г/л является фактором риска рецидива. При данном условии высокая частота рецидива может быть вызвана нарушением одной из основополагающих функций белка - пластической или структурной. При ее недостатке нарушается правильное соотношение между волокнами соединительной ткани, образуется рыхлый непрочный рубец, а, следовательно, возникают условия для рецидива грыжи.
Продолжительность операции менее 40 и более 115 минут является фактором риска рецидива грыжи. Малая продолжительность операции, возможно, связана с недостаточным для пластики выделением и ревизией грыжевых ворот. Это может приводить к использованию для пластики рубцовых тканей, интерпозиции мягких тканей и быть следствием рецидива грыжи.
^ Сравнение результатов пластики собственными тканями и
эндопротезирования
Осложнения в раннем послеоперационном периоде после пластики собственными тканями: серомы не выявлены, гематомы - 2%; нагноение послеоперационной раны - 2%; инфильтрат послеоперационной раны - 1%. У больных после эндопротезирования соответственно: 7%-2%-1%-3%. У больных с пластикой эндопротезом чаще возникают серомы и нагноения послеоперационной раны, что, видимо, является индивидуальной реакцией на инородное тело. Чаще серомы развивались после эндопротезирования способом on-lay (13%) и значительно реже при пластике in-lay или sub-lay (5%), что связано с меньшей травматизацией лимфатических сосудов при выделении ложа под эндопротез и значительной всасывающей поверхностью брюшины, рядом с которой фиксируется сетка. В нашей работе выявляли серомы, проявляющие себя клинически, в связи с этим истинное количество сером может быть значительно больше, так Бодров А.А. (2005) используя УЗИ после герниопластики сетчатым эндопротезом у 56% больных обнаружил скопление жидкости в области раны на 5 сутки.
Средние сроки снятия швов у больных в двух группах различаются незначительно, составляя 11±1 у больных после пластики собственными тканями и 10±1 у больных после пластики сетчатым эндопротезом. Средние сроки удаления дренажа из послеоперационной раны у больных с пластикой собственными тканями меньше – 3±1, чем у больных после пластики эндопротезом 4±1, что объяснимо большей частотой образования сером в послеоперационном периоде у этой группы больных.
Длительность пребывания больных в стационаре после пластики собственными тканями составила 11±1, в отличие от больных после пластики эндопротезом – 13±1. Такая разница связана с тем, что у больных после пластики эндопротезом чаще возникают осложнения со стороны послеоперационной раны, что продлевает лечение.
В отдаленном периоде рецидивы грыжи возникли у 14% больных, перенесших пластику местными тканями, и у 7% больных с герниопластикой сетчатым эндопротезом. Общее количество рецидивов в обеих группах составило 9%. Кроме рецидива, в отдаленном периоде мы наблюдали не менее тяжелые осложнения – длительно не заживающий свищ и нагноение инкапсулировавшегося эндопротеза. Эти осложнения возникли у больных после герниопластики сетчатым эндопротезом. В нашем исследовании свищи выявлены у трех больных: у одного после пластики полипропиленовым протезом, у двух – после протезирования углеродистым протезом. Двум больным эндопротез удален (у одной пациентки через 1 год после операции, у другой через 2 года).
Степень выраженности длительной послеоперационной боли больше у больных с пластикой эндопротезом. Так, после пластики собственными тканями 3 степень выявлена у 6% больных, 4 степень – 0%, а после пластики эндопротезом – 15% и 6% соответственно.
Таким образом, герниопластика сетчатым эндопротезом сопровождается меньшей вероятностью рецидива грыжи. В то же время, образование свищей, нагноение инкапсулировавшегося эндопротеза и синдрома длительной послеоперационной боли являются серьезными недостатками, ограничивающими ее повсеместное применение.
Мы проанализировали множество факторов, влияющих на послеоперационные осложнения, и убедились в том, что необходимо учитывать их влияние в совокупности. Для расчета вероятности осложнений у конкретного больного, мы разработали компьютерную программу, позволяющую при введении в нее некоторых клинических и лабораторных данных о больном, рассчитать вероятность развития послеоперационных осложнений, отдаленных осложнений. На основании этих данных можно выбрать наиболее подходящий для больного способ пластики послеоперационной вентральной грыжи, т.к. каждый способ имеет свои положительные и отрицательные стороны.
Выводы
- Из выявленных 17 факторов риска ранних осложнений и рецидивов грыжи после герниопластики, наиболее значимым фактором является повышение внутрибрюшного давления более 10 мм рт.ст.
- Разработанная компьютерная программа позволяет осуществить прогноз ранних и отдаленных послеоперационных осложнений герниопластики.
- Наиболее рациональный способ устранения послеоперационной грыжи - герниопластика эндопротезом с учетом факторов риска. Рецидивы при этом возникают реже (7%), чем после пластики собственными тканями (14%), но возрастает частота легкоустранимых раневых осложнений (13%), по сравнению с пластикой местными тканями (4%).
- При высоком риске раневых осложнений, показана подапоневротическая пластика, так как это может снизить частоту раневых осложнений с 13% до 5%. При небольших грыжах, когда не возникает натяжения тканей, показана пластика без эндопротеза.
- При высоком риске рецидива грыжи показано эндопротезирование независимо от размера грыжи.
Практические рекомендации
- Для прогнозирования осложнений герниопластики в раннем и отдаленном периоде, необходимо использование компьютерной программы.
- Для улучшения результатов лечения больных с послеоперационной грыжей необходимо стремиться использовать ненатяжные методики герниопластики с эндопротезом, т.к. они вызывают меньше рецидивов грыжи.
- При высокой вероятности раневых осложнений показано выполнение ненатяжной герниопластики эндопротезом подапоневротическим способом, т.к. это снижает вероятность раневых осложнений. При малых грыжах и высокой вероятности раневых осложнений показано выполнение операции без эндопротеза.
- Измерение внутрибрюшного давления во время операции необходимо проводить всем пациентам при больших и гигантских грыжах. Это позволяет предотвратить развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и уменьшить количество осложнения в послеоперационном периоде.
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Плотников, Ю.В. Опыт лечения послеоперационной вентральной грыжи / Ю.В.Плотников, А.В.Растегаев // Проблемы хирургии в современных условиях: Материалы XIII съезда хирургов республики Беларусь в двух томах. – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2006. – Т.2. – С.66-67.
2. Растегаев, А.В. Выбор способа пластики послеоперационных вентральных грыж / А.В.Растегаев, Ю.В.Плотников // Человек и его здоровье – 2005: Отчетная научно-практическая конференция сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященная 60-летию победы в Великой Отечественной войне. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2005. – С.9.
3. Растегаев, А.В. Послеоперационные грыжи: проблемы и перспективы / А.В.Растегаев, Ю.В.Плотников // Вестник герниологии. – М., 2004.– С.106-108.
4. Растегаев, А.В. Прогнозирование как выбор способа герниопластики послеоперационной грыжи / А.В.Растегаев, Ю.В.Плотников, М.А.Абдулаев // Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: Материалы научно-практич. конференции. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2009. – С.36-37.
5. Растегаев, А.В. Сравнительная оценка способов устранения послеоперационной вентральной грыжи / А.В.Растегаев, Ю.В.Плотников, Р.В.Леонтьева // Состояние окружающей среды и здоровье населения северо-западного региона: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2006. – С.152-153.
6. Растегаев, А.В. Факторы риска при лечении послеоперационной вентральной грыжи / А.В.Растегаев, Ю.В.Плотников // Состояние здоровья населения и факторы риска: Материалы научно-практич. конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. – СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2007. – С.129-131.
7. Топузов, Э.Г. Выбор способа герниопластики при лечении послеоперационной вентральной грыжи / Э.Г.Топузов, Ю.В.Плотников, М.А.Абдулаев, А.В.Растегаев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. –2009. – №1(25) - С. 762.
8. Топузов, Э.Г. Перспективы лечения послеоперационной вентральной грыжи / Э.Г.Топузов, Н.А.Пострелов, Ю.В.Плотников, А.В.Растегаев // Современные методы лечения послеоперационных грыж и эвентраций: Материалы научно-практич. конференции с международным участием. – Алушта, 2006. – С. 168-169.
9. Топузов, Э.Г. Применение современных эндопротезов как один из способов лечения послеоперационной вентральной грыжи / Э.Г.Топузов, Ю.В.Плотников, Н.А.Пострелов, В.А.Панов, А.И.Безносов, А.В.Растегаев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. –2007. - №1(17). – С.678.