Geum.ru

«Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материалаАвтореферат
Во второй главе
Рис.1. Схема проведения исследований
В четвертой главе
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Во второй главе «База и методика исследования» дана общая характеристика Саратовской области как базы исследования. Отмечено, что область является типичным представителем агропромышленных регионов Поволжья. Территория области составляет 100,2 тыс. кв. м., население (на январь 2004 г.) – 2643,5 тыс. человек. Плотность населения – 26,4 человека на км2 (при общероссийском показателе – 8,5 чел./км2). Область граничит с 7 областями РФ и с Казахстаном. Из общего числа жителей 73% проживает в городах. Далее рассмотрена система здравоохранения Саратовской области, даны количественные и качественные характеристики деятельности стационаров (в т.ч. оказывающих экстренную медицинскую помощь детям). В области функционирует 5 станций скорой медицинской помощи, 40 отделений скорой медицинской помощи на базе центральных районных и участковых больниц. При нормативной потребности в 265 бригад их реальная численность составляет 182 (68% от потребности). Из числа указанных бригад 41,2% – врачебные (они есть в г. Саратове, Энгельсе, Балашове, Вольске, Марксе, Петровске) и 58,8% – фельдшерские, (8,8% врачебные специализированные бригады). Обеспеченность санитарным транспортом составляет 57% от потребности. Процент износа автотранспорта в среднем составляет 70% (по скорой медицинской помощи г. Саратова – 54%). Медицинское оборудование и аппаратура службы скорой медицинской помощи имеет износ 70%. Отмечено, что обеспеченность населения выездными бригадами составляет 0,7 на 10 тыс. жителей. Среднесуточная нагрузка на бригады в 2003 г. составила 13,4 вызова. Среднее время ожидания бригады имеет тенденцию к росту. Это может быть связано с увеличением длительности простоя бригад в ожидании санитарного автотранспорта. По причине простоя автотранспорта ежедневно на линии отсутствует 4,1 бригады СМП. Среднее время пребывания бригады у больного остается достаточно стабильным за последние годы и составляет 24,3 мин. Показатель своевременности выезда бригад имеют тенденцию к снижению. В системе экстренной медицинской помощи детям особое место принадлежит неонатологической службе. Ежегодно в области рождается около 1500 недоношенных детей, из них 30% имеют массу тела при рождении менее 1,5 кг. Наиболее частыми заболеваниями новорожденных являются гипоксия и асфиксия (145,2‰ в 2003 г.), задержка внутриутробного развития, гипотрофия (75,1‰), неонатальная желтуха (42,4‰), родовая травма (30,3‰), синдром дыхательных расстройств.

В итоге главы дана характеристика плана и программы исследования. Поскольку вышеприведенные данные свидетельствуют о различиях в оказании помощи городскому (в т.ч. г. Саратова и районных центров) и сельскому населению, эти различия потребовали изучения и сопоставления. Поэтому выборки включали население, проживающее в трех типах поселений (г. Саратов, райцентр, сельская местность). Дан анализ деятельности трех типов стационаров: областной детской клинической больницы, детской городской больницы г. Балашова, типичной для области Новоузенской центральной районной больницы на базе которых проводились исследования.

Далее дан анализ и обоснованность каждого из 8 этапов исследования: (Рис.1).


I этап. Предварительный анализ демографических данных по г. Саратову и Саратовской области и состояния организации медицинский помощи (в. т.ч. экстренной) детям. Составление плана и программы исследования, формирование выборных совокупностей, определение объема исследований.




II этап. Анализ организации экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе и в стационаре.



Карты изучения вызова скорой медицинской помощи

Карта госпитализированного по экстренным посещениям ребенка





III этап. Изучение состояния реанимационной помощи новорожденным.




Карта изучения новорожденных, лечившихся в отделении реанимации







IV этап. Экспертная оценка качества экстренной медицинской помощи.




Карты экспертной оценки качества скорой
медицинской помощи

Карты экспертной оценки качества ведения экстренного больного в стационаре

Карты экспертной оценки случая смерти ребенка





V этап. Социологический опрос о проблемах и перспективах развития экстренной медицинской помощи детям.




Карты изучения мнения населения об организации скорой медицинской помощи детям

Карта опроса врача скорой медицинской помощи





VI этап. Оценка уровня знаний медицинских работников скорой медицинской помощи




Карта оценки уровня знаний врача скорой
медицинской помощи

Карта оценки уровня знаний фельд­шера скорой медицинской помощи







VII этап. Статистическая обработка полученных данных: группировка, сводка данных, получение статистических таблиц, расчет экстенсивных, интенсивных показателей и их ошибок, показателей динамического ряда, средних величин и показателей с помощью t-критерия; математическое моделирование




VIII этап. Анализ полученных данных. Разработка предложений, направленных
на совершенствование экстренной медицинской помощи.



Рис.1. Схема проведения исследований


Таким образом, использование комплекса перечисленных методов (статистический, экспертный, социологический, аналитический) и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.


В главе 3 «Анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» представлена структура оказания экстренной медицинской помощи детям и даны основные показатели ее работы. Почти половина (46,9%) вызовов закончились госпитализацией детей: почти все (98,4%) вызовы, связанные с перевозкой, большинство (81,4% – при несчастных случаях и менее трети (27,9%) – при внезапных заболеваниях. В структуре причин вызовов преобладали острые респираторные вирусные инфекции (64,6%) и кишечные инфекции (12,8%). Среднесуточная нагрузка детской реанимационной консультативной бригады составляет 5,6 вызовов, неонатологической – 5,2. В структуре вызовов детской бригады преобладают (составляя 38,9%) острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции (11,5%), травмы (10%); в структуре вызовов неонатологической бригады – перинатальные поражения центральной нервной системы (29%), острые респираторные вирусные инфекции, осложнившиеся пневмонией (13,6%), внутриутробная пневмония (7,8%), кишечные инфекции (6,8%), гнойно-септические заболевания (6%). Отмечено, что экстренная медицинская помощь детям г. Саратова преимущественно, Саратовской области – практически во всех случаях оказывается общепрофильными бригадами. Специализированные педиатрические бригады (которые используются по профилю лишь в половине случаев) имеются в г. Саратове и только в одном райцентре. Ими осуществляется менее трети вызовов к детям. Далее дана характеристика структуры обращаемости за скорой медицинской помощью и состояния ее организации. Проведен анализ обращаемости за СМП: в зависимости от характера причин обращения; возраста ребенка и времени поступления вызова; тяжести состояния пациента; распределения проживающих в разных типах поселений по характеру бригад СМП; распределения вызовов, поступивших в разное время суток, по характеру обслуживающих их бригад. Основным поводом вызова являлось повышение температуры, что имело место в 56,7% случаев; еще в 15,4% повышение температуры сопровождалось жалобами «желудочно-кишечного» характера (тошнота, рвота, понос). В 8,4% поводом вызова являлась боль в животе; в 4,6% – нарушения дыхания; в 15,1% – прочие причины. Основная часть вызовов (48,7%) поступила в вечернее (с 16 до 24 часов) и дневное (с 8 до 16 часов) время (41,4%), а почти каждый десятый вызов (9,9%) был сделан ночью (с 0 до 8 часов). Максимальной была доля вызовов, поступивших ночью, среди детей 1–4 и 15–18 лет. Консультативные бригады выезжали преимущественно к жителям сельской местности; фельдшерские – к проживающим в райцентрах (причем только в данном случае вызывались специализированные бригады). Более чем в половине случаев (61,5%) дети находились в состоянии средней тяжести, в 37,1% – в удовлетворительном, в 1,9% – в тяжелом. Время обслуживания вызова практически не отличалось в разное время суток. В частности, удельный вес случаев, когда оно превышало полчаса, составлял: 17,3% – в ночное, 15,1% – в вечернее и 14,1% – в дневное время. Большинству пациентов (75,7%) проводились на месте различные лечебно-диагностические мероприятия: преимущественно (в 62,9%) инъекции лекарственных препаратов (в остальных случаях – промывание желудка, перевязка и др.). Были госпитализированы почти все (95,6%) дети из сельской местности, более половины (51,2%) проживающих в Саратове и 38,7% жителей райцентров. В случае удовлетворительного состояния было госпитализировано 30,3% детей; при состоянии средней тяжести – 48%; при тяжелом – 90%.

На основании анализа качества СМП по данным экспертных оценок отмечено, что подавляющее большинство (94%) вызовов были обоснованными; 5,2% – частично обоснованными; 0,8% – необоснованными. Диагноз, установленный врачами СМП, в 86,8% случаев был полностью обоснованным; в 13,2% – частично обоснованным; в 0,4% – необоснованным. Средняя оценка проведенных диагностических мероприятий составила 4,4 балла. Практически не отличалась она среди жителей райцентра и г. Саратова и была ниже (4,0) среди жителей сельской местности. Несколько выше (4,5) была оценка тактики ведения больных (минимальным по данному критерию был средний балл среди жителей райцентра, составивший 4,4). Наиболее высокие оценки по диагностике и тактике имеют место при травмах, наиболее низкие – при заболеваниях органов пищеварения. Сравнительно низкой является оценка тактики при патологии костно-мышечной системы.

На основании данных социологических опросов родителей нами изучалось качество оказания СМП. На вопрос о том, как долго пришлось респондентам дозваниваться до СМП, 62,5% из них ответили, что сразу; 25% – до 10 минут, однако, у 10,1% опрошенных это потребовало от 10 минут до получаса, а у 1,7% – более часа. Большинство респондентов (84,1%) отметило, что диспетчер был к ним внимателен и доброжелателен. В 61,5% случаев СМП пребывала в течение 30 минут после вызова; в 24,2% – от получаса до часа; в 13,3% – через час и позже. Оценивая качество оказанной помощи, 80% респондентов отметили профессионализм и внимательность (доброжелательность) персонала; 11,6% считали, что персонал работал профессионально, но проявил при этом недостаточную внимательность; 4,2% респондентов были не удовлетворены ни профессиональными, ни личностными характеристиками работников СМП. На вопрос о наличии проблем в оказании СМП респонденты ответили следующим образом. Треть из них – 34,2% считала, что таковые отсутствуют. На длительность ожидания обратили внимание 12,5% опрошенных; на нехватку лекарств – 10,8%; на неукомплектованность штатов врачей – 18,3%. Кроме того, 1,7% респондентов считали недостаточной квалификацию врачей.

Проведенный анализ показал, что более половины вызовов СМП к детскому населению приходится на детей до четырех лет, а основным поводом к вызову является гипертермия. Большая часть вызовов делается в дневное и вечернее время, когда работает участковая педиатрическая служба. Практически всегда бригада выезжает в течение получаса от поступления вызова и в течение такого же периода времени в большинстве случаев пребывает к пациентам (более длительным является этот период в случае поступления вызова из сельской местности). В структуре вызовов довольно значительную часть, с одной стороны, составляют вызовы, обслуженные фельдшерскими бригадами, а с другой, – специализированными и консультативными. Контингент пациентов, к которым выезжает СМП, является достаточно «тяжелым», о чем свидетельствует значительная доля детей в состоянии средней тяжести и тяжелом, а также достаточно высокий процент госпитализированных. Несмотря на наличие госпитализации, значительной части детей проводились лечебно-диагностические мероприятия (преимущественно – инъекции лекарственных веществ). Хотя в целом согласно данным экспертной оценки качество оказания СМП является достаточно высоким, требует совершенствования уровень диагностики. О высоком качестве СМП свидетельствуют в целом достаточно положительные оценки, данные родителями детей, обслуженных СМП. Вместе с тем, в ряде случаев имело место недостаточно чуткое и внимательное отношение со стороны как диспетчеров, так и непосредственно сотрудников бригад СМП. О корреляции экспертных оценок и результатов социологического опроса свидетельствует тот факт, что, как отмечалось выше, минимальные оценки имели место при патологии органов пищеварения, и одним из сравнительно высоких был процент отмечавших непрофессионализм и недостаточную внимательность сотрудников именно в случаях обращений по поводу болей в животе. Среди основных проблем, волнующих пациентов и связанных с оказанием СМП, следует выделить недостаточную оперативность, недостаточную обеспеченность лекарственными препаратами и врачебными кадрами.


В четвертой главе «Характеристика госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи» дан анализ состава детей, госпитализированных по экстренным показаниям. По возрасту госпитализированные дети распределились следующим образом: 21,6% пришлось на долю детей до одного года, 30% – 1–5 лет; 48,4% – старше 5 лет. Более половины (54,8%) детей проживали в райцентрах: 11,6% – в г. Саратове; 33,6% – в сельской местности. Местом госпитализации в 38% случаев являлись городские больницы; в 40,4% – детская областная больница (ДОБ); в 21,6% – центральные районные больницы (ЦРБ). . Почти каждый шестой ребенок (14,8%) был направлен скорой помощью (данный показатель существенно не отличался, р>0,05, среди лечившихся в разных стационарах, колеблясь от 13,9% до 15,8%). Почти каждый десятый ребенок (9,2%) был направлен с первого этапа оказания медицинской помощи – фельдшерско-акушерского пункта (8%) и сельской участковой больницы (1,2%).5,6% детей поступили в больницу в удовлетворительном состоянии. В 56,4% случаев их состояние оценивалось как средней тяжести, в 34,4% – как тяжелое и в 3,6% – как крайне тяжелое. В крайне тяжелом состоянии дети поступили только в областную больницу (8,9%). Лишь в 14,4% проанализированных случаев с момента начала заболевания до госпитализации прошло менее суток. В 38,8% указанный период составил 1–3 суток; а в 38,4% он был более длительным (в 8,4% длительность не была указанна). Основными диагнозами, послужившими причиной госпитализации, являлись болезни системы кровообращения – 30,4% (особенно значительна – 35,5% – их доля среди проживающих в райцентре); болезни органов дыхания – 18% (их удельный вес максимален – 18% – среди жителей сельской местности), инфекционные заболевания – 13,2% (они являлись причиной госпитализации 15,3% детей, проживающих в райцентре и 13,3% – в сельской местности); травмы и отравления – 12,8% (доля которых максимальна – 37,9% – среди жителей Саратова). Анализ точности диагностики на догоспитальном этапе показал, что полностью совпали диагнозы направления и при поступлении в 62,8% случаев, частично – в 33,2%, не совпали в – 4%.

Изучение характера и объема лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое показало, что обследованы здесь были 24,8% пациентов, не обследованы – 46% (29,2% поступили, минуя приемный покой). Доля обследованных составляла 30,5% в городской, 29,7% – в областной больнице и только 5% – в ЦРБ. Консультации специалистов в приемном покое были проведены 20% поступивших детей (из их числа 98% составили лечившиеся в ЦРБ). Лечебные мероприятия в приемном покое проводились 15,6% детей. Среди находившихся в приемном покое 12,6% находились там более, а 87,4% – менее одного часа. Среди находившихся в приемном покое более часа 86,4% составили пациенты в состоянии средней тяжести, 9,1% – в тяжелом и 4,5% – в удовлетворительном.

В структуре клинических диагнозов преобладающими явились инфекционные заболевания (18,8%), болезни органов дыхания (14,4%), травмы (14%), болезни нервной системы (13,2%), болезни органов пищеварения (4,4%). Среди детей до года ведущей причиной госпитализации явились болезни нервной системы (у 31,5% из них), далее следовали инфекционные заболевания (22,2%) и болезни органов дыхания (11,1%). В возрастной группе 1–5 лет первое место занимают инфекционные болезни (32%), далее следуют болезни органов дыхания (24%) и нервной системы (10,7%). Среди детей старше 5 лет «лидирующими» являются травмы и отравления, далее с равным удельным весом (21% случаев) следуют болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, на четвертом месте – болезни органов пищеварения (7,4%), а на долю болезней нервной системы приходится 5%. Среди пациентов, лечившихся в областной больнице, основную долю составили больные с травмами (32,7%) и заболеваниями нервной системы (24,8%). У 38,4% детей (35,8% девочек и 40,4% мальчиков) имели место различные осложнения. Сопутствующая патология имелась у 54% больных (49,5% девочек и 57,4% мальчиков). Анализ точности диагностики в приемном покое показал, что полностью совпали диагнозы (основного заболевания), установленные в приемном покое и в отделении, в 78,8% случаев; частично – в 18,8%, не совпали – в 2,4%.

Изучение характера обследования больных показало, что лабораторные исследования были проведены всем пациентам, в т.ч. почти трети из них (27,6%) – одно; в каждом шестом случае (14,4%) – 2–3; каждому пятому – четыре и значительной части (38%) – пять и более. Инструментальные исследования были проведены почти 2/3 пациентов (65,2%): в т.ч. 34% – одно; 10% – два; 5,6% – три; 6,8% – четыре; 8,8% – пять и более. Если в детском отделении в 42,3% случаев было проведено только одно лабораторное исследование (и лишь в 10,8% – пять и более), то в отделении реанимации и интенсивной терапии соответствующие показатели составили 5,5% и 78,2%. Консультации врачей других специальностей были проведены 82,8% пациентов: в т.ч. одна – 45,2%; две – 22,8%; три – 10%; 4–6 – 4,8%. Доля проконсультированных мало отличалась в различных ЛПУ, а процент проконсультированных однократно отличался значимо (р<0,05) и составлял: 72,6% в городских больницах; 50% в ЦРБ и только 16,8% в областной больнице. Более чем половине больных (54,8%) медикаментозная терапия назначалась перорально и внутривенно; 12,8% – перорально и внутримышечно; в 28% случаев использовались все три типа введения препаратов (в 4,4% – другие варианты). Количество препаратов в 96% случаев не превышало трех, в 16% составляло четыре; в 18% – пять; в 18,4% – шесть; 11,6% – семь, в 26% – более 7 (максимальное их число составляло 17). Каждому десятому ребенку (10,4%) было проведено оперативное вмешательство (92,3% указанных случаев пришлось на областную больницу). Среди изученного контингента детей 32,8% находилось в стационаре не более пяти суток (в т.ч. 12% – до двух суток, 20,8% – 3–5 суток, 42% – 6–12 суток, 25,2% – более 12 суток). В 50,8% проанализированных случаев исходом госпитализации являлось выздоровление, в 41,2% – улучшение; в 8% отмечались другие исходы (без перемен, ухудшение, летальный исход).

Оценка качества проведенных лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое была низкой. При максимально возможном балле, равном 5. она составила: по качеству диагностики – 3,1 балла, по качеству лечения – 2,5 балла. Сравнительно высоко было оценено также качество ведения медицинской документации. При максимально возможной сумме баллов, равной 20, оно составило 17. Несколько ниже была оценка описания жалоб и консультаций специалистов. Оценивая обоснованность проведения консультаций специалистов, эксперты пришли к выводу о том, что в 0,04% случаев они были излишними, однако в 16% не были проведены показанные пациентам консультации. Средний интегральный балл оценки ведения больных с разной (ведущей) патологией показал, что наибольшие замечания экспертов вызвало качество ведения пациентов с болезнями органов пищеварения, дыхания, инфекционной патологией.

Таким образом, анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показал, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) – дети, проживающие в сельской местности. Основными каналами госпитализации являются поликлиника и скорая медицинская помощь. На наш взгляд, доказательством наличия дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является тот факт, что более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Это же доказывается и высокой долей случаев полного или частичного несовпадения диагнозов направления и при поступлении, что отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%).

В силу специфики структуры патологии и особенностей оказания медицинской помощи нами отдельно был изучен контингент новорожденных детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь. Исследование проводилось на базе областного родильного дома (31,1% изученных случаев), Саратовской областной детской клинической больницы (34,1%), Энгельского перинатального центра (34,8%). В структуре патологии преобладали болезни перинатального периода (42,7%), нервной системы (17,4%), органов дыхания (24,8%). Большинству детей (86%) были проведены реанимационные мероприятия (в т.ч. 28,7% – комплексная реанимация; 51,9% – легочная; 0,3% – сердечная; 5,1% – прочие мероприятия). Длительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии составила: в 3,8% случаев – до суток; в 25,9% – 25 суток; в 55,6% – 6–12 суток; в 14% – более 12 суток. После пребывания в отделении 61,8% детей были переведены; в 23,6% выписаны с выздоровлением: в 10% – с улучшением; в 4,8% наступил летальный исход.

Учитывая, что наиболее тяжелый контингент детей, потребовавший оказания экстренной медицинской помощи, лечился в отделении реанимации и интенсивной терапии, нами по отчетным данным была проанализирована деятельность типовых ЛПУ в Саратовской области. Проведенный анализ показал, что среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей – с перинатальной патологией и врожденными аномалиями. Показатели летальности сравнительно невысоки, а летальные исходы определяются в основном тяжестью состояния ребенка при поступлении. Основными манипуляциями, проводимыми в отделениях, являются наркоз, катетеризация сосудов, интубация, искусственная вентиляция легких.