Острого деструктивного панкреатита
| Вид материала | Автореферат |
- К вопросу о раннем энтеральном питании у больных с деструктивным панкреатитом, 115.83kb.
- Гульмурадова Наргис Ташпулатовна применение лазерных технологий в лечении острого деструктивного, 758.72kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
- «Фиброэндоскопические санации при лечении гнойно-некротических осложнений деструктивного, 387.89kb.
- Место ронколейкина в лечении тяжелого острого панкреатита, 125.81kb.
- «Концерн апф» офіційне представництво зат «Фарм Синтез» в Україні, 230.4kb.
- Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания., 628.63kb.
- Острый панкреатит. Рекомендательный список литературы, 22.14kb.
- Применение алгоритма диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита 14. 01., 517.82kb.
- Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей 14. 00. 35 детская хирургия, 351.1kb.
На правах рукописи
ГАЛЕЕВ
ШАМИЛЬ ИБРАГИМОВИЧ
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор: Топузов Эскендер Гафурович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гриценко Владимир Викторович
доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита диссертации состоится « 10 » февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Автореферат разослан «____» ___________ 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Соколова Л.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Деструктивный панкреатит (ДП) остается актуальной проблемой клинической хирургии. Летальность при этом заболевании вариабельна и по данным разных авторов составляет от 10 до 40% (Савельев В.С. и др., 2000; Данилов М.В., 2001; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Значительный разброс статистических данных, характеризующих летальность, свидетельствует о том, что группа ДП представлена пациентами с различной тяжестью заболевания. Панкреатогенный шок, гнойно-септические осложнения, полиорганная недостаточность развиваются у 30-80% пациентов с ДП и являются основными причинами неблагоприятных исходов (Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др., 2002; Богданов С.Н. и др., 2009; Isenmann R. et al., 1999; Rau B.M., 2007). Частота упомянутых осложнений, по мнению ряда исследователей, отнюдь не всегда коррелирует с распространенностью процесса в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Дюжева Т.Г. и др., 2009; Balthazar E.J., 2002). В связи с этим, выявлением ДП как такового, оценкой масштабов поражения поджелудочной железы и ретроперитонеальных тканей далеко не ограничивается диагностика заболевания с потенциально неблагоприятным вариантом течения (Шугаев А.И., 1993; Петров М.С., 2005; Wilson C. et al., 1988; McKay C.J. et al., 2003). До сих пор тезис о том, что вычленение группы пациентов с прогрессирующим течением панкреатита и плохим прогнозом должно строиться на учете комплекса признаков, характеризующих как местные, так и системные осложнения болезни, не является общепринятым. Существующая клиническая классификация острого панкреатита не предусматривает вариант заболевания с потенциально неблагоприятным исходом (Борисов А.Е. и др., 2000; Bollen T.L. et al., 2008).
Прогноз острого панкреатита во многом зависит от его раннего распознавания, предопределяющего своевременность консервативных мероприятий, рациональность применения хирургических методов лечения. С этих позиций, представляется перспективным использование на догоспитальном этапе (поликлиника, скорая и неотложная помощь, непрофильный стационар) высокоточных лабораторных биохимических экспресс-тестов, не требующих дорогостоящего оборудования, но позволяющих повысить качество диагностики острого панкреатита и обоснованно направить пациента в специализированное учреждение (панкреатологический центр, хирургическое отделение многопрофильной больницы). Таким экспресс-методом может быть качественный тест для обнаружения трипсиногена-2 в моче - «Actim Pancreatitis», обладающий высокой специфичностью в идентификации острого панкреатита, но не получивший широкого распространения среди клиницистов, в силу малого количества научных исследований, оценивающих целесообразность использования этого теста в практической медицине (Кукош М.В. и др., 2006; Шевченко В.П. и др., 2007; Kemppainen E. et al., 1997; Kylanpaa-Back M-L. et al., 2000; Lempinen M. et al., 2001; Kamer E. et al., 2007).
Неоднородный по тяжести состав группы больных ДП объясняет целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода его лечения, который на сегодня признается большинством клиницистов (Кубышкин В.А. и др., 2000; Bradley E.L., 1993; Warshaw A.L., 2000). Пропагандируется выжидательная тактика, подразумевающая проведение многокомпонентной консервативной терапии в случае стерильного ДП и хирургическое вмешательство при выявлении инфицированного процесса (Данилов М.В., 2001; Baron T.H. et al., 1999; Flint R., 2004). Однако летальность, независимо от выбранного метода лечения при тяжелом панкреатите (ТП) остается высокой и в течение последних десятилетий не имеет тенденции к снижению (Савельев В.С. и др., 2009; Beger H.G. et al., 2007). Четких критериев, основанных на интегральной оценке состояния пациента в течение госпитального периода, определяющих целесообразность, сроки, объем, последовательность применения консервативного и хирургического методов лечения, в доступной литературе мы не встретили.
^ Цель исследования
Улучшить результаты лечения пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения путем усовершенствования его диагностики.
^ Задачи исследования
1. Уточнить диагностическую значимость клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных исследований, интегральных шкал оценки состояния пациента в ранней диагностике, определении исходной тяжести процесса, прогнозировании течения заболевания у пациентов с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
2. Изучить структуру летальности в зависимости от выбранного метода лечения (консервативный, хирургический) при условии учета исходных параметров пациента с острым небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
3. По итогам ретроспективного анализа летальности определить целесообразность, сроки, объем и последовательность применения консервативного и хирургического методов в лечении пациентов с небилиарным панкреатитом тяжелого течения.
^ Научная новизна
Получены статистически достоверные сведения в отношении экспресс-теста на трипсиноген-2 как раннего маркера острого панкреатита.
Дана оценка значимости клинических и лабораторных параметров в группах легкого и тяжелого панкреатитов. Проведено сравнение и оценка шкал APACHE II, MODS, полуколичественного теста на прокальцитонин, традиционных биохимических маркеров в прогнозировании панкреатита тяжелого течения.
Впервые определены ключевые клинико-лабораторные параметры и результаты инструментальных исследований, ассоциированные с летальностью, в группе панкреатита тяжелого течения.
Предложен рациональный алгоритм оказания своевременной помощи пациентам с острым панкреатитом, предусматривающий раннюю диагностику заболевания и определение тяжести процесса на этапах курации; при этом обоснованы рациональные варианты сочетания консервативного и хирургического методов лечения.
^ Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Для применения в широкой клинической практике предложен экспресс-тест «Actim Pancreatitis», позволяющий в короткие сроки подтвердить диагноз острого панкреатита и направить пациента в специализированный стационар.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм, основанный на интегральной оценке клинико-лабораторных параметров, данных компьютерной томографии как при поступлении пациента с тяжелым панкреатитом в стационар, так и на этапах курации, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору одного из трех способов лечения:
- только медикаментозное лечение,
- ранняя операция,
- отсроченное хирургическое вмешательство.
Указанные выше принципы оказания помощи больным, страдающим ДП, внедрены в работу хирургических клиник ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургического отделения ГУЗ МСЧ № 18 Санкт-Петербурга. Разработаны методические рекомендации для врачей-хирургов: «Экспресс-диагностика острого панкреатита».
Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях студентов старших курсов СПбГМА им. И.И. Мечникова, курсантов Российской ВМедА им. С.М. Кирова.
^ Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение трипсиногена-2 в моче – высокоточный лабораторный биохимический экспресс-тест, не требующий для воспроизведения специального оборудования, но позволяющий в короткие сроки с высокой долей вероятности подтвердить наличие у пациента острого панкреатита, направить его в специализированный стационар.
2. Интегральные шкалы APACHE II, MODS и критерии системных осложнений острого панкреатита, согласно международной классификации 1992 г, не обладают достаточной автономной диагностической значимостью в прогнозировании исхода острого панкреатита.
3. Совокупность двух и более из следующих параметров (в течение первых суток госпитализации): APACHE II ≥ 8, С-реактивный белок ≥ 120 мг/л, амилаза < 250 ед/л, прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл, плеврит по данным рентгенографии грудной клетки, является достоверным маркером панкреатита тяжелого течения.
4. Совокупность двух и более из указанных ниже признаков (в продолжение первых 3-5 дней пребывания пациента в стационаре): PО2 / FiO2* < 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС† ≥ 10, инфицирование очагов деструкции, распространенный характер некроза поджелудочной железы, указывает на фульминантный вариант течения деструктивного панкреатита.
5. Мониторинг специфичных для панкреатита системных осложнений на этапах курации пациента – инструмент, позволяющий своевременно внести изменения в лечебную тактику, выделить группу пациентов, нуждающихся в раннем хирургическом вмешательстве.
^ Личный вклад автора
Автором проведен анализ литературы по изучаемой проблеме.
Комплексное обследование больных с острым панкреатитом позволило выделить факторы, ассоциированные с исходом заболевания.
Автор принимал личное участие в выполнении первичных и этапных хирургических вмешательств, курировал пациентов в периоперационном периоде, получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова и хирургическом отделении СПбГУЗ МСЧ №18.
^ Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, 2007), третьем Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов (Россия, Екатеринбург, 2009), XVI съезде Европейского общества панкреатологов (Венгрия, Сегед, 2009), XVIII конгрессе Международного хирургического общества (Австралия, Аделаида, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
^ Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 299 работ: 107 отечественных и 192 зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 58 таблиц и 57 рисунков.
^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За четырехлетний период, с января 2005 г по февраль 2009 г в клинику хирургических болезней №1 СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургическое отделение СПбГУЗ МСЧ №18 поступило 586 пациентов с диагнозом: «Острый панкреатит». Из них, у 71 был установлен один из следующих вариантов ТП согласно критериям международного консенсуса 1992 г: стерильный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, панкреатит с острыми скоплениями жидкости. Пациентов с кистами и абсцессами железы намеренно не включали в число анализируемых. В группу сравнения вошли 18 человек с отечным панкреатитом (легкий вариант заболевания) у которых отсутствие деструкции железы и жидкостных скоплений было доказано при компьютерной томографии (КТ). Таким образом, общее число больных включенных в исследование составило 89 (Рисунок 1).
Рис. 1. Характер местных осложнений у пациентов с деструктивным панкреатитом
Причиной панкреатита у 45 пациентов (50,6%) явилось употребление алкоголя. В 4,5% случаев (4 больных) возникновение заболевания связывали с выполненной операцией на органах брюшной полости в 2 с гипертриглицеридемией (2,2%). У 38 (42,7%) выявить характер провоцирующего острый панкреатит фактора не удалось. Пациентов с билиарной этиологией заболевания в число исследуемых не включали.
В стационаре выполняли стандартные физикальные исследования, лабораторные тесты, имеющие целью как подтвердить наличие острого панкреатита (амилаза сыворотки, трипсиноген-2), так и уточнить степень его тяжести (гематокрит, ЛИИ, амилаза сыворотки, трипсиноген-2, С-реактивный белок, прокальцитонин – «PCT-Q», BRAMS). Перед внедрением теста на трипсиноген-2 («Actim Pancreatitis», Medix Biochemica) в практику хирургических отделений клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова и МСЧ №18, параллельно с основным исследованием была проведена проверка диагностической точности последнего в распознавании собственно острого панкреатита. В эту работу были включены 117 пациентов поступивших с клинической картиной быстро развившегося неблагополучия в животе, которым в течение первых суток выполняли тест на трипсиноген-2.
Перечень инструментальных исследований включал УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки и живота, КТ живота, ФГДС. КТ считали эталоном выявления местных осложнений панкреатита. Поэтому в контрольную группу (легкий вариант заболевания) были включены только больные (18 человек), у которых это исследование подтверждало отсутствие деструкции поджелудочной железы и жидкостных скоплений в брюшной полости, забрюшинном пространстве. Для оценки распространенности воспалительно-некротических изменений в животе у пациентов с ТП пользовались классификацией E. Balthazar.
Системные проявления острого панкреатита фиксировали с помощью критериев классификации «Атланта 1992», многопараметрических балльных шкал APACHE II, MODS.
Итогом первичного обследования больных являлась оценка значимости различных клинических и лабораторных параметров в прогнозировании ТП. Для показателей коррелирующих с тяжестью заболевания устанавливали пороговые значения, проводили сравнение их диагностической точности между собой и с общепринятым APACHE ≥ 8.
Кроме прогнозирования тяжести заболевания настоящая работа подразумевала поиск факторов определяющих высокую летальность, неудовлетворительные результаты лечения панкреатита. Для реализации этой задачи были проанализированы различные параметры, могущие влиять на результаты лечения в группе тяжелого панкреатита: исходный статус больных (в т.ч. и коморбидный); степень и характер системных осложнений заболевания; распространенность деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки; бактериальное поражение некротизированных тканей; выбор метода лечения (консервативный или хирургический); сроки хирургического вмешательства.
В качестве способа хирургического лечения у подавляющего большинства больных была использована оригинальная техника, предусматривающая дренирующее сальниковую сумку и забрюшинные клетчаточные пространства вмешательство без некрэктомии до сроков секвестрации поджелудочной железы (Рисунок 2).
 |  |
| А – формирование оментолюмбостомы СИ – селезеночный изгиб ободочной кишки; С – нижний полюс селезенки; П - почка | В – вариант дренирующей операции при распространенном поражении забрюшинных клетчаточных пространств, слева |
| | |
Консервативные мероприятия включали инфузионную терапию, назначение антибактериальных (в подавляющем большинстве случаев превентивное), антисекреторных препаратов, протезирование пострадавших витальных систем органов (ИВЛ при дыхательной недостаточности, гемодиализ и ультрафильтрация при почечной и т.п.).
Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы «STATISTICA» (версия 5.5А). Созданный массив данных давал характеристику пациентам с деструктивным панкреатитом, стратифицированным по различным группам в соответствии с характером местных и системных осложнений заболевания, бактериальным статусом некроза и состоял из показателей, полученных на различных этапах курации пациентов.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
117 пациентам, госпитализированным в хирургическое отделение с клинической картиной «острого живота» был выполнен тест на трипсиноген-2. Из них у 30 был впоследствии выявлен острый панкреатит (тест оказался положительным у 28; получено 2 ложноотрицательных результата). Получено и 3 ложноположительных результата (у больных страдавших аппендицитом, острым холециститом и хроническим панкреатитом). Таким образом, чувствительность, специфичность и диагностическая точность этого теста оказались равными соответственно 93%, 96% и 95,5%. Эти данные вполне соответствуют тем сведениям, о которых сообщают другие авторы (Таблица 1).
Таблица 1
Диагностическая значимость качественного теста на трипсиноген-2 по данным разных исследований
| Автор | Год публикации | Число пациентов | Чувствтельность, (%) | Специфичность, (%) | ППЗ, (%) | ОПЗ, (%) |
| Ретроспективное исследование | ||||||
| Hedström J. | 1996 | 157 | 91 | 95 | - | - |
| Проспективные исследования | ||||||
| Шевченко В.П. Kemppainen E. Kylanpaa-Back M-L. Kamer E. | 2007 1997 2000 2007 | 47 500 525 117 | 92 94 96 91 | 94 95 92 72 | - 68 58 99 | - 99 99 70 |
| ППЗ – положительная прогностическая значимость, ОПЗ – отрицательная прогностическая значимость | ||||||
Как результаты нашей работы, так и литературные сведения говорят, прежде всего, о высокой специфичности этого лабораторного метода, заставляя рассматривать его в качестве скринингового у пациентов с давностью заболевания менее недели.
Для выявления факторов, связанных с осложненным течением острого панкреатита, был проведен сравнительный ретроспективный анализ различных показателей в группах легкого и тяжелого панкреатитов. Было установлено, что в первичной диагностике ТП наибольшую ценность имеют следующие лабораторные параметры: С-реактивный белок (≥ 120 мг/л), сывороточная амилаза (< 250 ммоль/л), прокальцитонин (≥ 0,5 нг/мл). Экссудативный плеврит, выявляемый на обзорной рентгенограмме грудной клетки оказался наиболее объективным признаком тяжелого варианта заболевания среди тех, что могут быть получены при рутинных инструментальных исследованиях. Показатели, характеризующие диагностическую значимость указанных выше лабораторных тестов и обзорной рентгенографии грудной клетки в определении тяжести панкреатита и сравнение их с таковыми, полученными для традиционного APACHE ≥ 8 приведены в таблице 2.
Таблица 2
Прогнозирование тяжелого панкреатита: диагностические возможности лабораторных показателей (CRP, амилазы, PCT-Q), обзорной рентгенографии грудной клетки и многопараметрических балльных шкал (APACHE II, MODS)
| Показатель | Чувствительность, (%) | Специфичность, (%) | Прогностическая значимость положительного результата, (%) | Прогностическая значимость отрицательного результата, (%) | Диагностическая точность, (%) |
| ^ APACHE ≥ 8 MODS ≥ 2 | 74,3 65,2 | 82,4 76,5 | 94,5 91,8 | 43,8 35,1 | 75,9 67,4 |
| СRP ≥ 120 мг/л Амилаза < 250 ммоль/л PCT-Q ≥ 0,5 нг/мл | 57,6 85,5 51,1 | 92,3 41,2 100 | 95,0 85,5 100 | 46,2 41,2 43,6 | 67,4 76,7 64,5 |
| Плеврит (по данным рентгенографии грудной клетки) | 31,0 | 100 | 100 | 26,9 | 44,9 |
Комплексная оценка лабораторных тестов, инструментальных методов и многопараметрических балльных шкал, исключая MODS в силу меньшей информативности по сравнению с APACHE, увеличивает возможности ранней диагностики осложненного острого панкреатита. Так, при наличии 1 из 5 перечисленных факторов, заставляющих заподозрить неблагоприятное течение заболевания (за исключением MODS) доля пациентов с ТП возрастает до 14,3%, при 2 и более до 77,8% и составляет 100% при 3-5. Было установлено, что оптимальные условия диагностики ТП создаются при наличии у пациента 2 и более факторов риска (чувствительность – 92,3%; специфичность – 84,6%; диагностическая точность – 89,7%). Результаты нашего исследования подтвердили знакомый панкреатологам тезис о том, что ни один отдельно взятый клинический и/или лабораторный показатель не обладает достаточной диагностической значимостью в раннем прогнозировании ТП. В то время как, учет комплекса факторов позволяет с большой долей вероятности идентифицировать больных, имеющих осложненное течение воспалительного процесса в поджелудочной железе. В качестве таких факторов риска и ранее предлагалось использовать разные комбинации клинических и лабораторных параметров. Так, Neptolemos с коллегами сообщили о результатах обследования 173 пациентов, страдающих острым панкреатитом (35 из них имели тяжелый вариант заболевания). Было обнаружено, что комбинация лабораторных показателей: CRP > 150 мг/л и TAP > 35 ммоль/л, имеет 79 и 83% диагностическую точность в идентификации тяжелого панкреатита, соответственно через 24 и 48 ч после поступления больных в стационар (Neoptolemos J.P., Mayer J.M., Kemppainen E.A. et al., 2000). Рекомендации большинства гастроэнтерологических и хирургических ассоциаций, создаваемые после международного консенсуса 1992 г обычно включают в качестве признаков осложненного течения панкреатита несколько клинико-лабораторных показателей (Toouli J. et al., 2002; Banks P.A. et al., 2006; Bollen T.L. et al., 2006). Таким образом, настоящая работа пополнила список исследований, в которых выражена неудовлетворенность клиницистов существующими («Атланта, 1992») критериями прогноза тяжелого панкреатита.
С целью прогнозирования неблагоприятного исхода ТП были ретроспективно проанализированы различные клинические, лабораторные, инструментальные данные в группах выживших и умерших пациентов. Мы оценили влияние на летальность таких факторов как: принципиальный выбор тактики лечения (консервативное, операция); характер местных осложнений заболевания; бактериальный статус некроза.
Из 71 пациента с тяжелым панкреатитом 54 (76,1%) были оперированы в различные сроки с момента поступления в стационар (2,9±4,0 сут.; медиана – 1, интерквартильный размах – 0,8-3). 17 пациентам проводилась только консервативная терапия. Независимо от выбранного метода лечения всем больным помощь оказывалась в условиях отделения реанимации.
Стратификация леченных консервативно и подвергшихся хирургическим вмешательствам пациентов в зависимости от характера местных осложнений и прогнозируемой тяжести острого панкреатита согласно классификации «Атланта, 1992» приведена в таблице 3.
Таблица 3
Стратификация не оперированных и подвергнутых хирургическим вмешательствам пациентов согласно классификации «Атланта, 1992»
| Группы пациентов с тяжелым панкреатитом | Консервативное лечение, n | Операция, n | р |
| Панкреатит с жидкостными скоплениями Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз | 10 5 2 | 14 23 17 | < 0,05 0,49 0,2 |
| Прогнозируемый тяжелый панкреатит (APACHE ≥ 8) | 9 | 43 | < 0,05 |
Системные осложнения панкреатита по определениям принятым Международной классификацией 1992 г имели 4 пациента, леченных консервативно (23,5%) и 33 оперированных (61,1%), (р < 0,05). Среди подвергшихся хирургическим вмешательствам, доля пациентов, имеющих 8 и более баллов по шкале APACHE II, была значительно больше, нежели чем в группе консервативного лечения, (р < 0,05). (Рисунок 2).
Рис. 2. Степень органной дисфункции (согласно APACHE II) в группах «консервативное лечение», «операция»
Среднее количество баллов APACHE II у пациентов леченных консервативно и оперированных составило, соответственно: 8,9±5,4 (медиана – 8; интерквартильный размах – 5-13) и 14,5±7,8 (медиана – 12; интерквартильный размах – 9-19), (р = 0,24).
Летальность в группе медикаментозной терапии оказалась равной 23,6% (4 / 17), в группе хирургического вмешательства – 35,2% (19 / 54). Эти различия не достигли статистической значимости – р = 0,37 говоря, прежде всего, о том, что принципиальный выбор лечебной тактики в условиях рационального применения раннего дренирующего вмешательства не оказывает существенного влияния на исход ТП.
Для уточнения влияния системных осложнений на летальность были оценены 2 многопараметрические шкалы – APACHE II, MODS и критерии «Атланта, 1992». Проведенный анализ показал: диагностическая точность каждой из упомянутых шкал в прогнозировании летального исхода при остром панкреатите невелика. Для APACHE II, MODS, критериев системных осложнений Атланты последняя составила 65,7%; 60,9%; 69%, соответственно (причем ни одна из шкал не дала специфичность, превышающую 80%). Ориентированная на оценку органных расстройств исключительно при панкреатите Международная классификация 1992 г оказалась более информативна, нежели чем универсальные многопараметрические системы APACHE II и MODS. Этот факт заставил нас обратиться к сепаратной характеристике органных нарушений у пациентов с ТП. Итогом проведенной работы стало выделение панкреатит-специфичных (ассоциированных с летальным исходом) дисфункций: дыхательной, почечной, сердечно-сосудистой. С помощью критериев органных нарушений шкалы Marshall для них были определены предиктивные в отношении летального исхода пороговые значения: для дыхательной дисфункции – PO2 / FiO2 < 250; почечной – концентрация креатинина в сыворотке > 150 мкмоль/л; сердечнососудистой – модифицированная частота сердечных сокращений ≥ 10, изолированная диагностическая ценность которых составила 73,9%; 72,5%; 76,8%; соответственно.
Компьютерная томография органов брюшной полости как метод, позволяющий наиболее точно идентифицировать местные осложнения панкреатита, была использована при сравнении групп выживших и умерших в отношении следующих признаков: 1. изменений в поджелудочной железе и перипанкреатических тканях; 2. площади некроза поджелудочной железы (баллы согласно шкале E. Balthazar); 3. количества пациентов с распространенными панкреонекрозом и парапанкреатитом. Оказалось, что с неблагоприятным исходом заболевания ассоциированы только показатели, характеризующие, так или иначе, масштаб деструкции поджелудочной железы: КТ индекс тяжести панкреатита, (р < 0,001); баллы площади некроза, (р < 0,001) и количество пациентов с распространенным панкреонекрозом (р < 0,05).
Инфицирование зон деструкции (по данным бактериологических исследований, измерений концентрации прокальцитонина в сыворотке) было выявлено у 10 выздоровевших пациентов (20,8%) и у 14 больных со смертельным исходом заболевания (60,9%), (р < 0,01). Полученные в этих группах различия указали на тесную связь летальности с бактериальным статусом некроза.
Обобщая представленные данные надо сказать, что исход панкреатита может быть спрогнозирован в течение первых 3-5 дней пребывания пациента в стационаре. Как и в случае с предсказанием панкреатита тяжелого течения мы не нашли какого-либо одного признака будь то, клинический симптом или лабораторный маркер, однозначно говорящего о потенциально неблагоприятном течении заболевания. В то же время, учет комплекса факторов, состоящего из 2-х и более признаков: специфичных органных нарушений, распространенного панкреонекроза, инфицирования очагов деструкции, позволяет распознать у больного фульминантный острый панкреатит с точностью – 88,3% (Рисунок 3).
Рис. 3. Сочетание признаков, определяющих фульминантный вариант течения острого панкреатита
Анализ причин запредельно высокой летальности в группе больных с фульминантным заболеванием, высветил проблему несвоевременной диагностики тяжелого панкреатита. Больные, имеющие высокий риск смертельного исхода поступали в хирургические отделения поздно: со средним периодом задержки от начала симптомов в 7,4±9,8 суток, что предопределяло у них высокую частоту инфицирования очагов деструкции. Не удивительно, почему именно септические осложнения острого панкреатита в 64,7% случаев являлись непосредственными причинами смертей в этой когорте пациентов, а интенсивная терапия органных нарушений и операции зачастую имели безрадостные результаты. Несколько больных с фульминантным течением панкреатита мы переводили из отделений терапевтического профиля, доставлялись они, как правило, уже в тяжелейшем состоянии: на фоне длительно существующих не отвечающих на синдромное медикаментозное лечение системных осложнений заболевания. Вероятно, в группе фатального панкреатита за позднюю госпитализацию пациентов, иногда за нерешительность хирургов и длительное консервативное лечение приходится расплачиваться тяжелыми итогами операций, выполняемых на 3-4 неделях заболевания. Чтобы хирургическая помощь больным с неблагоприятным для жизни прогнозом острого панкреатита была эффективной, она должна быть своевременной. Для решения этой задачи нами был предложен алгоритм диагностики острого панкреатита, предусматривающий как распознавание тяжелого заболевания, так и прогнозирование его неблагоприятного исхода. (Рисунок 4).
Рис. 4. Алгоритм диагностики острого панкреатита, предусматривающий прогнозирование тяжести и исхода заболевания
Достижения анестезиологии и реанимации, активное внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов, совершенствование хирургической техники, без сомнений привели к снижению летальности при тяжелом панкреатите. Однако, снижение это оказалось настолько далеким от желаемого, что вопрос оптимизации лечения острого панкреатита не перестает занимать умы многих хирургов (Савельев В.С. и др., 1999; Кубышкин В.А. и др., 2000; Шугаев А.И. и др., 2009; Uhl W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007). Представленная нами работа имела основной целью поиск недостаточно реализованных возможностей по снижению смертности у пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Тщательный анализ 71 случая тяжелого панкреатита показал: пациенты, включенные в упомянутую выше группу, значительно различаются по исходам болезни. Последнее отчасти подтверждают существующие разногласия и недоразумения в оценке результатов лечения этих пациентов: вариабельные показатели летальности, от 6 до 50%, обусловлены, вероятно, чрезвычайным различием по тяжести материала, положенного в основу статистик различных авторов. По нашим данным высокую летальность при тяжелом панкреатите формирует относительно малочисленная группа пациентов основная часть из которых погибает от резистентных к терапии органных нарушений. Причем, уже в продолжение первой недели можно выявить прогностические признаки сверхтяжелого течения острого панкреатита. Прогнозирование острого панкреатита с потенциально неблагоприятным исходом позволяет к 5-7 суткам заболевания выделить группу пациентов, не отвечающих должным образом на консервативное лечение и оперировать их вне зависимости от степени отграничения нежизнеспособной ткани поджелудочной железы. Случаи, демонстрирующие улучшение состояния больных после ранних дренирующих вмешательств укрепили нашу убежденность в том, что демаркация некроза не может быть sine qua non для хирургического вмешательства. Показания к операции, основанные на учете только характера местных осложнений заболевания, факта инфицирования очагов деструкции, сроков отграничения нежизнеспособной ткани, увы, негативно сказываются на результатах лечения. На наш взгляд, ключом к снижению летальности при остром панкреатите является индивидуализированный подход, позволяющий на основании комплекса объективных данных определить оптимальные сроки, объем и характер медицинской помощи необходимой пациенту.
ВЫВОДЫ
1. Тест на трипсиноген-2 в моче – высокоточный лабораторный метод экспресс-диагностики острого панкреатита с чувствительностью 93%, специфичностью 96%.
2. Совокупность двух и более из следующих параметров: APACHE II ≥ 8, C-реактивный белок ≥ 120 мг/л, сывороточная амилаза < 250 ммоль/л, прокальцитонин ≥ 0,5 нг/мл, плеврит по данным обзорной рентгенографии грудной клетки – достоверный признак панкреатита тяжелого течения.
3. Группа пациентов с тяжелым панкреатитом неоднородна по исходной тяжести и прогнозу летальности. Обнаружение двух и более из указанных ниже факторов риска: PO2 / FiO2 < 250, креатинин > 150 мкмоль/л, модифицированная ЧСС ≥ 10, инфицирование очагов деструкции, площадь некроза по данным КТ, охватывающая более 50% железы говорит о фульминантном течении панкреатита (с летальностью в проанализированной нами группе - 81%).
4. Тяжелый панкреатит и, особенно панкреатит с неблагоприятным прогнозом исхода (фульминантный), требуют индивидуального подхода в выборе лечебной тактики. В этих группах пациентов целесообразны тщательный мониторинг выраженности системного воспалительного ответа на деструктивный процесс в железе и забрюшинных клетчаточных пространствах, ранняя диагностика инфицирования. Интегральная оценка состояния пациента на этапах курации – инструмент, позволяющий своевременно внести коррективы в лечебную программу.
^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения диагностики острого панкреатита в ферментативную фазу заболевания представляется рациональным использование качественного теста на трипсиноген-2, не требующего для воспроизведения специального оборудования, квалифицированного персонала (что максимально адаптирует этот лабораторный метод к условиям ургентной хирургии).
2. Прогнозирование тяжести острого панкреатита должно осуществляться в течение первых суток госпитализации пациента на основе учета комплекса признаков, включающего клинические, лабораторные данные, результаты обзорной рентгенографии грудной клетки. Раннее выявление тяжелого панкреатита предопределяет срок начала полноценной медикаментозной терапии, позволяя своевременно оценить ее эффективность.
3. Предсказание тяжелого панкреатита с неблагоприятным течением (фульминантного) является самостоятельной диагностической проблемой. Плохой исход панкреатита определяется несколькими факторами: во-первых, ранними (на момент поступления) панкреатит-специфичными органными нарушениями (легочной, почечной, кардиоваскулярной дисфункциями), во-вторых, распространенным некрозом поджелудочной железы и, в-третьих, инфицированием омертвевших тканей. Выявление указанных факторов в течение первой недели госпитализации позволяет своевременно выделить группу больных нуждающихся в хирургическом вмешательстве до сроков секвестрации поджелудочной железы.
^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Галеев Ш.И. Первый опыт применения качественного теста на трипсиноген-2 в диагностике острого деструктивного панкреатита / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12 (3). – С. 232.
2. Галеев Ш.И. Первый опыт применения качественного теста на трипсиноген-2 в диагностике острого панкреатита / Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, В.К. Балашов и др. // Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, 24-27 апреля 2007. – С. 239.
3. Галеев Ш.И. Использование современных лабораторных тестов в диагностике острого панкреатита / Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов, В.К. Балашов и др. // Материалы научно-практической конференции «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине», 22-25 апреля 2008. – С. 61-62.
4. Галеев Ш.И. К вопросу о значимости сывороточной амилазы в диагностике панкреонекроза / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов и др. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. – 2009. – Т.1 (25). – С. 769.
5. Галеев Ш.И. Первичное дренирующее вмешательство без некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе / Э.Г. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов // Материалы XVI международного конгресса хирургов-гепатологов, Екатеринбург, 16-18 сентября 2009. – С. 64.
6. Галеев Ш.И. Экспресс-тест на трипсиноген-2 в диагностике острого панкреатита и прогнозировании его тяжести / М.Э. Топузов, Ш.И. Галеев, М.А. Рубцов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2009. – Т.34 (4). – С. 163-165.
7. Galeev S.I. Surgical approach to treatment of necrotizing pancreatitis: early primary drainage without necrosectomy. Review of seven recent cases / M.A. Rubtsov, S.I. Galeev // Case Rep. Gastroenterol., 2009. – V.3. – P. 97-104.
8. Galeev S.I. Necrosectomy during first operation for severe pancreatitis: is it necessary? / S.I. Galeev, M.A. Rubtsov // International surgical week ISW 2009, Adelaide, September 6-10, 2009. – Abstract book. – P. 212-213.
9. Galeev S. Early surgery in acute non-biliary pancreatitis / S. Galeev, M. Rubtsov, O. Klitsenko // Pancreatology., 2009. – V. 9. – P. 471.
| ^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ | |
| ДП КТ ЛИИ ТП ЧСС APACHE II CRP MODS PCT-Q TAP | Деструктивный панкреатит Компьютерная томография Лейкоцитарный индекс интоксикации Тяжелый панкреатит Частота сердечных сокращений Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – балльная шкала оценки тяжести пациента при острых и хронических заболеваниях C-реактивный белок Multiple Organ Dysfunction Score – балльная шкала оценки выраженности нарушений в функциях витальных систем органов Полуколичественный тест на прокальцитонин сыворотки Трипсиноген-активирующий пептид |
* PO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови; FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси
† модифицированная ЧСС – отношение произведения пульса (в мин) и центрального венозного давления (мм. вод. ст.) к среднему артериальному давлению.