Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   48

ну роботи згідно зі своєю кваліфікацією. Виконання ж

професійних функцій у повному обсязі потребує полег-

шених умов праці, бо інакше настає розлад здоров'я.


Часткова загальна працездатність — це здатність

виконувати некваліфіковану роботу не в повному обсязі,

або в повному обсязі, але за полегшених умов праці.


Оскільки про тимчасову втрату працездатності у

зв'язку з тілесними ушкодженнями йшлося вище, роз-

глянемо питання про значну постійну або тривалу не-

працездатність, наслідком якої є інвалідність.


Перша група інвалідності встановлюється особі, яка

нездатна ні до якої роботи і потребує стороннього до-

гляду.


Інваліди другої групи нездатні до роботи за фахом

але стороннього догляду не потребують.


До третьої групи належать інваліди, котрі не мо-

жуть виконувати трудові операції відповідно до своєї

професії у звичайних умовах, але можуть працювати за

своєю професією при значному полегшенні цих умов.


Крім груп інвалідності, втрата загальної працездатнос-

ті визначається у відсотках. Для встановлення відсотка

постійної втрати загальної працездатності судово-медичні

експерти користуються таблицями медико-соціальних

експертних комісій. Наприклад, повна втрата зору на од-

не око відповідає 35% втрати загальної працездатності, і

таке ушкодження кваліфікується як тяжке тілесне за

ознакою втрати загальної працездатності більш як на

одну третину.


Не існує таблиць для визначення відсотка втрати

професійної працездатності, тому при визначенні ступе-

ня її втрати у кожному конкретному випадку треба бра-

ти до уваги вираженість порушень функцій організму чи

окремого органа. У разі втрати органа враховується:


— можливість і ступінь компенсації втрачених

функцій;


— можливість виконувати свої професійні обов'язки

тією чи іншою мірою у звичайних або спеціально створе-

них умовах.


334


Якщо особа не досягла віку 40—45 років, необхідно

враховувати можливість перекваліфікації, набуття нової

спеціальності.


Відповідно до правил установлення відсотка втрати

професійної працездатності при виявленні таких пору-

шень функцій організму, які перешкоджають виконанню

будь-якої роботи, у тому числі 1 у спеціально створених

умовах, втрата професійної працездатності становить

100 відсотків.


Здатність виконувати потерпілим роботу тільки у спе-

ціально створених умовах відповідає втраті професійної

працездатності не менше як на 70%.


Залежно від ступеня зменшення обсягу роботи, зни-

ження кваліфікації і, відповідно, заробітної плати або

можливості потерпілим виконувати роботу нижчої квалі-

фікації та за іншою професією, втрата професійної пра-

цездатності становить 25—60 відсотків.


Якщо потерпіла особа може виконувати свої профе-

сійні обов'язки, але це потребує зміни умов праці і пе-

редбачає зниження заробітку або, якщо виконання про-

фесійних функцій у повному обсязі потребує більшої на-

пруженості, встановлюється до 25% втрати професійної

працездатності.


Залежно від характеру наслідків каліцтва та можли-

вості часткового чи повного відновлення «працездатності

завдяки заходам медичної реабілітації, встановлюють

строки наступних обстежень (через шість місяців, один

або три роки).


При втраті органа, функція якого не відновлюється

(наприклад ампутація кінцівки), а також при обстеженні

осіб, що досягли пенсійного віку, ступінь втрати профе-

сійної працездатності встановлюється без зазначення

строку наступного обстеження.


Судово-медична експертиза стану здоров'я


Судово-медична експертиза з метою встановлення

стану здоров'я проводиться у таких випадках:


— заява взятої під варту особи про те, що за станом

здоров'я вона не може утримуватись у слідчому ізо-

ляторі;


335


— відмова особи від явки до слідчого або до суду че-

рез незадовільний стан здоров'я, підтверджений медич-

ними довідками, що викликають сумнів у судово-слідчих

органів;


— встановлення стану здоров'я призовників, які від-

мовляються від військової служби через хвороби;


— відмова від роботи ув'язненого через тяжке захво-

рювання;


— у справах цивільного позову, коли йдеться про не-

обхідність санаторно-курортного лікування чи додатково-

го харчування;


— ухилення від роботи (нібито за станом здоров'я)

злісних неплатників аліментів і у деяких інших справах.


Цей вид експертизи потребує участі лікарів різних

спеціальностей, тому виконується комісією.


Такі експертизи можуть проводитись в амбулаторіях

чи поліклініках, вдома у хворого (при тяжких недугах)

або у стаціонарах — у разі потреби додаткових дослід-

жень з використанням пересувної апаратури, всього

обсягу Сучасних методів діагностики (клінічних, лабо-

раторних, інструментальних) (М. П. Мотюк, А. С. Лісо-

вий, Д. Л. Горбатюк. 1998).


Судово-медична експертиза

удаваних і штучних хвороб


Судово-медичному експерту досить часто доводиться

стикатися з ситуаціями, коли людина намагається сфаль-

сифікувати дані щодо своїх ушкоджень чи хвороб. Це

дістає вияв у різних формах: симуляція і дисимуляція,

агравація і дезагравація, штучні хвороби та самоушкод-

ження.


Особа, яка симулює удавану хворобу, завжди має

корисну мету, наприклад небажання служити в армії,

займатися суспільне корисною працею або намагання

отримати додаткові матеріальні блага. Завдання судово-

медичної експертизи полягає у тому, щоб об'єктивним

діагнозом спростувати наявність у обстежуваного захво-

рювання, на яке він посилається.


Симуляція може бути умисною та патологічною.

Остання найчастіше властива хворим на істерію і є


336


проявом їх хвороби, тому підлягає лікуванню, а не

кримінальному переслідуванню.


Умисно симулюються нервово-психічні, соматичні

захворювання, розлад органів чуття, а також окремі

симптоми хвороб. Із психічних захворювань частіше си-

мулюють епілепсію з удаванням припадків, маніакально-

депресивний психоз, недоумкуватість. Для розпізнаван-

ня симуляції цих хвороб необхідним є обстеження у ста-

ціонарах психоневрологічних диспансерів під наглядом

досвідчених психіатрів.


Діапазон симульованих соматичних захворювань до-

сить широкий:


— гіпертонічна хвороба, основний симптом якої —

підвищення кров'яного тиску — викликається прийомом

ефедрину;


— захворювання легень, наприклад туберкульоз,

основний симптом якого — більші або менші осередки

затемнення легеневої тканини — імітується втиранням у

шкіру ртутної мазі або свинцевого пилу; кровохаркання

— набиранням крові у рот, наприклад висмоктування її

з ясен перед здачею на аналіз мокротиння, або додаван-

ням крові безпосередньо у зібране мокротиння; схуднен-

ня досягається штучним утриманням від їжі, а кашель

імітується;


— виразкова хвороба шлунка, крім суб'єктивних

скарг, "підтверджується" введенням у кал висушеної

крові, а у шлунковий сік — аскорбінової кислоти для

підвищення кислотності;


— хвороби нирок, основним доказом яких е поява у

сечі крові (гематурія), білку (альбумінурія, протеїнону-

рія), цукру (глікозурія) симулюються додаванням до се-

чі, що здають на аналіз, курячого яєчного білка, крові та

цукру. Інколи на аналізи здаються виділення дійсно хво-

рих людей, або останні проходять обстеження за симу-

лянтів, тому перед обстеженням треба перевірити пас-

порт, щоб ідентифікувати особу, яка підлягає обстежен-

ню, з зображенням на фотокартці документа.


Симуляцію нічного нетримання сечі розпізнати досить

важко, бо відсутність такого розладу практично ніякими

об'єктивними симптомами не підтверджується. Для роз-


337


пізнавання цієї удаваної хвороби потрібне всебічне ста-

ціонарне обстеження за участю лікаря-психіатра.


Розлад органів чуття — слуху, зору, мовлення (на-

приклад заїкання) — інколи симулюють після перенесе-

них травм, особливо черепно-мозкових, і видають за на-

слідки останніх. Крім окремих прийомів, котрі дають

можливість розпізнавати симуляцію, існують й об'єктив-

ні, суто наукові, способи виявлення ступеня втрати зо-

ру. Слуху тощо.


Симуляція захворювань опорно-рухового апарату теж

зустрічається досить часто, особливо часто — обмеже-

ності рухів у суглобах внаслідок контрактури. Для ви-

ключення цього розладу потрібне доскональне обстежен-

ня в умовах стаціонару. Особливо ретельно вивчають об-

ставини травми: шрам, ущільнення по ходу м'язів" чи

сухожиль. У таких випадках, крім клінічного спостере-

ження, обов'язковим е рентгенографічне дослідження

ураженої' ділянки. За відсутності об'єктивних ознак роз-

ладу, на які посилається обстежувана особа, треба при-

значити консультацію психіатра, бо не можна виключи-

ти контрактуру як прояв істерії чи якогось іншого нерво-

вого або психічного захворювання.


Іноді симулюються поодинокі симптоми, які харак-

терні для багатьох захворювань, але об'єктивних крите-

ріїв розпізнавання не мають, — це головний, серцевий

біль, нудота, запаморочення тощо.


Агравація полягає у тому, що людина тією чи іншою

мірою перебільшує тяжкість свого дійсного ушкодження

або захворювання. Агравація може бути умисною чи па-

тологічною. Остання властива підозрілим людям, котрі

дуже чутливо ставляться до найменших змін стану свого

здоров'я. На практиці з агравацією досить часто зустрі-

чаються при експертизі живих осіб з приводу черепно-

мозкової травми, коли потерпіла особа намагається


збільшити ступінь тяжкості заподіяних їй тілесних

ушкоджень.


Вищевикладене свідчить про те, що розпізнавання си-

муляції і агравації належить до досить складних експер-

тиз, тим більше, що обстежуваний іноді досить добре

"грає" своє захворювання чи ушкодження, особливо ко-


338


ли скаржиться на больові симптоми, розлад функцій ор-

ганів чуття. У кожного експерта, як правило, є свій на-

бір хитрощів, який дозволяє розпізнати симуляцію, але

для об'єктивних висновків треба керуватися загальними

правилами виконання таких експертиз:


— щоб довести факт симуляції, хворий (або симу-

лянт) має бути всебічно, повно й об'єктивно обстежений

в умовах стаціонару; , і


— необхідно зібрати і вивчити його медичну докумен-

тацію, звернувши увагу на всі перенесені захворювання.

початок і динаміку розвитку симптомів захворювання, з

приводу якого проводиться обстеження;


— кожний названий обстежуваним симптом має бути

ретельно перевірений об'єктивними методами досліджен-

ня. Досліджується також функціональний стан усіх си-

стем і органів для виявлення захворювань, не відомих

обстежуваному;


— у процесі клінічного обстеження бажано організу-

вати постійне медичне спостереження та взяття проб на

аналізи в такий час, коли обстежуваний їх не чекає.

Аналогічно треба виконати рентген-дослідження, напри-


клад для спростування наявності виразки шлунка, що

може дати можливість встановити факт симуляції чи

агравації. При цьому до пацієнта не можна ставитися

упереджено — як до симулянта, поки не доведено від-

сутність захворювання;


— до повного клінічного обстеження і підтвердження

захворювання не можна починати лікування, бо це може

зашкодити справі;


— судово-медична експертиза проводиться комісійне

із залученням фахівців — спеціалістів по захворюванню,

наявність якого треба спростувати або підтвердити.


Дисимуляція і дезагравація — явища протилежні

симуляції та агравації. Частіше до дисимуляції вдасться

злочинець, який отримав при вчиненні ним злочину

ушкодження, виявлення яких може свідчити про його

протиправні дії. У таких випадках обстежуваний або

зовсім заперечує наявність ушкоджень, або стверджує,

що вони не мають ніякого зв'язку зі злочином, в якому

він підозрюється. Дисимуляція має місце, коли жінка,


339


що підозрюється у дітовбивстві чи кримінальному аборті,

взагалі заперечує факт своєї вагітності. Дисимуляція

спостерігається і у хворих на венеричні хвороби, котрі

притягуються до відповідальності за умисне зараження

партнера. У таких випадках вони, як правило, заперечу-

ють свою поінформованість про хворобу.


Інколи люди вимушені приховувати свої захворюван-

ня чи ушкодження, щоб залишитися на своїй роботі

(наприклад льотчики чи водії, в яких погіршився зір)

чи вступити на навчання до якогось навчального закла-

ду і т. ін. Такі випадки дисимуляції законом не пере-


слідуються.


Членоушкодження — умисне заподіяння шкоди

своєму здоров'ю, яке може здійснюватись різними

способами:


а) спричиненням штучних хвороб;


б) приховуванням захворювання, що вже має місце,

або умисної відмови від лікування, або активного впливу

на процес захворювання з метою обтяжити хворобу та

відстрочити одужання;


в) спричиненням механічних ушкоджень (вогнепаль-

ними, тупими та гострими предметами).


Як симуляція членоушкодження переслідує корисну

мету — ухилитись від служби в армії чи від взяття під

варту; дострокове звільнення у зв'язку з хворобою. В ар-

мії, природно, симулюють тільки ті хвороби, які пе-

релічені в реєстрі протипоказань для військової служби.


Штучні хвороби — це такі, що умисно спричиняють-

ся застосуванням фізичних, хімічних і біологічних фак-

торів або їх комбінацій. Хімічний фактор — це, як пра-

вило, тривалий прийом, або передозування лікарських

засобів. Так, досить тривалий прийом ефедрину або ме-

затону викликає спочатку гіпертензію, а потім — розви-

ток гіпертонічної хвороби.


Біологічні фактори — збудники деяких хвороб (ди-

зентерії, туберкульозу тощо).


Фізичні фактори — висока чи низька температура,

іонізуюче випромінення і т. ін.


Прикладами застосування комбінацій різних факторів


може бути: а) механічне ушкодження, термічний чи хі-


340


мічний опік шкіри з подальшим внесенням в ранову по-

верхню інфекції (втирання землі, калу), що призводить

до утворення флегмони або гангрени; б) загальне пере-

охолодження організму або вдихання цукрової пудри ви-

кликають запалення легенів; в) куріння замість тютюну

листя чаю при контакті з туберкульозним хворим з висо-

ким відсотком ймовірності призводить до захворювання

на туберкульоз; г) рана на радіаційному опіку шкіри

дуже довго не гоїться. Як видно з характеристик діючих

агентів, їх дія може бути переважно загальною або

місцевою.


Застосування вогнепальної зброї, вибухових при-

строїв, гострих, тупих предметів і транспортних

засобів для спричинення членоушкодження, Члено-

ушкодження із застосуванням вогнепальної зброї найчас-

тіше трапляються в армії. Звичайно застосовується тип

зброї, закріпленої за особою, яка заподіяла собі ушкод-

ження, і вчиняють цей злочин під час перебування на

варті, у караульному приміщенні чи на полігоні. Пора-

нення не наносяться у життєво важливі органи, майже

ніколи не ушкоджуються довгі кістки кінцівок, ребра,

кістки черепа. Інколи у заподіювача самоушкодження є

спільник, котрий допомагає у здійсненні протиправного

наміру.


Вогнепальне ушкодження, як правило, видається за

нещасний випадок при чистці, перезарЯДЦІ Чи Вправах на

стрільбищі. Досить часто застосовуються рІїНІ Проклад-

ки для затримання частинок порошинок (носові хустки,

деталі одягу і т. ін.), що дає підставу твердити про по-

стріл з неблизької дистанції. З вибухових пристроїв час-

тіше фігурують запали та детонатори, котрі вибухають,

якщо їх затиснути в кулаці чи натиснути на них ногою.

Ураження з мисливської зброї, а інколи — і з бойової,

може видаватися за розбійний напад. Найчастіше вража-

ються м'які тканини кінцівок, інколи кисті чи відтягнута

шкіра тулуба.


Для розпізнавання вогнепальних самоушкоджень су-

дово-медичний експерт повинен ретельно зібрати відо-

мості про випадок, акцентуючи увагу на таких деталях,

як: поза постраждалого під час пострілу, положення


341


зброї відносно ураженої ділянки, відстань пострілу тощо.

При дослідженні одягу з пошкодженнями необхідно за-

стосувати додаткові медико-криміналістичні дослідження

для виявлення часток порошинок, кіптяви, слідів дії

полум'я та розжарених газів, уважно вивчити описи хі-

рургом вогнепальної рани. У разі вирізування країв їх

піддають медико-криміналістичному дослідженню для

встановлення вхідного і вихідного отвору та дистанції

пострілу. Крім одягу й ранової поверхні, обов'язково до-

сліджують рановий вміст, що відділився, у тому числі й

на внутрішніх поверхнях хірургічних пов'язок. У раново-

му каналі можна знайти частки порошинок, кіптяви,

прокладок, крізь які стріляли. Окрім вищенаведеного,

обов'язковим є проведення слідчого експерименту за

участю судово-медичного експерта для підтвердження

або спростування показань обстежуваної особи.


У побут! для членоушкодження частіше застосовують

гС»стрГ(оЙ(1, сокири, пилки, шило та інші) або тупі пред-

мета "(молотки, обухи сокир), маховики або шестерінки,

шнеки побутових механічних чи електричних приладів, в

які ніби попали пальці, кисті чи інші частини тіла.

Завжди висувається версія про нещасний випадок під

час виконання господарських чи будівельних робіт, а на-

слідки дії колюче-ріжучих, колючих і ріжучих предметів

пояснюють розбійним нападом чи замахом на самогуб-

ство. В усіх випадках ушкоджень, спричинених гострими

предметами, треба дуже ретельно оглянути саме ушкод-

ження, а також оточуючі тканини, на яких можуть збе-

регтися сліди поверхневої дії знаряддя самоушкодження

(сліди приміряння). Якщо мало місце відру бання пальців

кисті чи стопи, треба шукати поверхневі сліди дії не-

тільки на культях пальців, а й на їх відрубаних части-

нах. Необхідно також дослідити пошкодження на одязі,

рукавицях, взутті і цурках (при рубаних травмах).

Найчастіше відзначають невідповідність ушкоджень на

тілі та одязі (кінцівках, рукавицях, взутті). Це обумовле-

но тим, що ушкодження звичайно наносять на оголене

тіло, а потім на одяг. Якщо ж сліди приміряння відсутні

на шкірі, то вони можуть залишитися на одязі чи взутті.


342


Обов'язковим є проведення слідчого експерименту за

участю судово-медичного експерта.


Самоушкодження тупими предметами та за допомо-

гою транспортних засобів трапляються не часто, вида-

ються за нещасні випадки. Практично всі докази щодо

заподіяння транспортної травми 3 метою членоушкод-

ження досить сумнівні. Однією з побічних ознак са-

моушкодження при переїзді колесами рейкового транс-

порту через кисть чи стопу, (ізольовано) є відсутність

ушкоджень на інших частинах тілі, а також незначне