Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   48


Рефлекторні порушення функцій, такі як спазм чи

розслаблення сфінктерів, рефлекторне порушення ритмів

серця, дихання і т. ін., не можуть бути віднесені до за-

грозливих для життя:


306


— ушкодження з порушенням цілості всіх шарів стін-

ки глотки, гортані, трахеї, головних бронхів, стравоходу,

незалежно від того, нанесені вони через шкірні покриви

чи через слизову оболонку;


— закриті переломи під'язичної кістки, закриті й від-

криті ушкодження ендокринних залоз ділянки шиї (щи-

товидної, паращитовидної, вилочкової — у дітей), якщо

вони супроводжуються загрозливими для життя яви-

щами;


— поранення грудної клітки, то проникли у плев-

ральну порожнину, порожнину перикарда чи клітковину

середостіння, в тому числі і без ушкодження внутрішніх

органів;


— ушкодження живота, котрі проникли у черевну по-

рожнину, якщо вони навіть не супроводжуються ушкод-

женням внутрішніх органів; відкриті ушкодження орга-

нів заочеревного простору (нирки, наднирники, підшлун-

кова залоза, а також сечовий міхур, матка, яєчники,

передміхурова залоза, верхній і середній відділи прямої

кишки, перетинкова частина уретри).


Відкриті ушкодження нижньої частини прямої кишки,

піхви, сечовипускального каналу, так само, як і закриті

ушкодження органів грудної, черевної порожнини і за-

очеревного простору, в тому числі й тазових органів, на-

лежать до небезпечних для життя тільки за наявності

загрозливих для життя явищ; ,


— відкриті переломи діафізів плечової, стегнової та

великої гомілкової кісток.


Закриті переломи діафізів, відкриті та закриті перело-

ми інших відділів названих кісток, а також відкриті та

закриті переломи кісток передпліччя і малої гомілкової

кістки можуть бути віднесені до небезпечних тільки за

умови існування загрозливих для життя явищ;


— переломи кісток таза за наявності загрозливих для

життя явищ;


— ушкодження великих кровоносних судин: аорти,

загальної, зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, під-

ключичної, плечової підклубової, стегнової підколінної

артерій або вен, що їх супроводять.


307


Ушкодження дрібних судин голови, шиї, обличчя, пе-

редпліччя, кисті, гомілки, стопи мають кваліфікуватись у

кожному конкретному випадку залежно від ступеня їх

небезпечності для життя;


— ушкодження, що призвели до шоку тяжкого ступе-

ня, значної крововтрати, коми, гострої ниркової чи пе-

чінкової недостатності; гострої недостатності дихання,

кровообігу, жирової чи газової емболії. Перелічені розла-

ди мають бути підтверджені об'єктивними клінічними да-

ними, результатами лабораторних та інструментальних

досліджень;


— загальна дія високої температури (тепловий і со-

нячний удар) за наявності загрозливих для життя явищ:


термічні опіки III—IV ступеня при ураженні понад

15% поверхні тіла; опіки III ступеня — понад 20% по-

верхні тіла; опіки II ступеня — понад 30% поверхні ті-

ла, а також опіки меншої площі, що супроводжуються

шоком тяжкого ступеня; опіки дихальних шляхів за на-

явності загрозливих для життя явищ;


— ушкодження від дії низької температури;


— променеві ушкодження;


— ушкодження в умовах баротравми.

Всі три останні види ушкоджень — за умови наяв-

ності загрозливих для життя явищ;


— отруєння речовинами будь-якого походження з пе-

ревагою або місцевої, або загальної дії (в тому числі й

харчові токсикоінфекції), якщо в клінічному перебігу ма-

ли місце загрозливі для життя явища;


— всі види механічної асфіксії, що супроводжуються

комплексом розладу функції центральної нервової систе-

ми, серцево-судинної системи та органів дихання, що

загрожували життю, — якщо це підтверджено об'єктив-

ними клінічними даними.


2. Включаючи загрозливі для життя стани, до тяжких

тілесних ушкоджень належать такі, що призвели до

втрати органа чи втрати органом його функції —

втрата зору, слуху, язика, руки, ноги, репродуктивної

здатності:


— під втратою зору розуміється стійка сліпота на

обидва ока або зниження зору до неможливості підраху-


308


вати пальці на руках на відстані двох метрів і менше

(гострота зору на обидва ока 0,1 і нижче). Ушкодження

сліпого ока, що призвело до його вилучення, кваліфіку-

ється залежно від тривалості розладу здоров'я або як та-

ке, що призвело до непоправного знівечення обличчя;


— під втратою слуху розуміється повна глухота на

обидва вуха або такий необоротний стан, коли потерпі-

лий не чує розмовної мови на відстані три—п'ять санти-

метрів від вушної раковини;


— під втратою язика (мовлення) треба розуміти втра-

ту можливості висловлювати свої думки членороздільни-

ми звуками, зрозумілими для оточуючих. Заїкання не є

втратою мовлення;


— під втратою руки, ноги треба розуміти відокрем-

лення їх від тулуба, або втрату ними своїх функцій

(стан, що робить неможливою їх діяльність);


— втрата репродуктивної функції — це втрата

здатності до злягання, запліднення чи зачаття й діто-

родження.


Ступінь тяжкості ушкодженння органа, якщо його

функція втрачена до останньої травми, встановлюється

за ознакою фактично викликаної тривалості розладу здо-

ров'я.


3. Душевна хвороба. Під душевною хворобою розумі-

ють психічне захворювання. Ушкодження кваліфікується

як тяжке тільки тоді, коли воно потягло за собою розви-

ток психічного захворювання, незалежно від його трива-

лості й ступеня виліковності. Діагноз психічного захво-

рювання і причинно-наслідковий зв'язок з ушкодженням,

після якого воно настало, встановлюється психіатрич-

ною експертизою, а ступінь тяжкості тілесного ушко-

дження визначається судово-медичними експертами за

висновками цієї експертизи.


Реактивні стани, пов'язані з ушкодженням (неврози,

психози), до психічних хвороб не відносяться.


4. Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втра-

тою працездатності не менш як на одну третину.

Під розладом здоров'я треба розуміти безпосередньо

пов'язаний з ушкодженням хворобливий процес, що по-

слідовно розвиваючись, призвів до втрати працездатнос-


309


ті. Розміри стійкої (постійної) втрати працездатності, по-

в'язаної з ушкодженням, встановлюються на підставі

об'єктивних даних і відповідно до документів, якими ке-

руються у своїй роботі медико-соціальні експертні комі-

сії. Хоча у "Правилах..." фігурує цифра 33%, або одна

третина, її слід вважати умовною, бо судово-медичний

експерт при визначенні відсотка втрати загальної праце-

здатності керується таблицями медико-соціальних екс-

пертних комісій, де "крок" відсоткової втрати дорів-

нює 5. Тобто відсоток постійної втрати загальної праце-

здатності може становити 5, 10, 15... ЗО, 35% тощо,

тобто він кратний 5. Отже, до тяжких тілесних ушко-

джень належать такі, що викликали стійку втрату за-

гальної працездатності на 35 і більше відсотків.


Під стійкою (постійною) втратою загальної працездат-

ності розуміють необоротну втрату останньої або пов-

ністю, або частково. Відсоток стійкої втрати працездат-

ності може бути встановлений після повного загоєння

ушкодження і зникнення обумовлених ним хворобливих

змін, що не виключає стійких наслідків ушкодження

(рубці, анкілози, укорочення кінцівок, деформації сугло-

бів тощо).


В інвалідів розмір стійкої втрати загальної працездат-

ності у випадках, коли ушкоджена та частина тіла чи

той орган, у зв'язку з патологією яких вони перебувають

на інвалідності, необхідно визначати з урахуванням на-

явності хворобливих змін.


У дітей розмір стійкої втрати загальної працездатнос-

ті визначається на основі загальних підстав, встановле-

них "Правилами...", але із зазначенням, що ця втрата

настане після досягнення працездатного віку.


5. Переривання вагітності. Ушкодження, що викли-

кало переривання вагітності, незалежно від її строку

кваліфікується як тяжке, якщо між цим ушкодженням і

перериванням вагітності є прямий причинний зв'язок.

Для встановлення такого зв'язку потрібне ретельне об-

стеження потерпілої та вивчення медичної документації.

При опитуванні потерпілої з'ясовують обставини травми:


коли виникла травма; чим вона спричинена; в якій позі

знаходилась жінка, місце прикладання травмуючої дії;


310


яким предметом заподіяно травму, чи падала потерпіла

після удару (ударів) і якою частиною тіла вдарилась. Ду-

же важливим є з'ясування питання про те, через який

час після травми (у годинах чи днях) з'явилися симпто-

ми загрози викидню або передчасних пологів і в чому це

виявлялось.


Потім збирається спеціальний акушерський анамнез —

чи були вагітності раніше, їх кількість і перебіг, як за-

кінчувались (строкові пологи, штучне переривання чи

мимовільний викидень). Якщо був викидень (викидні),

то на якому місяці вагітності це сталося. Яким був пере-

біг цієї, останнньої, вагітності до травми, чи не перебу-

вала потерпіла у гінекологічному відділенні з метою збе-

реження вагітності. Зібраний акушерський анамнез під-

тверджується або спростовується вивченням оригіналів

медичної документації акушерсько-гінекологічного спос-

тереження (якщо таке є). Звертають увагу на результа-

ти лабораторних досліджень, а також на соматичні та

інфекційні захворювання постраждало'! під час перебігу

вагітності.


Лише після збирання анамнезу приступають до об-

стеження постраждало'!'. При цьому детально описують

характер ушкоджень, їх характер, локалізацію, особли-

вості. Обстеження внутрішніх статевих органів прово-

дить лікар акушер-гінеколог. ;


Переривання вагітності належить W ТЯЖКИХ тілесних

ушкоджень лише у випадках, коти МІЖ Травмою, що су-

проводжувалась відшаруванням плацмт'чи розривом

плідного міхура з наступним викиднем Фф'Мрвдчасни-

ми пологами, визначено прямий причиННИА «В'язок. У

випадках, коли мала місце об'єктивна загроза викидня


(збудження матки, кров'янисті виділення), яле завдяки

своєчасному медичному втручанню вагітність збережена,

ступінь тяжкості встановлюється за тривалістю проведе-

ного лікування. Якщо ж об'єктивні ознаки загрози пере-

ривання вагітності відсутні, встановлюється ступінь тяж-

кості лише наявних тілесних ушкоджень.


6. І нарешті, шостий критерій тяжких тілесних ушко-

джень — це невиправне знівечення обличчя. Невиправ-

ним знівеченням вважається таке, що потребує для сво-


311


го усунення оперативного втручання (косметичні опера-

ції). Якщо ж усунення або значне зменшення патологіч-

них змін (вираженого рубця, деформації, порушення мі-

міки і т. ін.) досягається консервативними методами лі-

кування, ушкодження вважається виправним. Ступінь

тяжкості виправних ушкоджень обличчя встановлюється

за загальними правилами. Коли ушкодження вважають-

ся судово-медичним експертом невиправними, то, крім

встановлення ступеня тяжкості, зазначається, що вони

можуть бути перекваліфіковані в тяжкі, якщо будуть ви-

знані як такі, що знівечили обличчя. Таким чином, судо-

во-медичний експерт встановлює, чи є ушкодження ви-

правними, бо знівечення — не медичне поняття. Отже,

перекваліфікувати тілесні ушкодження обличчя в тяжкі

за ознакою невиправного знівечення обличчя може суд.


Тілесні ушкодження середньої тяжкості. До них

належать ушкодження, що характеризуються такими

ознаками: 1) відсутність небезпеки для життя; 2) відсут-

ність інших ознак тяжких тілесних ушкоджень; 3) трива-

лий розлад здоров'я; 4) стійка втрата загальної праце-

здатності менш як на 33%.


Якщо для відновлення здоров'я потерпілого після на-

несення йому ушкоджень потрібно понад три тижні, то

розлад здоров'я, спричинений цими ушкодженнями, вва-

жається тривалим.


Під стійкою втратою працездатності- менш ніж на од-

ну третину розуміють втрату загальної працездатності

від 10% до 30% включно.


До тілесних ушкоджень середньої тяжкості відносять-

ся, наприклад, неускладнені закриті переломи довгих

трубчастих кісток, легкий ступінь забою мозку і т. ін.


Легкі тілесні ушкодження. Легкі тілесні ушко-

дження поділяються на такі, що: 1) спричинили коротко-

часний розлад здоров'я або незначну стійку втрату пра-

цездатності; 2) не спричинили короткочасного розладу

здоров'я і не викликали незначної стійкої втрати загаль-

ної працездатності. Короткочасним вважається розлад

здоров'я, що триває більше шести днів і не менше трьох

тижнів (21 день). Незначною вважається стійка втрата

загальної працездатності до 10%, тобто, згідно з табли-


312


цями медико-соціальних експертних комісій, це може бу-

ти тільки 5%.


Легким тілесним ушкодженням, що не спричинило

короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої

втрати працездатності, вважається таке ушкодження, на-

слідки якого відчуваються не довше, ніж 6 днів.


Прикладом легких тілесних ушкоджень, що спричини-

ли короткочасний розлад здоров'я, може бути струс моз-

ку; перелом кісток носа або їх зміщення з розладом но-

сового дихання.


Якщо потерпіла особа після отримання тілесних

ушкоджень лікувалася у стаціонарі чи поліклініці, судо-

во-медичний експерт через особу, яка направила її на

лікування, повинен вимагати оригінали медичних доку-

ментів. Об'єктивні відомості з цих документів використо-

вуються при складанні підсумків. За необхідності судово-

медичний експерт може направити потерпілу особу на

консультацію до відповідного спеціаліста і його висновки

використати при складанні підсумків.


Судово-медичний експерт може взяти до уваги діа-

гноз, встановлений тільки на підставі суб'єктивних фак-

торів, що підкріплені об'єктивною симптоматикою.


Якщо спричинення тілесних ушкоджень викликало

загострення попередніх захворювань або мають місце

дефекти лікування, це не повинно враховуватись при

визначенні ступеня тяжкості. Ушкодження хворобливо

змінених тканин і органів може бути розцінено як

ушкодження здорових, якщо між цим ушкодженням і не-

сприятливим завершенням перебігу хвороби існує пря-

мий причинний зв'язок.


У висновку експерта відображається характер ушкод-

жень з медичної точки зору (синець, садно, подряпина.

рана, перелом кістки, вивих суглоба тощо), їх локаліза-

цію, властивості та особливості.


У підсумку судово-медичний експерт, на підставі ана-

лізу даних, встановлених експертизою, визначає:


1. Вид знаряддя чи засобу, яким могли бути спричи-

нені ушкодження (тупий, твердий, гострий предмети; дія

фізичних, біологічних, психічних факторів тощо). Якщо


313


тілесні ушкодження мають різне походження, то вста-

новлюється, чим заподіяно кожне з них.


2. Механізм виникнення ушкодження.


3. Давність спричинення ушкоджень. Якщо виявлено,

що ушкодження виникли неодночасно, то визначаються

строки виникнення кожного з них.


4. Ступінь тяжкості тілесних ушкоджень встановлю-

ється із зазначенням кваліфікаційної ознаки: небезпека

для життя; стійка втрата загальної працездатності чи

розлад здоров'я.


Ушкодження можуть бути заподіяні різними особами,

тому при встановленні ступеня тяжкості треба оцінюва-

ти кожне ушкодження. Допустимим є об'єднання лише

однакових за ступенем тяжкості ушкоджень.


У випадках, коли потерпіла особа з тих чи інших при-

чин не пройшла достатнього клінічного й лабораторного

обстеження або залишається невизначеною клінічна кар-

тина ускладнень, що виникли після травми, судово-ме-

дичний експерт утримується від встановлення ступеня

тяжкості тілесних ушкоджень. У такому разі експерт

відповідає на всі інші запитання, обґрунтовуючи немож-

ливість визначення ступеня тяжкості. Водночас судово-

медичний експерт сповіщає заінтересовані інстанції про

документи, які треба представити для вирішення цього

питання, або про необхідність забезпечення повторної

явки потерпілого, додаткових обстежень, консультації

тощо).


Висновок експерта видається на руки особі, яка при-

значила експертизу, пересилається поштою або, на пись-

мове прохання слідчого чи судових органів, видається на

руки обстеженій особі.


Інколи слідчі органи ставлять перед судово-медич-

ними експертами запитання, чи не мають спричинені

ушкодження ознак перенесених мучення або мордувань,

але вирішення цього питання не належить до компетен-

ції судово-медичного експерта. Мучення — це дії, спря-

мовані на позбавлення людини їжі, пиття, тепла, одягу,

світла тощо. Тобто тілесними ушкодженнями мучення

взагалі не супроводжуються. Мордування полягає у

спричиненні особливо сильного болю шляхом багатора-


314


зових щипань, шмагань лозиною чи паском, припіканням

шкіри сигаретою, уколів голкою і т. ін. Судово-медичний

експерт повинен ретельно описати такі ушкодження, від-

значаючи їх локалізацію, характер, одночасність виник-

нення. У підсумках спеціаліст вказує, чим заподіяні

ушкодження (тупими, гострими, розпеченими предмета-

ми), який механізм дії цих предметів, коли і в якій по-

слідовності чи одночасно заподіяні ушкодження; чи мог-

ли вони виникнути за вказаних потерпілою особою об-

ставин. Ступінь тяжкості таких ушкоджень визначається

на загальних підставах.


Судово-медична експертиза статевих станів,

статевих злочинів і збочень


Експертиза статевої належності призначається у ви-

падках, коли треба довести правильність встановлення

статі певної особи. Найчастіше це пов'язано з призовом

на військову службу, отриманням паспорта, реєстрацією

шлюбу тощо. Іноді доводиться встановлювати статеву

належність у ранньому дитячому віці, але через нерозви-

неність статевих органів це питання вирішувати ще

складніше, ніж щодо дорослих. Питання про статеву на-

лежність вирішується у випадках гермафродитизму. Роз-

різняють:


а) чоловічий гермафродитизм — характеризується на-

явністю функціонуючих чоловічих статевих залоз, але за

наявності жіночих статевих органів або втбринЦих. ста-

тевих ознак; "і


б) жіночий гермафродитизм — характеризується

функціонуванням жіночих статевих залоз за наявності

чоловічих статевих органів;


в) так званий нейтральний гермафродитизм — харак-

теризується наявністю як чоловічих, так і жіночих ста-

тевих органів, розвинених однаково недостатньо, і руди-

ментами статевих залоз;


г) подвійний гермафродитизм, за якого розвинені і чо-

ловічі, і жіночі статеві органи, а також функціонують за-

лози, специфічно притаманні певній статі. Остання фор-

ма дуже складна для диференціювання, бо в окремі пе-

ріоди життя можуть переважати функції то чоловічих,


313


то жіночих статевих залоз. Як правило, дослідження у