Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   48

нюють препарати, до яких хворий особливо чутливий.


Може мати місце і звикання до певних отрут, яке за-

лежить від здатності руйнування їх у печінці і швидкого

виведення з організму із сечею. Однак "звикнути" до

сильнодіючої отрути неможливо — рано чи пізно настає

смерть.


Треба згадати і про синергізм отруйних речовин, коли

введені одна за одною, вони викликають посилену дію.


Іноді отрути послабляють дію одна одної при одночас-

ному введенні в організм. Вони стають антагоністами,

протиотрутами. Прикладом можуть слугувати кислоти й

.луги, хлоралгідрат і стрихнін, мускарін та атропін. Цю

властивість отрут використовують лікарі при лікуванні

отруєнь. Так були відкриті та введені у клінічну практи-

ку антидоти. Нині медицина широко застосовує у випад-

ках отруєнь сорбенти — речовини, які зв'язують отрути

і частково нейтралізують їхню дію.


Наука, що вивчає отруєння, називається токсиколо-

гією, назва її походить від грец. токсикон — отрута,

логос — вчення. Наука ця досить стара, вона розвива-

лась поряд з хімією, а можливо — і алхімією, фармако-

логією та іншими хімічними науками.


Токсикологія як наука сформувалась на початку

XIX ст., а вже у XX ст. у зв'язку з великим накопичен-

ням інформації поділилась на:


1) судову токсикологію, яка займається побутовими

отруєннями у вигляді нещасних випадків, самогубств

або вбивств;


270


2) промислову, яка вивчає шкідливі хімічні чинники

на виробництва, та їх вплив на довкілля;


3) військову чи бойову, яка вивчає дію бойових

отруйних речовин;


4) харчову, яка займається вивченням харчових

отруєнь.


З історії медицини відомо, що перші токсикологічні

дослідження проводились ще у 40-ві роки минулого сто-

ліття, зокрема, у Медико-хірургічній Академії; більш дос-

конально питання судової токсикології розроблялись

професором кафедри судової медицини тієї самої Акаде-

мії Є. В. Пеліканом. Його по праву вважають батьком

російської токсикології. Автором першого російського

підручника із судової токсикології є професор Д. П. Ко-

соротов (1902).


Великий внесок у розвиток судової токсикології зро-

били українські науковці. Прикладом є фундаментальний

підручник професора М. Д. Швайкової.


Токсикологи знають, що отруйні властивості деяких

речовин можуть змінюватись, а в окремих випадках і

повністю зникати за певних умов зберігання. Ціанистий

калій — дуже сильна отрута — на повітрі під дією вуг-

лекислого газу поступово перетворюється на поташ —

речовину умовно шкідливу. Той самий ціанистий калій

при взаємодії з цукром чи глюкозою перетворюється на

речовину неотруйну, а у кислому середовищі, наприклад

у сухому вині, ціанистий калій діє сильніше й швидше.

Згадаємо хоча б випадок з Григорієм Распутіним — від

неналежних умов зберігання ціанистого калію, яким

його намагалися отруїти, до солодких тістечок, куди

останній підсипали і тим самим ще більше послабили

дію отрути.


Судово-медичний досвід свідчить, що отруту найчасті-

ше вводять через рот, а у шлунково-кишковому тракті

вона всмоктується. На всмоктування отрути у шлунку

впливають: кількість їжі, її характер, наявність чи від-

сутність обволокуючих речовин. У пустому шлунку от-

рута швидше всмоктується у слизову оболонку.


Велика кількість отрути може виділитись при блюван-

ні 5 проносі, чим і буде врятоване життя. На цьому грун-


271


туються основні прийоми початкової дезінтоксикації

(промивання шлунка, клізми).


Про введення отрути безпосередньо у кров ми вже

згадували — це найбільш небезпечно за будь-яких рів-

них умов. За часів другої світової війни фашисти знищу-

вали в'язнів концтаборів, вводячи їм у серце кілька мілі-

літрів розчину фенолу. Для цих самих цілей використо-

вувались й інші речовини. Згодом був застосований газ

"Циклон-Б", у складі якого була синильна кислота.


Коли отрута перебуває у газоподібному стані, вона

потрапляє в організм при диханні. Прикладом можуть

слугувати окис вуглецю (чадний газ), хлорпікрін, ціла

низка бойових отруйних речовин.


Отрута може потрапляти в організм і через шкіру.

Більшість водних розчинів токсичних речовин шкіра не

всмоктує; якщо ж вона просочена ліпоїдами, то в них

можуть розчинятись анілін, нітробензол та його похідні

продукти. Проникнувши у шкіру, вони діють як отрути.

Епідерміс шкіри захищений жирами, та вони можуть

розчинитись під впливом спирту, ефіру, хлороформу. Ок-

ремі отрути, такі як сполуки фенольної групи, сулема,

ушкоджують епідерміс, а їдкі речовини типу кислот і лу-

гів можуть при контактах зі шкірою спричиняти важкі

хімічні опіки з картиною некрозу. Так діють також окре-

мі солі важких металів та деякі органічні, сполуки. Хі-

мічні опіки можуть і не утворювати типової картини

отруєння, а все ж таки вони пов'язані із судовою токси-

кологією.


Важкі хімічні опіки можуть виникнути і при вибухах

на хімічних заводах, в лабораторіях, складах, при транс-

портуванні і недбалому поводженні з агресивними речо-

винами. Зрідка мають місце випадки навмисного ушкод-

ження кислотами чи їдкими лугами обличчя на грунті

ревнощів тощо.


Потрапивши на шкіру, оцтова кислота, а тим більш її

розчини, навіть високої концентрації, некрозу шкіри не

викликають, найчастіше виникають запальні явища.

Більш загрозливою є дія цієї кислоти, коли вона потрап-

ляє в очі. Особливо небезпечними у такій ситуації є


272


сірчана та азотна кислоти, які, вражаючи рогівку ока,

можуть спричинити сліпоту.


Характерна картина некрозу шкіри має місце при

опіку карболовою кислотою. Їдкі луги калію, натрію чи

аміак можуть спричинити на шкірі виразки на тлі ослиз-

лих ділянок.


Отрути можуть потрапляти до організму і через пря-

му кишку у вигляді клізм чи свічок. У судово-медичній

практиці відомі випадки вбивств за допомогою отруйних

клізм. Іноді таке отруєння настає внаслідок лікування за

"домашніми" рецептами. Дія отрут, що потрапили до

прямої кишки, дуже швидка і надзвичайно сильна. Це

пояснюється тим, що отрута через вени гемороїдального

сплетіння потрапляє у 'підчеревну вену і, обминаючи

печінку, цей могутній природний фільтр, — у велике

коло кровообігу. Тепла клізма сприяє швидкому всмок-

туванню.


Введення отрут через піхву може статися при сприн-

цюванні, коли отруйні речовини входять до складу ріди-

ни для спринцювання; як правило, це нещасні випадки.

Іноді вони закінчуються трагічно — найчастіше при

спробах позбутися небажаної вагітності методом "отру-

єння плоду". Ми вже згадували про особливу чутливість

до отрут вагітних жінок. Дуже рідко отрута може потра-

пити в організм через сечовий міхур — у випадках само-

лікування.


Безпосередньо після всмоктування отруйних речовин

починається процес їх перетворення, так звана біотранс-

формація. Протікає вона за участю ферментів. Самі

отруйні речовини чи продукти їх біотрансформації у ви-

гляді метаболітів виводяться з організму за допомогою

всіх органів із зовнішньосекреторною функцією. Отрути

виділяються переважно із сечею, жовчю, калом. Виділя-

ються вони також певною мірою з видихуваним повіт-

рям, потом, слиною, молоком. Найскладніший процес

взаємодії отрути й організму називається токсикодинамі-

кою; дуже ретельно вивчається цей розділ токсикології

токсикологами-клініцистами.


273


Доля отрут в організмі різна. Деякі речовини можуть

окислитись і перетворитись на більш токсичні метаболі-

ти, як приклад тут можуть слугувати метиловий спирт

та етиленгліколь. Потрапивши до організму, бензол спо-

чатку окислюється, а потім розпадається на дуже отруй-

ні метаболіти. Окислення призводить до значного поси-

лення токсичної дії фосфорорганічних сполук, гідроліз

—до повної втрати токсичності.


Процес біотрансформації головним чином відбуваєть-

ся у дечінці, шлунково-кишковому тракті, у нирках, ле-

генях, жировій тканині. Так, в одних випадках, зв'язую-

чись'з білком крові чи тканин, отрута утворює складний

комплекс "отрута—білок" і стає малотоксичною, в ін-

ших — отрута транспортується білком по всьому орга-

нізму, вражаючи чутливі ділянки найбільш важливих

органів. Процеси перетворення отрут в організмі вивчає

токсикоРІнетна.


РОЗПОДІЛ та депонування отрути в організмі великою

міроїо залежить від її хімічної структури, агрегатного

Стану і властивості розчинятись у різних рідинах середо-

вища організму.


Так, діхлоретан, бензол, чотирихлористий вуглець як

жиророзчинні отрути накопичуються у жировій клітко-

вині, печінці, головному мозку. Ті ж отрути, які розчиня-

ються у воді, концентруються у м'язах, печінці, нирках.

У кістках, волоссі, нігтях депонуються важкі метали,

фосфор та інші отрути. Солі важких металів можуть бу-

ти виявлені через досить значний строк, що може обчис-

люватись місяцями і навіть роками, а це важливо при

проведенні ексгумацій.


Отруєння поділяються на гострі й хронічні. Часті-

ше судовий медик зустрічається з гострими, що спричи-

нені токсичними або ж летальними дозами. Такі отруєн-

ня характеризуються миттєвим початком і галопуванням

симптомів. Відомо, що сильні отрути можуть почати дія-

ти у лічені секунди і за якусь хвилину призвести до

смерті (синильна кислота, ціанистий калій тощо). В ос-

новному ж час до початку дії отрути становить декілька

хвилин, а у слаборозчинних — навіть години. Гострі

отруєння дуже сильними отрутами, як правило, призво-


274


дять до смерті, але за своєчасного медичного втручання

можуть закінчуватись і одужанням потерпілого.


Особливість хронічних отруєнь в тому, що отрута до

організму поступає дуже малими дозами, а тому хвороб-

ливі зміни відбуваються занадто повільно, щоб їх можна

було одразу помітити і вжити необхідних заходів. Проце-

си таких отруєнь тривають протягом місяців або й років,

"маскуючись" під схожі симптоми певних хвороб. Неква-

ліфікований терапевт без лабораторних досліджень може

не розпізнати таке отруєння. Ось чому лікареві потрібно

вміння виявляти найдрібніші зовнішні ознаки, грамотно

інтерпретувати відомі всім симптоми. Хронічні отруєння

детально вивчаються гігієністами, бо найчастіше вони

пов'язані з шкідливими умовами праці.


Смертельні отруєння трапляються порівняно рідко,

кількість речовин, що викликають такі отруєння, певною

мірою обмежена. Найбільш частими є отруєння етило-

вим алкоголем, денатуратом, діхлоретаном, барбітурата-

ми, фосфорорганічними сполуками, окисом вуглецю, кис-

лотами та лугами.


Судовому медику доводиться зустрічатись з випадка-

ми, коли мають місце підозра на отруєння, прямі вказів-

ки на отруєння, але невідома отрута, прямі вказівки на

отруєння певною отрутою і отруєння, яке несподівано

виявляється при судово-медичному дослідженні трупа.


Підозра на отруєння дуже часто виникає у випадках

раптового захворювання, яке супроводжується подраз-

ненням шлунково-кишкового тракту з блювотою та про-

носом, при раптових розладах центральної нервової

системи у вигляді раптової втрати свідомості, судом,

особливо, коли ці симптоми з'явились невдовзі після

прийому їжі. Судово-медичний досвід свідчить, що у

більшості таких випадків при дослідженні трупів виявля-

ються хвороби, які й стали причиною смерті. Це важка

форма дизентерії, менінгіт, крововиливи у головний мо-

зок і т. ін. У цих випадках діагнози підтверджуються ла-

бораторними дослідженнями: судово-токсикологічним,

гістологічним, бактеріологічним, вірусологічним.


Вести мову про отруєння невідомою отрутою можна

при захворюванні однієї, а особливо кількох осіб, після


275


вживання їжі, питва, невідомої рідини, порошків тощо.

Тут симптоми отруєння, а згодом і смерть настають за

дуже короткий проміжок часу. Факт отруєння і конкрет-

на отрута можуть бути встановлені після судово-медич-

ного розтину та проведення лабораторних досліджень.


Щодо прямої вказівки на отруєння певною отрутою,

то тут необхідно вивчити обставини справи, провести

детальний огляд місця події з виявленням залишків отру-

ти, запаху, що залишився в оселі, і т. ін. Таке отруєння

підтверджує ретельне судово-медичне дослідження

трупа.


Трапляються випадки, коли немає підозри на отруєн-

ня, але судовий медик все ж бажає впевнитись, що воно

дійсно не мало місця і з цією метою надсилає органи

трупа або їх частини на аналіз до судово-токсикологічної

лабораторії. Це буває у випадках раптової смерті, коли

ніяких підозрілих щодо отруєння цієї особи фактів не бу-

ло. а патоморфологічних змін, достатніх для пояснення

причини смерті, — доволі, і медичні документи свідчать

про цілу низку тяжких хвороб.


Харчові отруєння, як правило, групові — у осіб, які

вживали однакову їжу, іноді трапляється отруєння однієї

особи. Обставини справи у таких випадках більш-менш

ясні, а допомога санітарних лікарів-харчовиків неоці-

ненна.


У всіх випадках підозри на отруєння судово-медичний

експерт має отримати у слідчих органів, міліції детальну

інформацію: про характер події, місце виявлення трупа,

свідчення осіб, які були поряд з померлим, клінічні про-

яви захворювання, історію хвороби та іншу медичну до-

кументацію, якщо смерть настала в лікувальному закла-

ді. Працівникові прокуратури, який порушив дану спра-

ву, необхідно окреслити коло питань, які насамперед

інтересують судово-медичного експерта при допиті свід-

ків. У них потрібно з'ясувати, коли почалось захворю-

вання, схоже на отруєння, його тривалість і перебіг,

первинні прояви, характерні симптоми — у таких випад-

ках найбільш інформативні свідчення медиків, хоча бага-

то може дати й бесіда з будь-якою спостережливою лю-


276


диною. Часом такі свідчення допомагають скласти уяв-

лення про ту чи іншу конкретну отруту.


Ще у 30-ті роки М. В. Попов розробив класичний пе-

релік питань, які вирішуються при експертизі отруєнь.

При найменшій підозрі на отруєння експерт перш за все

повинен вирішити головне питання:


1. Чи мало місце у даному випадку саме отруєння?

Якщо це питання вирішено позитивно і отруєння вва-

жається встановленим, то експерт повинен вирішити


такі питання:


2. Яка отрута спричинила отруєння?


3. Яким шляхом отрута потрапила в організм (через

шлунок, легені і т. ін.)?


4-У якому вигляді отрута потрапила в організм (по-

рошок, газ, розчин,'а якщо у вигляді останнього, то В

якому розчиннику, тощо)?


5. Яким способом отрута введена в організм — з

їжею, питвом, у вигляді ліків тощо?


6. Чи не потрапила отрута в організм як протиотрута

при лікуванні отруєння?


7. Якщо отрута виявлена після смерті, то чи не по-

трапила вона у труп після смерті і яким саме чином?


8. У якій дозі отруту прийнято?


9. Якщо настала смерть, то як швидко після прийому

отрути?


10. Які зовнішні та внутрішні умови (вік, маса, стан

здоров'я, наповненість шлунка та ін.) сприяли чи проти-

діяли отруєнню, зокрема, чи не було у потерпілого під-

вищеної чутливості до даної отрути чи, навпаки, попе-

реднього звикання?


11. Якщо смерть не настала, то якими є наслідки

отруєння для потерпілого і як вони вплинули на його

працездатність?


12. Чи прийнято отруту з метою самогубства або з

необережності, незнання, відсутності досвіду (самого по-

терпілого чи інших осіб), чи отруту дали з метою

вбивства?


13. Яким чином потерпілий або вбивця отримав у

своє розпорядження отруту, чи які обставини, що скла-

лися без чийогось умислу, призвели до введення отрути

(при нещасних випадках)?


277


14. Чи не було подібних отруєнь ще у кого-небудь, у

кого саме, де і коли, і чи існує тут якийсь зв'язок із

досліджуваним отруєнням?


15. Яких профілактичних заходів потрібно вжити для

попередження нових отруєнь?


У кожному конкретному випадку можуть виникати й

інші питання. Наприклад пов'язані з лікуванням потерпі-

лого, своєчасністю виявлення і розпізнавання отруєння,

правильністю його лікування і т. ін.


Судово-медична експертиза отруєнь досить складна

через свою специфічність, необхідність залучення до неї

багатьох спеціалістів, збирання попередніх даних по

крихті. Навіть маючи всі дані слідства, результати розти-

ну трупа, висновки судового токсиколога, судово-медич-

ний експерт не завжди може дійти категоричних виснов-

ків, а лише не виключає факту отруєння певною отру-

тою чи певною групою отруйних речовин. Може навіть

залишитись невирішеним питання, яка саме отрута і

яким шляхом потрапила в організм, не кажучи вже про

дозу. У тих випадках, коли судово-медичний експерт не

може відповісти на те чи інше питання, у своїх виснов-

ках він зобов'язаний детально і вмотивовано пояснити,

чому він не зміг дати відповідь.


Дуже важливим етапом є огляд місця події. Саме при

уважному і старанному огляді місця події та трупа мож-

на з'ясувати багато вузлових питань. Як ми знаємо,

отруєння найчастіше є нещасними випадками, рідше —

самогубствами і вже зовсім рідко — вбивствами. Перед-

бачити можливість нещасного випадку дуже важко, хоча

й можливо. Перш за все, це уважність на роботі. Так, в

аптеці замість звичайних ліків помилково може бути ви-

дана сильнодіюча речовина, зовні схожа на ці ліки. Пе-

реплутана сигнатура на пляшечках також є причиною

багатьох отруєнь і непоправних трагедій. Абортивні за-

соби, які з-під поли пропонуються різними знахарями,

теж можуть призвести до нещасного випадку. У судово-

медичній казуїстиці маємо найнеймовірніші випадки та

приклади.


Побутові отруєння найчастіше трапляються при не-

дбалому зберіганні отруйних речовин чи ліків у місцях,


278


доступних для дітей, душевнохворих. У пляшечках з

фабричними етикетками можуть зберігатись зовсім не ті

рідини чи порошки. Особливо часто мають місце побуто-

ві отруєння хімічними засобами боротьби з гризунами,

шкідниками сільського господарства. Часто-густо навіть

не діти, а абсолютно здорові ідорослі помилково прийма-

ють одну речовину замість іншої, як правило, коли речо-

вини ці зберігаються у домашній аптечці серед ліків, а

хімічна рідина у пляшці від якогось напою — серед на-

поїв у шафі. , і


Харчові отруєння теж належать до категорії нещас-

них випадків. Йдеться про отруєння грибами, зіпсованою

рибою, ковбасою чи фальсифікованими продуктами. У

наш час це вже-й не така рідкість. Отруєння ці можуть

спричинятись посудом із пошкодженим покриттям, шкід-

ливою (з отруйним вмістом) полудою, свинцевими при-

поями.


Самогубства шляхом отруєння зустрічаються рідше.