Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   48

ви легень (баротравма) стравоходу та шлунка з гемо- та

пневмотораксом і гемопневмоперітоніумом. При попадан-

ні у пряму кишку найчастіше рветься сигмоподібна киш-

ка з виникненням гемопневмоперітоніуму. Крім того, по-

вітря або газ, проникаючи у підшкірну клітковину, ви-

кликають повітряну (газову) емфізему, а потрапляючи у

судини — емболію.


Загальна дія різко підвищеного барометричного тиску

за неполадок при проведенні водолазних робіт або при

різкому зниженні тиску при розгерметизації літальних

апаратів на великих висотах дістає вияв у баротравмах

легень, слухового апарату та придаткових порожнин

носа.


При баротравмі легень повітря чи газ через розриви

стінок альвеол і бронхів проникає у капіляри, венули та

вени легень, звідти потрапляє в ліву половину серця і

розноситься по судинах великого кола кровообігу. Вна-

слідок цього розвивається артеріальна, газова чи повіт-


250


ряна емболія внутрішніх органів, у тому числі і судин

головного мозку, що звичайно закінчується смертю. Вод-

ночас повітря чи газ роздуває та розриває тканини ле-

гень, внаслідок чого на розтинах легені роздуті, на розрі-

зах —з різного розміру крововиливами, здебільшого

значними. При прориві газів у плевральні порожнини

розвивається гемопневможфакс, а у підшкірну кліткови-

ну — емфізема. Баротравма легеш» ложе мати місце і

при швидкому підйомі з глибшої на поверхню води або

при розгерметизації на значиій висоті літальних апара-

тів. Це обумовлено тим, що об'єм повітря або газової

суміші при великому тиску значно зменшується, а при

його зниженні—різко збільшується.


Розриви легеневої тканини можна виявити на розти-

ні. Якщо, перев'язавши судини, що несуть кров до леге-

нів і відводять її, виокремити грудинний і шийний комп-

лекс, занурити його у воду і надути легені, то з розривів

будуть виділятись бульбашки повітря. Розтин лівої поло-

вини серця, мозку та інших внутрішніх органів, зануре-

них у воду, теж супроводжуватиметься виділенням буль-

башок повітря. У порожнинах серця і великих судин —

змішані згортки крові, які не тонуть у воді через велику

кількість бульбашок газу. Розриви дрібних бронхів, су-

дин і тканини легенів виявляються при гістологічному

дослідженні, і .


Баротравма придаткових порожнин носа викликає

ушкодження слизових оболонок дихальних шляхів носа

та носоглотки з наступною носовок» кровотечею. Баро-

травма слухового апарату супроводжується розривами

барабанних перетинок з кровотечею із зовнішнього слу-

хового проходу. Самостійне судово-медичне значення

цих ушкоджень незначне, бо вони завжди супроводжу-

ють баротравму легень.


Причиною смерті, крім баротравми легень, може бути

газова емболія без розриву тканини легень. Із збільшен-

ням тиску на організм, особливо під час тривалих робіт

під водою, у крові розчиняється велика кількість газів,

переважно азоту, який при поступовому підйомі на по-

верхню, виводиться через легені. Якщо ж підйом відбу-

вається досить швидко, то газ не встигає виділитися че-


251


рез легені і накопичується у вигляді бульбашок у крово-

носних судинах, суглобах, жировій клітковині, мієліно-

вих оболонках спинного мозку. Це явище супроводжу-

ється дуже сильними болями у всьому тілі і, особли-

во — у суглобах. Воно носить назву "кесонна хвороба".

Якщо немає барокамери, яка дозволяє здійснити пра-

вильну декомпресію, то можуть виникнути різні усклад-

нення або навіть смерть від газової емболії. Діагностика

газової емболії проводиться за методикою Сумцова. Газо-

ва емболія може бути діагностована також рентгеногра-

фічним методом.


При підводних роботах за рахунок підвищення парціа-

льного тиску може спостерігатися отруєння газами -—

азотом, вуглекислим газом, киснем або іншими, ідо вхо-

дять у дихальні суміші.


Несприятливий вплив зниженого барометричного тис-

ку проявляється або у гіпоксії (гірська хвороба), або у

декомпресійних розладах при аварійних ситуаціях на лі-

тальних апаратах, або у "закипанні" рідких середовищ

організму.


Ускладнення при розгерметизації літальних апаратів

на значних висотах носять такий самий характер, як і

при декомпресійній хворобі, обумовленій швидким підйо-

мом людини з глибин при водолазних роботах. Вони вже

розглядалися вище.


"Закипання" рідин організму має місце при розгерме-

тизації літальних апаратів у стратосфері, на висоті 18—

20 км. Це дістає вияв в утворенні кишень у підшкірній

клітковині внаслідок накопичення пари та газів (азот,

вуглекислий газ) з відшаруванням шкіри.


Гірська хвороба може розвинутися при підйомах в го-

ри на значну висоту. Характеризується некомпенсова-

ним кисневим голодуванням, що проявляється у розладі

системи дихання та кровообігу, а при важких формах гі-

поксії — в ейфорії, галюцинаціях і навіть розладі психі-

ки. Від нестачі кисню дихання та серцебиття прискорю-

ються, внаслідок чого кров'яний тиск на якийсь час

зростає. Оскільки зовнішній атмосферний тиск і тиск у

поверхневих судинах не врівноважені, можливі розриви

судин слизової оболонки носових порожнин і барабанної


252


перетинки з кровотечею. Із селезінки та інших депо у

кров'яне русло виводиться додаткова кількість формених

елементів крові. Незважаючи на це серце, яке не отри-

мує потрібної кількості кисню, швидко втомлюється, че-

рез що у периферійних судинах починається застій кро-

ві, набряк тканин, а потім і легень.


При зовнішньому дослідженні трупа померлого від ба-

ротравми звертають на себе увагу сліди кровотечі із зов-

нішніх слухових проходів і носа, численні дрібні крово-

виливи у сполучнотканинні оболонки очей та в шкіру,

синюшність слизових оболонок і шкіряних покривів. На

розтині: кров темна та рідка, повнокров'я тканин і орга-

нів, особливо переповнена кров'ю права половина серця;


малокров'я селезінки; набряк і повнокров'я тканин моз-

ку та його оболонок, дрібні крововиливи під серозні обо-

лонки. Крім змін, характерних для високого чи низького

барометричного тиску, спостерігаються в основному чис-

ленні механічні, термічні та хімічні ушкодження.


Тяжкість тілесних ушкоджень при баротравмі кваліфі-

кується залежно від терміну розладу здоров'я або за від-

сотком втрати загальної і професійної працездатності.


253


Розділ XVII

Розлад здоров'я та смерть

від дії технічно? та атмосферної електрики

(електротравма)


Широке застосування електрики в усіх сферах життя

людини, крім безперечної користі, має й деякі негативні

наслідки, що дістає, вияв у досить частих пожежах при

коротких замиканнях, ураженнях електрострумом тощо.


і EwsMfftmpMM» ?-fl W комплекс загальних і місцевих

змін в органіамі, .що виникають піц впливом електрики

Найчастіше ураження електричним струмом трапляють

в.У ПОбуїі іТГна виробництві, рідше — у лікувальних

закладах при фізіотерапевтичних процедурах, іноді лю-

дина уражається атмосферною електрикою (блискав-

кою). Як правило, електротравма — це наслідок нещас-

ного випадку, але може бути нанесена з метою самогуб-

ства або вбивства.


Електротравма виникає при прямому контакт з елек-

троприладом чи електродротом, що знаходяться під на-

пругою, але ураження може відбутись і на відстані _

через електричну дугу, "крокову напругу" або блис-

кавку.


Наслідки електротравми залежать від властивостей

електроструму, умов контакту з електропровідником,

стану навколишнього середовища, стану та особливое

тей організму ураженого.


Ураження технічною електрикою


Характеристики електроструму, що обумовлюють

уражуючу дію, це — сила, напруга, частота та інші.


Вважають, що смертельним є ураження струмом си-

лою 0,1 ампера та вище, воно найбільш часто має місце


254


при напрузі від 110 до 250 вольт, але діти, люди похило-

го віку та особи, які мають підвищену чутливість до

електроструму, можуть смертелвно уражатись при на-

прузі 90 і навіть 40 вольт. Водночас струм напругою у

кілька тисяч вольт може заподіяти тілесні ушкодження,

які не спричиняють смерть» Це обумовлено тим, що ура-

ження настає на відстані 25—ЗОом від джерела високої

напруги і у вольтовій дузі,, яке; утворюється, обвуглю-

ються м'які тканини і кістки, котрі стають діелектрика-

ми і перешкоджають подальшому Проходженню струму.


Найбільш небезпечним вважається змінний струм

частотою 40—60 герц. Значно меншу небезпеку для ор-

ганізму становить постійний електрострум невисокої на-

пруги. Так, напруга постійного струму 100 вольт за дією

відповідає напрузі змінного струму у 42 вольти. При на-

прузі у 500 вольт і змінний, і постійний струми однаково

небезпечні, а при напрузі 1000 вольт постійний струм

стає небезпечнішим.


Отже, змінний струм силою 0,1 ампера, напругою

110—125 вольт і частотою 50 герц, діючи на організм

людини, як правило, викликає смерть. Водночас струм

силою 2—3 ампера, напругою 1500—3000 вольт та час-

тотою від 10 тисяч до 1 млн герц не справляє шкідливо-

го впливу на організм, а навіть має лікувальний ефект.

Це дає можливість застосовувати його ія фізіотерапев-

тичних процедур.


У деяких випадках ураження ЛЮДИНИ може статись

при так званій кроковій напрузі, якщо"людяйа наближа-

ється менш як на 10 кроків до обірваного "Дроту високої

напруги. В міру віддалення від дроту, що лежить на зем-

лі, напруга знижується, а ураження якраз 1 обумовлено

різницею потенціалів між нижніми Кінцівками, одна з

яких знаходиться ближче, а Друга далі від дроту. При

цьому чим довший крок, тим більша різниця потенціалів,

а отже, і небезпека для здоров'я та життя. Особливо не-

безпечним є падіння біля обірваного дроту, бо в такому

випадку струм пройде через життєво важливі центри.

Небезпека ураження зростає в дощову погоду або за

значної вологості повітря.


Безумовно, важливе значення при електротравмі має

і стан здоров'я ураженої людини. Більш тяжкі наслідки


255


спостерігаються у людей хворих на серцево-судинні за-

хворювання, хвороби нирок, печінки, ендокринної та

нервової систем. Негативно впливають також алкогольне

сп'яніння та пригнічений стан людини.


Ступінь тяжкості електротравми залежить від петель

струму, тобто шляхів, якими струм проходить у тілі.

Найбільш небезпечними вважаються шляхи струму, що

проходять через центральну нервову систему та серце.

Це ланцюги електроструму з включенням обох рук, лі-

вих руки та ноги, лівої руки і правої ноги, спини та гру-

дей і т. ін. Швидше й легше струм проходить через ті

тканини, які мають менший опір. Вважають, що наймен-

ший опір електроструму чинить кров. Потім, за мірою

його зростання, — слизові оболонки, печінка, нирки,

м'язи, тканина мозку, легені, сухожилля, нервова, кіст-

кова тканини і, нарешті, шкіра. Особливо великий

опір має суха, мозоляста шкіра (від кількох тисяч до

одного—півтора мільйонів Ом).


При ураженні електрострумом також відіграють роль

тривалість і щільність контакту. Короткочасне торкання

дроту з високою напругою (більш 250 вольт) може закін-

читись без серйозних наслідків для організму. У той же

час тривалий контакт з дротом під напругою 60 вольт

може призвести до смерті. Особливо небезпечним є про-

відник струму, затиснутий у руці, бо скорочення м'язів

кисті веде до більш щільного контакту і людина сама

практично не може звільнитись.


Включення в ланцюг електроструму може бути одно-

або двохполюсним. Однополюсний контакт менш небез-

печний для організму, за винятком випадків щільного

контакту в місці виходу струму (заземлення). Двохпо-

люсне вмикання — контакт з обома полюсами струму з

петлею від одного полюса через тіло людини до другого

полюса.


Механізм дії струму на організм. Розрізняють спе-

цифічну (механічну, електролітичну й теплову) і неспе-

цифічну дію струму. Електричний струм, проходячи че-

рез тканини, викликає дуже болючі м'язові судоми, які

зміцнюють і ущільнюють контакт з провідником. Крім то-

го, внаслідок скорочення можуть відбутися розриви


256


м'язової тканини, сухожиль, а у фізично розвинених

осіб — навіть відкриті переломи кісток. Скорочення

діафрагми, м'язів голосової щілини та міжреберних

м'язів може призвести до припинення дихання.


Під дією струму порушується іонна рівновага, що

спричиняє некроз тканин. Біля аноду тканини коагулю-

ються, а біля катоду — розплавлюються (коліквація).


Через електричний опір тканин організму електро-

енергія струму перетворюється на теплову енергію від-

повідно до закону Джоуля-Ленца. Внаслідок цього у міс-

ці контакту утворюються знак току (електрощітка), а та-

кож опіки різного ступеня — аж до обвуглювання

кісток. У кістках, за ходом петлі струму, внаслідок роз-

плавлення та наступного застигання фосфорнокислого

кальцію можуть утворюватись кульки білого кольору діа-

метром 1—5 мм ("перлини"), які містяться у порожни-

нах, що виникають в результаті випаровування вологи

кісток. Температура у місці розплавлення сягає 1000°С і

більше.


Як наслідок електротравми можуть спостерігатися

вторинні явища, такі як опіки різного ступеня при зай-

манні одягу від вольтової дуги чи блискавки, "тупі"

травми при падінні з різної висоти після ураження елек-

трострумом або акустичні ушкодження слухового апара-

ту при ураженні блискавкою. Ці ушкодження є резуль-

татом неспецифічної дії електроенергії.


Смерть при електротравмі може настати:


— від первинного припинення дихання внаслідок то-

нічного скорочення діафрагми, міжреберних м'язів і

м'язів голосових зв'язок або паралічу дихального центру

довгастого мозку;


— від первинної зупинки серця, спричиненої паралі-

чем судинорухового центру довгастого мозку, рефлектор-

ним коронароспазмом, фібриляцією шлуночків серця чи

порушенням калієво-натрієвого градієнта, внаслідок чого

припиняється передача збуджуючих імпульсів.


Під час огляду місця події вже сама обстановка може

навести на думку про електротравму. Це сліди ремонту

підключених електроприладів, електромережа з оголе-

ним дротом, сліди короткого замикання, пристосування


9 9-259


257


для самогубства із закріпленими на тілі оголеними кін-

цями елєктродроту, ввімкнуте в розетку, та інше.


До початку огляду трупа треба подбати, щоб електро-

мережа була вимкнутою, бо тіло може перебувати під

напругою.


Як при зовнішньому огляді трупа на місці події, так і

при його експертизі треба дуже ретельно шукати зна-

ки струму (електромітки). Типова електромітка — це

ушкодження, що виникає у місці контакту тіла з провід-

ником електричного струму, являє собою ділянку шкіри

надмірної щільності з піднятими краями та втягнутою се-

рединою, яка часто імпрегнована металом провідника

електроструму. Колір електромітки сірувато-білий або

жовтуватий, з рожевим вінчиком по краях. Нетипова

електромітка може мати вигляд садна, мозоля, опіку чи

навіть рани. Форма, розміри та рельєф електромітки. за-

лежать в|д характеристик контактуючої поверхні — та

провідник» струму,


В 10—12 Відсотках випадків електротравм знаки

СТруму відсутні — як правило, при значних за площею

контактах з вологою чи мокрою поверхнею тіла. Елек-

тромітка підлягає обов'язковому гістологічному дослід-

женню, за якого у роговому шарі виявляються сото—

або щілиноподібні порожнини. Клітини і ядра базального

шару орієнтуються паралельно ходу струму у тілі, вна-

слідок чого мають вигляд частоколу або віяла, рідше —

розміщуються під кутом до поверхні шкіри. У шкіру на

різну глибину проникають частки металу провідника

струму, які, крім гістологічного дослідження, можуть бу-

ти виявлені контактно-дифузійним, гістохімічним, спек-

трографічним, рентгенографічним методами. При зов-

нішньому дослідженні спостерігаються характерні для

смерті, що швидко настала, дрібні крововиливи у

сполучнотканинні оболонки очей.


Внутрішнє дослідження, як правило, не виявляє нія-

ких характерних ознак дії електричного струму. Наявні

лише ознаки смерті, що швидко настала: повнокров'я

внутрішніх органів, темна рідка кров, численні дрібні

крововиливи під серозні оболонки — епікард, плевру ле-

гень, миски нирок тощо.


258


Судово-медичний діагноз — "електротравма" грунту-

ється на даних зовнішнього і внутрішнього досліджень

трупа, результатах гістологічного та медико-криміналіс-

тичного досліджень, з урахуванням обставин справи.


Ураження атмосферною електрикою


Блискавка — це електричний розряд, сила якого ся-

гає мільйона ампер, а напруга — кількох мільйонів

вольт. Ураження блискавкою відбувається або при без-

посередньому влученні у постраждалу людину або через

якісь електроприлади, наприклад радіоприймачі, телеві-

зори, телефони тощо. Дія блискавки на організм, в ос-

новному, термічна, механічна, акустична.


На тілі ураженої людини у переважній більшості ви-

падків знаходять ознаки дії високої температури — від

обмежених ділянок опіків другого ступеня до повного

обвуглювання тіла. Волосся майже завжди обгоряє. Мо-

же обгоріти і одяг, причому іноді — тільки білизна при

непошкодженому верхньому одязі. Монети у кишенях і

гаманцях, металічні ґудзики, пряжки, цвяшки взуття та

інші металеві предмети часто розплавляються. Іноді на

шкірі травмованого з'являються розгалужені відповідно

до судин шкіри червоні або буро-коричневі фігури блис-

кавки, які на трупах звичайно зникають протягом пер-

шої доби.


Механічна дія блискавки дістає вияв у виникненні

ушкоджень — саден, розривів одягу, шкіри і тканин, пе-

реломів кісток, відривів кінцівок чи навіть роз'єднання

тіла на частини.


Внутрішнє дослідження виявляє такі самі зміни, як і

при ураженні технічною електрикою. Ураження блискав-

кою — завжди нещасний випадок.


Ураження як технічною, так і атмосферною електри-

кою не завжди закінчується смертю, тому, особливо у

випадках виробничої травми, судово-медичному експер-

тові доводиться встановлювати ступінь тяжкості тілес-

них ушкоджень або втрати працездатності. Це здійсню-

ється з урахуванням тривалості розладу здоров'я чи від-

сотків втрати працездатності.


9* 259


Розділ XVIII

Ураження іонізуючим випромінюванням


У наш час має місце досить широке використання

ядерної енергії в галузі енергетики (атомні електростан-

ції), промисловості, охорони здоров'я та ін. При пору-

шенні правил безпеки під час роботи з джерелами ви-

промінювання, або у разі вибуху ядерного заряду мож-

ливе ураження цим небезпечним фактором. Тому лікарю

треба знати основні ознаки променевої хвороби, а судо-