Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   48

тяжкими (наприклад, поранення ока), а інколи й смер-

тельними.


Якщо мав місце вибух, то травми бувають дуже знач-

ними. Вони спричиняються багатьма факторами — вибу-

ховою хвилею, частинами пристрою, що спрацював, ос-


212


колками, додатковими утвореннями (куски каміння, цег-

ли тощо).


Масивність травм, надзвичайна різноманітність їх не

дають можливості їх однозначного визначення. Питання

про механізм спричинення таких ушкоджень вирішуєть-

ся головним чином під час огляду місця події зіставлен-

ням пошкоджень оточуючих предметів і травм на тілі

людини. Тільки така загальна оцінка дозволяє скласти

достовірну думку про те, що трапилося.


Вогнепальні пошкодження одягу


Будучи штучним покровом людини, одяг першим кон-

тактує з травмуючими факторами, оберігаючи тіло від

дій зовнішнього середовища. При вогнепальних травмах

одяг пошкоджується у 62—66% випадків (В. І. Молча-

нов — 1964, А. О. Мовшович — 1974). Тому детальне

дослідження одягу в таких випадках є обов'язковим.

Більш того, він інколи є самостійним об'єктом експерти-

зи для вирішення питань про дистанцію та напрям по-

стрілу, послідовність спричинення травм та їх механізм,

для відтворення картини події.


При пострілах впритул й з близької відстані одяг

приймає на себе значну кількість додаткових факторів,

затримуючи їх на поверхні. Якщо одяг багатошаровий,

то додаткові фактори пострілу можуть повністю ним

затримуватися, й тоді вхідний отвір на тілі не буде мати

ознак близького пострілу.


Вивчення одягутреба починати ще при огляді місця

події. Визначається точне розміщення пошкоджень, пер-

винний вигляд їх, наявність додаткових факторів пострі-

лу та вживаються заходи для їх фіксації. Одяг на трупі

описують послідовно — зверху вниз та ззовні до тіла і,

як правило, з трупа не знімають.


У тих випадках, коли для судово-медичного дослід-

ження направляють труп померлого в лікарні, експерт

повинен отримати одяг покійного, бо без нього не може

бути з'ясовано ряд істотних питань, зокрема про від-

стань пострілу. Інколи вона встановлюється лише шля-

хом дослідження одягу.


Вигляд вхідних отворів на одязі залежить від бага-

тьох причин, на значення вивчення цього об'єкта вка-


213


зав ще М. I. Пирогов (1849). Пізніше розробкою цього

питання займалися І. О. Концевич, І. В. Крижанівська

(1949), Л. С. Вощула (1973) та ін.


Результати 'їх досліджень значно розширили діагнос-

тичні можливості ари проведенні експертизи вогнепальг

них травм.


Вхідні отвори при пострілі впритул. Внаслідок ме-

ханічної дії газів при пострілі впритул тканини одягу

розриваються й вхідний отвір набуває форми чотирьох-

променевої зірки. Найбільш вірогідно це пояснюється

дією газів та структурою тканини, в якої нитки основи

та доробку взаємно перпендикулярні. Деякі автори не

виключають можливості впливу структури внутрішньої

поверхні каналу цівки — чотирьох нарізів. На жаль,

остаточного пояснення цього явища немає. У центрі по-

шкодження, при зіставленні країв, чітко видно дефект

тканини, який у декілька разів перевищує діаметр осно-

ви кулі. При пострілах впритул у в'язаних і трикотаж-

них тканинах розриви, як правило, відсутні, отвір має

овальну або круглу форму із значним дефектом матеріа-

лу. Краї вхідного отвору, як правило, вкриті кіптявою,

частина якої знаходиться між шарами одягу й навіть на


внутрішній його поверхні. При застосуванні димного по-

роху крихкі, легкозаймисті матеріали (вата, марля) у мо-

мент пострілу загоряються, що може викликати опіки на

тілі.


Навколо отвору можна виявити відбитки дульного

зрізу зброї. На одязі, виготовленому з окремих видів

синтетичних матеріалів, спостерігаються шанц-марки у

вигляді плоских контурів чи рельєфних заглиблень, що

за розмірами та формою відповідають дульному зрізу

зброї (А. С. Лісовий — 1991). Краї отвору оплавляють-

ся, а окремі волокнини на кінцях мають потовщення у

вигляді булав, груш тощо (мал. 19).


При пошкодженнях одягу дробом впритул отвори

мають овальну форму, значні розміри, рідко — окремі

розриви. На синтетичних матеріалах спостерігаються то-

рочки, неушкоджені петлі, оплавлення ниток (Л. С. Во-

щула — 1973).


Вхідні отвори при пострілі з близької відстані.

Навколо вхідного отвору, звичайно круглого чи оваль-


214


ного, мають місце додаткові фактори пострілу: кіптява,

порошинки, інколи сліди обпалених волокнинок. На світ-

лих тканинах віднайти додаткові фактори заряду легко

навіть неозброєним оком, для виявлення їх на темних,

просякнутих кров'ю, забруднений тканинах потрібні до-

даткові дослідження. Окрім" цього, можна здійснити ряд

проб на визначення хімічної природи нашарувань (поро-

ху, металів, кіптяви тощо). Саме за результатами цих

досліджень можна дати достовірну відповідь на запитан-

ня щодо дистанції пострілу.


Вхідні отвори на одязі при ураженнях дробом з від-

стані 1—2 м мають округлу форму, краї їх з торочками,

напівкільцями та дугоподібними заглибинами від дії ок-

ремих дробин-


Вхідні отвори при пострілах з неблизької відста-

ні. Форма їх, як правило, кругла чи овальна, розміри

близькі до діаметра основи кулі, краї отворів нерівні, з

торочками. Дуже велике значення має якість тканини

одягу. Так, при пошкодженні шовкових, бавовняних тка-

нин і тканин, виготовлених з синтетичних волокон, отвір

круглий, дефект тканини чіткий. Якщо одяг суконний, то

отвір від кулі мало помітний, тому що його виповнюють

розщеплені нитки, складається враження, що дефекту

тканини зовсім немає. На світлих матеріалах досить час-

то спостерігається темний поясок забруднення. На тем-

них і забруднених тканинах його можна виявити лише

шляхом лабораторних досліджень.


Якщо одяг був пошкоджений дробом на відстані, коли

вже немає компактного снаряда (більше 2 м), то спосте-

рігається значна кількість невеликих округлих отворів,

розташованих на більших чи менших ділянках пошкод-

женого одягу. Ці отвори дуже часто мають вкрай незна-

чний дефект тканини, погано видні. На світлих тканинах

вони оточені темними поясками забруднення.


Вихідні отвори в тканинах одягу. При пострілах з

усіх відстаней вихідні отвори мають різноманітні форми:


зірчасту, кутову, щілинну тощо. Правильної круглої фор-

ми вихідні отвори не мають. Може спостерігатися витя-

гування через отвір внутрішніх шарів одягу (вати), а сам

отвір має випуклу форму. Навколо нього відсутні додат-

кові фактори пострілу, пояски забруднення.


215


Розділ XIII


Судово-медична експертиза

у випадках кисневого голодування

(механічна асфіксія)


Серед причин насильної смерті механічна асфіксія

займає одне з перших місць. Сам термін "асфіксія" у пе-

рекладі з грецької означає "втрата пульсу", тобто він не

відображає суті явища, проте широко застосовується

для характеристики процесу кисневого голодування (гі-

поксії), який є наслідком багатьох патологічних змін в

організмі, зумовлених зовнішніми та внутрішніми причи-

нами. Коли тривале гостре порушення зовнішнього ди-

хання обумовлене механічними причинами, має місце

механічна асфіксія. Остання характеризується затруд-

нениям чи повним припиненням доступу повітря в

організм людини й розвитком кисневого голодування

(гіпоксії).


Патофізіологи розрізняють такі види' гіпоксії:


а) істинно гіпоксична (недостача кисню в повітрі);


б) анемічна (внаслідок втрати крові);


в) циркуляторна (застійна);


г) чистотоксична;


д) зменшення кисневого об'єму крові (утворення кар-

боксі- чи метгемоглобіну).


Прижиттєвий перебіг порушення (чи припинення)

зовнішнього дихання характеризується ввімкненням ком-

пенсаторних реакцій — у першу чергу, зниженням част-

кового тиску кисню, що стимулює, через хіміорецептори,

посилення газообміну в легенях та деяким вирівнянням

парціального тиску кисню, а також звуженням судин ор-

ганів черевної порожнини та ніг й таким чином — унор-

муванням забезпечення кров'ю головного мозку та сер-


216


ця. Але якщо причину утруднення дихання не буде усу-

нуто, з часом компенсаторні можливості вичерпуються й

внаслідок накопичення в організмі вуглекислоти розви-

вається асфіксія.


У процесі перебігу її можна виокремити чотири стадії.

Кожна з них має певні морфо-фізіологічні ознаки.


Перша стадія характеризується затруднениям вдиху

та видиху повітря (інспіраторна та експіраторна задиш-

ка), змішаними судомами та порушенням координації ру-

хів на перших же секундах асфіксГі'. Впродовж цієї стадії

спостерігається накопичення вуглекислоти й підвищення

артеріального тиску. Пульс уповільнюється, розвиваєть-

ся застій крові в легенях та правій половині серця, удар-

ний об'єм останнього-збільшується. Проявляється гіпо-

динамія, рухи не координуються. Наприкінці першої хви-

лини втрачається свідомість. Проявом цієї стадії є

синюха обличчя. Збудження гладких м'язів та розслаб-

лення сфінктерів призводить до мимовільного виділення

калу, сечі, сперми.


Якщо причину механічної асфіксії усунути на цій ста-

дії, то людина швидко й безболісно повернеться до жит-

тя. Якщо ж ні, то розвивається друга стадія.


Вона характеризується короткочасним припиненням

дихання. Власне, це є позамежне гальмування головного

мозку. Організм захищає центральну нервову систему

від незворотних змін, викликаних браком кисню. Усу-

нення причини затруднения дихання досить скоро при-

веде до повного відновлення життєвих функцій людини.

В іншому випадку настає третя стадія — термінальне

дихання.


Головною ознакою цієї стадії є безсистемні, поверхне-

ві дихальні рухи, поодинокі судоми.


Продовження процесу асфіксії призводить до стійкої

зупинки дихання, що є ознакою четвертої стадії.


Навіть у цьому стані людину можна повернути до

життя, але тут завжди чатує загроза децеребрації,


Весь процес прижиттєвого перебігу асфіксії триває

4—8 хвилин, майже рівномірно розподіляється по ста-

діях, тобто тривалість кожної 1—1,5—2 хвилини.


217


Окрім однотипного прижиттєвого перебігу, всі види

механічної асфіксії характеризуються ще й подібністю

морфологічних ознак, які спостерігаються при дослід-

женні трупів. Вони отримали назву "загальноасфіктич-

них". Необхідно зазначити, що вони характерні не лише

для механічної асфіксії, а й спостерігаються у всіх ви-

падках смерті, що настає швидко (наприклад ураження

електричним струмом). Умовно ці ознаки можна поділи-

ти на дві групи — зовнішні та внутрішні. До перших

належать синюшність та одутлість обличчя, дуже інтен-

сивні темно-сині чи темно-фіолетові трупні плями, цятко-

ві крововиливи на слизових оболонках повік, ознаки ми-

мовільного виділення калу. сечі, сперми.


Внутрішні ознаки зумовлені швидким настанням

смерті і є такими: рідка, темна (бо переповнена вугле-

кислотою) кров, яка накопичується у правій половині

серця, венозне повнокров'я всіх органів, цяткові крово-

виливи на поверхні легенів (під вісцеральною плеврою),

під епікардом (плями Тардьє).


Нині запропоновано декілька класифікацій механічної

асфіксії:


а) повішення;


б) задушення зашморгом;


в) задушення руками;


г) закриття отворів рота і носа;


д) закриття дихальних шляхів чужорідними пред-

метами;


е) здавлення органів грудної та черевної порожнини;


є) утеплення;


ж) асфіксія внаслідок знаходження у закритому


просторі.


Перші три види механічної асфіксії можна віднести

до странгуляційного задушення, для їх визначення істот-

ною є наявність слідів, що свідчать про здавлення орга-

нів шиї петлею, зашморгом чи руками.


Найчастіше спостерігається повішення, тобто здав-

лення органів шиї петлею, що затягнулася під дією маси

тіла чи його частини. Повішення може бути повним

(коли ноги не торкаються землі, підлоги тощо) чи

неповним.


218


Однією з ознак повного повішення є розриви інтіми

сонних артерій у місці її роздвоєння (ознака Амюсса).

Такі зміни не спостерігаються при неповному повішенні,

яке зустрічається в практиці значно частіше. Адже для

смертельної асфіксії не потрібно маси всього тіла, петля

може затягнутися й від ваги однієї лише голови (при-

близно 3—5 кг).


Процес асфіксії при повішеяні тісно пов'язаний з по-

рушенням кровообігу в ділянці ті» та голови. Це зумов-

лено тим, що сонні артерії стають непрохідними, коли

петля затягується під вагою 3—5 кг, хребтові— 15—

20 кг, а яремні вени — при надзвичайно малих (просто

мізерних) зусиллях стиснути органи шиї. Отже, коли не-

одночасно стискаються-артерії та вени (при неповному

повішенні, спочатку припиняється відток крові, а приток

її ще деякий час триває. Внаслідок цього розвивається

повнокров'я мозку та його оболонок, що вельми негатив-

но впливає на перебіг процесу асфіксії.


Головним фактором повішення є наявність петлі. Її

виготовляють з цупкого, м'якого та напівцупкого мате-

ріалу. Петлі бувають відкритими та закритими, рухливи-

ми (що ковзають) й нерухомими. Положення петлі на

шиї може бути типовим, атиповим та боковим. При ти-

повому положенні вузол знаходиться ззаду, при атипово-

му — спереду, а при боковому — збоку. Чим цупкіший

та тонший матеріал петлі, тим глибшим буде слід від

неї — негативний відбиток, странгуляційна борозна. У

випадках, коли петля виготовлена з м'якого матеріа-

лу — борозна може бути майже непомітною.


Механізм смерті при повішенні не є лише наслідком

механічної асфіксії — в генезі незворотних змін важли-

ву роль відіграють й інші фактори: вже згадане порушен-

ня кровопостачання мозку та гіпоксія його; надавлення

зубом другого шийного хребця (при атиповому повішен-

ні) на довгастий мозок; подразнення блукаючого нерва,

внаслідок розтягування, викликає уповільнення роботи

серця, а інколи і його зупинку.


Діагностика повішення базується на ретельному ви-

вченні обставин справи, загальної картини смерті асфік-


219


тичного характеру та наявності на шиї странгуляційної

борозни.


При повішенні остання незамкнена, там, де був ву-

зол, вона відсутня; нерівномірно виражена, більш конту-

рована з протилежного від вузла боку, розташована на

шиї косо, йде знизу вгору, розташована, як правило, ви-

ще верхньої межі щитоподібного хряща.


Виразність странгуляційної борозни залежить від ма-

теріалу петлі, тривалості перебування тіла в петлі, ваги,

під якою вона затягувалася, та положення тіла після

смерті (мал. 20).


Одним з найважливіших питань при експертизі трупа

у випадках повішення є встановлення прижиттєвості ви-

никнення странгуляційної борозни. Воно здавна хвилю-

вало дослідників і практиків. Було запропоновано багато

вірогідних та абсолютних ознак, які допомагають про-

вести диференційну діагностику прижиттєвих і посмерт-

них странгуляційних борозен. Значні досягнення у

вивченні прижиттєвих -странгуляційних борозен нале-

жать ученим України: М. С. Бокаріусу, Ю. С. Сапожни-

кову, М. О. Оболонському, І. О. Концевич.


Їхні праці дозволили встановити критерії діагностики

таких ушкоджень. Так, прижиттєві борозни характеризу-

ються ущільненням власне дерми, гомогенізацією та по-

рушенням тонкторіальних властивостей тканин, набря-

канням клітин росткового шару епідермісу, кровонапов-

ненням судин шкіри з крововиливами у ділянці борозни.

Досить показовими є зміни в нервових елементах шкіри

та стовбурі блукаючого нерва (І. О. Концевич).


В останні роки київськими дослідниками розроблено

метод виявлення ознак прижиттєвого походження бороз-

ни шляхом установлення змін рівнів кислотно-естрагова-

них і вільних фракцій гістаміну та серотоніну (у прижит-

тєвій борозні їх вміст у 1,5—2 рази вищий) (Б. В. Ми-

хайличенко, В. О. Сушко).


Серед ознак, що дозволяють визначити прижиттєвість

повішення, відмічено й ряд інших, які встановлюються у

процесі дослідження трупа. Це, крім вже згаданої ознаки

Амюсса, крововиливи у медіальні ніжки грудинно-клю-

чично-соскоподібного м'яза та в зовнішню оболонку за-


220


гальних сонних артерій (ознака Мартіна), у підшкірну

клітковину та м'язи шиї.


Зазначені ознаки властиві борозні, що утворилася

при повному повішенні, й значно менш виражені при не-

повному. Доречно вказати, що при повному повішенні,

коли тіло довго перебуває у петлі, трупні плями утворю-

ються на кистях і нижніх кінцівках. При цьому на їх фо-

ні спостерігається багато цяткових крововиливів.


Повішення, як правило, € самогубством. Убивство та

нещасний випадок у разі повішення трапляються дуже

рідко.


На трупах повішених (на голові та кінцівках) досить

часто мають місце садна і крововиливи. Утворюються


вони від контактів, з оточуючими предметами, інколи —

через судоми. Про судоми при повішенні знали ще в

глибоку давнину. Так, Гомер в "Іліаді" писав: "Петлею

шию стягнули, і смерть їх швидко настала; недовго по-

смикавши ногами, всі разом затихли".


Щоб встановити істинну причину ушкоджень при по-

вішенні, необхідно ретельно оглянути місце події, бо ана-

логічні травми могли бути отримані й під час самооборо-

ни та боротьби з убивцями. Коли ж місце, де було вияв-

лено труп, оточене предметами, об які могла вдаритися

людина при повішенні під час судом, ця обставина пояс-

нить походження саден і крововиливів.


Задушення петлею. Характерною ознакою цього ви-

ду механічної асфіксії також є странгуляційна борозна.

Вона виникає внаслідок здавлення шиї, але, на відміну

від такої при повішенні, є рівномірною й щільною.


Петля, найчастіше, затягується руками або за допо-

могою закрутки. Дуже велике значення має дослідження

вузла, за характером якого інколи можна визначити фах

злочинця (моряк, рибалка, швець). Тому доцільно розрі-

зати петлю з протилежного від вузла боку, а сам вузол

надійно зафіксувати, не порушуючи його первинного ви-

гляду.


При такому виді задушення странгуляційна борозна

характеризується замкнутістю, невисоким і горизон-

тальним розташуванням на шиї (на рівні або й нижче

щитоподібного хряща). Майже завжди, як і при пові-


221


шенні, вона чітко виражена і має певні морфологічні оз-

наки, які відбивають особливості матеріалу петлі (заш-

моргу) — його рельєф та ширину, а також число зробле-

них витків.


При дослідженні трупа звертає на себе увагу різка

синюшність та одутлість обличчя, значна кількість кро-

вовиливів на обличчі та слизовій оболонці очей. Досить