Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   48

чи волосся від конкретної особи треба провести лабора-

торні (судово-імунологічні, судово-цитологічні) дослід-

ження. Більшість фахівців відзначає, що при численних

статевих зносинах протягом тривалого часу через пряму

кишку у пасивних партнерів може мати місце лійкопо-

дібне втягнення і радіальна зморшкуватість ділянки зад-

ньопрохідного отвору, зіяння останнього, розтягненість

сфінктера і згладженість складок слизової оболонки пря-

мої кишки. Але судово-медичний експерт повинен пам'я-

тати, що це лише побічні ознаки, котрі можуть мати

місце при запорах, проносах або у похилому віці за ра-

хунок атрофії шкіри і слизової оболонки. З іншого бо-

ку — навіть багаторазові статеві акти протягом тривало-

го часу можуть не залишати вищезазначених ознак.

Свідченням наявності статевих зносин є прояви венерич-

них захворювань, виявлені у прямій кишці.


Такі статеві збочення, як зоофілія (содомія, ското-

лозтво), некрофілія, мазохізм, фетишизм (отримання

статевого задоволення шляхом погладжування, цілуван-

ня, облизування одягу осіб протилежної статі) переваж-

но відносяться до компетенції лікарів-психіатрів І кримі-

нальній відповідальності не підлягають.


Садизм — статеве збочення, яке супроводжується

заподіянням партнерові болю (кусання молочних залоз,

припікання сигаретами, щипання, дряпання і т. ін.).

Найчастіше ушкодження локалізуються на вторинних

статевих органах та навколо них. Судово-медичний екс-

перт встановлює наявність ушкоджень, визначає їх ха-

рактер, механізм і час виникнення, відзначаючи одно- чи

багаторазовість їх заподіяння. Крім того, встановлюється

ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, як правило, за

тривалістю розладу здоров'я.


Інколи наслідками зґвалтування або розбещення не-

повнолітніх можуть стати вагітність чи зараження вене-

ричною хворобою. Наявність вагітності та її строк дово-

диться встановлювати при симуляції або дисимуляції


325


(приховування вагітності; уявна вагітність) для вирішен-

ня питання про виконання вироку і в деяких інших ви-

падках. Судово-медичний експерт повинен пам'ятати, що

встановлення вагітності, а тим більше, строку зачат-

тя, — досить складне питання, особливо, коли жінка об-

мовляє якогось чоловіка з метою його компрометації або

шантажу. В такому разі жінка навмисне називає невірну

дату початку останньої менструації і статевих зносин, за

яких, на її думку, сталося запліднення. Для вирішення

цього питання судово-медичний експерт залучає фахівців

акушерів-гінекологів і використовує результати лабора-

торних досліджень.


До достовірних ознак вагітності належать: серцебиття

плоду, його рухи, пальпаторне визначення наявності

плода, результати рентгенологічного та ультразвукового

досліджень, характер вагінальних виділень. На таких

ознаках вагітності, як відсутність менструацій (яка може

мати функціональний характер або обумовлюватися за-

хворюваннями, віком і т. ін.); стан молочних залоз (їх

збільшення, нагрубання) тощо, висновки судово-медич-

ного експерта грунтуватися не можуть.


Встановлення пологів та аборту, що мали місце.

Судово-медичному експерту для встановлення факту по-

логів і строку, коли вони відбулися, доводиться здійсню-

вати у випадках, коли жінка підозрюється у вчиненні ді-

товбивства або у викраденні і присвоєнні дитини; у ви-

падках симуляції вагітності чи пологів тощо. Звичайно

такі експертизи виконуються разом з акушером-гінеколо-

гом, або він залучається як консультант.


Найбільш достовірними ознаками пологів, що колись

мали місце, є щілиноподібна форма маточного зіва з руб-

цями, а також рубці промежини як сліди розривів, котрі

звичайно утворюються при проходженні плода через ро-

дові шляхи. Додатковими ознаками пологів можуть бути:


в'ялість стінок вагіни, миртовидні сосочки на місці діво-

чої пліви, в'ялість стінок живота з рубцями вагітності на

шкірі, пігментація білої лінії живота, сосків і навколо-

соскових розеол.


Найбільш точно факт пологів, що відбулися, та їх да-

ту можна встановити у перші тижні після них за ступе-


326


нем зменшення матки та характером виділень з неї. Так,

у перший день після пологів дно матки виступає над

лобком на 15—18 см, а з кожним наступним днем воно

опускається на 1,5—2 см, приходячи до норми протягом

З—4 тижнів. Виділення з матки (лохії) теж зазнають ха-

рактерних змін: як правило, у перші три доби вони

кров'яні; у період з четвертої до сьомої доби — водянис-

то-кров'яні; з восьмої до десятої можуть набувати гноє-

подібного характеру, а пізніше стають слизуватими.

Припиняється виділення лохій через 4—5 тижнів після

пологів. Зовнішній зів шийки матки залишається відкри-

тим протягом 10—12 днів після пологів.


Безперечно, мають значення для встановлення часу,

що пройшов після пологів, мікроскопічні зміни молозива

і молока. За ствердженням К. І. Хижиянової, мікроско-

пічна картина секрету молочних залоз під час вагітності

і після пологів досить специфічна, і це дає можливість

визначити строк вагітності та час, що минув після поло-

гів (у разі годування дитини) майже помісячне. У разі,

якщо жінка дитину не годує, секреція молока припиня-

ється через 4—5 тижнів після пологів.


Під час вагітності порушується звичайний обмін речо-

вин, і, в першу чергу, зростає кількість вуглеводів, біл-

ків і жирів, яка зберігається деякий час 1 після перери-

вання вагітності Порушення обміну речовин може бути

встановлене біохімічними досліажениямм.


Кримінальний аборт* В Україні »9 існус заборони

на штучне переривання вагітності, за (BMHRTKON тих ви-

падків, коли її строк перевищує 12 тижнів. Коли штуч-

ний аборт є необхідним за медичними показниками

(тяжка хвороба матері, загроза внутрішньоутробного ка-

ліцтва, наприклад при хронічному отруєнні чи радіацій-

ному опроміненні) він дозволяється медичною комісією.

Однак мають місце випадки кримінального переривання

вагітності, що обумовлено багатьма причинами, у тому

числі і соціального характеру. На кримінальний аборт,

як правило, наважуються особи молодого віку, студент-

ки або учениці, матеріально незабезпечені, незаміжні.


Кримінальний аборт — це аборт, зроблений поза ме-

жами спеціальних лікувальних закладів, незалежно від


327


того, хто його здійснив: лікар, фельдшер, медсестра, лю-

дина без медичної освіти або сама вагітна жінка.


Перш ніж оглянути жінку з метою виявлення ознак

кримінального аборту, судово-медичний експерт повинен

з'ясувати, чи мала місце вагітність взагалі. Це питання

вирішується шляхом збирання анамнезу, вивченням ме-

дичних документів жіночої консультації та пологового

будинку, якщо такі є, і використанням способів, при-

йомів і методик встановлення вагітності, про що вже

йшлося вище.


Якщо вагітність дійсно мала місце, то з'ясовується,

чи не було мимовільного аборту, який може стати на-

слідком:


1) захворювання самої жінки (сифіліс, туберкульоз,

інфекційні хвороби, серцеві вади, діабет, нефрит і т. ін.);


2) вади статевих органів вагітної (ретрофлексія мат-

ки, її двурогість чи пухлини значних розмірів, пухлини

та кісти яєчників, ендометрит венеричного походження


тощо);


3) патології розміщення, розвитку плідного яйця, хво-

роби плода — наприклад сифіліс, токсоплазмоз, пере-

кручування пуповини, що призводить до загибелі плода;


4) тяжкої травми вагітної (механічної, особливо ді-

лянки таза і живота; термічної, котра викликає розлад

функції нирок та інших органів; психічної).


Якщо можливість мимовільного аборту спростована,

судово-медичний експерт починає обстеження з метою

виявлення ознак кримінального аборту.


Способи переривання вагітності досить різноманітні,

але всі вони можуть бути поділені на:


а) механічні;


б) хімічні;


в) термічні;


г) комбіновані.


До механічних належить вишкрябування матки, тоб-

то звичайний медичний спосіб, а також введення до по-

рожнини матки якихось твердих або еластичних предме-

тів подовженої форми (дерев'яні загострені палички,

дріт, махові пір'їни великих птахів, пластмасові, синте-

тичні, гумові катетери тощо). Ці засоби призводять до


328


порушення плідного яйця, а нерідко — й стінки матки.

Внаслідок цього розвивається кровотеча, а інфекція, вне-

сена "інструментом", викликає запальні процеси піхви,

матки або навіть перитоніт — у разі перфорації. Через

зазначені ускладнення хворі, як правило, потрапляють

до лікарень, де і встановлюється діагноз — криміналь-

ний аборт.


Хімічні засоби поділяються на засоби загальної та

місцевої дії. Речовини загальної дії приймаються всере-

дину у вигляді лікарських препаратів (сінестрол, пітуіт-

рин, хінін, пахікарпін). розчинів (солі ртуті, фосфору,

азотної, оцтової кислот), відварів і настоїв (ріжки, шаф-

ран, мускатний горіх). Засоби місцевої дії вводяться у

порожнину матки'за допомогою шприців, чашки Есмар-

ха, гумових груш, велосипедних насосів. Частіше засто-

совують такі розчини: марганцевий, йодний, нашатирно-

го спирту, горілки, мила, кислот. Хімічні засоби часто

призводять до загального отруєння організму без пере-

ривання вагітності або, викликаючи аборт, водночас

спричиняють такі ускладнення: ендометрит, перитоніт,

опіковий вагініт і кальпіт. З названими ускладненнями

жінки також часто потрапляють до лікарень.


Нарешті, термічні засоби — гарячі ванни, грілки на

живіт чи поперек, банки й гірчичники на ті самі ділянки

або навіть введення гарячої води у порожнину матки.

Зазначені засоби погіршують загальний стот вагітної,

але до викидня призводять рідко. Виняток становить ли-

ше введення гарячих розчинів у порожнину матки.


В останні роки для штучного аборту застосовується

простагландин І (синоніми: ензапрост F, простий Рда) та

інші препарати, що досить сильно стимулюють вісце-

ральні м'язи, викликаючи їх скорочення та виштовхуван-

ня плода. Застосовують простагландит або його синте-

тичні похідні для абортів за медичними показниками. До

того ж вони ефективно діють як у ранні строки вагітнос-

ті (естраамніальне введення — до 15 тижнів), так і в

пізні (внутрішньовенне — з 13 до 25 тижнів). Простаг-

ландини потребують дуже ретельного підбору дози і

шляху введення через можливі ускладнення, тому мають

застосовуватись тільки у спеціалізованих лікарняних за-


329


кладах. Як побічні явища при застосуванні простаглан-

динів трапляються: значне підвищення температури,

блювота, пронос, тахікардія, бронхоспазм, що примушує

жінку звернутись за медичною допомогою.


Судово-медична експертиза з приводу кримінальних

абортів — явище нечасте, тому що в разі благополучно-

го закінчення втручання до правоохоронних органів жод-

на сторона не звертається. Нерідко вагітна жінка потра-

пляє до лікарні з маточною кровотечею, але й там не

завжди встановлюється факт незаконного втручання, бо

аборТ (особливо при застосуванні внутрішніх плодозгін-

них засобів) медичними працівниками сприймається як

мимовільний. Часто жінки розповідають про криміналь-

ний характер аборту лише тоді, коли виникає реальна

загроза їх )(<н»з. .


Слідчі, кримінального аборту частіше виявляються під

час внутрішнього дослідження після застосування меха-

нічних способів втручання: сліди проколів на шийці мат-

ки при утриманні її абортними щипцями; подряпини, ра-

ни, проколи, розриви на шийці, у каналі та в тілі матки.

Вприскування йодного розчину призводить до опіків сли-

зової оболонки піхви. При введенні розчинів у порожни-

ну матки під тиском відшаровується плодовий міхур, від-

риваються вени матки і, якщо введені рідина або повітря

не спричиняють шок чи емболію, то невдовзі розвиваєть-

ся сепсис.


Незалежно від способу втручання частими ускладнен-

нями кримінальних абортів є ендометрити і перитоніти.

Доказами кримінального втручання можуть бути також

ушкодження плода та плодового міхура, якщо вони збе-

реглися. Коли жінку госпіталізують без плода і плодово-

го міхура, то наявність інфекції внутрішніх статевих

органів і висока температура свідчать про стороннє

втручання, бо мимовільний аборт, як правило, не викли-

кає ускладнень.


Залишки плода, частки плодового міхура, тампони з

виділеннями з матки треба направляти на судово-токси-

кологічне дослідження з метою встановлення застосова-

них отруйних речовин.


330


Встановлення стану статевих органів

у випадках стійкої втрати працездатності жінок


Інколи судово-медичному експертові доводиться вста-

новлювати ступінь стійкої втрати працездатності або

придатність жінки до фізичної праці та праці в умовах

постійного охолодження у зв'язку із захворюваннями чи

патологічним станом статевих органів. Цей вид експер-

тизи виконується комісійне із залученням терапевтів,

хірургів, невропатологів, гінекологів. Запитується та

вивчається медична документація обстежуваної. За не-

обхідності обстеження продовжують у стаціонарі із

застосуванням інструментальних та лабораторних до-

сліджень.


У разі виявлення захворювань статевих органів або

патологічних станів (доброякісні та злоякісні новоутво-

рення, запальні процеси, венеричні захворювання, СНІД,

вади розвитку матки та яєчників) треба встановити їх

зв'язок із статевим життям, абортами, пологами, травма-

ми, шкідливими умовами праці чи переохолодженням.

На підставі всебічного обстеження, з урахуванням стану

інших органів і систем, комісія встановлює ступінь втра-

ти працездатності, придатність до фізичної праці, зокре-

ма в умовах шкідливого виробництва та постійного пере-

охолодження. Правилами передбачено зазначення комі-

сією у висновку можливості оперативного втручання

при деяких станах та захворюваннях, шо може віднови-

ти працездатність. , і


Експерт»»» статевої здатності тлміяі»


Цей вид обстеження передбачає вирішення питань

про здатність до статевих ЗНОСИН ТИ здатність до заплід-

нення. Необхідність такої експертизи виникає при роз-

гляді справ про зґвалтування, про батьківство відповіда-

ча, про втрату потенції у зв'язку ІЗ шкідливими умовами

праці, травмою та у деяких інших випадках. Проводячи

обстеження, судово-медичний експерт повинен зібрати

відомості про перенесені захворювання, особливо такі,

що можуть знижувати потенцію (епідемічний паротит,

діабет, туберкульоз, новоутворення, венеричні, а також

деякі інші хвороби, травми статевих органів, ураження


331


центральної нервової системи, радіаційне ураження то-

що). Враховуються також шкідливі звички (куріння, нар-

команія, алкоголізм, токсикоманія).


З повною відповідальністю можна виключити здат-

ність до статевих зносин тільки у випадках відсутності

статевого члена внаслідок травматичної чи хірургічної

ампутації та за наявності великих за розмірами невпра-

вимих пахвинних кил або пухлин. Навіть епіспадія, гіпо-

спадія статевого члена, кили калитки значних розмірів,

викривлення статевого члена не виключають можливості

статевих зносин. Для вирішення питання про імпотенцію

при неушкоджених статевих органах необхідно залучати

фахівців інших спеціальностей — невропатолога, психі-

атра, уролога, причому обстеження може бути як амбу-

латорним, так і стаціонарним. Оскільки у таких випад-

ках безперечні симптоми або показники здатності чи

нездатності до статевих зносин відсутні, то вирішити пи-

тання дуже складно.


Непросто вирішити питання і про здатність чоловіка

до запліднення, особливо коли йдеться про запліднення,

що сталося за якийсь час (від кількох місяців до кількох

років) до обстеження. У таких випадках ретельно збира-

ється анамнез та вивчається медична документація.

Звертається особлива увага на захворювання у період,

коли відбулося запліднення. Найбільше значення мають

уроджені вади (недорозвиненість яєчок, гермафроди-

тизм) та перенесені хвороби або фактори, котрі можуть

уражати внутрішні статеві органи (епідемічний паротит,

гонорея, новоутворення або іонізуюче ураження). Як

правило, у цих випадках наявні патологічні зміни яєчок.


При обстеженні звертають увагу на стан зовнішніх

статевих органів: збільшення чи значне зменшення ка-

литки; ущільнення та значне зменшення яєчок та їх при-

датків; збільшення, зменшення й ущільнення передміху-

рової залози; ушкоджені вади як наслідок травми; трав-

матична ампутація чи пухлини статевого члена.


Незважаючи на наявність вад розвитку чи змін,

пов'язаних із захворюваннями та травмами, при вирі-

шенні питання про здатність до запліднення необхідно

провести лабораторні дослідження сперми. Наявність в


332


еякуляті рухомих сперматозоїдів нормальної будови і

звичайних розмірів — при встановленні біохімічним

дослідженням їх життєздатності свідчить про можли-

вість запліднення. Експерт повинен пам'ятати, що навіть

значні вади зовнішніх статевих органів, що унеможлив-

люють статеві зносини, не виключають можливості за-

пліднення. У разі, коли виявляється відсутність сперма-

тозоїдів (азооспермія) або їх нерухомість (некроспермія),

може бути зроблений висновок про неможливість заплід-

нення у конкретний час, що не виключає його у минуло-

му. Для вирішення питання про можливість запліднюва-

ти у майбутньому хвора людина повинна пройти курс лі-

кування з подальшими неодноразовими лабораторними

дослідженнями еякуляту (Д. Л. Горбатюк, В. І. Андру-

сяк, О. М. Горбатюк).


Судово-медична експертиза

визначення відсотка втрати працездатності


Така експертиза виконується комісійне. Згідно з пра-

вилами її проведення, працездатність визначається як

соціально-правова категорія, що показує здатність кон-

кретної людини до праці. Остання визначається рівнем

професійних знань, умінь, навичок, досвіду, суспільними

умовами праці, а головне — станом психічного та фізич-

ного здоров'я.


Працездатність може бути загальною! професійною,

повною і частковою.


Повна загальна працездатність — це здатність лю-

дини до некваліфікованої роботи у звичайних умовах

праці.


Повна професійна працездатність — здатність пра-

цівника виконувати роботу в повному обсязі за профе-

сією, якою він володіє, або на посаді, яку він обіймає, у

тих виробничих умовах в яких він працює.


Якщо людина має уроджене каліцтво або перенесла

хворобу, що погіршила загальний стан її здоров'я, чи

страждає на якесь хронічне захворювання і внаслідок за-

значеного може виконувати некваліфіковану роботу або

роботу за професією не в повному обсязі, це свідчить

про часткову працездатність. Тобто, здоров'я дозволяє


333


працівникові виконувати лише більшу або меншу части-