Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   48

зрідка — самогубства і зовсім рідко — вбивства шляхом

навмисного передозування наркотику. Деякі метаболіти

наркотичних речовин можна виявити у волоссі. Це важ-

ливо при експертизі живих осіб, які підозрюються у нар-

команії.


Отруєння кокаїном. Кокаїн продукують з листя рос-

лини Erythroxylon coca, яка росте у Південній Америці.


У медичній практиці застосовують гідрохлорид ко-

каїну з метою знеболення — в основному в очних та

отоларингологічних клініках. Цей білий порошок, що

добре розчиняється у воді, може викликати смерть при

введенні до шлунка у дозі 1—1,5 г та підшкірно — 0,2—

0,3 г. Найчастіше наркомани з метою досягти ейфорії

вводять кокаїн ін'єкційне, рідко "нюхають" порошок. He-

контрольоване збільшення дози призводить до смерті.

Це, як правило, нещасні випадки, зрідка — самогубства.


Симптоми отруєння кокаїном — збудження, безпри-

чинний сміх, марення, потім — різка блідість обличчя,

блювота, падіння серцевої діяльності, втрата свідомості,

розлад дихання і смерть, яка настає внаслідок паралічу

дихального центру. На розтині, крім загальноасфіктич-


297


них ознак, якихось особливостей не виявляється. Ре-

зультати судово-токсикологічних досліджень можуть бу-

ти негативними внаслідок досить швидкого руйнування

кокаїну в організмі, але за ретельного дослідження іноді

вдається виявити продукти розпаду кокаїну.


Отруєння іншими наркотиками рослинного походжен-

ня (похідні ріжок, індійської коноплі) можуть викликати

короткочасний психоз з яскравими галюцинаціями. Такі

продукти, як план, анаша, марихуана, навіть у малих до-

зах здатні спричиняти тимчасовий розлад психіки, а це,

у свою чергу, призвести до автомобільної чи залізничної

травми тощо.


Серед заспокоюючих препаратів найчастіше маємо

справу із аміназіном, чутливість до якого дуже індивіду-

альна. Смерть іноді спричиняють 0,5 г препарату, а є ви-

падки видужання при отруєнні 6 г. Особливо небезпеч-

ний аміназін для дітей, смертельна доза тут становить

близько 0,25 г. При гострому отруєнні наростають галь-

мівні функції кори головного мозку з відключенням сві-

домості, настають судоми, зростає дихальна та серцево-

судинна недостатність. На розтині — крововиливи у

м'які оболонки головного мозку, повнокров'я внутрішніх

органів. При судово-токсикологічному дослідженні аміна-

зін знаходять у сечі та внутрішніх органах.


Отруєння снодійними препаратами. У більшості

вони є похідними барбітурової кислоти — її солями. Де-

які з них — тривалої дії (8—12 год.): фенобарбітал, бар-

бітал; середньої дії — (4—6 год.): — барбаміл, етаглінал

натрію; короткочасної дії (1—2 год.): гексенал, тіопентал

натрію.


Барбітурати найчастіше застосовуються з метою са-

могубства, рідше трапляються нещасні випадки при пе-

редозуванні; їх смертельні дози коливаються від 1 до

1,5 г, а іноді й більше. Все залежить від індивідуальної

чутливості до певного препарату, стану організму.


Смертельна доза значно збільшується при лікуванні

снодійними чи довгому позалікарняному вживанні,

оскільки настає звикання до цих препаратів. Вважа-

ється, що умовно-летальна доза барбітуратів становить

1—2г.


298


Ці препарати викликають глибоке пригнічення цен-

тральної нервової системи. При високих концентраціях

вони блокують дихальні ферменти мозку, сприяють його

гіпоксії з руйнуванням клітин мозку накопиченою молоч-

ною та піровиноградною кислотою. Настають кома і на-

бряк мозку. Відбувається Пригнічення центрів регуляції

у гіпоталамусі, продовгуватому мозку з порушенням ди-

хання — аж до його зупинки.


При розтині спостерігаються загальноасфіктичні озна-

ки. Визначення кількості снодійного у крові, сечі та

внутрішніх органах при судово-токсикологічному дослід-

женні дає можливість поставити діагноз отруєння кон-

кретним препаратом. В органах трупа барбітурати збері-

гаються тривалий час, їх можна виявити протягом кіль-

кох років.


Отруєння збуджуючими та судомними (атропін,

аконітин, стрихнін). Всі вони рослинного походження.

Так, атропін міститься у красавці, блекоті, дурмані.


Екстракт беладони та сірчанокислу сіль атропіну ши-

роко використовують у медицині. Смертельна доза атро-

піну становить 0,1 г. Отруєння найчастіше трапляються

як нещасні випадки, особливо серед дітей, коли вони че-

рез незнання з'їдають насіння чи ягоди вищезгаданих

рослин. Вже 5—6 ягід беладони можуть викликати

смерть дитини, доза для дорослих у 8—10 разів більша.

Зрідка мають місце отруєння-самогубства. Вбивства відо-

мі із судово-медичної казуїстики.


Клінічна картина отруєння атропіном розвивається

досить швидко (10—15 хв.) — сухість у роті та глотці з

хрипотою у голосі, обличчя червоніє, зіниці швидко роз-

ширюються. Починаються марення та зорові й слухові

галюцинації з нападами шаленства, згодом — коматоз-

ний стан. Смерть настає через кілька годин, іноді через

добу, від паралічу дихального центру. Судово-медичне

дослідження трупа виявляє різке розширення зіниць, за-

гальноасфіктичні ознаки, наявність рослинних решток у

шлунку та кишечнику. Необхідні ботанічні та судово-

токсикологічні дослідження. Строк зберігання атропіну у

трупі досить значний (кілька місяців).


29»


Отруєння аконітином. Він міститься у бульбах рос-

лин, які ростуть на Кавказі та у Середній Азії (блакит-

ний жовтець, борець). Серед алкалоїдів аконітин є най-

більш сильною отрутою. Його смертельна доза 0,003—

0,005 г. У більшості випадків смертельне отруєння — це

помилкове вживання у їжу бульб жовтецю замість хрону

та селери. Трапляються випадки самогубства, рідко —

вбивства.


Біль у шлунку, блювання — ось початкові симптоми

отруєння. Свідомість зберігається, але утруднюється мо-

ва, слабнуть зір і слух, спостерігаються мимовільні сечо-

виділення та дефекація, настає розлад дихання. Смерть

настає при явищах асфіксії. На розтині — загально-

асфіктичні прояви, у шлунку — рештки бульб аконіту.

Потрібна ботанічна експертиза.


Харчові отруєння


1) Отруєння є токсичними продуктами рослинного чи

тваринного походження (певні види риб, рослин — пля-

мистий болиголов, красавка та інші).


2) Отруєння тимчасово токсичними продуктами (со-

ланін картоплі, ікра риб, слиз їх шкіри, ендокринні зало-

зи тварин).


3) Отруєння харчовими продуктами з різними токсич-

ними домішками, наприклад борошно з домішками

кукіля, ріжків, геліотропа.


4) Отруєння харчовими продуктми і токсичними за-

брудненнями, що могли потрапити з полуди посуду (солі

важких металів), при використанні пестицидів (гексахло-

ран, ФОСи та інші) тощо.


5) Харчові отруєння бактеріального походження. Їх

поділяють на 2 підгрупи:


а) харчові токсикоінфекції, спричинені різними мікро-

бами (сальмонелами, паличкою протея, зеленячим стреп-

тококом, дизентерійною паличкою тощо);


6) харчові токсикоінфекції, спричинені токсинами мі-

кробів: це, головним чином, золотистий та білий стафі-

локок, паличка ботулізму.


6. Виокремлюють харчові мікотоксикози, за яких роз-

лад здоров'я і смерть настають внаслідок харчування

продуктами, враженими грибками (ерготизм, фузаріоз).


300


Трапляються харчові отруєння й невстановленого ха-

рактеру. Наприклад отруєння кавунами.


Вважається, що більшість харчових отруєнь (85—

90%) бактеріального походження. Окрім випадків бо-

тулізму, смертність від них незначна — 1—2%.


Необхідно пам'ятати, що ботулінічний токсин є од-

ним з найтоксичніших природних токсинів. Відомо, що

його носій — мікроб з роду Clostridium botulinum є спо-

роносним анаеробом і розмножується на інфікованому

продукті окремими колоніями, вражаючи лише певну

його частину. Саме тому при споживанні одного й того

самого продукту за одним столом одні отруюються і вми-

рають, а інші навіть не захворюють. Ботулінус най-

частіше розмножується в ковбасах, сирах, консервах,

рибі домашнього приготування і навіть у домашній ово-

чевій консервації.


Перш за все токсин вражає нервову систему: вже че-

рез кілька годин виникають порушення акомодації, роз-

виваються косоокість, мідріаз, диплопія, затруднения

ковтання, афонія, наростає порушення дихання, іноді

птоз. Рідше мають місце блювання, нудота, пронос. Ла-

тентний період — від 2-х до 24-х годин; траплялися ви-

падки, коли симптоми отруєння з'являлися на 9—10-й

день. Смерть у тяжких випадках настає через 2—3 до-

би, дуже рідко — через кілька годин. У випадках серед-

ньої тяжкості йде повільне одужання протягом одного чи

кількох тижнів, а іноді й понад місяць.


Людина може вмирати при повній свідомості

внаслідок порушення дихання, спричиненого паралічем

діафрагми.


Ботулотоксин у трупному матеріалі судово-токсиколо-

гічними методами не виявляється. При розслідуванні та

судово-медичній експертизі потрібно використати дані

біологічних та санітарно-гігієнічних досліджень, особли-

во — залишків їжі.


Отруєння грибами (міцетизм)


Йдеться про отруйні гриби, які помилково приймають

за їстівні завдяки Їх схожості, а також внаслідок поганої

поінформованості збирачів грибів щодо ступеня ризику у

випадку помилки.


ЗОЇ


Так, отруйні строчки за зовнішнім виглядом досить

схожі на їстівні сморчки. Тим більше, що гриби ці з'яв-

ляються одночасно: у квітні—травні. Строчки містять

дуже сильний гемолітичний токсин — гельвелову кисло-

ту. Через 2—4 години після вживання строчків з'явля-

ються блювота і пронос, потім жовтуха, у сечі — кров,

порушення центральної нервової системи — маячіння,

корчі, втрата свідомості. Смерть настає через 2—3 доби,

загальна смертність при отруєнні строчками становить

30—35%.


Дуже небезпечним є пластинчастий гриб — бліда по-

ганка, яка містить надзвичайно сильну отруту — ама-

нітоксин. Отруєння блідою поганкою вважається чи не-

найважчим грибним отруєнням. Перші його симптоми

з'являються через 5—7 годин у вигляді болі в животі,

блювання, частого проносу, жовтухи, маячіння, збуд-

ження, коматозного стану. Смерть — у перші 2—3 до-

би. Трупне заклякання не настає внаслідок дегенерації

скелетних м'язів. Одужання в легких випадках спосте-

рігається на 6—8 день. Смертність внаслідок отруєння

блідою поганкою сягає до 70%.


Трапляються також випадки отруєння мухоморами,

але вони досить рідкісні, бо всім ще з дитинства відомі

як зовнішній вид цього гриба, так і його отруйні якості.

Діючим токсином у мухоморі є мускарин. Картина

отруєння спостерігається у перші ж години — від 2-х до

4-х: сильна блювота, пронос — іноді кривавий, болі у

животі, порушення центральної нервової системи — збу-

дження, галюцинації, звуження зіниць, маячіння, корчі.

Пульс значно уповільнюється. Смертність при отруєнні

мухомором, незважаючи на його значну розповсюд-

женість, становить лише 1%. Специфічна морфологічна

картина на розтині не спостерігається.


Майже у всіх випадках харчових отруєнь при судово-

медичній експертизі трупа необхідно, крім судово-

хімічного дослідження матеріалу, здійснити його бо-

танічне чи токсикологічне та бактеріологічне досліджен-

ня. Про всі випадки харчових отруєнь експерт повинен

сповіщати санітарно-епідеміологічну станцію свого райо-

ну чи міста.


302


Розділ XX

Судово-медична експертиза живих осіб


До судової медицини як складова частина входить і

судово-медична експертиза живих осіб. У цьому розділі

вивчаються підстави експертиз, прийоми й методики ме-

дичного обстеження, основи оцінки отриманих результа-

тів та принципи побудови висновків.


За статистикою, експертизи живих осіб посідають

перше місце у судово-медичній практиці; кількість їх

майже втричі перевищує кількість експертиз трупів.


Судово-медична експертиза живих осіб проводиться

згідно з вимогами Кримінально-процесуального та Кримі-

нального кодексів України і відповідними "Правила-

ми...", затвердженими наказом Міністерства охорони

здоров'я України № 6 від 17 січня 1995 року.


Виконуються судово-медичні експертизи живих осіб

за постановами прокуратури, органів Міністерства внут-

рішніх справ, Служби безпеки або за рішенням судів у

випадках, коли вчинено злочин проти здоров'я чи гіднос-

ті людини. У разі побутових конфліктів, що супроводжу-

ються спричиненням легких тілесних ушкоджень, обсте-

ження потерпілих, як правило, проводиться не за поста-

новою (бо кримінальна справа не порушується), а за

направленням міліції або суду.


Експертиза живих осіб оформляється документом, що

носить назву "Висновок експерта". На основі направлен-

ня проводиться обстеження живої особи, що документу-

ється "Актом судово-медичного обстеження". Судово-ме-

дичні експерти можуть проводити обстеження громадян

за їх власним бажанням, і така експертиза оформляєть-

ся документом "Думка спеціаліста". Як доказ у суді мо-

же враховуватися лише "Висновок експерта". Експерти-

303


за (обстеження) особи проводиться за наявністю особис-

того посвідчення (паспорта), або якщо тотожність її під-

тверджується працівником правоохоронних органів, який

супроводжує цю особу на експертизу.


В обласних центрах судово-медична експертиза (об-

стеження) живих осіб проводиться у спеціальних підроз-

ділах — відділах експертизи потерпілих, обвинувачених

та інших осіб, де працюють фахівці відповідної галузі. У

районах експертиза та обстеження живих осіб входять

до функціональних обов'язків міжрайонних (районних)

судово-медичних експертів і здійснюються у спеціально

виділених кімнатах поліклінік. Крім того, за нагальної

потреби судово-медична експертиза (обстеження) по-

страждалих може проводитись у лікарнях, судах, місцях

позбавлення волі чи навіть удома.


За необхідності до виконання судово-медичних екс-

пертиз залучаються (комісійне) вузькі фахівці (хірурги,

акушери-гінекологи, окулісти та інші). Лише у деяких

випадках судово-медична експертиза живої особи дору-

чається лікарю іншого фаху (не судово-медичному екс-

пертові). У такому випадку фахівець іменується "лікар-

експерт".


Основні підстави для експертизи живих осіб:


— заподіяння тілесних ушкоджень;


— статеві злочини та збочення;


— встановлення віку;


— сумнівне батьківство, материнство, підозра на під-

міну чи викрадення дитини;


— ототожнення особи;


— встановлення загального стану здоров'я;


— визначення відсотка втрати працездатності;


— експертиза рубців як наслідків давніх ушкоджень

чи захворювань.


Найчастіше судово-медичним експертам доводиться

стикатися із заподіяними тілесними ушкодженнями. При

цьому вирішується низка питань: характер ушкоджень;


яким предметом чи фактором вони спричинені; ступінь

тяжкості ушкоджень чи відсоток втрати загальної праце-

здатності; чи могли ушкодження утворитись за даних

обставин та інше.


304


Судово-медична експертиза у випадках

спричинення тілесних ушкоджень


Тілесні ушкодження — це порушення анатомічної

будови тканини або фізіологічної функції організму

під впливом зовнішніх факторів: механічних, фізичних

(електричного струму), хімічних, біологічних чи психіч-

них.


Як правило, механічні ушкодження супроводжуються

травмами шкіри (синці, подряпини, садна), більш глибо-

ких м'яких тканин (рани), кісток 1 суглобів (переломи,

вивихи, переломо-вивихи). Крім того, можуть мати місце

відкриті чи закриті ушкодження внутрішніх органів (за-

бої, розриви), у тому числі й різні види черепно-мозкової

травми. Під дією біологічних та психічних факторів по-

рушуються загальні функції організму.


За ступенем тяжкості розрізняють:


— тяжкі тілесні ушкодження;


— тілесні ушкодження середньої тяжкості;


— легкі тілесні ушкодження.


Останні, в свою чергу, поділяються на такі, що:


а) спричиняють короткочасний розлад здоров'я чи не-

значну стійку втрату працездатності;


б) не спричиняють розладу здоров'я чи стійкої втрати

працездатності.


Кожний ступінь тяжкості тілесних ушкоджень має

свої ознаки. Згідно з "Правилами судово-медичного ви-

значення ступеня тяжкості", виокремлюється шість оз-

нак тяжких тілесних ушкоджень: 1) небезпека для

життя; 2) втрата органа чи його функції; 3) душевна

хвороба; 4) розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втра-

тою працездатності понад одну третину; 5) переривання

вагітності; 6) непоправне знівечення обличчя.


1. Небезпека для життя. Небезпечними для життя

є такі ушкодження, які в момент спричинення чи в клі-

нічному перебігу викликають загрозливі для життя яви-

ща і, як правило, закінчуються або можуть закінчитися

смертю. Загрозливий для життя стан, що розвивається у

клінічному перебігу ушкоджень, не залежить від строку

їх заподіяння, але перебуває у прямому причинно-наслід-

ковому зв'язку з ними. Надання при небезпечних для


305


життя станах медичної допомоги, котра відвертає

смерть, не повинно братися до уваги при визначенні

тяжкості ушкоджень.


"Правила..." до небезпечних для життя ушкоджень

відносять:


— такі, що проникають у черепну порожнину, хоч і

без ушкодження мозку;


— відкриті й закриті переломи кісток склепіння та

основи черепа, за винятком кісток лицевого скелета та

ізольованих тріщин тільки зовнішньої пластинки склепін-

ня черепа;


— забій головного мозку тяжкого ступеня, як зі здав-

ленням так і без здавлення головного мозку, і забій го-

ловного мозку середньої тяжкості за наявності симпто-

мів ураження стовбурової ділянки;


— ізольовані внутрішньочерепні крововиливи за наяв-

ності загрозливих для життя явищ;


— ті ушкодження, що проникають у канал хребта, в

тому числі й без ушкодження спинного мозку та його

оболонок;


— переломо-вивихи та переломи тіл чи обох дуг ший-

них хребців, односторонні переломи дуг першого або

другого шийних хребців, а також переломи зубовидного

відростка другого шийного хребця, у тому числі і без по-

рушення функції спинного мозку;


— вивихи і навіть підвивихи шийних хребців за наяв-

ності загрозливих для життя явищ;


— закриті ушкодження спинного мозку в шийному

відділі;


— переломи чи переломо-вивихи одного або кількох

грудних чи поперекових хребців з порушенням функції

спинного мозку або з клінічне встановленим шоком тяж-

кого ступеня;


— закриті ушкодження грудних, поперекових і кри-

жових сегментів спинного мозку, котрі супроводжуються

тяжким спинальним шоком чи порушенням функцій та-

зових органів.