Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   48

во-медичному експертові ще й її патологічну анатомію.


Розрізнюють декілька форм променевої хвороби з ін-

дивідуальною клінікою і, відповідно, патологоанатомічни-

ми змінами.


При отриманні дози понад 150 грей, смерть може на-

стати миттєво — від паралічу життєвих центрів головно-

го мозку та колапсу — це так звана "смерть під проме-

нем". Спостерігаються морфологічні ознаки смерті, що

швидко настала.


При дії дуже великих доз променевої енергії (понад

80 грей), розвивається церебральна форма хвороби. Клі-

нічно захворювання дістає вияв у порушенні діяльності


центральної нервової системи та системи кровообігу. За-

гальний стан хворого тяжкий (нервове збудження, судо-

ми, прискорені дихання та пульс, блювота тощо).

Смерть може настати в перші години чи дні після ура-

ження.


Якщо смерть настає через кілька днів (3—5-та доба),

а це спостерігається при кишковій або судинній формах

радіаційного ураження, тобто після опромінення дозою

більш як 10 грей, то картина перебігу хвороби така ж


260


сама, як і викладена вище. У патолого-анатомічній кар-

тині найбільш виражені зміни у кишечнику.


Найбільш розгорнута клінічна й патолого-анатомічна

картина гострої променевої хвороби у людини спостері-

гається при променевому ураженні дозами до 10 грей,

коли розвивається кістково-мозкова форма хвороби, кот-

ра, як правило, без медичного втручання закінчується

смертю через 2—6 тижнів після опромінення.


У перебігу гострої променевої хвороби виокремлюють

чотири періоди з найбільш характерними для кожного

патолого-анатомічними змінами.


Перший період (період первинної загальної реакції)

характеризується почуттям тяжкості у голові» м'язовою

слабкістю, сонливістю, нудотою та блювотою. Патолого-

анатомічна картина цього періоду: макроскопічне на пер-

ший план виступають явища гострого порушення крово-

обігу; мікроскопічне — ознаки підвищення функцій щи-

товидної залози, гіпофіза, кровотворної тканини і

дегенеративні зміни в інших органах (лімфатична ткани-

на, статеві органи тощо).


Другий період — відносного благополуччя (прихова-

ний період) може тривати тиждень і більше. Спостеріга-

ються неврологічні розлади та випадіння волосся. У

цьому періоді безпосередньо від променевого ураження

смерть звичайно не настав, а якщо настає, то макроско-

пічних патолого-анатомічних ознак може не бути. При

мікроскопії виявляються ознаки наростання дистрофіч-

них і атрофічних змін. Так, в органах кровотворення

спостерігається пригнічення процесів гемопоеза, спусто-

шення лімфатичних фолікулів і пульпи селезінки, лімфа-

тичних вузлів і кісткового мозку, дистрофічні зміни епі-

телію, слизової оболонки кишечника.


Найбільш тяжкі зміни розвиваються у третьому пе-

ріоді (період виражених клінічної та патолого-анатоміч-

ної картин захворювання) — третій—шостий тиждень

після опромінювання. Одним з найбільш яскравих сим-

птомів цього періоду променевої хвороби є ознаки гемо-

рагічного діатезу; внутрішньошкірні і підслизові кровови-

ливи, погане самопочуття, аплазія кровотворної тканини.

Досить типовими є крововиливи в легені — іноді до пов-


261


ної апоплексії долі або й цілої легені; у слизову оболон-

ку шлунково-кишкового тракту, особливо в іліоцекальній

області і прямій кишці; під епікард правого передсердя і

правого вушка серця; у шкіру та підшкірну клітковину.

Крововиливи можуть бути масивними. Це призводить до

обширних кровотеч у паренхіму органів і в природні по-

рожнини, що само по собі може спричинити смерть.

Найбільш небезпечними є крововиливи в легені і шлун-

ково-кишковий тракт. Смертельними можуть стати й не-

значні крововиливи у життєво важливі органи (наднир-

кові залози, центральна нервова система і т. ін.).


Щодо кровотворних органів, спостерігаються явища

аплазії кісткового мозку, які часто супроводжуються

набряком та повнокров'ям ретикулярної строми. У зв'яз-

ку з цим кістковий мозок, особливо — трубчастих кіс-

ток, може мати яскраво-червоне забарвлення, хоча під

мікроскопом виявляється майже повне зникнення крово-

творної тканини. На перший погляд подібний стан може

бути прийнятий за гіперплазію, та при вдавленні щип-

цями мозкової кістки замість кашкоподібної червоної

маси видавлюється кров'яниста рідина, що вказує на

аплазію. Лімфатичні вузли, особливо зачеревні, дещо

збільшені, соковиті, червоного кольору як на поверхні,

так і на розтинах.


У випадках, коли смерть настає пізніше шести тиж-

нів після опромінювання, як у клінічному перебігу, так і

в патолого-анатомічній картині захворювання важливе

значення мають інфекційні запальні процеси.


Гостра форма променевої хвороби є наслідком не

тільки зовнішнього опромінення, а й того, що велика

кількість радіоактивних речовин потрапляє всередину

організму. Найчастіше через дихальні шляхи і стравохід,

хоча можливе й безпосереднє забруднення радіоактивни-

ми речовинами ран або опікових поверхонь. Якщо таким

чином в організм потрапляє така кількість радіоактивних

речовин, яка здатна викликати гостру форму променевої

хвороби, то остання принципово не відрізняється від

променевої хвороби, спричиненої зовнішнім опромінен-

ням, але смерть у ранні строки у цих випадках не

.настає.


262


Залежно від шляху попадання радіоактивних речовин

в організм (через дихальні шляхи, стравохід, шкіру то-

що) у патолого-анатомічній картині променевої хвороби

на перший план виступають ураження органів

відповідних систем. Наприклад;''при попаданні радіоак-

тивних речовин через стравохід найбільшими є уражен-

ня кишечника; при попаданні через дихальні шляхи —

зміни в легенях і т. ін. - • і і


Променева хвороба, викликана радіоактивними речо-

винами, що потрапили в організм, може перейти у хро-

нічну форму, смертельна розв'язка якої настав через мі-

сяці або навіть роки після початку захворювання. При

цьому досить ясно й чітко проявляються специфічні риси

ураження, пов'язані з фізичним станом, шляхами про-

никнення і виведення, характером розподілення радіоак-

тивних речовин. Віддалені наслідки в усіх цих випадках

є результатом безперервної іонізації тканин організму

радіоактивними речовинами, що розпадаються.


При проникненні в організм радіоактивних речовин у

дозах, здатних спричинити підгостру чи хронічну форму

хвороби, її початковий період або зовсім відсутній, або

слабо виражений.


Латентний період дуже збільшується, але спостеріга-

ється наростання анемії і кахексії.


Залежно від того, де локалізується радіоактивна речо-

вина і якими шляхами вона виділяється з організму, ви-

никають віддалені специфічні ураження. Наприклад, по-

лоній накопичується у клітинах ретнгкулоендотеліальної

системи, а виводиться через нирки, тому найбільшою мі-

рою ушкоджуються нирки, печінка, шлунково-кишковий

тракт. Стронцій фіксується у кістках, викликаючи глибо-

кі зміни кісткового мозку і кісткової тканини — аж до

утворення остеосарком. Радіоактивні речовини, що по-

трапляють у легені, спричиняють пневмонію, а у подаль-

ші строки — склероз і рак. Дистрофічні та пухлинні

процеси, які розвиваються у процесі хронічної промене-

вої хвороби, нічим не відрізняються від таких, що розви-

ваються з інших причин, тому для визначення промене-

вої етіології хвороби потрібен точний анамнез про кон-

такт людини протягом тривалого часу з радіоактивним


ївз


випромінюванням та радіометричне і радіографічне під-

твердження наявності в організмі радіоактивних речо<

вин.


Як правило, патолого-анатомічні зміни в органах і

тканинах не є специфічними для променевої хвороби, то-

му необхідна диференціальна діагностика щодо таких

захворювань, як геморагічна алейкія, аліментарно-ток-

сична алейкія, гострий лейкоз, сибірка, чума, сепсис,

травматичний шок, колапс та інші.


Як зазначалося вище, залежно від дози опромінення,

а відповідно, й строку настання смерті, при дослідженні

трупа спостерігаються дещо різні патолого-анатомічна,

макроскопічна й мікроскопічна картини.


І. Так, якщо смерть настає у перший тиждень після

опромінення, то при зовнішньому огляді тіла можуть

спостерігатися опіки І, II, III ступеня, петехіальні крово-

виливу шкіру і слизові оболонки, іноді випадіння волос-

ся, дрібні крововиливи і кровоточивість ясен.


При внутрішньому дослідженні:


— венозне повнокров'я та петехіальні крововиливи

під плевру, чергування ділянок емфіземи і ателектазів,

іноді, наприкінці першого тижня, — серозно-геморагічна

пневмонія;


— дрібні крововиливи під епікард;


—дрібні крововиливи у слизову .оболонку шлунка,

іноді з утворенням гострих виразок і ерозій, дрібні кро-

вовиливи у слизову оболонку тонкого кишечника, пов-

нокров'я лімфатичних фолікулів, крапкові крововиливи

по верхівках складок сліпої і прямої кишки;


— застійне повнокров'я печінки;


— дрібні крововиливи у коркову речовину і слизові

оболонки лоханок нирок та сечового міхура;


— селезінка в'яла, з мізерним кров'янистим зіскобом,

наприкінці першого тижня вже зменшена;


— лімфатичні вузли дещо збільшені, повнокровні,

мікроскопічне спостерігається розпад лімфоцитів і лім-

фобластів, повнокров'я, явища еритрографії, наприкінці

першого тижня — спустошення лімфатичної тканини;


— в яєчках під мікроскопом спостерігається розпад

сім'яутворюючого епітелію;


264


— повнокров'я кісткового мозку, при його здавленні

виділяється кров'яниста рідина;


— надниркові залози в'ялі, бліді;


— повнокров'я та набряк, оболонок і тканини голов-

ного мозку;


— дрібні крововиливи у пристінну плевру і очере-

вину;


— переповнення кров'ю великих судин венозної сіті,

кров рідка.


II. Якщо смерть настає через 1—'2 тижні після опро-

мінення, то при зовнішньому огляді спостерігаються опі-

ки І, II, III ступеня, пігментація на місцях опіків І ступе-

ня, великі крововиливи у шкіру, підшкірну клітковину й

слизові оболонки. Потоншення підшкірної жирової кліт-

ковини. Некротично-геморагічний гінгівіт, тонзиліт. Кро-

вовиливи у слизову оболонку і м'які тканини ротової по-

рожнини та глотки. Яєчка атрофічні, з канатиками, що

погано тягнуться.


Внутрішнє дослідження виявляє:


— гостре повнокров'я і набряк легенів; обширні кро-

вовиливи під плевру і в паренхіму легенів аж до апо-

плексії долі чи навіть цілої легені. Чергування ділянок

ателектазів і емфіземи. Некротично-геморагічна бронхо-

пневмонія, що нагадує інфаркт легені;


— великі крововиливи у клітковину переднього сере-

достіння, в перикард і під ендокард. Крововиливи під епі-

кард, більше в області правого вушка і передсердя. Мік-

роскопічне—білкова дистрофія міокарда;


— множинні крововиливи (від цяткових до великих

ділянок) з утворенням гострих виразок на ділянках дна і

пілоруса шлунка;


— великі периваскулярні крововиливи в брижу з по-

ширенням на стінку тонкої кишки, масивні крововиливи

в порожнину кишки, невеликі крововиливи у слизову

оболонку по всій довжині тонкої кишки з утворенням

виразок, атрофія лімфатичного апарату кишечника, ве-

ликі крововиливи в параректальну клітковину, в стінку

сліпої кишки і слизову оболонку прямої кишки, фібри-

нозно-виразковий коліт;


265


— венозне повнокров'я, білкова і жирова дистрофія

печінки;


— крововиливи в навколониркову клітковину, під

капсулу і в тканину нирок, а також у слизову оболонку

сечового міхура;


— селезінка значно зменшена, на розрізах суха, сіро-

червоного кольору з мізерним кров'янистим зіскобом

пульпи;


— лімфатичні вузли збільшені, темно-червоного ко-

льору. Мікроскопічне — гостре спустошення лімфатич-

ної тканини, набряк і переповнення кров'ю синусів, яви-

ща еритрофагії, збільшення числа плазматичних клітин;


— кістковкА мозок блідий, сухий, при його здавленні

виділяється «укровична рідина, крововиливи у губчастій

речовині плоских кісток. Кістковий мозок трубчастих


кісток маяний»,ті „і


— я«чк« зменшені, з крововиливами на розрізах;


— надниркові залози бліді, відзначається потоншення

кіркового шару, котрий на розрізах жовто-сірого кольо-

ру, крововиливи в капсулу і кірковий шар;


— повнокров'я і набряк тканини головного мозку і

його оболонок, іноді з дрібними крововиливами;


— спостерігається повнокров'я великих судин веноз-

ної сітки з периваскулярними крововиливами, обширні

крововиливи під очеревину і пристінну плевру.


III. Якщо смерть настає через шість і більше тижнів

після опромінювання — при зовнішньому огляді спосте-

рігаються опіки, що в'яло загоюються, або пігментація

на їх місці з характерним розташуванням пігментованої

та депігментованої зон (опіки чітко виокремлені, мають

на краях пігментовану зону з вузькою каймою депігмен-

тованої шкіри), значне зменшення підшкірного жирового

шару і його ослизнення, осередки некрозу мигдалин з

некротичними гінгівітом. Чітко виражені явища атрофії

яєчок.


При внутрішньому дослідженні і мікроскопії тканин:


— старі крововиливи у тканину легень, некротична

бронхопневмонія, іноді з утворенням абсцесів;


— старі крововиливи, мікроскопічне — білкова та

жирова дистрофія міокарда;


266


— крововиливи у слизову оболонку шлунка з ділян-

ками некрозу та фібринозно-виразкового гастриту;


— старі крововиливи, атрофія слизової оболонки і

лімфатичного апарату кишечника, некротично-виразко-

вий коліт;


— жирова дистрофія печінки;


— білкова дистрофія паренхіми нирок;


— селезінка значно зменшена у розмірах, суха, на

розтинах сіро-червового кольору з мізерним зіскобом

пульпи;


— макроскопічне та мікроскопічне — явища атрофії

лімфатичної тканини, наявність великої кількості плаз-

матичних клітин, еритрофагія;


— кістковий мозок ослизлий, блідий, з ділянками ре-

генерації, що мають-червоний колір;


— яєчники з явищами гостро вираженої атрофії;


— гостро виражені явища атрофії надниркових залоз;


— набряк і повнокров'я оболонок і тканини головно-

го мозку;


— рідка кров.


Не всі випадки ураження іонізуючим випроміненням

закінчуються смертю. Тоді має місце втрата працездат-

ності того чи іншого ступеня. Визначається відсоток

втрати загальної, а за необхідності — і професійної пра-

цездатності. У випадках радіаційної травми про коротко-

часний розлад здоров'я, на жаль, не йдеться.


267


Розділ XIX

Судово-медична токсикологія


Судово-медичний експерт у своїй роботі часто стика-

ється з випадками отруєння хімічними речовинами, рід-

ше — з ушкодженням очей та зовнішніх покровів тіла у

вигляді хімічних опіків.


Отруєння — це розлад здоров'я чи смерть, які спри-

чиняються введенням в організм людини отрути.


Під отрутою ми розуміємо речовину, яка після вве-

дення до організму людини ззовні у певних невеликих

дозах, завдає шкоди у вигляді захворювання чи смерті.


Судові медики не вважають отруєнням розлад здо-

ров'я, спричинений бактеріальними токсинами, шкідли-

вими речовинами клітинного обміну, гормонами, коли їх

вироблено занадто багато, та ін.


Не можна вважати отруєнням захворювання, які ви-

никли внаслідок введення в організм речовин, у малих

дозах нешкідливих, але значна доза яких небезпечна для

здоров'я. Це, наприклад, кухонна сіль, цукор, гліцерин

тощо. Ці речовини з точки зору судової медицини не є

отруйними.


Також не належать до отруєнь і порушення здоров'я

внаслідок впливу фізичних факторів, таких як потовчене

скло, яке підсипається злочинцем у їжу і може виклика-

ти ушкодження стінок шлунка та кишечника.


Із історії відомо, що у давнину, при династійних чва-

рах, замість скла вживали потовчені алмази. Дія гострих

уламочків скла чи алмазів завдавала ушкоджень органам

шлунково-кишкового тракту, викликаючи постійну кро-

вотечу, а іноді — перитоніт і смерть.


268


Важливою ознакою отрути є її здатність розчинятись

у середовищах організму живої істоти (воді, ліпоїдах,

жирах). Отруйні речовини, які не розчиняються, не є

отрутами. Візьмемо хоча б сірчанокислий барій — ос-

новну контрастну речовину в рентгенології при дослід-

женні шлунково-кишкового тракту. Це не отрута, бо ця

речовина не розчиняється у середовищах живого орга-

нізму, а отже й не шкідлива.


А розчинні солі барію (вуглекислий чи хлористий ба-

рій) належать до отрут — вони розчиняються, всмокту-

ються і викликають отруєння.


Щодо терміна "отрута", то поняття це досить віднос-

не. Не існує таких речовин, які завжди, за будь-яких

умов, потрапивши до організму людини, викликали б

отруєння.


В одних випадках певна речовина може спричиняти

шкоду здоров'ю людини, а в інших — виявитися нешкід-

ливою чи навіть застосовуватись як ліки. В багатьох лі-

карських засобах, які широко використовуються у клі-

нічній практиці, є і надзвичайно сильні отрути (стрихнін,

миш'як, морфін, деякі фосфорорганічні сполуки тощо).


Агрегатний стан отрут може бути різним, щільна ма-

са, порошки, рідина, розчин чи газ. Отруєння настає

тим швидше, чим швидше отрута всмоктується. Най-

швидше діє отрута, введена безпосередньо у кров'яне

русло. Отрута — газ також діє досить швидко. Отрута у

вигляді розчину діє швидше, ніж у вигляді порошку.


Дія отрути безпосередньо залежить від її кількості,

тобто дози. Дози бувають індиферентні, коли після вве-

дення в організм малої кількості отрути немає ніякої

реакції. Терапевтичні дози діють на організм лікувально.

Токсичні — призводять до розладу здоров'я. Летальні —

до смерті.


Кожна отрута має свою летальну дозу, але можуть

скластися такі обставини, що навіть від токсичної дози

може настати смерть. Завжди потрібно враховувати

особливості дії отрут на різних осіб. Так, діти можуть

померти від відносно низьких доз алкоголю, опіатів.

Сильніше і швидше впливають отрути на хворих, ослаб-

лених людей, осіб похилого віку, вагітних жінок, людей


269


з підвищеною індивідуальною чутливістю до певних ре-

човин і сполук. В останньому випадку йдеться про так

звану, ідіосинкразію.


Треба брати до уваги і умови зовнішнього середови-

ща — температуру, барометричний тиск, вологість

повітря.


Багато отрут мають ще й кумулятивну властивість,

тобто здатні поступово накопичуватись в організмі при

прийомі навіть незначних доз, наприклад солі свинцю,

Стрихнін, атропін. Клініцисти для профілактики отруєн-

ня роблять перерви у лікуванні певними ліками, чи замі-