Geum.ru

Чопівська К. Г. Судова медицина: [Підручник для студентів мед. С89 вузів] / В. В. Білкун, Л. Л. Голубович, П. Л. Голу- бович та іи

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   37   38   39   40   41   42   43   44   ...   48

Г. Глезером, Д. Г. Рохліним, С. Т. Джигорою, Й. І. Най-

нісом чи іншими авторами), судово-медичний експерт,

враховуючи розмір досліджуваних кісток та середні ха-

рактеристики тієї групи населення, до якої ймовірно на-

лежала померла людина, проводить всебічні дослідження

кісток. Визначають зріст; ретельно вимірюють кістки, і

користуючись певними схемами, виконують систему роз-

рахунків з урахуванням відповідних поправок. Найдо-

стовірніші результати дають дослідження довгих труб-

частих кісток, зокрема плечової, стегнової та великої

гомілкової.


Виходячи з оцінки вікових змін кісток можна більш-

менш точно визначити вік. людини. У судово-медичних

дослідженнях за станом розвитку кісток скелета вста-

новлюється так званий кістковий вік. Основними крите-

ріями є терміни появи ядер закостеніння в кістках та їх

кінцевих відділах, терміни появи та ступінь розвитку,

зрощення швів між кістками, термін заміни хрящів на

кістки. Важливе значення для встановлення цих термі-

нів мають рентгенологічні методи дослідження.


При встановленні віку померлого на основі дослід-

ження кісток обов'язково враховуються, окрім вікових

змін, індивідуальні особливості організму, умови оточую-

чого середовища, які значно впливають на темп та ви-

разність вікових змін, — саме цим пояснюється розбіж-

ність віку паспортного та "кісткового". Достовірність

таких досліджень залежить від багатьох обставин. Ска-

жімо, раніше за все вікові зміни спостерігаються у мор-


380


фологічній структурі та функції міжфалангових суглобів

кисті, ступні та плечового суглоба.


Дуже цінні результати можна отримати при дослід-

женні змін кісток черепа та стану черепних швів. Остан-

ні з віком заростають, і процес цей відбувається у певній

послідовності. Починають зростатися шви після 20—

25 років, а до старості кістки черепа зростаються повніс-

тю, утворюючи досить стійку структуру. Процес зарос-

тання швів йде зсередини назовні, при цьому порядок

зарощення залежить від форми черепа.


З віком певних змін зазнає морфологічна будова

кісток. Це, зокрема, дістає вияв у розвитку остеопорозу

(дистрофії), що призводить до деформації та зменшення

розмірів кісток. Скажімо, у людей похилого віку спосте-

рігається атрофія нижньої щелепи.


Одним із суттєвих моментів встановлення віку, особ-

ливо молодих людей, є дослідження зубів. Необхідно ли-

ше зважувати, що після досягнення людиною похилого

віку ступінь зношеності зубів, їх хворобливі зміни, вплив

зовнішніх факторів настільки індивідуальні, що результа-

ти одонтологічних досліджень не можуть бути перекон-

ливими і робити їх основою експертних висновків недо-

речно (Г. І. Вільга, М. М. Герасимов, Ю. М. Коваленко

та ін.).


Досить значні, добре вивчені особливості кісток ха-

рактерні для осіб різної статі. Наприклад, великий

комплекс певних статевих ознак можна виявити при

дослідженні черепа. Так, у жінок і чоловіків мають місце

значні розбіжності в розмірах склепіння та основи чере-

па. Окремі кістки жіночого черепа, зокрема нижня ще-

лепа, менших розмірів, менш виражені сосковоподібні

відростки, надбрівні дуги, надперенісся та зовнішній по-

тиличний горб, помітна скошеність лоба, мозкова части-

на черепа, навпаки, більш розвинена, ніж у чоловіків.


При досить виразних лобних і тім'яних горбах менший,

ніж у чоловічих черепах, носо-лобний кут. Чоловічий че-

реп має більші абсолютні й відносні розміри, більш вира-

жені природні виступи, шерехатості у місцях прикріп-

лення шийних, потиличних, скроневих м'язів.


381


Характерні статеві ознаки та відмінності мають також

кістки таза та й деякі інші (груднини, ключиці тощо).


Необхідно 'мати на увазі, що деякі індивідуальні особ-

ливості, природжені вади, патологічні процеси можуть

призвести до змін статевих ознак кісток скелета, і вра-

ховувати це при проведенні експертиз.


З початку 90-х років, в Україні та багатьох країнах

СНД судово-медичні дослідження кісток проводяться з

використанням спеціальних програм для ЕОМ, розробле-

них колективом співробітників Головного бюро судово-

медичної експертизи МОЗ України під керівництвом

Ю. П. Шупика та О. В. Филипчука. Результати таких

досліджень неодноразово використовувалися не тільки

при проведенні практичних судово-медичних експертиз у


випадках вчинення злочинів проти особи, а й для дослід-

жень антропологічних та історичних.


Як правило, найбільш Істотними для ототожнення

особи € результати судово-остеологічних досліджень.

Зокрема фотосуміщення черепа, після попереднього по-

рівняльного його вивчення, з прижиттєвими фотографія-

ми зниклого.


Процес фотосуміщення полягає в отриманні суміще-

ного зображення обличчя та черепа з подальшою оцін-

кою збігу їх одне з одним. Роблять розмітку за окреми-

ми точками на черепі померлого і фотокартках голови

особи, що пропала безвісти, й суміщують фотокартку че-

репа й фотокартку останньої по цих точках. Тільки при

повному збігу певних зазначених точок на досліджувано-

му черепі й прижиттєвому знімку, за умови, що череп

сфотографований в тому ж ракурсі та масштабі, що й

прижиттєва фотографія, можна зробити висновок про

тотожність, тобто стверджувати, що череп належить лю-

дині, зображеній на фотокартці.


Іншим, досить поширеним, методом ідентифікації осо-

би є дослідження з використанням графічних ідентифіка-

ційних алгоритмів (АП). Суть методу — у зіставленні

просторових та лінійних показників, що характеризують

структуру обличчя розшукуваної людини, та особливос-

тей черепа, який досліджують.


382


Метод графічних ідентифікаційних алгоритмів, на

противагу іншим способам портретного ототожнення,

дозволяє проводити дослідження з різномасштабними та

різноракурсними зображеннями. Результати експертиз

досить наочні та об'єктивні.


Ретельний аналіз даних, як одержаних у процесі до-

слідження, так і наданих експертизі, дозволяє отримати

надійні достовірні дані і, таким чином, відповісти на за-

питання слідства при Проведенні дуже складних і відпо-

відальних експертиз з метою ідентифікації особи.


Чимале значення при таких дослідженнях мають ма-

теріали слідства (фотокартки, описи тощо), дані медич-

них документів (карти амбулаторного хворого, історії

хвороби, довідки, витяги з висновків консультантів, са-

наторно-курортні картки, рентгенограми тощо), протези,

головним чином зубні, чи їх напівфабрикати, зліпки час-

тин тіла, інші речі, що відтворюють певні прикмети

зниклої людини (головні убори, взуття, одяг та ін.).


В останні роки зроблено багато спроб уніфікувати, а

головне — прискорити ідентифікацію особи за черепом,

яка потребує при застосуванні методу фотосуміщення

2—3 робочих дні. З метою прискорення проведення та-

ких досліджень у Головному бюро судово-медичної екс-

пертизи МОЗ України групою співробітників, яку очолив

О. В. Филипчук, створено ІірбГряму комп'ютерного мо-

делювання процесу фотосуміщення ЫдпмЦших точок на

черепі та прижиттєвій фоТОгЙВ1Д"дінчдДЇр є

об'ємною фігурою, при обертанні якої ІІЙІІІНТЬС взаєм-

не розташування розпізнавальних ТОЧОК, іДоппер таке

обертання виконували за допомогою Ш(ІрНфД*.,ЙВ якому

закріплювався череп. Зараз цю частину роботи виконує

комп'ютер. Він здійснює математичну Оцінку співвідно-

шення цих точок на черепі й на фотознімку. На підставі

величини кореляції між ними робиться'Висновок про на-

лежність черепа конкретній людині.


Подальшому розвитку комп'ютеризації судово-медич-

ної ідентифікації особи за черепом сприяла розробка

програми ідентифікації особи з використанням комп'ю-

терної техніки та відеотехніки за участю фахівців Інсти-

туту космічних досліджень АН РФ (1991 р.). Її особли-


383


вість полягає в тому, що комп'ютерною графікою фото-

графічне зображення ідентифікованої людини перетво-

рюється на спеціальний малюнок; на ньому також від-

мічають основні розпізнавальні точки. Цей малюнок

подається на екран монітора комп'ютера. Одночасно ві-

деокамера передає на екран зображення досліджуваного

черепа. Шляхом переміщення на спеціальній підставці

черепу надають таке положення, за якого збігаються

контури обличчя та константні точки (при позитивному

результаті), при несуміщенні цих орієнтирів робиться

висновок про неналежність черепа цій особі.


Використання ефективних методів дослідження дозво-

ляє отримати об'єктивні дані для обгрунтування виснов-

ків судово-медичної експертизи та підвищення їх досто-

вірності.


Необхідно зазначити, що медико-криміналістичні до-

слідження можуть здійснюватися при обстеженні живої

людини чи одягу, який був на ній у момент настання

травми, або ж трупа, його одягу і взуття.


Таблиця № 8


Встановлення металів

методом кольорових відбитків

(за І. Б. Дмитрієвим та А. О. Мовшовичем, 1968,

та подальшими доповненнями)


Метал Реактив-розчинник Реактив-проявник Колір відбитка Примітки

Алюміній 10%-ний розчин оцтової кислоти Насичений розчин морину (індикатору) у метиловому спирті Зелене свічення при дослідженні в ультрафіолетовому випромінюванні

10%-нии розчин соляної кислоти Насичений спиртово-амонійний розчин алізарину Червоний Для контрастності виявлення забарвлення контактограму необхідно помістити в розбавлений розчин оцтової кислоти


384


———————————————————————————г-Метал Реактив-розчинник Реактив-проявник Колір відбитка Примітки

Залізо 25%-ний розчин оцтової кислоти Розчин альфа -нітрозо-бета нафтолу з їдким натрієм, свіжопри готований При наявності двохвалент-ного залізазелений, трьох—леит-ного— буро-чорний При обробці відбитка таким чином виявляють також мідь, свинець, цинк. За наявності міді колір червоно-жовтий, цинку — жовтий, свинцю — жовтогарячий (оранжевий)

25%-ний розчин оцтової кислоти 0,05%-ний розчин калію фероціаніду в 10%-ному розчині соляної кислоти Синій

(а) 20%-ний розчин оцтової кислоти 0,05%-ний розчин калію фероціаніду в 10%-ному розчині соляної кислоти Синій При використанні цього способу об'єкт безпосередньо перед дослідженням обробляють 3%-ним розчином перекису водню та витримують на світлі. Таким же шляхом виявляють мідь, тоді з'являється червоно-жовтий (цегляний) колір

Золото (а) 1—3%-ний розчин оцтової кислоти Насичений в ацетоні розчин Р-діметила-мінобензилі-ден-роданіну Фіолетовий

Платина (а) —"— —"- Жовтогарячий

Срібло (а) —"— —" Рожевий —

Кобальт 12%-ний розчин амоніаку Насичений спиртовий розчин рубеановод-невоі кислоти Червоно-бурий

Нікель —" — —" — Фіолетове-СИНІЙ

Мідь Темно-зелений чи оливково-зелений


13 9-259


385


Метал Реактив- Реактив- Колір Примітки

розчин" проявник відбитка

мий'ПИК.

(б) Концент- 10%-ний Коричневий При використанні

рована соляна кислота розчин діетилдітіо-карбомінату цього способу об'єкт змочують дистильованою водою, потім впро-

натрію довж 10 хв. обкурюють

в двічі концентрованою соля-

дистильованій ною кислотою.

воді Реактив-проявник

наносять за допомогою

пу ри ра

м 10%-ний Яскраво- —"—

розчин рожевий

дифенілкар-базону

• спирті

Свинець 1%-иий а%-ний Жовтий Вплив на хід реакції за-

(в) роїчин —отноі розчин каліюЙОДИДУ (після промивання ліза та міді виключають шляхом обробки відбит-

кислоти • АИСТИЛЬОВв" в метило- ка 25%-ного розчину

НІЙ •ОДІ—"' •w вому сірчаної кислоти, після

спир-гі) чого йодид свинцю чітко

видимий

25%-иий 25%-ний Темно- Таким шляхом прово-

розчин розчин коричневий диться дослідження, ко-

оцтової сульфіду чи чорно- ли достовірно відомо,

кислоти натрію коричневий що ушкодження спричи-

нені шротом (дробом)

чи свинцевими кулями.

У всіх інших випадках

лише після встановлен-

ня наявності свинцю з

допомогою інших

реактивів-проявників

—" — 0,2%-ний Червоно- При обробці відбитка

розчин фіолетовий таким чином виявляють

родизонату також барій та стронцій,

натрію чи ка,- які дають червоно-

лію в дисти- фіолетове забарвлення.

льованій воді, 3 метою диференціації

приготова- відбиток обробляють

ний безпосе- 10%-ним водним розчи-

редньо перед ном сульфіду калію. При

проведенням наявності

дослідження свинцю забарвлення

відбитка зберігається,

коли ж на об'єкті були

тільки барій та стронцій,

забарвлення зникає


(а) Модифікація запропонована В. П. Хоменком, Ю. П. Шупиком,

О. В. Филипчуком, Ю. М. Коваленком, Г. В. Бобро, 1981 p.;


(б) Модифікація запропонована А. С. Лісовим, 1970 p.;


(в) Модифікація запропонована А. С. Лісовим, 1972 p.


386


Розділ XXIII


Питання лікарської деонтології

та відповідальності медичних працівників

за професійні правопорушення


У практичній діяльності кожної конкретної особи ви-

являються її моральні норми. Особливо це стосується

роботи медичних працівників. По-перше, через те, що їх

діяльність безпосередньо пов'язана з людьми, по-друге,

контактувати їм доводиться не просто з людиною, а з

хворим, який сприймає все дуже загострено. Тому су-

спільство ставить підвищені вимоги не тільки до профе-

сійного, а й до морального рівня медиків.


Сукупність етичних норм, якими керуються медичні

працівники при виконанні своїх професійних обов'язків і

спрямованих на покращання лікування та профілактики

захворювань, становить медичну деонтологію. Мораль

медичних працівників залежить від моралі суспільства, в

якому вони живуть і працюють.


Медична деонтологія охоплює питання стосунків лі-

каря і хворого, лікаря і родичів хворого; лікарів між

собою, особливо при лікуванні одного хворого; лікаря з

середнім і молодшим медичним персоналом; а також

питання про роль і місце медичних працівників у су-

спільстві.


Виходячи з вимог деонтології сформульовані поло-

ження про права, обов'язки та відповідальність медич-

них працівників, які відображені в "Основах законо-

давства України про охорону здоров'я" (1992). Зако-

нодавством передбачено обов'язкові дії медичних і

фармацевтичних працівників, спрямовані на покращання

санітарно-епідеміологічного добробуту населення; на


із*


387


вдосконалення лікувально-профілактичної допомоги; на

охорону материнства та дитинства; на вдосконалення су-

дово-медичної служби в Україні тощо.


Судово-медична експертна служба за родом своєї ді-

яльності повинна аналізувати матеріали справ, в яких

йдеться про вади медичної допомоги населенню. Ця ро-

бота спрямована на підвищення якості медичного обслу-

говування населення та на правове виховання медичних

працівників.


У стосунках з хворим лікар має керуватися принци-

пом Гіппократа: "Не зашкодь". У процесі обстеження він

повинен чуйно ставитися до хворого, уважно його ви-

слухати, всебічно обстежити та призначити відповідне

встановленому захворюванню лікування. Це особливо

актуально у наш час, коли з-за кордону в Україну надхо-

дить велика кількість ліків, а розповсюджують і пропагу-

ють їх люди, на жаль, далекі від медицини. Тому лікар

повинен призначати хворим тільки ті ліки, які пройшли

всебічний контроль і показання та протипоказання яких

добре відомі, тобто саме такі, які він рекомендував би

своїм близьким та собі особисто.


Для правильного встановлення діагнозу та призначен-

ня лікування однієї тільки чуйності замало. Лікарю тре-

ба мати ще глибокі знання і високий професіоналізм.

Враховуючи рівень сучасного технічного прогресу та

вузьку спеціалізацію, для уточнення діагнозу, в разі сум-

нівів, лікар направляє хворого на консультації до "вузь-

ких" спеціалістів та призначає додаткові обстеження за

допомогою технічних засобів. Але всі отримані результа-

ти мають ним осмислюватися та інтегруватися, бо інак-

ше лікар перетвориться на диспетчера і втратить довіру

хворого. На більшій довірі до лікаря грунтуватиметься і

запроваджений в Україні "інститут" сімейного лікаря.


Лікар повинен зберігати в таємниці всі відомості,

отримані ним від хворого, якщо вони не становлять за-

грози для суспільства та держави. Від хворого у лікаря

не повинно бути таємниць стосовно діагнозу, перебігу,

кінця захворювання. Винятком можуть бути тільки ви-

падки невиліковних захворювань з швидким летальним

кінцем, коли з метою підтримки віри в одужання лікар


388


може сповістити хворому інший, більш оптимістичний,

діагноз.


Враховуючи, який великий вплив на хвору людину

справляють його близькі, лікар повинен встановити з ни-

ми тісний контакт. Поради лікаря щодо ставлення близь-

ких родичів до хворого та його хвороби, як правило,

мають позитивні наслідки. Разом з тим навіть з близьки-

ми для хворого людьми лікар не завжди повинен ділити-

ся таємницями, які йому відкрив пацієнт.


Стосунки лікарів між собою будуються на взаєморо-

зумінні та допомозі. Все має бути підпорядковано вста-

новленню правильного діагнозу, призначенню відповідно-

го лікування та спрямуванню зусиль на виліковування

хворої людини. Неприпустимим є висловлювання лікаря

у присутності хворого про неправильно встановлений ін-

шим лікарем діагноз, призначення невідповідного ліку-

вання, а тим більше — про його низьку кваліфікацію. З

іншого боку, лікар не може вважати свою думку єдино

правильною і в разі складних випадків, заради інтересів

хворого, повинен радитись з колегами, або навіть скли-

кати консиліуми.


Працівники середнього та молодшого медичного пер-

соналу, виконуючи призначення лікаря та доглядаючи

хворих, відіграють важливу роль у процесі їх одужання.

Тому вони заслуговують на відповідне ставлення до них

як з боку лікарів, так і з боку хворих та їх родичів.


Особливе місце посідає деонтологія в роботі судово-

медичних експертів, бо, у першу чергу, вони медики, і

тому їх дії підпорядковані вимогам медичної деонтології.

Крім того, особливості фаху визначають 1 деяку специфі-

ку деонтології стосовно саме цієї спеціальності. Значна

кількість висновків експерта при розгляді кримінальних

справ приймається як доказ, що призводить до певних

соціальних наслідків. Це потребує від судово-медичного

експерта високого професіоналізму і водночас — високої

моральної відповідальності.


При контактах з родичами загиблої людини судово-

медичний експерт повинен поводитися співчутливо, доб-

розичливо, щоб не завдати їм додатково ще і психологіч-

ної травми. Потрібно надавати їм правдиву інформацію


щодо причин смерті, але не сповіщати відомості, котрі

можуть становити слідчу таємницю. Під час розтину

трупа пам'ятати, що рідні та близькі люди будуть проща-

тися з покійником, тому без необхідності не треба

нівечити тіло- Підвищена увага та тактовність є обов'яз-

ковими при обстеженні живих осіб, особливо з приводу