Проскурина Ольга Владимировна
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Кондрашина Ольга Владимировна, Назаров Дмитрий Владимирович, Галкина Людмила Владимировна,, 287.36kb.
- В. В. Проскурина на публичных слушаниях по отчет, 123.1kb.
- Петровская Ольга Владимировна, старший преподаватель кафедры оо «Искусство» и«Технология», 169.39kb.
- Наследникова Ирина Олеговна, д-р мед наук; Уразова Ольга Ивановна, д-р мед наук, профессор;, 59.97kb.
- Сидоркова Елена Аркадьевна, Курасова Елена Владимировна, Шуленина Ольга Владимировна, 498.52kb.
- Рубан Ольга Владимировна решение, 108.21kb.
- Чередниченко Ольга Владимировна, студ. Эф,, 61.33kb.
- Темы вашего учебного проекта, 83.16kb.
- Литература, 712.53kb.
- Ольга Васильевна Афанасьева, Ирина Владимировна Михеева решение, 21.11kb.
Таким образом, у детей с аметропиями при исследовании рефракции и зрительных функций предпочтение должно отдаваться методам наиболее информативным для их возраста. Штрих-скиаскопия может использоваться в любом возрасте, ручные авторефрактометры - с 1 года, стационарные авторефрактометры - с 3 лет. Высокая повторяемость данных этих методов у детей, позволяет использовать для исследования рефракции только один из них. Если субъективное исследование возможно, острота зрения определяется вначале по силуэтным картинкам, с которыми ребенок предварительно ознакомлен с близкого расстояния в случайном порядке, а затем, как можно раньше, по кольцам Ландольта (либо тестам «Е»). Субъективное уточнение сферического компонента коррекции проводится по наивысшей остроте зрения. С 6 лет возможно применение уточняющих тестов (красно-зеленого), до 8-10 лет - астигматические компоненты определяются объективными данными.
II. Обоснование тактики подбора очков у детей
Тонус аккомодации у детей
Исследование рефракции и подбор очков у детей затруднены влиянием привычного тонуса аккомодации. Арифметическая разница в величине сферэквивалента рефракции, выявленного методом авторефрактометрии в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии, была определена нами, как объективный тонус аккомодации. Объективный тонус аккомодации считали положительным (привычный тонус аккомодации), если величина рефракции в естественных условиях была сильнее рефракции, выявленной в условиях циклоплегии (при этом тонус имел отрицательное значение, что в оптике означает усиление оптической системы), и наоборот.
Тонус аккомодации исследовали у 169 детей (336 глаз) в возрасте 3-18 лет. Была выявлена общая тенденция к ослаблению тонуса аккомодации по мере усиления рефракции (r=-0,33;p<0,001). Наибольший тонус аккомодации был выявлен при гиперметропии (-1,550,08дптр), где он имел приспособительное значение и способствовал частичной или полной ее компенсации. Нормальным для гиперметропии следует считать объективный тонус аккомодации в 1,0дптр и более, приближающий оптическую установку глаза в естественных условиях к эмметропии и не превышающий величину гиперметропии. В случаях недостаточного тонуса аккомодации (меньшего, чем степень гиперметропии) возможно формирование амблиопии. В случаях избыточного тонуса аккомодации (большего, чем выявленная гиперметропия) следует говорить о гипертонусе аккомодации (псевдомиопии).
При смешанном астигматизме объективный тонус аккомодации составил в среднем –1,330,13дптр и отличался вариабельностью (от –5,88дптр до +0,63дптр), что имеет приспособительное значение и связано с попыткой установки глаза к одной из фокальных плоскостей или кругу наименьшего светорассеяния.
Наименьший объективный тонус аккомодации был при эмметропии - -0,560,13дптр. Нормальным для эмметропии следует считать тонус аккомодации в 1,0дптр и менее. Больший тонус аккомодации, по-видимому, следует считать гипертонусом, способствующим формированию устойчивой псевдомиопии.
При миопии объективный тонус аккомодации составил в среднем -0,650,07дптр и в 69,7±5,14% случаев укладывался в пределы от 0 до -1,0дптр, хотя при миопии слабой степени возможна относительная компенсация ее за счет отрицательного тонуса аккомодации (5,1±2,46%). В 25,7±4,89% случаев миопии был выявлен тонус аккомодации более 1,0дптр. К подобным случаям следует отнести, также, примеры эмметропии и гиперметропии при которых тонус аккомодации бывает выше выявленной рефракции (псевдомиопия).
Величина тонуса аккомодации зависела от возраста, чем моложе был ребенок, тем больше был положительный тонус аккомодации (r=0,22;p<0,01). Тонус аккомодации не зависел от предшествующего ношения очков (p>0,2). При миопии ношение очков не способствовало увеличению привычного тонуса аккомодации (t=0,72; p>0,4).
Применение циклоплегических средств кратковременного действия для исследования рефракции и подбора очков у детей.
Для сравнительной оценки глубины циклоплегического действия атропина, циклопентолата и тропикамида сравнили их действие у детей с разными видами аметропии. У 59 детей (118 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инстилляций 1%циклопентолата (Cyclomed, Promed Exports, Индия) и после трехдневной атропинизации. У 57 детей (113 глаз) рефракция была исследована в естественных условиях, после двукратных инстилляций 1%тропикамида (Mydriacyl, Alcon Couvreur, Бельгия) и после трехдневной атропинизации.
Наиболее сильным циклоплегическим действием обладал атропин. Циклопентолат по глубине циклоплегического действия приближался к атропину. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,32±0,06дптр: при гиперметропии - -0,28±0,08дптр, при миопии - -0,29±0,10дптр, при смешанном астигматизме - -0,40±0,14дптр и был недостоверным для всех рефракционных групп (p>0,1). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,06±0,01дптр и 3,390,36.
Предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия циклопентолата (p>0,2). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения циклопентолата, в 85,6±3,2% случаев совпадала с окончательной коррекцией назначенной после проведения атропинизации, и эта величина существенно не отличалась в разных рефракционных группах. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (86,5±4,7%), чем в группе, не носивших очки (84,8±4,4%). В 50,84±6,51% случаев после инстилляций циклопентолата отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 2 случаях (3,39±2,36%), общая реакция - в одном случае (кратковременное повышение температуры). Мидриаз удерживался более суток в 4 случаях (6,78±3,27%), максимальное время мидриаза составило 3 суток.
Тропикамид по глубине циклоплегического действия оказался существенно слабее атропина. Остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составил в среднем -0,67±0,08дптр: при гиперметропии – -0,67±0,08дптр, при смешанном астигматизме - -0,75±0,19дптр и в этих группах был достоверным (p<0,05). При миопии остаточный тонус составил -0,51±0,06дптр и оказался недостоверным (p>0,5). Разница между препаратами в определении силы и оси цилиндра составила -0,04±0,06дптр и 3,310,34.
При миопии и смешанном астигматизме предшествующее ношение очков не влияло на глубину циклоплегического действия тропикамида (p>0,1). При гиперметропии в группе детей, носивших очки, разница между препаратами была достоверно меньше, чем в группе, не носивших очки. (р<0,01). Ориентировочная очковая коррекция, выбранная после применения тропикамида, в 68,1±4,4% случаев совпадала с окончательной коррекцией, назначенной после проведения атропинизации. При миопии и смешанном астигматизме совпадение результатов коррекции отмечалось в 81,0±8,8% и 81,5±7,6% случаев соответственно, при гиперметропии – в 58,5±7,1%. В группе детей, носивших очки, совпадений было больше (76,5±7,3%), чем в группе, не носивших очки (64,6±5,4%). В 14,04±4,60% случаев после инстилляций тропикамида отмечались отек и гиперемия конъюнктивы, удерживавшиеся в течение 10-60 минут после последней инстилляции капель. Аллергическая реакция отмечалась в 3 случаях (5,26±2,96%), общих реакции не отмечено. Мидриаз удерживался менее суток.
Таблица 3.
Границы применения циклоплегических средств кратковременного действия при первичных и повторных исследованиях рефракции у детей.
| | Рефракционные группы | ||
| Гиперметропия | Миопия | Смешанный астигматизм. | |
| Первичные исследования | Циклопентолат | Циклопентолат Тропикамид | Циклопентолат |
| Повторные исследования | Циклопентолат | Циклопентолат Тропикамид | |
Оценка действия циклопентолата и тропикамида у детей в разных рефракционных группах позволила определить границы их применения при первичных и повторных осмотрах – методику «щадящей» циклоплегии (табл.3).
Оценка возможности подбора очков детям без циклоплегии.
В детской практике бывают случаи, когда использование циклоплегических средств невозможно. В таких ситуациях очковая коррекция назначается на основании исследования в естественных условиях. Возможность назначения очков детям без предварительной циклоплегии оценивали по разнице ориентировочной коррекции выбранной в естественных условиях и окончательной коррекции назначенной после проведения атропинизации. Ошибка в выборе коррекции зависела от сферэквивалента рефракции и возраста. Чем более плюсовой была рефракция, тем больше была разница в результатах окончательной и ориентировочной коррекции (r=0,12; p<0,05) и тем более минусовой была ошибка ориентировочной коррекции (r=-0,11; p<0,05). Чем старше был ребенок, тем меньше было расхождение между ориентировочной и окончательной коррекцией (r=-0,19; p<0,01) и тем менее минусовой была ошибка коррекции (r=0,17; p<0,01). Среди детей ранее не носивших очки, частота безошибочного прогноза коррекции составила 53,4±3,9%, в группе носивших очки - 70,7±3,8%. При повторных исследованиях в группе детей 15-18 лет частота безошибочного прогноза коррекции достигла 75% и более при всех видах рефракции. Таким образом, применение современных методов рефрактометрии не исключает проведения исследований в условиях циклоплегии, однако позволяет проводить оценку рефракции и подбор очков при однократном визите к врачу у большинства детей.
Порядок исследования рефракции при подборе очков у детей
Дифференцированное использование различных способов объективного исследования рефракции, циклоплегических средств и субъективных методик у детей разного возраста предполагает проведение исследования при однократном визите к врачу: в четыре этапа, если субъективное исследование возможно; в два этапа, если субъективное исследование невозможно; в три этапа, если исследование в условиях циклоплегии невозможно. Выбор коррекции производится на основании данных объективного и субъективного исследований в естественных условиях, исследование при циклоплегии проводится для окончательного уточнения сферического компонента коррекции.
Четырехэтапная схема исследования рефракции при подборе очков у детей
I этап. Объективное исследование рефракции в естественных условия (авторефрактометрия или штрих-скиаскопия) для ориентировочного определения знака и величины аметропии и диагностики астигматизма.
II этап. Оценка имеющихся очков. Определение остроты зрения с наилучшей субъективной коррекцией в естественных условиях, бинокулярный контроль, выбор ориентировочной коррекции, с учетом рефракции, зрительных функций, бинокулярного статуса и возраста.
III этап. Объективное исследование рефракции в условиях кратковременной циклоплегии для уточнения сферического компонента рефракции.
IV этап. Выбор оптимальной коррекции с учетом полученных данных.
III. Динамика рефракции у детей и подростков, влияние на нее оптической коррекции (по данным продольных исследований)
В продольном срезе в течение III (дошкольного) и IV(школьного) возрастных периодов исследовали динамику рефракции и остроты зрения и влияние на эти показатели очковой коррекции разной полноты у детей и подростков с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией.
Динамика гиперметропии
Для оценки динамики гиперметропии исследовали рефракцию у 181 ребенка (355 глаз): начало наблюдения в возрасте 3-12 лет, окончание – в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, который составил в среднем 5 лет, отмечалась общая тенденция к уменьшению степени гиперметропии, которое составило в среднем -0,70±0,08дптр (t=3,88; p<0,01). Усиление рефракции наблюдалось в 50,7±2,65% случаев, в 34,93±2,53% случаев рефракция оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения, в 14,37±1,86% случаев наблюдалось ослабление рефракции.
Усиление рефракции было наиболее выражено при гиперметропии слабой степени, из которой в 13,52±1,81% случаев формировалась эмметропия, в 9,58±1,56% случаев в конце наблюдения была выявлена миопия, преимущественно слабой степени (в среднем –1,68±0,25дптр). Динамика гиперметропии зависела от сферэквивалента рефракции в начале наблюдения (r=0,11; p<0,05): чем больше была величина гиперметропии, тем меньше был сдвиг рефракции в сторону ее усиления. Среднее усиление рефракции за период наблюдения при гиперметропии слабой степени составило -0,86±0,11дптр, при гиперметропии средней степени - -0,61±0,14дптр, при гиперметропии высокой степени - -0,18±0,15дптр. В период с 3 до 6 лет усиление рефракции было наименьшим (-0,02±0,12дптр), с 7 до 14 лет наиболее выражено (-0,64±0,09дптр), с 15 до 18 лет тенденция к усилению рефракции вновь уменьшалась (-0,25±0,18дптр).
Влияние очковой коррекции на динамику рефракции при гиперметропии
Влияние коррекции на динамику рефракции и зрительных функций при гиперметропии зависело от ее степени и наличия признаков декомпенсации.
Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии разной степени. При гиперметропии высокой степени ношение очков способствовало усилению рефракции (уменьшению степени гиперметропии) в среднем на -0,41±0,12дптр, отказ от коррекции способствовал ослаблению рефракции (увеличению степени гиперметропии) в среднем на +1,18±0,64дптр (t=2,45; p<0,02). При гиперметропии средней степени ношение очков не влияло на развитие рефракции (t=0,10; p>0,9). При гиперметропии слабой степени ношение очков способствовало уменьшению сдвига рефракции в сторону ее усиления (-0,72±0,09дптр), отказ от ношения очков способствовал большему усилению рефракции (-1,36±0,25дптр) - t=2,37; p<0,02, и увеличению в 4 раза частоты формирования миопии (t=3,15; p<0,01).
Влияние коррекции на динамику рефракции при гиперметропии в зависимости от признаков ее декомпенсации. При гиперметропии сопровождающейся сходящимся косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени ношение очков способствовало усилению рефракции в среднем на -0,64±0,09дптр, отказ от коррекции способствовал ее ослаблению в среднем на +0,68±0,49дптр (t=2,64; p<0,01). В остальных случаях, у носивших очки, средний сдвиг рефракции в сторону ее усиления был меньше (-0,74±0,1дптр), чем у тех, кто очков не носил (-1,29±0,17дптр) - t=2,75; p<0,01. Полнота коррекции гиперметропии (полная коррекция или гипокоррекция - на 1,0дптр и на 2,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии) не влияла на динамику рефракции при гиперметропии (r=0,03; p>0,5) (табл.4).
Таблица 4
Зависимость изменения рефракции и остроты зрения от полноты коррекции гиперметропии
| Тактика коррекции | Динамика рефракции (дптр) | Острота зрения в начале и конце наблюдения | Изменение остроты зрения |
| Полная | -0,52±0,12 | 0,54±0,03→0,80±0,03 | 1,78±0,19 |
| На 1,0дптр слабее | -0,62±0,12 | 0,48±0,02→0,78±0,03 | 1,87±0,12 |
| На 2,0дптр слабее | -0,69±0,12 | 0,61±0,03→0,84±0,02 | 1,75±0,13 |
| Без коррекции | -1,0±0,23 | 0,60±0,04→0,68±0,04 | 1,27±0,05 |
Влияние очковой коррекции на остроту зрения при гиперметропии
Коррекция способствовала повышению зрительных функций при гиперметропии любой степени. Острота зрения в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,78±0,09 раза, в группе не носивших очки – в 1,27±0,07 раза - t=4,64; p<0,01. Полнота коррекции имела значение при гиперметропии, сопровождающейся грубыми признаками декомпенсации (косоглазием и/или амблиопией высокой и средней степени), когда наилучший функциональный результат достигался при назначении коррекции на 1,0дптр слабее рефракции выявленной объективно в условиях циклоплегии. В случаях гиперметропии сопровождавшейся негрубыми признаками декомпенсации (амблиопией слабой степени, снижением некорригированной остроты зрения и/или астенопией) полнота коррекции не оказывала какого-либо характерного влияния на остроту зрения.
Динамика астигматизма
Для оценки динамики астигматизма исследовали рефракцию в продольном срезе у 312 детей (572 глаза): начало наблюдения в возрасте 2-12 лет, окончание - в 6-18 лет. В течение срока наблюдения, составившего в среднем 6 лет, астигматизм оставался стабильным в 42,83±2,01% случаев. В остальных случаях астигматизм изменялся в обе стороны: в 31,12±1,94% - уменьшался на 0,5-3,0дптр, в 26,05±1,84% - увеличивался на 0,5-4,5дптр. Изменение астигматизма составило в среднем 0,96±0,03дптр и было связано с изменением роговичного астигматизма (r=0,65; p<0,01), величиной рефракции в начале наблюдения (r=-0,18; р<0,01), ее усилением (r=-0,19; p<0,01) и ростом глаза (r=0,62; р<0,01). Усиление рефракции у детей при астигматизме было более выражено, чем у детей со сферическими аметропиями. Средний годовой градиент усиления рефракции был достоверно больше при астигматизме (-0,16±0,02дптр), чем в контрольной группе (-0,08±0,04дптр) - t=2,0; p<0,05.
В течение срока наблюдения у детей была выявлена общая тенденция к приближению направления сильного меридиана к горизонтали. Показатель астигматичности Кα (косинус угла между горизонталью и направлением более сильного меридиана) в начале наблюдения составил 0,18±0,01, в конце наблюдения - 0,21±0,01 (t=2,14: p<0,05). Поворот сильного меридиана общего астигматизма глаза был связан с аналогичным поворотом роговичного астигматизма (r=0,44; p<0,01), усилением рефракции (r=0,24; p<0,05), и удлинением передне-задней оси глаза (r=-0,47; p<0,01).
Влияние очковой коррекции на динамику астигматизма и рефракции
Ношение очков при астигматизме способствовало: во-первых, уменьшению его степени - изменение астигматизма в группе детей, носивших очки, составило в среднем -0,44±0,04дптр, в группе детей, не носивших очки, - +0,21±0,11дптр (t=2,08; p<0,01); во-вторых, уменьшению сдвига рефракции в сторону миопии, который в группе носивших очки составил в среднем -0,90±0,09дптр, в группе не носивших очки – -1,37±0,21дптр (t=2,04; p<0,05), средний годовой градиент усиления рефракции в группе детей, носивших очки, составил -0,15±0,02, в группе детей, не носивших очки – -0,23±0,04 (t=2,0; p<0,05).
Полнота коррекции астигматизма оказывала влияние на его динамику: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше была тенденция к его уменьшению (r=-0,11; p<0,01). Более полная коррекция астигматизма способствовала уменьшению сдвига рефракции в сторону усиления (r=0,09; p<0,05). При астигматизме любого вида и величины наилучший рефракционный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного объективно астигматизма (достоверной разницы в динамике астигматизма и рефракции между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - p>0,3). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала рефракционные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками (p<0,6) (табл.5).
Таблица 5
Зависимость изменения астигматизма, рефракции и остроты зрения от полноты коррекции астигматизма
| Тактика коррекции | Динамика астигматизма (дптр) | Динамика рефракции (дптр) | Острота зрения в начале и конце наблюдения | Изменение остроты зрения |
| Полная (2/3 и более астигматизма) | -0,03±0,04 | -1,01±0,12 | 0,60 ±0,02→0,82±0,02 | 1,68±0,08 |
| Неполная (менее 2/3 и более ½ астигматизма) | -0,06±0,05 | -1,03±0,13 | 0,59±0,02→0,85±0,01 | 1,84±0,09 |
| Частичная (1/2 и менее астигматизма) | +0,13±0,11 | -1,46±0,17 | 0,66±0,03→0,77±0,03 | 1,36±0,05 |
| Без коррекции | +0,21±0,11 | -1,44±0,21 | 0,54±0,02→0,69±0,02 | 1,28±0,05 |
Влияние коррекции астигматизма на остроту зрения
Коррекция астигматизма способствовала повышению корригированной остроты зрения, которая в группе детей носивших очки повысилась в среднем в 1,58±0,04 раза, в группе не носивших очки - в 1,28±0,05 раза (t=3,33; p<0,01). Полнота коррекции астигматизма влияла на зрительные функции: чем более полной была коррекция астигматизма, тем больше повышалась острота зрения в течение наблюдения (r=0,12; p<0,01). При астигматизме любого вида и величины наилучший функциональный результат достигался в результате коррекции составляющей более половины выявленного астигматизма (достоверной разницы в динамике остроты зрения между группами детей пользовавшихся полной и неполной коррекцией астигматизма выявлено не было - p>0,1). Частичная коррекция астигматизма, составляющая 1/2 и менее его величины, давала сенсорные результаты, аналогичные результатам, полученным в группах детей, не пользовавшихся очками - t=1,14; p<0,2 (табл.5).
Динамика анизометропии
Для оценки динамики анизометропии исследовали рефракцию в продольном срезе у 102 детей (204 глаза): начало наблюдения в возрасте 3-12 лет, окончание – в 5-18 лет. В течение срока наблюдения, составившего в среднем 6 лет, величина анизометропии оставалась стабильной в 38,24±4,81% случаев. В остальных случаях величина анизометропии изменялась в обе стороны: в 36,27±4,76% случаев увеличивалась на 0,5-7,75дптр. В 25,49±4,32% случаев уменьшилась на 0,5-2,63дптр. Среднее изменение анизометропии составило 1,0±0,12дптр. Изменение величины анизометропии не зависело от ее величины и от рефракции лучшего и худшего глаза в начале наблюдения (p>0,05). Изменение величины анизометропии зависело от изменения рефракции худшего глаза: чем больше был сдвиг рефракции худшего глаза в сторону миопии, тем больше изменялась величина анизометропии (r=-0,22; p<0,05).
Таблица 6
Зависимость динамики анизометропии, рефракции и остроты зрения лучшего и худшего глаз от полноты коррекции анизометропии
| Тактика коррекции | Динамика анизо-метропии (дптр) | Динамика рефракции лучшего глаза(дптр) | Динамика рефракции худшего глаза(дптр) | Изменение остроты зрения лучшего глаза | Изменение остроты зрения худшего глаза |
| Полная (2/3 и более анизометропии) | +0,05±0,12 | -0,82±0,30 | -0,65±0,28 | 1,43±0,10 | 2,14±0,26 |
| Частичная (менее 2/3 анизометропии) | +0,56±0,27 | -0,95±0,22 | -0,87±0,29 | 1,29±0,06 | 1,64±0,12 |
| Без коррекции | +0,12±0,20 | -0,27±0,22 | -0,12±0,26 | 1,27±0,15 | 1,36±0,15 |
Влияние очковой коррекции на динамику анизометропии, рефракции и остроты зрения лучшего и худшего глаз
Ношение очков и полнота коррекции разницы в рефракции двух глаз при анизометропии разного вида и величины не влияли на ее изменение (r=-0,06; p>0,5), и динамику рефракции лучшего глаза (r=-0,1; p>0,2) и худшего глаза (r=-0,08; p>0,3), но оказывали влияние на зрительные функции. Близкая к полной коррекция разницы в рефракции двух глаз способствовала повышению остроты зрения лучшего (r=0,23; p<0,05) и, в особенности, худшего (r=0,35; p<0,01) глаз (табл.6).
IV. Связь остроты зрения с полнотой привычной коррекции у взрослых лиц с гиперметропией, астигматизмом и анизометропией
Состояние остроты зрения у взрослых с гиперметропией
Анализ результатов коррекции гиперметропии у 78 испытуемых (143 глаза) в возрасте 19-74 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся очками, средняя острота составила 0,91±0,02. Острота зрения менее 1,0 (0,3-0,9) наблюдалась в 26,67±4,66% случаев. Чем более полной была привычная коррекция, тем выше была острота зрения (r=0,23; p<0,05): у пользовавшихся очками, корригирующими более половины выявленной гиперметропии, средняя острота зрения составила 0,92±0,02, у пользовавшихся менее полной коррекцией острота зрения составила 0,84±0,04 (t=2,0; p<0,05). У взрослых ранее не пользовавшихся очками средняя острота зрения составила 0,79±0,03, острота зрения менее 1,0 (0,3-0,9) выявлялась у них в 59,26±6,69% случаев, ношение впервые назначенных очков не повышало корригированную остроты зрения (t=0,33; p>0,7).
Состояние остроты зрения у взрослых с астигматизмом
Анализ результатов коррекции астигматизма у 102 испытуемых (181 глаз) в возрасте 19-78 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся астигматическими очками, средняя острота составила 0,87±0,02. Острота зрения менее 1,0 (0,4-0,9) наблюдалась в 45,0±6,42% случаев. Чем более полной была привычная коррекция астигматизма, тем выше была острота зрения (r=0,26; p<0,05): у пользовавшихся астигматическим очками, корригирующими более половины имеющегося астигматизма, средняя острота зрения составила 0,92±0,02, у пользовавшихся менее полной коррекцией острота зрения составила 0,76±0,05 (t=3,2; p<0,01). У взрослых ранее не пользовавшихся астигматической коррекцией средняя острота зрения составила 0,78±0,02, острота зрения менее 1,0 (0,4-0,9) выявлялась у них в 68,97±4,30% случаев.
В 52,31±6,20% случаев, у взрослых лиц, которым впервые была назначена астигматическая коррекция, через 3-6 месяцев было выявлено повышение корригированной остроты зрения на 0,1-0,3: средняя острота зрения в начале наблюдения составила 0,65±0,02, в конце наблюдения - 0,76±0,02 (t=3,66; p>0,01), возраст самого старшего пациента составил 46 лет.
Состояние остроты зрения у взрослых с анизометропией
Анализ результатов коррекции анизометропии у 105 испытуемых в возрасте 19-74 лет показал, что у взрослых, ранее пользовавшихся очками частично или полностью корригировавшими анизометропию, средняя острота лучшего глаза составила 0,85±0,03, худшего глаза - 0,76±0,03. Полнота коррекции анизометропии не оказывала влияния на остроту зрения лучшего глаза (r=0,12; p>0,4), но влияла на остроту зрения худшего глаза: чем более полной была коррекция анизометропии, тем выше была острота зрения худшего глаза (r=0,69; p<0,01). У пользовавшихся очками, корригирующими более половины имеющейся анизометропии, средняя острота зрения худшего глаза составила 0,78±0,04, у пользовавшихся менее полной коррекцией - 0,68±0,05 (t=2,16; p<0,05). У взрослых ранее не пользовавшихся очками, корригирующими анизометропию, средняя острота зрения худшего глаза составила 0,68±0,03.
V. Принципы коррекции аметропии у детей и подростков
Детская оптометрия имеет большой опыт. Анализ данных литературы, общение с детским офтальмологами из разных регионов России и работа с пациентами, ранее наблюдавшимися в лечебных учреждениях России и других стран показали, что подходы к коррекции аметропии в детском возрасте отличаются разнообразием и зависят от личного опыта офтальмолога и традиций коррекции сложившихся в стране, регионе или учреждении. Проведенное экспертное исследование среди детских офтальмологов г. Москвы и г. Иркутска, в котором приняли участие 43 врача, ответивших на 37 вопросов касающихся исследования рефракции, коррекции аметропии и ее влияния на зрение и рефрактогенез у детей, показало, что мнения отечественных офтальмологов относительно коррекции аметропии у детей отличаются разнообразием и, порой, бывают противоречивы. Обобщенно, подходы к коррекции аметропии у детей, сложившиеся в России, можно сформулировать следующим образом:
1) коррекции подлежат декомпенсированные аномалии рефракции;
2) критериями назначения коррекции детям являются степень аметропии и функциональное состояние органа зрения (острота зрения, положение глаз, характер бинокулярного зрения);
3) предпочтение отдается гипокоррекции любых нарушений рефракции.
Сформулированные принципы коррекции аметропии в детском возрасте основаны:
- на данных объективной и субъективной рефрактометрии у 1012 детей с аметропиями;
- на анализе рефракционных и функциональных результатов коррекции разной полноты у 488 детей с аметропиями, находившимися под наблюдением в течение 2-15 лет;
- на данных о влиянии полноты коррекции на состояние остроты зрения у 240 взрослых лиц с аметропиями;
- на результатах проведенного опроса.
Коррекция гиперметропии.
При гиперметропии признаки декомпенсации могут обнаруживаться при любой ее степени. Показаниями к коррекции служат: сходящееся косоглазие, амблиопия, снижение некорригированной остроты зрения, астенопия и гиперметропии более 4,0дптр. Общий принцип назначения очков при гиперметропии – некоторая ее гипокоррекция. Тактика коррекции представлена в виде алгоритма (рис.1).
Коррекция астигматизма.
Показаниями к коррекции астигматизма служат: амблиопия, развитие и прогрессирование миопии, случаи, когда коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению со сферой, астенопия. Общий принцип назначения очков при астигматизме – коррекция близкая к полной. Тактика коррекции астигматизма представлена в виде алгоритма (рис.2).
Коррекция миопии.
В работе не проводилось специального анализа влияния полноты коррекции на динамику миопии. Проблема миопии рассматривалась лишь в связи со случаями перехода гиперметропии в миопию, миопического астигматизма и анизометропии. При коррекции миопии, руководствуемся рекомендациями Э.С. Аветисова, 1999, Е.П. Тарутты, 2005, Ю.З. Розенблюма, 1996, учитываются также данные проведенного опроса. Показаниями к коррекции миопии служат: снижение некорригированной бинокулярной остроты зрения до 0,4 и ниже, астенопия, расходящееся косоглазие. Общий принцип назначения очков при миопии – неполная коррекции до бинокулярной остроты зрения 0,8. Тактика коррекции миопии представлена в виде алгоритма (рис.3).
Коррекция анизометропии.
Показаниями к коррекции анизометропии служат: амблиопия хотя бы одного глаза, расстройство бинокулярного зрения, астенопия. Общий принцип назначения очков при анизометропии – максимально полная коррекция разницы в рефракции двух глаз. Тактика коррекции анизометропии представлена в виде алгоритма (рис.4).
Анизометропический астигматизм может быть связан с разницей в величине цилиндров двух глаз и/или с разницей в направлении их осей. Общий принцип назначения очков при анизометропическом астигматизме у детей – назначение коррекции с сохранением полной разницы в величине цилиндров и направлении их осей. При возникновении признаков дезадаптации к очкам, при разной величине цилиндров уменьшают коррекцию на глазу с большим астигматизмом, при разном направлении осей осуществляется их поворот навстречу друг другу для приближения осей к положению близкому к симметричному. Поворот осуществляется под контролем бинокулярно предъявляемой крестообразной решетки (патент РФ №2295935, 2007г.)
Тактика коррекции при возникновении дезадаптации к очкам.
У детей признаками дезадаптации к очкам являются: отказ от ношения очков, жалобы на усталость глаз и плохое зрение в очках, устойчивая привычка смотреть поверх очков. Для выявление причин дезадаптации к очкам проводится: 1) проверка очков с помощью диоптриметра и определение их соответствия рецепту; 2) оценка положения оправы на лице и при необходимости его исправление; 3) уменьшение величины разницы в коррекции двух глаз по сфере и/или цилиндру за счет худшего глаза; 4) симметричное изменение коррекции на двух глазах; 5) при наличие фории – назначение призм (патент РФ №2297653, 2007г.) Такой подход позволяет за счет последовательного выполнения необходимых приемов, выявлять и устранять причины дезадаптации к очкам.
Перспективы развития детской оптометрии
Анализ полученных в работе данных позволяет предположить дальнейшие перспективы развития детской оптометрии, которые представляются нам следующим образом: 1) создание автоматизированных систем позволяющих точно диагностировать аметропию при узком зрачке, исключающих влияние аккомодации; 2) разработка бесконтактных способов объективной оценки остроты зрения; 3) создание новых конструкций очковых линз минимизирующих искажение изображения.
Рис. 1. Коррекция гиперметропии.
Рис. 2. Коррекция астигматизма.
Рис. 4. Коррекция анизометропии.
Выводы
- Точная диагностика аметропии у детей возможна с использованием усовершенствованного метода штрих-скиаскопии (патент РФ № 58324, 2006г.) – с любого возраста, с использованием ручных авторефрактометров – с 1 года, стационарных авторефрактометров – с 3 лет. По сравнению с субъективным подбором коррекции у детей данные методы обнаруживают сдвиг рефракции в сторону гиперметропии до 0,5дптр в естественных условиях и при циклоплегии, завышают данные при астигматизме в 3,0дптр и более, точность в определении направления оси - в пределах 10°.
- Установлена повторяемость данных авторефрактометрии: по сферэквиваленту рефракции в естественных условиях - 0,51дптр, при циклоплегии - 0,17дптр; по силе цилиндра - 0,32дптр, по его оси - 7,7º, большее отклонение по оси дает ручной авторефрактометр - 13,5º. Повторяемость данных штрих-скиаскопии и авторефрактометрии позволяет использовать для исследования рефракции у детей один метод. Скиаскопия плоским зеркалом - наименее информативный метод оценки рефракции.
- Для исследования остроты зрения у детей на основе утвержденных Минздравом РФ таблиц построена таблица силуэтных картинок соответствующая стандарту ISO, позволяющая определять остроту зрения с точностью, соответствующей визометрии по кольцам Ландольта - с 3 лет у 69,4% детей. Исследование по кольцам Ландольта возможно - с 5 лет у 71,6% детей. Компьютерная визометрия пригодна для скрининга остроты зрения у детей с 4 лет. Красно-зеленый тест – эффективный способ контроля сферического компонента коррекции - с 6 лет у 70% детей, проведение осевой и силовой проб с кросс-цилиндром возможно с 8-10 лет у 54% детей.
- Определено понятие объективного тонуса аккомодации - арифметической разницы в величине сферэквивалента рефракции, измеренного методом авторефрактометрии в естественных условиях и при атропиновой циклоплегии. Выявлена общая тенденция к уменьшению объективного тонуса аккомодации по мере увеличения возраста и усиления рефракции. Средний тонус аккомодации при гиперметропии составляет -1,55дптр, при эмметропии - -0,56дптр, при миопии - -0,65дптр, при смешанном астигматизме - -1,33дптр. Впервые установлено, что тонус аккомодации не зависит от ношения очков.
- Разработана методика «щадящей» циклоплегии у детей. Препаратом первого выбора является циклопентолат – остаточный тонус аккомодации после его использования по сравнению с атропином составляет -0,32дптр. Тропикамид существенно слабее - остаточный тонус аккомодации составляет -0,64дптр. Частота безошибочного прогноза коррекции без циклоплегии не исключает необходимости ее проведения, однако позволяет проводить подбор очков при однократном визите к врачу у большинства детей. У детей старше 14 лет частота безошибочного прогноза коррекции без циклоплегии достигает 75% при любой аметропии.
- Установлено, что в III (дошкольном) и IV (школьном) периодах возможны три направления рефрактогенеза: 1) эмметропизация - уменьшение степени гиперметропии, астигматизма, анизометропии и врожденной близорукости; 2) аметропизация - переход гиперметропии в миопию; увеличение астигматизма и приближение его сильного меридиана к горизонтали; увеличение анизометропии, частоты распространения и степени близорукости; 3) стабилизация любой аметропии.
- Впервые выявлено, что при общей тенденции к усилению рефракции, уменьшение степени гиперметропии происходит в 50,7% случаев, в основном за счет гиперметропии слабой степени (из которой в 13,5% случаев формируется эмметропия, в 9,6% случаев – миопия), в меньшей мере за счет гиперметропии средней степени. Гиперметропия высокой степени обладает исключительной стабильностью. Впервые показано, что гиперметропия стабильна в период с 3 до 6 лет, усиление рефракции наиболее выражено в период с 7 до 14 лет с последующей стагнацией рефракции в период с 15 до 18 лет.
- Показано, что в процессе рефрактогенеза у детей астигматизм уменьшается на 0,5-3,0дптр - в 31,1%; увеличивается на 0,5-4,5дптр - в 26,1%, остается стабильным – в 42,8% случаев. Впервые выявлен у детей поворот сильного меридиана астигматического глаза в сторону горизонтали. Изменение величины и направления сильного меридиана астигматизма связаны с изменением роговичного астигматизма, ростом глаза и усилением рефракции, которое при астигматизме более выражено, чем у детей со сферическим аметропиями.
- Показано, что в процессе рефрактогенеза у детей величина анизометропии увеличивается на 0,5-7,75дптр - в 36,3%, уменьшается на 0,5-2,63дптр - в 25,5% , остается стабильной - в 38,21% случаев. Величина анизометропии и рефракции лучшего и худшего глаз не являются прогностическими факторами дальнейшего изменения анизометропии. Изменение анизометропии связано с усилением рефракции худшего глаза.
- Впервые показано, что у детей ношение очков способствует развитию рефракции по пути эмметропизации: уменьшает гиперметропию высокой степени; снижает в 4 раза частоту перехода гиперметропии в миопию; при астигматизме уменьшает его степень и сдвиг рефракции в сторону усиления, а также повышает остроту зрения при любом виде и степени декомпенсированной аметропии (в том числе у взрослых лиц с астигматизмом, впервые надевших очки).
- Впервые на большом клиническом материале разработана четырехэтапная схема обследования при подборе очков детям и обоснованы принципы очковой коррекции аметропии в детском возрасте, позволяющие добиваться наилучших сенсорных и рефракционных результатов. Показана целесообразность: гипокоррекции гиперметропии в соответствии с признаками ее декомпенсации; коррекции астигматизма, близкой к полной, с положением осей цилиндров, близким к симметричному (патент РФ №2295935, 2007г.); коррекции анизометропии с сохранением максимально возможной разницы в рефракции двух глаз.
- Разработанные новые эффективные способы коррекции, обеспечивают улучшение переносимости очков при возникновении признаков дезадаптации (патент РФ №2297653, 2007г.).
Практические рекомендации
У детей, для точной оценки рефракции, можно использовать один метод: штрих-скиаскопию или авторефрактометрию. Субъективный контроль коррекции по наивысшей остроте зрения проводится - с 3 лет по силуэтным картинкам, с 5 лет - по кольцам Ландольта (либо тестам «Е»). Для уточнения сферического компонента у детей используется красно-зеленый тест. Поскольку пробы с кросс-цилиндром удаются только у старших детей, астигматический компонент коррекции определяется объективными данными.
Проведение исследования в условиях циклоплегии необходимо при первичных и повторных исследованиях рефракции - достаточно использования циклоплегических средств кратковременного действия: циклопентролата - при любой рефракции, тропикамида - при первичных исследованиях рефракции у детей с миопией и при повторных исследованиях у детей с миопией и смешанным астигматизмом. Исследование рефракции и подбор коррекции без циклоплегии осуществляется в исключительных случаях, когда проведение циклоплегии невозможно.
При назначении коррекции у детей учитываются признаки декомпенсации аметропии и возможность субъективного исследования. Если последнее невозможно гиперметропия корригируется на 1,0дптр слабее выявленной рефракции, коррекция астигматизма и анизометропии назначается близкая к полной. Если субъективное исследование возможно, учитывается коррекция с которой достигается максимальная острота зрения. Гипокоррекция гиперметропии более чем на 1,5дптр, возможна в случаях негрубой ее декомпенсации. Коррекция астигматизма, независимо от остроты зрения, должна составлять более половины его величины. Анизометропия корригируется, возможно, более полно, при дезадаптации - уменьшается коррекция на худшем глазу.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Функциональные основы коррекции аметропии у детей//Актуальные проблемы аметропии у детей: сб. науч. статей междунар. конф., посвящ. 90-летию со дня основания РГМУ.-М., 1996.-С.125-128.
2. Proskourina O. Longitudinal study of astigmatism in children// XI Congress of the European Society of Ophthalmology: Final Programme and Abstract Book.-Budapest, 1997.-Р.197.
3. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Бершанский М.И. Новые таблицы для исследования остроты зрения // Сб. докл. междунар. конф. посвящ. 90-летию акад. Н.А.Пучковской - Одесса, 1998.- С.450-452.
4. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Бершанский М.И. Таблицы для исследования остроты зрения у детей // Вестн. офтальмол.-1998.-№3.-С.43-45.
5. Проскурина О.В. Возрастная динамика астигматизма у детей// Актуальные вопросы детской офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. - М., 1997.-С.192-194.
6. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Автоматические рефрактометры // Веко.-1997.-№7. - С.32-38.
7. Proskourina O. Longitudinal study of anisometropia in children// XXVIII International Congress of Ophthalmology: Abstract Book. - Amsterdam, 1998.- Р.167.
8. Proskourina O. Repeatability and Accuracy of Automated Refraction// XII Congress of the European Society of Ophthalmology: Abstract Book.-Stockholm, 1999.- P.169.
9. Проскурина О.В. Особенности исследования рефракции и принципы коррекции аметропии у детей// Окулист.-2000.-№ 7 (11).- С.12-15.
10. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З. Оценка данных автоматической рефрактометрии//Актуальные вопросы детской офтальмологии: материалы науч.-практ. конф. – Трускавец, 2000.-С.78-79.
11. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть I. Коррекция гиперметропии у детей//Вестн. оптометрии.-2001.-№ 3.-С.24-25.
12. Проскурина О.В. Коррекция аметропии у детей (результаты экспертного исследования). Часть II. Коррекция астигматизма у детей// Вестн. оптометрии.-2001.-№ 4.-С.26-27.
13. Проскурина О.В. Динамика астигматизма у детей и подростков// VII съезд офтальмологов России: Тез. докл. -М., 2001. - Ч.1.- С.386-387.
14. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Традиционные принципы коррекции аметропии у детей (результаты экспертного исследования)// Офтальмология на рубеже веков: материалы юбил. науч.-практ. конф. посвящ. 80-летию проф. В.В. Волкова.- С.-Пб., 2001.- С.73-74.
15. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Применение автоматических рефрактометров в практике врача офтальмолога и оптометриста// Вестн. оптометрии.- 2001.- №5.- С. 9-17.
16. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. А.М. Шамшиновой, А.А. Яковлева, Е.В. Романовой.- М., 2002.-С. 150-161.
17. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Сравнение циклоплегического эффекта циклоплегиков мягкого действия и традиционной атропинизации// Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: тр. междунар. симпоз. - М., 2001, С. 227-228
18. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Спорные вопросы рефрактогенеза //Окулист.- 2001.-№ 9 (25).- С 18.
19. Проскурина О.В. Применение циклоплегиков мягкого действия в практике врача-офтальмолога// Вестн. оптометрии.- 2002.-№ 3.-С.24 -27.
20. Проскурина О.В. Циклоплегическая эффективность препаратов циклопентолата и тропикамида в сравнении с атропинизацией// Вестн. офтальмол.-2002.-№ 6.-С.45-48.
21. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Традиционные принципы коррекции аметропии в детском возрасте//Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей: материалы II конф. детских офтальмологов Украины. – Судак, 2003.-С.141-142.
22. Проскурина О.В. Развитие рефракции в детском возрасте// Вестник офтальмологии.-2003.- Т.119.- № 6. - С.51-54.
23. Онуфрийчук О.Н., Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Состояние рефракции и аккомодации у школьников Крайнего Севера и их динамика по данным поперечного среза // Вестн. оптометрии.- 2003.-№5.- С.34-36.
24. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей// Рефракционная хирургия и офтальмология.-2004.-Т.4.- № 2.-С. 16-19.
25. Проскурина О.В. Использование проекторов знаков в практике подбора очков. Часть I // Вестн. оптометрии.-2004.- №1. -С.61-64.
26. Проскурина О.В. Использование проекторов знаков в практике подбора очков. Часть II // Вестн. оптометрии.- 2004.-№2.- С. 62-65.
27. Кушнаревич Н.Ю., Проскурина О.В. Обеспечение подбора астигматических линз // Вестн. оптометрии.-2004.-№2.- С.56-60.
28. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Узловые вопросы коррекции астигматизма // Вестн. оптометрии.-2004.- №4.- С. 57-61.
29. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Острота зрения, рефракция и аккомодация у детей // Зрительные функции и их коррекция у детей/ Под. Ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой.- М.:Медицина, 2005.- С.38-65.
30. Проскурина О.В. Принципы коррекции астигматизма в детском возрасте// VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл.- М., 2005.- С. 754-755.
31. Проскурина О.В. Основные причины неудовлетворенности пациентов готовыми очками и возможности их устранения//Медицинские изделия для здравоохранения России: сб. тез. Всерос. форума.- М., 2005.- С.68-69.
32. Проскурина О.В. Причины неудовлетворенности пациентов готовыми очками//Роль гигиены зрения в профилактике формирования близорукости и ее прогрессирования: сб. материалов науч.-практ. конф.- Тюмень, 2005.-С.31-32.
33. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. Влияние полноты коррекции астигматизма на его динамику, рефракцию и остроту зрения// Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией: материалы III науч.-практ. конф. с международным участием.- Евпатропия, 2006.-С.194-195.
34. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З., Дядина У.В., Потапова С.Н., Геворкян Л.А. Оптическая коррекция анизометропии//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. - М., 2006.- С. 275-276.
35. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Определение межцентрового расстояния при выписке очков//Детская офтальмология. Итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. - М., 2006.- С. 277-278.
36. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Разрешающая способность глаза человека //Клиническая физиология зрения/ Под ред. А.М. Шамшиновой. - М, 2006.-С. 275-287.
37. Проскурина О.В. Влияние коррекции гиперметропии на динамику рефракции и остроты зрения у детей дошкольного и школьного возраста//Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.-Т.7.- № 1.-С.42-45.
38. Проскурина О.В. Влияние очковой коррекции на развитие рефракции и остроты зрения у дошкольников и школьников с астигматизмом//Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2007.- Т.7. - № 2.- С. 46-50.
39. Проскурина О.В. Возрастная динамика гиперметропии у детей и влияние очковой коррекции на ее величину и остроту зрения//Российская педиатрическая офтальмология.- 2007.- № 1.- С.39-42.
40. Проскурина О.В. Применение кратковременной циклоплегии для исследования рефракции у детей//Фармакотерапия в офтальмопедиатрии: тезисы докладов I Всеукраинской науч.-практ. конф.-Харьков, 2007.-С.128-133.
Изобретения и медицинские технологии по теме диссертации
1. Проскурина О.В. Устройство для определения направления главных меридианов астигматического глаза. Патент РФ № 58324, 2006 г.
2. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., Потапова С.Н. Способ коррекции астигматизма с отклонением осей двух глаз на разный угол от вертикали. Патент РФ № 2295935, 2007.
3. Проскурина О.В., Розенблюм Ю.З. Способ устранения непереносимости очков. Патент РФ № 2297653, 2007.
4. Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В. Диагностика и коррекция астигматизма в разном возрасте // Новая медицинская технология. -М., - 2006.- 15с.