Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005
| Вид материала | Диплом |
| Вирусный гепатит Е, ассоциированный с дифтерией ротоглотки (случай из практики) Малый В.П. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ОВГВ Малый В.П., Лядова Т.И., Лавелин С.Б. |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Наукова програма передбачає науково-практичні доповіді та постерну сесію з обговоренням, 40.36kb.
- Міропольська М. А., Капченко Л. М., Алєксєєва А. В., Савченко, 7248.82kb.
- Хx міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1555.53kb.
- Хix міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1754.6kb.
- Хvii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1402.07kb.
- Хviii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1642.96kb.
- Запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада запорізький національний університет, 6793.22kb.
- Всеукраїнська федерація «спас» запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада, 3474.89kb.
- Міністерство аграрної політики України Львівський національний аграрний університет, 48.27kb.
Вирусный гепатит Е, ассоциированный с дифтерией ротоглотки (случай из практики)
Малый В.П.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
При высоком уровне инфекционной заболеваемости нередки случаи ассоциированных форм инфекций. При этом часто выявляются по сравнению с моноинфеекцией те или иные особенности их течения, исходы и т.д. Представляем случай из практики сочетанного течения вирусного гепатита Е с дифтерией ротоглотки, в условиях жаркого климата, который, на наш взгляд, может представить определенный интерес для клинициста.
Б-ой К., 20 лет, поступил 21.12, на 3-й день болезни с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, желтушную окраску кожи и склер, темное окрашивание мочи.
Заболел 19.12., когда появились общая слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита, повышение температуры тела до 37,4оС. На следующий день окружающие заметили иктеричность склер, обратил внимание на темный цвет мочи («цвета пива»). Из эпиданамнеза установлено, что за 12 дней до заболевания, находясь в условиях жаркого климата, пил воду из фляги. Вода была привезена из открытого водоема. В коллективе имеются случаи «желтухи». В возрасте 14 лет, во время учебы в школе, уже переболел «желтухой». В то время в классе были такие же больные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры с умеренной желтушной окраской. Сыпи на коже нет. Зев «спокойный». Пульс 70 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное. Язык умеренно обложен серовато-белым налетом. Живот безболезненный. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Установлен диагноз: вирусный гепатит (ВГ) А, желтушная форма, легкое течение. Билирубин сыворотки крови 92,3 мкмоль/л (прямой 68), тимоловая проба 12,5 ед. Проводилось лечение: диета №5, постельный режим, витамины, обильное питье.
Начиная с 4 дня госпитализации общее состояние больного несколько улучшилось, начал появляться аппетит и стала «светлеть» моча.
Но 29.12 (на 11 день болезни) у больного появились боли в горле, вновь ухудшился аппетит, усилилась общая слабость, температура тела повысилась до 37,6оС. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. Миндалины с неяркой застойной гиперемией с синюшным оттенком, отечны, также отечны мягкое небо и дужки. Миндалины покрыты плотным серым, выступающим над поверхностью налетом, который слева распространился на дужки, мягкое небо, не снимается шпателем. Углочелюстные и подчелюстные лимфоузлы увеличены в размерах (d= 2 см), с отечностью ткани вокруг них. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка не увеличена. Диагностирована дифтерия ротоглотки, распространенная, средней степени тяжести. Была назначена противодифтерийная сыворотка в дозе 30 тыс МЕ по Безредко, эритромицин по 0,25 х 4 раза в день (до 11.01). Взят мазок с поверхности миндалин и удаленной пленки: обнаружены возбудители дифтерии, mitis.
На следующий день (12 день болезни, 2 день заболевания дифтерией) боли в горле несколько уменьшились, при осмотре: налеты стали несколько рыхлыми, но отек вокруг лимфатических узлов шеи сохранился. В связи с этим было введено еще 20 тыс МЕ противодифтерийной сыворотки. Боли в горле значительно уменьшились, налеты стали отторгаться и 2.01 (5-й день болезни дифтерией, 15 день болезни ВГ) миндалины полностью очистились от налетов. Лимфоузлы шеи не пальпируются. ЭКГ без патологии. Но желтушность кожи и склер, увеличение печени сохранялись. 5.01 (18 день болезни ВГ) билирубин сыворотки крови 32,5 мкмоль/л (прямой 20,5), АЛТ – 4,2 ммоль/л, АСТ 2,4 ммоль/л.
В последующем на фоне незначительной иктеричности склер (37-й день болезни ВГ) уровень билирубина снизился до 26 мкмоль/л (прямой 15), реакция прямая, АЛТ – 1,7 ммоль/л; 2.02 – биохимические показатели были уже в пределах нормы.
Но 3.02 больной вновь стал предъявлять жалобы на першение в горле, легкую болезненность при глотании. При осмотре небные миндалины умеренно гиперемированы, слева на поверхности миндалины имеются фолликулы с гнойным содержимым. Подчелюстные лимфоузлы 0,5 х 1 см, болезненные при пальпации. Диагностирована фолликулярная ангина. Назначен тетрациклин по 0,3 четыре раза в день. Через 4 дня все явления воспаления в ротоглотке исчезли.
Полученные результаты данного случая болезни позволяют считать, что больной перенес вирусный гепатит Е, так как в коллективе в этот период регистрировались аналогичные случаи болезни с наличием одного случая печеночной комы, и в детстве больной уже перенес вирусный гепатит А (в школе были случаи «желтухи»). Данный случай болезни позволяет сделать заключение, что дифтерийная инфекция «задержала» выздоровление вирусного гепатита Е, так как гипербилирубинемия и повышенная активность трансаминаз были зарегистрированы еще и на 37 день болезни. Не исключено, что, в свою очередь, и вирусный гепатит в определенной степени привел к распространению дифтерийного процесса (налеты кроме миндалин, локализовались на дужках и мягком небе); отмечался также отек клетчатки в области углочелюстных лимфатических узлов, хотя здесь есть претензии к назначению первоначальной дозировки противодифтерийной сыворотки. Возникновение ангины после перенесенных гепатита и дифтерии явилось, видимо, результатом ослабления защитных сил организма.
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА У БОЛЬНЫХ ОВГВ
Малый В.П., Лядова Т.И., Лавелин С.Б.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
В структуре инфекционных заболеваний проблема вирусных гепатитов является одной из наиболее актуальных. Известно, что течение инфекционного процесса при ГВ зависит от иммунного ответа заболевшего. К сожалению, исследования динамики основных регуляторных цитокинов и влияние их на течение и исход заболевания и особенности иммунного ответа являются недостаточно изученными.
Целью исследования являлось изучение роли основных регуляторных цитокинов: ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б, ИЛ-2 и ИЛ-4 на тяжесть течения и исходы заболевания.
Результаты исследования базируются на клиническом наблюдении и обследовании 127 больных с ОВГВ. Соответственно тяжести течения болезни пациенты были распределены на группы с легким и среднетяжелым течением ГВ. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров.
Диагноз заболевания устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и лабораторно – обнаружением НВsAg, анти-НВcore Ig класса M с помощью ИФА и ДНК НВV методом ПЦР.
Материалом для исследования являлась сыворотка крови больных ГВ, полученная в период разгара заболевания (І период) и в период относительной клинико-лабораторной ремиссии (ІІ период). Уровень цитокинов определяли твердофазным иммуноферментным методом диагностическими тест-системами ООО "Протеиновый контур" (Санкт-Петербург).
Анализ динамики основных регуляторных цитокинов у 127 больных ОВГВ позволил выявить три типа иммунного реагирования: І – нормореактивный у 101 больного (80%), ІІ – диссоциативный – 21 (16%) и ІІІ – гипореактивный – 5 больных (4%). Больных с нормореактивным типом иммунного ответа с легким течением ОВГВ было 51 (41,8%), со среднетяжелым – 50 (41%). При диссоциативном типе реагирования больных с легким течением было 12 (9,8%), со среднетяжелым – 9 (7,4%). У 5 больных с гипореактивным типом иммунного ответа течение ОВГВ было легким у 3 пациентов и у 2 больных было диагностировано субклиническое течение.
При изучении содержания основных регуляторных цитокинов у больных с норморективным типом иммунного ответа в разгаре ОВГВ отмечено повышение уровней провоспалительных цитокинов и цитокинов Тх1 и Тх2 типа как у больных с легким так и среднетяжелым течением. В периоде реконвалесценции отмечалось снижение исследуемых показателей относительно периода разгара, тем не менее уровень изучаемых показателей был еще довольно высоким, превышая показатели контроля. Статистическая достоверность отмечалась между всеми показателями у больных с легким и среднетяжелым течением, кроме уровней ИЛ-6, которые не отличались статистически.
При диссоциативном типе иммунного реагирования наблюдалась низкая продукция цитокинов Тх1 и Тх2, а именно ИЛ-2 и ИЛ-4, тогда как уровни провоспалительных цитокинов повышались пропорционально тяжести процесса. Так, при легком течении уровень ИЛ-1в превышал в 4 раза, ФНО-б – в 1,6 раз и ИЛ-6 – в 4,4 раза показатели контроля. У больных со среднетяжелым течением уровень ИЛ-1в превышал почти в 6 раз, ФНО-б в 2 и ИЛ-6 – в 4,8 раза. Уровни ИЛ-2 и ИЛ-4 у больных с диссоциативным типом иммунного реагирования в разгаре болезни также повышались, но незначительно превышали показатели контрольной группы и не отличались статистической достоверностью в группах сравнения (р>0,05).
В периоде реконвалесценции у больных с диссоциативным типом иммунного реагирования динамика уровней провоспалительных цитокинов была аналогичной таковой у больных с нормореактивным типом и имела тенденцию к снижению. Следует отметить, что уровни ИЛ-2 и ИЛ-4 относительно периода разгара снижались незначительно. Полученные показатели не отличались статистической достоверностью ни от показателей контрольной группы, ни при сравнении между группами с разным течением ОВГВ.
Таким образом, при исследовании уровней регуляторных цитокинов у пациентов с диссоциативным типом иммунного реагирования были выявлены низкие концентрации регуляторного ИЛ-2 и противовоспалительного ИЛ-4 на фоне повышенных уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ФНО-б и ИЛ-6).
У больных с установленным гипореактивным типом иммунного реагирования уровни основных регуляторных цитокинов колебались в пределах значений контрольной группы.
Проведенный анализ динамики основных клинических симптомов и биохимических показателей у больных с разными типами иммунного реагирования показал, что у пациентов с нормореактивным типом иммунного ответа значительно меньше длительность интоксикационного, астеновегетативного и диспепсического синдромов, желтушного периода и, соответственно, терминов стационарного пребывания по сравнению с аналогичными показателями при диссоциативном типе иммунного ответа.
Анализируя результаты диспансерного наблюдения за 127 пациентами с установленным типом иммунного реагирования установлено, что хронизация процесса наблюдалась у 4 больных, что составило 3,15% от общего количества обследованных, из них у больных с диссоциативным и гипореактивным типами этот процент составлял – 15,4.
Таким образом, наблюдение за динамикой основных регуляторных цитокинов с целью выявления типов иммунного реагирования у больных ОВГВ позволяет контролировать направленность иммунного ответа в сторону клеточного или гуморального звена, следить за динамикой инфекционного процесса и выявить развитие вторичной иммунной недостаточности и вовремя провести ее коррекцию.