Методические рекомендации по методикам исследований, проводимым в Диагностическом центре Алтайского края Барнаул 2009
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Заместитель Губернатора Алтайского края, председатель комитета администрации Алтайского, 315.23kb.
- Развития алтайского края, 1819.61kb.
- Принят Постановлением Алтайского краевого закон, 58.52kb.
- Воспитание гражданина, 702.38kb.
- Алтайский край закон об административной ответственности за совершение правонарушений, 535.17kb.
- Администрация алтайского края управление алтайского края по развитию предпринимательства, 10.04kb.
- Алтайского края, 2052.16kb.
- Алтайского края, 2447.61kb.
- 18 декабря 2011 года состоялся Второй открытый чемпионат Смоленского района по скоростному, 17.19kb.
- А. И. Ломакина Об итогах работы управления Алтайского края по культуре, управления, 666kb.
Неконьюгированный эстриол
Свободный эстриол (Е3) - стероидный гормон. Основное количество эстриола продуцируется плацентой из предшественников, вырабатывающихся печенью плода и, очень небольшая часть - при периферической трансформации эстрона в организме женщины. Эстриол менее активен, чем эстрадиол и эстрон. Его эффекты очень зависят от концентрации гормона в крови. Вне беременности эстриол определяется в крови в низкой концентрации. Во время беременности, начиная с периода формирования плаценты, концентрация гормона резко возрастает. Эстриол является главным эстрогеном беременности: увеличивает кровоток по сосудам матки, снижая их сопротивление, а также способствует развитию системы протоков молочных желез во время беременности. Уровень гормона адекватно отражает функционирование фето - плацентарного комплекса. При нормальном течении беременности уровень свободного (неконъюгированного) эстриола прогрессивно растет, начиная с момента формирования плаценты. В случае нарушения функционирования фето-плацентарного комплекса, снижение уровня гормона опережает клинические проявления. Чем больше снижен уровень гормона, тем выше вероятность развития патологического состояния. Угрожающим считается снижение уровня свободного эстриола более чем на 40%.
Определение свободного эстриола входит в так называемый "тройной тест" на аномалии развития плода, который проводится между 15 и 20 неделями беременности. Кроме неконъюгированного эстриола в него входят также альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГЧ).
Показания к назначению анализа: возраст матери старше 35 лет, возраст отца старше 45 лет, семейное носительство хромосомных болезней, пороки развития у предыдущих детей, радиационное облучение одного из супругов, прием цитостатиков или антиэпилептических препаратов; привычное невынашивание; обнаружение при УЗИ таких маркеров, как кальцинаты в плаценте, гипотрофия плода и др.; диагностика состояния фето-плацентарного комплекса с 12-15 недели беременности (рекомендуется еженедельное исследование); дифференциация переношенной и пролонгированной беременности.
Материал для исследования: сыворотка крови.
Референсные значения в зависимости от срока беременности: нг/мл
| Срок беременности, недели | Свободный эстриол, нг/мл |
| 12 | 0,3-1,0 |
| 13 | 0,3-1,1 |
| 14 | 0,4-1,6 |
| 15 | 1,0-4,4 |
| 16 | 1,4-6,5 |
| 17 | 1,5-6,6 |
| 18 | 1,6-8,5 |
| 19 | 1,9-11 |
| 20 | 2,1-13 |
| 21 | 2,6-14 |
| 22-23 | 2,7-16 |
| 24-25 | 2,9-17 |
| 26-27 | 3,0-18 |
| 28-29 | 3,2-20 |
| 30-31 | 3,6-22 |
| 32-33 | 4,6-23 |
| 34-35 | 5,1-25 |
| 36-37 | 7,2-29 |
| 38-39 | 7,8-37 |
| 40-42 | 8,0-39 |
Повышение уровня эстриола Е3: многоплодная беременность; крупный плод; заболевания печени (снижение белковосинтезирующей функции).
Снижение уровня эстриола Е3: фето-плацентарная недостаточность; гипоксия и гипотрофия плода, угроза прерывания беременности или преждевременных родов; пузырный занос; переношенная беременность; гипоплазия надпочечников плода; анэнцефалия плода; синдром Дауна; внутриутробная инфекция; прием таких препаратов как глюкокортикоиды, антибиотики.
Плацентарный лактоген
Плацентарный лактоген – полипептид, молекула которого состоит из 190 аминокислот. Он обладает лактотропной, соматотропной, лютеотропной активностью, ингибирует клеточный иммунитет. Синтезируется синцитиотрофобластом плаценты с ранних сроков беременности, при этом содержание его в крови матери при физиологически протекающей беременности прогрессирующе растёт. Максимум концентрации плацентарного лактогена регистрируется в срок 36-37 недель, затем его уровень стабилизируется и перед родами - снижается. Короткий период полураспада, отсутствие суточного ритма секреции и наличие единственного источника его синтеза позволяют использовать плацентарный лактоген как прямой показатель функционирования плаценты. Показания к определению содержания плацентарного лактогена в крови: диагностика плацентарной недостаточности, гипоксия и гипотрофия плода.
Материал для исследования: сыворотка крови.
Референсные значения: мг/л
| Срок беременности, недели | Плацентарный лактоген |
| 10-12 | 0,05-1,0 |
| 12-14 | 0,1-1,7 |
| 14-16 | 0,3-2,8 |
| 16-18 | 0,5-3,5 |
| 18-20 | 0,9-4,0 |
| 20-22 | 1,1-5,0 |
| 22-24 | 1,3-5,8 |
| 24-26 | 1,6-6,7 |
| 26-28 | 2,0-7,7 |
| 28-30 | 2,7-8,5 |
| 30-32 | 3,2-9,5 |
| 32-34 | 3,7-10,1 |
| 34-36 | 4,0-10,7 |
| 36-38 | 4,3-11,2 |
| 38-40 | 4,4-11,7 |
| 40-42 | 4,3-11,6 |
Снижение уровня плацентарного лактогена отмечается при развитии плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. Крайне низкие значения плацентарного лактогена в первом триместре беременности выявляются накануне гибели эмбриона и за 1-3 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации плацентарного лактогена выявляется при плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. При плацентарной недостаточности содержание плацентарного лактогена в сыворотке крови снижается на 50%, а при гипоксии плода – почти в 3 раза.
Повышение уровня плацентарного лактогена в в крови отмечается при многоплодной беременности и у женщин, страдающих почечной патологией с нарушением клиренсовой функции почек.
6.5.4. ИНФЕКЦИОННЫЕ МАРКЕРЫ
Внутриутробные инфекции (инфекции ToRCH-группы)
Это группа вроженных инфекционных заболеваний, которые часто не вызывают никаких патологических призхнаков у матерей, но диаплацентарно поражют плод, вызывая фито и эмбриопатии. Это токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес.
Токсоплазмоз
Протозойное заболеване, возбудитель - облигатный внутриклеточный паразит Т.gondii. Протекает в латентной и хронической форме.
Латентная форма протекает бессимпомно, диагностируется только лабораторными методами. При хр. токсоплазмозе: субфибрилитет, лимфоаденопатия, слабость, нарушнение сна, боли в мышцах, суставах, изменение зрения.
За время беременности около 1% женщин инфицируются токсоплазмозом. Инфицирование носит бессимптомный характер. При первичном инфицированиибеременной примерно в 1/3 случаев наступает инфицировние плода.Риск инфицирования растет с ростом срока беременности :для 1 триместра-15%, для2 триместра -30%, для 3 триместра -60%.
Инфекция не представляет опасности для плода, если
-заражение женщины произошло более чем за 3 мес. до беременности;
-первый ребенок родился с врожденным токсоплазмозом;
-будущая мать больна хр. манифестным токсоплазмозом
Показания для проведения исследования:
1.Женщины, планирующие беременность, а также беременные с целью выявления группы риска (это женщины, не инфицированные токсоплазмозом и не имеющие к нему антител).
2.Беременные из группы риска. На протяжении беременности 1 раз в 3 месяца определять уровень IgM и IgG у беременных из группы риска. В сучае положительных результатов необходимо провести оценку риска инфицирования плода.
3. Беременные с признаками токсоплазменной инфекции.
IgM - показатель первичного инфицирования.
IgG - появляются через 1-2 мес., и их уровень в низких титрах держится долгие годы. Обследуемым с положительным IgG и отрицательным IgМ, может быть рекомендовано зачатие, для них токсоплазмоз не представляет опасности во время беременности.
Рецидив заболевания при хр. или латентной форме не дает повышения титра IgМ, организм сразу реагирует увеличением IgG.
Для различия первичной и латентной инфекции необходимо определять авидность IgG.
Краснуха
Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства тоговирусов. Краснуха относится к детским инфекциям, но ей болеют и взрослые. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Для заражения требуется достаточно длительный и тесный контакт с больным. Различают две формы болезни — врожденную и приобретенную. Вирус может передаваться двумя путями: от больного к здоровому при контакте и от матери - к плоду. Вирус краснухи может вызывать врожденные пороки плода и ряд других серьезных осложнений беременности, например спонтанный аборт, мертворождение и др. Частота и степень поражения плода в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, во время которого женщина заболела краснухой, тем чаще и сильнее воздействия вируса на плод. Наиболее опасен первый триместр беременности, когда формируются органы ребенка. Однако инфицирование плода может последовать за инфицированием матери в любые сроки беременности - вплоть до третьего триместра. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега: катаракта, пороки сердца и глухота. Но могут развиться и другие тяжелейшие пороки: микроцефалия, глаукома, поражение головного мозга, пороки развития скелета, печени, селезенки и мочеполовых органов. Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, и в дальнейшем отстают в физическом развитии. Особенно важно обследование иммунитета к краснухе женщин во время подготовки их к беременности и во время беременности. Можно выделить три варианта ответов лабораторных исследований:
1. IgМ - результат отрицательный и IgG - результат отрицательный. Это означает, что иммунитет к краснухе отсутствует.
2. IgМ - результат положительный, IgG - результат отрицательный или IgМ результат положительный, IgG результат положительный. Это - острая и подострая фаза заболевания.
3. IgМ - результат отрицательный и IgG результат положительный. Такой результат свидетельствует о наличие защитного иммунитета. Женщина переболела краснухой в типичной или стертой форме. Второй раз краснухой не болеют. Оснований для беспокойства нет. Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или вирусоносителями. Для профилактики краснухи во время беременности желательно сделать прививку. Можно сделать прививку без предварительного обследования, т.к. прививка безопасна для тех, у кого есть антитела к вирусу краснухи. Сделать прививку следует не менее, чем за 2 -3 месяца до зачатия. После перенесенного заболевания развивается пожизненный иммунитет. Однако его напряженность с возрастом и под воздействем различных вредных воздействий может резко снизиться. Таким образом, перенесенное в детстве заболевание краснухой не может служить 100% гарантией от повторного заболевания. При заражении женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий (поражений плода) достигает 50%. При подтверждении диагноза серологическими тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в более поздние сроки гестации (беременности) при выявлении положительного "анти-Rubella IgМ" риск эмбриопатий меньше, но все равно риск патологии у ребенка остается. Поэтому и до беременности и во время нее необходимо оценить иммунитет к этому заболеванию, определив anti-Rubella IgG и anti-Rubella IgM.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
Цитомегаловирусная инфекция - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественно латентным течением у взрослых, а также генерализированной формой с поражением нервной системы и внутренних органов при внутриутробном заражении плода. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус Cytomegalovirus hominis, относится к семейству Herpesviridae рода Cytomegalovirus. Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой илилатентной формой заболевания. Период заразительности источника может длиться месяцы и даже годы в связи с латентным сохранением возбудителя в организме. Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушно-капельный, так как возбудитель выделяется со слюной. Возможен контактный путь передачи через контаминированные инфицированной мочой объекты. Доказана возможность трансплацентарной передачи возбудителя, а также передачи при трансплантации почек или сердца; не исключена возможность передачи вируса переливании крови инфицированного донора. Естественная восприимчивость людей высокая, однако характерно широкое распространение латентной инфекции: специфические антитела к цитомегаловирусной инфекции обнаруживаются у 50 % детей школьного возраста и у 80 % взрослых людей. Болезнь распространена повсеместно. Ей принадлежит основная роль среди всех видов перинатальной патологии, она может быть причиной недоношенности, мертворождаемости, врожденных дефектов развития. У детей старшего возраста и взрослых цитомегаловирусная инфекция в основном наблюдается как сопутствующее заболевание при процессах, сопровождающихся иммунодепрессивным состоянием организма. Сезонных, профессиональных или иных особенностей эпидемического процесса не выявлено. Инкубационный период не установлен, поскольку инфекция протекает чаще в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни чаще возникают после воздействия какого-либо фактора, вызывающего иммунодефицит (пересадка органов, использование иммунодепрессантов и др.). При трансфузионном заражении длится от 2 до 7 нед, как осложнение ожогов - от 7 до 4 мес. Различают приобретенную и врожденную формы цитомегаловирусной инфекции. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция может протекать в латентной (локализованной) и генерализованной формах. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами, иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания. Генерализованная форма в виде вяло текущей интерстициальной пневмонии. Врожденная цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев проявляется острой формой в виде поражения печени, головного и костного мозга, геморрагического синдрома, анемии, эритробластоза; как правило, заболевание заканчивается гибелью плода, а в случае выздоровления приводит к микроцефалии, двигательным расстройствам, замедленному умственному развитию. Лабораторная диагностика. Для этиологической диагностики стремятся выделить цитомегаловирус из слюны, мочи, промывных вод желудка, спинномозговой жидкости, биоптатов, секционного материала; для этой цели используют ПЦР исследования. Используют ИФА исследования.
Показания к исследованию
1- женщины планирующие беременность и беременные с целью выявления группы риска (женщины не инфицированные и не имеющие антител к ЦМВ)-отрицательные IgG.
2- беременные из группы риска (обследование 1 раз в 3 мес IgМ и IgG)
3- беременные с признаками острой ЦМВИ
IgМ-показатель первичного инфицирования
IgG- показатель перенесенной инфекции.
Определение IgG в динамике может дать доказательтво первичного инфицирования (сероконверсия)
Выявление IgG в отсутствие IgМ свидетельствует о перенесенной инфекции и наличии иммунитета. Риск инфицирования плода резко снижается.
Генитальный герпес (ВПГ 2 типа)
Трансплацентарное заражение может приводить к самопроизвольному прерыванию беременности или врожденным порокам развития. Риск интранатального заражения при первичной инфекции генитального герпеса в 3 триместре составляет около 70%.
Неонатальный герпес встречается с частотой 20-40 случаев на 100000 новороженных. Новорожденные у матерей с высокими титрами антител обычно переносят инфекцию в легкой форме. Бессимптомное течение инфекции встречается редко. Тяжелые формы инфекции (диссеминированные и поражения ЦНС) составляют более половины случаев. Соотношение ВПГ-2 и ВПГ-1 у инфицированных новорожденных примерно такое же, как и при генитальном герпесе у взрослых (80 и 20 %соответственно). Новорожденные, инфицированные ВПГ-1, имеют лучший прогноз, чем инфицированные ВПГ-2.
Определение авидности антител IgG к цитомегаловирусу
Определение авидности антител IgG к токсоплазме
Определение авидности антител IgG к краснухе
Определение авидности антител IgG к вирусу простого герпеса 1,2 типа
Определение авидности антител IgG к вирусу простого герпеса 2 типа
Ранняя диагностика эпидемических инфекций позволяет своевременно провести профилактические мероприятия. Установление первичного инфицирования возбудителями внутриутробных инфекций играет существенную роль в предотвращении врожденных патологий. Традиционные иммунодиагностические методы, используемые для серодиагностики острой фазы вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций имеют ряд ограничений. Часто невозможно провести четкую дифференциацию между первичной инфекцией и реинфекцией или обострением инфекционного процесса, особенно при серодиагностике инфекций с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие иммуноглобулинов класса М не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадии заболевания.
Определение IgМ, как показателя первичной инфекции, в ряде случаев утратило свое значение, так как было доказано, что их можно выявить в сыворотке периферической крови спустя месяцы или даже годы после наступления сероконверсии (так называемые хронические IgМ). Кроме того, выявление IgМ может дать ложнопозитивные результаты, например вследствие вторичной инфекции (экзогенная реинфекция или эндогенная реактивация инфекции). Было показано, что специфические IgА также могут присутствовать в сыворотке через 2-3,5 года с момента зарегистрированной сероконверсии.
Для того, чтобы установить точный момент инфицирования и разграничить первичную, реинфекцию или реактивацию инфекционного процесса, выполняется тест на определение авидности.
Авидностью антител называется прочность связи между антителом и антигеном. Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также индивидуальному уровню соматических мутаций. Низкие дозы антигена приводят к более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы к более медленному.
Таким образом, низкоавидные антитела продуцируются в течение первой стадии инфекции, когда содержание антигенов высокое.
Выявление в испытуемой сыворотке антител с индексом авидности ниже 30-50% указывает на свежую первичную инфекцию. Показатель авидности, равный или превышающий 50%, свидетельствует о наличии в сыворотке высокоавидных антител - маркеров перенесенной в прошлом инфекции. Показатель авидности 31-49% может свидетельствовать о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции только при условии выявления антител в высокой концентрации.
Иммунологическая диагностика гепатита В
Вирус гепатита В (ВГВ) - возбудитель гепатита В, основной представитель семейства гепадновирусов. Вирус ГВ является ДНК-содержащим. Он представляет собой сферическую частицу диаметром 42-47 нм, состоит из ядра-нуклеоида, имеющего форму икосаэдра диаметром 28 нм, внутри которого находятся ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза. Внешняя оболочка вируса (толщиной 7 нм) образована поверхностным антигеном - HBsAg. Белки оболочки могут отличаться по антигенной специфич-ности. Полипептид, содержащийся в оболочке, обладает группо-специфичной детерминантой "А", общей для всех подтипов вируса, и двумя субдетерминантами. Таким образом, существуют 4 антигенных фенотипа. Протективные свойства связаны в основном с антителами к групповой детерминанте "А". Описан также специалистами ГВ-2 с отличающимися эпигонами к одной из детерминант, а также с отличающимися эпитопами белков pre-S2 и core. Возможно, ГВ-2 является лишь антигенным вариантом классического ГВ, а не новым вирусом. Наличие вариантов вируса с мутациями и антигенных детерминант, не нейтрализуемых антителами к обычному антигену, имеет существенное практическое значение для вакцинопрофилактики. Заражение гепатитом В (ГВ) происходит с кровью, ее продуктами, спермой, слюной, вагинальными выделениями, потом и слезами от острых и хронических больных.
Основное внимание следует обратить на результаты специфических методов исследования - обнаружение маркеров ГВ - вирусной инфекции. При остром ГВ, в преджелтушной и начальной фазе желтушного периодов в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, HBV-DNA и IgM анти-НВc. В период разгара желтухи (через 1-1,5 мес. от начала заболевания) HBsAg, HBeAg и HBV-DNA выявляются не постоянно. С большим постоянством определяются IgM анти-НВс. В периоды угасания клинических проявлений и реконвалесценции обнаруживают IgM анти-HBc, анти-НВе, позднее - анти-HBc (total) и IgG анти-HBc. Персистирование HBeAg при отсутствии анти-НВе - прогностический признак хронизации инфекции. Однако, все чаще встречаются мутантные штаммы вируса синтезирующие HbsAg, не обнаруживаемый существующими тест-системами. Маркером активной репликации вируса, связанной с прогрессирующим заболеванием печени, является е-антиген (HbeAg). В тоже время, некоторые штаммы могут продуцировать HbeAg не выявляемый в плазме существующими тест-системами. Было показано, что обнаружение ДНК вируса гепатита В в сыворотке методом ПЦР имеет прогностическое значение для исхода острой инфекции вирусом гепатита В. Установлено, что персистирование ВГВ более 8 недель свидетельствует о хронизации заболевания, тогда как исчезновение ДНК ВГВ в течении 2 недель после появления симптомов острого гепатита коррелирует с полным выздоровлением. Определение наличия или отсутствия вирусной ДНК в сывротке крови – является прямым способом определения эффективности противовирусной терапии.