Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции дизентерия и другие острые кишечные диареипые инфекции
Вид материала | Документы |
- Профилактика острых кишечных инфекций. Острые кишечные инфекции (оки), 15.98kb.
- Профилактика острых кишечных инфекций, 20.19kb.
- Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
- 1. Респираторные инфекции, 5122.49kb.
- Острые кишечные инфекции в «нагрузку», 21.4kb.
- Острые кишечные инфекции лечение оки у детей, 34.67kb.
- Гоу впо нижгма росздрава Кафедра детских инфекций Острые кишечные инфекции у детей, 175.21kb.
- Лекции 09. 2011 План лекций Первый блок «Кишечные инфекции. Гепатиты», 286.6kb.
- Острые кишечные инфекции у детей в практике фельдшера скорой помощи. Текст лекции, 288.52kb.
- Круглова З. Ф., заведующая практикой,, 39.72kb.
Приложение 11 БОРЬБА С МУХАМИ
Биолого-экологические особенности мух определяют их существенную роль в распространении возбудителей кишечных инфекций в неканализованных гарнизонах, если противомушиные мероприятия проводятся неудовлетворительно.
Мухи являются механическими переносчиками возбудителей кишечных инфекций. Наибольшее значение в зоне умеренного и холодного климата имеет северный подвид комнатной мухи Musca domestica domestica, в зоне жаркого климата и Приморском крае - ее южный подвид Musca domestica vicina и базарная муха Musca sorbens. Меньшее эпидемиологическое значение имеют другие виды мух.
При организации мероприятий по борьбе с мухами необходимо учитывать особенности их экологии.
Синантропные мухи большую часть своей жизни проводят в помещениях, где питаются пищей человека. Наряду с этим они систематически питаются и экскрементами человека и животных. В экскременты человека и животных, а также в различные гниющие органические отбросы самки мух откладывают яйца, из которых в зависимости от температуры субстрата через 8 - 25 ч выходят личинки.
Личинки мух развиваются преимущественно в скоплениях твердых бытовых отходов (мусоросборники, свалки), в навозе домашних животных, в экскрементах человека. Обычно они концентрируются на глубине не более 20 - 25 см от поверхности отходов, фекалий. Развитие личинок возможно при температурах субстрата, где отложены яйца, более 5 - 8°С. Для окукливания личинки уходят в почву около места выплода, зарываясь в нее на глубину до 30 см. Если поверхность земли, окружающей мусоросборники, уборные или скопления мусора и отходов, плотно утрамбована, предкуколки (личинки 3-й стадии) могут уползать на расстояние до 3 - 5 м от места, где они развивались.
В умеренной климатической зоне в летнее время при температуре субстрата +20 °С развитие куколок продолжается 5-7 сут, в зонах с жарким климатом развитие их может заканчиваться через 4 - 5 сут.
Зимуют синантропные мухи на разных стадиях развития (яйцо, куколка, имаго). В холодных помещениях (чердаки, подвалы и т. п.) при температуре воздуха около 0 °С окрыленные мухи впадают в неподвижное состояние. Вновь активными они становятся весной, когда температура воздуха повышается до +10 °С. Личинки 3-й стадии и куколки перезимовывают около скоплений перегнивших отбросов, навоза на глубине 25 - 50 см от поверхности почвы. В зависимости от климатических условий района вылет мух из перезимовавших преимагинальных фаз происходит при среднесуточной температуре почвы или отходов около +(11-14) °С. В южных районах РФ выплод мух вне помещений в теплые годы возможен и в зимнее время.
Максимальная численность мух наблюдается в июне - августе. В районах с сухим жарким климатом численность мух может иметь два подъема.
Мероприятия по борьбе с мухами могут быть разделены на профилактические и истребительные. :
Профилактические мероприятия имеют цель не допустить выплода мух в твердых и жидких отбросах, навозе, освобожденной от нечистот почве. Они включают благоустройство и очистку территории военных городков, правильную организацию сбора, временного хранения, удаления и обеззараживания отбросом.
Истребительные мероприятия сводятся в основном к уничтожению мух на всех стадиях их развития химическими средствами.
Борьба с мухами должна проводиться круглый год.
Зимой и ранней весной выявляют места зимовки мух. Особое внимание при этом обращают на чердаки, подвалы и лестничные клетки. Обнаруженных мух следует сметать и сжигать.
В е с н о и, до того как температура наружного воздуха достигнет +10 °С, основное внимание обращают па контроль за организацией тщательной очистки территории военного городка, учебного центра, гарнизона от накопившихся за зиму органических отбросов. Свалки для мусора и отбросов должны оборудоваться не ближе 3 км от расположения части.
При повышении температуры воздуха до 11 -14 °С проводят первую обработку инсектицидами наиболее важных объектов (наружные уборные, мусороприемники и почва вокруг них, объекты питания, помещения свинооткормочных хозяйств, скопления навоза и др.).
В летний период осуществляют контроль за своевременным удалением и обеззараживанием отбросов, проводят мероприятия по систематическому истреблению личинок и куколок в местах их выплода, а окрыленных мух - вне и внутри помещений. Удаление отбросов с мест их сбора желательно производить ежедневно, но не реже одного раза в 3 дня, чтобы обитающие в них личинки мух не успели закончить развитие и уползти за пределы мусоросборника. Пищевые отходы должны вывозиться с территории части ежедневно. Истребительные мероприятия наиболее результативны, если обработка мест выплода мух проводится до превращения личинок 2-й стадии в личинки 3-й стадии или с началом появления последних.
Осенью требуется тщательная очистка всей территории от органических отбросов, обработка почвы в местах выплода мух лар-вицидами, борьба с мухами, залетающими на объекты питания, в жилые и служебные помещения.
Показанием к проведению истребительных мероприятий по уничтожению окрыленных мух является их численность в помещениях — более трех экземпляров на один стандартный лист (липкую ленту) за сутки, для уничтожения преимагинальных стадий развития мух в местах выплода - наличие личинок и куколок в отходах и окружающей их почве в количестве 10 экземпляров и более на учетную площадку.
Средства борьбы с мухами
Из механических средств борьбы с мухами широко применяют липкую бумагу, которую в случае ее отсутствия в продаже готовят по следующему рецепту: на водяной бане медленно растапливают 1 часть канифоли, к которой затем при тщательном перемешивании добавляют 2 части касторового масла. Полученную массу намазывают на отдельные листы бумаги и развешивают их в местах наибольшего скопления мух.
Из химических средств борьбы с мухами важнейшими являются: трихлорметафос-3, хлорофос, дихлофос, карбофос, суль-фидофос, дилор, дикрезил, неопинамин. Гексахлоран и ДДТ рекомендуется использовать ограниченно при отсутствии других инсектицидов. Находят применение также неочищенная карболовая кислота, нафтализол и некоторые другие. Указанные инсектициды применяют в чистом виде, в виде порошков-дустов, водных растворов, эмульсий и суспензий, приведенных в таблице. При применении инсектицидов необходимо учитывать формирование у насекомых устойчивости. Для ее преодоления следует чередовать препараты, применять их в достаточных дозах и концентрациях. При работе с инсектицидами необходимо:
- для защиты кожи пользоваться спецодеждой (комбинезон, халат, резиновые сапоги, резиновые перчатки), а для защиты органов дыхания и глаз - респираторами (ватно-марлевыми повязками, закрывающими рот и нос) и очками-консервами;
- дезинсекцию помещений аэрозолями производить в противогазах;
- работы по приготовлению эмульсий, расфасовке порошков и другие производить в специально отведенных помещениях в вытяжных шкафах или при открытых окнах; использовать бензин для приготовления растворов инсектицидов запрещается;
- обрабатывать помещение пищевого назначения только в нерабочее время:
- перед дезинсекцией помещений продовольственных объектов пищевые продукты и посуду вынести; если это невозможно, надежно укрыть полиэтиленовой пленкой (клеенкой), упаковать в тару; воду из емкостей для ее хранения вылить. При дезинсекции помещений пищевых объектов не рекомендуется обрабатывать химическими средствами кухонное оборудование, внутренние части шкафов для хранения пищевых продуктов, разделочные столы, доски и т. п.; после обработки помещения рабочие поверхности этих предметов тщательно вымыть с мылом;
- на период обработки выводить личный состав из помещений;
- после окончания срока экспозиции помещения хорошо проветрить и убрать; снять спецодежду, респиратор и очки, после чего лицо, шею и руки вымыть теплой водой с мылом, прополоскать рот чистой водой. Если возможно, принять гигиенический душ.
Оценку качества профилактических и истребительных мероприятий по борьбе с мухами проводят путем учета численности окрыленных мух, а также личинок и куколок в местах выплода. Учет численности окрыленных мух в помещениях проводят с помощью листов (лент) липкой бумаги, вне помещений - выловом в сетчатые ловушки-мухоловки. На объектах питания, в лечебных и детских учреждениях липкую бумагу развешивают из расчета один лист (лента) на 20 м2 площади.
Критерием оценки качества противомушиных мероприятий является показатель численности мух в местах учета (среднее количество насекомых, отловленных в течение суток на липкий лист или в сетчатую мухоловку).
В канализованных городках качество выполненных противомушиных мероприятий считается хорошим при отсутствии окрыленных мух и удовлетворительным при численности мух в среднем не более одного экземпляра на стандартный липкий лист или не более двух экземпляров на сетчатую мухоловку.
Учет численности личинок и куколок мух осуществляют один раз в декаду в твердых и жидких отбросах и почве вокруг них на площадке с размерами 20 х 20 см. При отсутствии в отходах, в почве личикок и куколок качество противомушиных мероприятий оценивается как хорошее, при наличии единичных личинок и отсутствии куколок - как удовлетворительное.
СОВРЕМЕННЫЕ БАКТЕРИЙНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Ниже приводится перечень основных представителей последнего поколения эубиотиков и продуктов лечебного питания, рекомендованных для лечения дисбактериозов кишечника (в том числе и при кишечных инфекциях).
1. Бактерийные биологические препараты на основе бифидобактерий
Бифидумбактерин - сухой лиофилизированный препарат живых бифидобактерий. Выпускается во флаконах по 3 - 5 доз. Одна доза содержит 10* -10' живых бифидобактерий. Назначается по 3 - 5 доз 2 -3 раза в день.
Бифидумбактерин форте - иммобилизированная форма бифидобактерий на косточковом активном угле "Карболонге", что повышает уровень адгезии бифидобактерий на слизистой оболочке кишечника. Применение этой формы с пролонгированным эффектом дает хорошие результаты при лечении острой дизентерии и сальмонеллезов. Назначают по 5 доз 3-5 раз в день.
Бифилиз (ВИГЭЛ) - сухой энтеральный комплексный биопрепарат, содержащий бифидобактерий и лизоцим в составе сбалансированной физиологической системы взаимовлияющих естественных факторов защиты пищеварительного тракта.
Бифацид - сухой комплексный препарат, содержащий лечебные дозы жизнеспособных бактерий - представителей нормальной микрофлоры кишечника (бифидобактерий и лактобактерии) здоровых людей. Препарат обладает выраженной клинической и иммунобиологической эффективностью при острых кишечных инфекциях, хронических заболеваниях кишечника и дис-бактериозах.
Бифиформ - комбинированный препарат, обладающий широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, содержат не менее 107 Bifidobacterium longum и не менее 107 -Enterococcus faecium. Благодаря специальной, устойчивой к желудочному соку оболочке, бактерии высвобождаются непосредственно в кишечнике. Назначают по 2 капсулы в сутки. При необходимости возможно увеличение суточной дозы до 4 капсул.
2. Бактерийные биологические препараты на основе лактобактерии Лактобактерии - представляет собой лиофилизированную взвесь живых антагонистически активных штаммов лактобактерии. Препарат выпускается в ампулах, содержащих 1,2 дозы и более и во флаконах по 5,10 доз. Одна доза содержит не менее 10'' микробных клеток.
Нормофлор - содержит лиофилизированные бактерии штамма Lactobacillus bulgaricus, обладающие природной устойчивостью к сульфаниламидным препаратам и некоторым антибиотикам. Один грамм препарата содержит минимум 10'' бактериальных клеток. Назначают по 1-2 капсулы 3-4 раза в день. При выраженной диарее в первые сутки рекомендуется прием 4 капсул одновременно и затем по 2 капсулы каждые 2 часа. Последующие 3-4 дня принимают по 2 капсулы 3-4 раза в день.
Двухкомпонеитный эубиотик лактобактерин - состоит из оригинальных штаммов L. acidophilus и L. delbrueckii subsp. lactis.
Лактобаиил - содержит жизнеспособные ацидофильные бактерии (10'° микробных клеток в 1 г). Назначают по 1 упаковке 3 раза в день до еды.
Лииекс - содержит лиофилизированные молочнокислые бактерии. Поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Создаваемая в результате приема препарата в кишечнике кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Назначается по 2 капсулы 3 раза в день.
Ачипол - отечественный комплексный биологический препарат последнего поколения, содержащий набор живых ацидофильных бактерий, принадлежащих к нормальной микрофлоре кишечника здорового человека и обладающих высокой антагонистической активностью по отношению к возбудителям ОКИ (шигелла, сальмонелла, холерный вибрион и др.), а также полисахарид кефирного грибка, являющийся эффективным иммуностиму-лятором. Выпускается в удобной для применения таблетированной форме. Доказана его высокая эф([)ективность для профилактики дисбактериозов кишечника у больных после лечения антибиотиками, а также у онкологических больных в послеоперационном периоде, после химиотерапии или облучения. Выявлено иммуностимулирующее действие препарата при лечении больных ОРЗ и повторными ангинами. Противопоказаний к применению и побочных эффектов не выявлено.
Ацилакт - создан на основе лактобактерии вида ацидофилюс и продуктов их метаболизма, способствует увеличению содержания облигатных анаэробов и снижает количество условно-пптогенных микроорганизмов. Рекомендован для орального применения у детей и взрослых с целью профилактики и лечения острых кишечных инфекций, дисбактериозов, инфекционных заболеваний у лиц с иммунодефицитом.
Нарипэ - лактобактерин Lactobacterium acidophilum N. V/ Ер 317/ 402. Из сухого препарата можно приготовить на основе молока лечебный кефир. Применяют для профилактики желудочно-кишечных расстройств, заболеваний микробной этиологии, интоксикаций, в т. ч, у женщин при беременности и кормлении, а также для искусственного и смешанного вскармливания детей первого года жизни, для лечения дисбактериозов, острых кишечных инфекций, стафилококковых инфекций, в качестве одного из компонентов терапии сахарного диабета, аллергий, дистрофии и других заболеваний. Препарат восстанавливает содержание бифидо- и лактобактерии в кишечнике, повышает активность нормальной кишечной палочки, подавляет условно-патогенную микрофлору и гнилостные процессы в кишечнике, нейтрализует ряд токсинов, обладает высокой витаминообразующей активностью, способствует выработке интерферона, обладает высокой анти-биотикоустойчивостью.
Витафлор - сухая лиофилизированная симбиотическая ацидофильная закваска для приготовления кисломолочного продукта, применяется для лечения детей и взрослых.
3. Бактерийные биологические препарата на основе кишечной палочки
Колибактерин - представляет собой высушенную из замороженного состояния культуру кишечной палочки М-17. Выпускается в ампулах по 3 - 5 доз и таблетках, содержащих 1 дозу препарата. Среднее содержание бактерий в одной дозе 1,2-1,5 х )010. Назначают по 6-12 доз в день в 2-3 приема.
Ромакол - пробиотик нового типа, создан на основе продуктов метаболизма (микроцинов) Е. coli. Препарат обладает выраженными антагонистическими свойствами по отношению к патогенным кишечным бактериям. Зарекомендовал себя как надежное средство для профилактики и лечения кишечных заболеваний.
Бификол - комплексный препарат, состоящий из высушенной взвеси живых антагонистически активных бифидобактерий штамма №1 и кишечных палочек штамма М-17. Выпускается во флаконах по 3 - 5 доз. В одной дозе препарата содержится не менее 10" живых кишечных палочек и 107 живых бифидобактерий. Назначают по 5 - 10 доз в день в 1-2 приема.
Бификол-форте - иммобилизированная форма бифидобактерий и кишечных палочек на косточковом активном угле "Карболонге".
4. Бактерийные биологические препараты на основе бактерий рода Bacillus Биоспорин - представляет собой микробную массу живых бактерий В. subtilis 3 и В. licheniformis 31 с добавлением сахарозо-желатиновой среды, лиофильно высушенную в ампулах или флаконах. Недавно появилась таб-летированная форма. Препарат выпускается на Украине (Киев и Днепропетровск) и в России (Екатеринбург). Бактерии, составляющие основу био-спорина, обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов и не влияют на представителей нормальной микрофлоры. Бактерии синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих и регулирующих пищеварение, а также способствуют лучшему усвоению пищи. Препарат предназначен для лечения взрослых, страдающих острыми кишечными инфекциями (легких 4)0рм и заболеваний средней тяжести, а также тяжелых фирм у лиц с противопоказаниями к антибиотикам), вызываемых патогенными и условно- патогенными микроорганизмами (сальмонел-ла. шигста, энтсропатогенные эшерихии. протей, стафилококки, дрожже-подобные грибы), в том числе и антибиотикоустойчивыми; для лиц, перенесших ОКИ. в случаях продолжения выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов или наличии дисфункции кишечника; для коррекции микрофлоры кишечника при дисбактериозах, возникших в результате антибиотикотерапии или других причин. Препарат устойчив к поли-миксину Е, малочувствителен к бензилпенициллину, ампициллину, оксацил-лину, метициллину, клиндамицину, цефтазидиму.
Бактиспорин - представляет собой лиофилизированные живые бактерии антагонистически активного штамма Bacillus subtilis 3H. Препарат можно применять одновременно с рифампицином, пенициллином, стрептомицином, линкомицином и др.
Субалин - новый перспективный пробиотик, в состав которого входят ре-комбинантные штаммы бактерий В. subtilis 2335 (105), содержащие плазмиду, кодирующую синтез интерферона альфа-2 человека. Субалин имеет ряд преимуществ перед аналогичными препаратами; пролонгированность действия, комплексные антивирусные и антибактериальные свойства, доступный способ введения, простая технология производства. Он устойчив к действию це-фуроксима, цефтазидима, цефатоксима, тобрамицина, канамицина, амикаци-на. Препарат ингибирует развитие вируса гриппа и вируса простого герпеса 1 типа в опытах in vitro. Выявлено иммуностимулирующее влияние субалина и других препаратов, созданных на основе рекомбинантных штаммов В. subtilis, на организм как здоровых военнослужащих в процессе их адаптации к новым климато-географическим условиям службы, так и больных ОРЗ, ангиной, вирусными гепатитами, острыми кишечными инфекциями.
Споробактерин - содержит бактерии В. sublilis 2335 и имеет сходные характеристики с субалином.
Бактисубтил - содержит бактерии культуры IP 5832 (АТСС 14843). Споры бактерий устойчивы к действию желудочного сока. При прорастании спор образуются энзимы, расщепляющие жиры, углеводы, белки. Продукты жизнедеятельности бактерий препятствуют нарушению синтеза в кишечнике витаминов Р и группы В. При острых кишечных диарейных инфекциях применяют по 1 капсуле 3 - 6 раз в день (максимальная доза 10 капсул в день). При хронических заболеваниях - по 1 капсуле 2-3 раза в день. Препарат принимают за 1 час до еды.
Флопивин-БС - чистая сухая культура штамма IP 5832, имеет сходные характеристики сбактисубтилом.
5. Бактерийные биологические препараты на основе дрожжей
Энтерол - эубиотик последнего поколения, основным компонентом которого являются лиофилизированные сахаромицеты буларди (Saccharomyces bulardi). Сахаромицеты устойчивы к воздействию большинства антибиотиков и обладают выраженными антагонистическими свойствами в отношении патогенных и условно- патогенных микроорганизмов. Кроме того, они способны усиливать колонизационную резистентность за счет повышения продукции IgA и секреторного IgA. Обладая выраженной адгезивной способностью они снижают активацию аденилатциклазы энтеротоксинами патогенных микробов, вследствие чего снижается секреция воды и солей.
189-РЕКИЦЕН-РД - содержит клетки специально селектированного штамма винных дрожжей - Saccharomyces vini, которые сорбированы на пшеничные и ржаные отруби, Э4)фективно сорбирует и элиминирует различные токсические вещества экзогенного и эндогенного происхождения (низкомолекулярные соединения, спирты, альдегиды, в том числе ацетальдегид, кетоновые тела, соли тяжелых металлов, высокомолекулярные белковые соединения и др.). Обладает адаптогенным системным эффектом. Принимают внутрь от 1 чайной до 1 столовой ложки 3 раза в сутки (запивая водой) или в качестве добавок к различным видам питания. Длительность приема - 7 - 10 суток.
6. Биологически активные добавки (БАД) - также являются современным средством для алиментарного воздействия на состояние кишечного микробиоценоза. В их основе комбинация бифидобактерий, лактобактерий и продуктов их метаболизма с лизоцимом, интерлейкинами и секреторными иммуноглобулинами. Широкое применение нашли 3 вида добавок: с бифи-добактериями (БАД-1Б), с лизоцимом (БАД-1Л), и их комбинация (БАД-2). БАД-1 Б и БАД-1Л чаще используются с профилактической целью, БАД-2 -с лечебной.
Пекцеком - оригинальный препарат, содержащий пектин-целлюлозные комплексы, активной составляющей которых является пектовая кислота. Препарат способен адсорбировать в кишечнике шлаки и токсические вещества, улучшать двигательную активность кишечника.
Олигостимулин - препарат получен из крахмала под действим ферментов. Применяется в качестве пищевой добавки.
Фитохитолез - препарат создан на основе хитозансодержащей пищевой добавки в едином цикле лиофилизации с сухими экстрактами травяных сборов. Применяют при острых кишечных диарейных инфекциях и дисбакте-риозе кишечника (протейном, стафилококковом и клсбсиеллсзном).
«Биококтейль NK» - содержит в высокой концентрации биологически активную кишечную палочку штамма М17.
7. Кисломолочные бифидо- и лактосодержащие продукты:
"'Бифидокефир". "Бифидок", "Би4)ивит", "Бифидолакт". "Бифилайф". "Бифидин", "Бифилин", напиток "Эффект", "Ацидолакт", "Творог ДМ". сыр "Олимп", "Эколакт".
Данные продукты содержат специальные селективные штаммы ацидофильных лактобактерий и би4)идобактерий. Максимальный эффект обнаруживается при сочетанном их применении в комплексной терапии дисбак-териозов при кишечных инфекциях со специфическими лечебными бактериофагами (стафилококковый, протейный и др.), а также колибактерином.
8. Препараты различных групп
Лактулоза (Порталак. Нормазе) - представляет собой раствор лактуло-зы. Ингибируюшее влияние на патогенные микроорганизмы связано с изменением рН среды вследствие расщепления препарата кишечной палочкой. Назначают по 15-3U мл в день в течение 2-3 недель.
-790-
фродо - первый отечественный препарат из метаболитов анаэробной аутофлоры кишечника, состоящий из смеси натриевых солей органических кислот - уксусной, пропионовой и масляной - в виде мелкокристаллического порошка с запахом масляной кислоты, хорошо растворим в воде. Применяют в дозе 40 ммоль в 100 мл, вводят его в лечебной клизме. Применение препарата способствует купированию дисбактериоза кишечника у больных с ОКИ в ранние сроки по сравнению с базисной терапией, а также обеспечивает более стабильные результаты в периоде отдаленных наблюдений.
Хилак-форте - содержит продукты обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника, которые поддерживают функцию слизистой оболочки кишки, способствуя восстановлению ее облигатной флоры. С помощью содержащейся в нем биосинтетической молочной кислоты достигается сдвиг рН к физиологическим нормам, что создает неблагоприятные условия для патогенных и условно- патогенных бактерий. Назначается при бродильной и гнилостной диспепсии в первые дни по 40 капель 3 раза в день во время
еды, затем - по 20 капель 3 раза в день.
Хлорофилипт - содержит смесь хлорофилов из листьев эвкалипта, обладает антибактериальной активностью по отношению к стафилококкам. Внутрь принимают по 5 мл Г/о спиртового раствора разведенного в 30 мл воды 3 раза в день за 40 минут до еды ежедневно.
-191