Серия «Право» Выпуск 15 2009

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

В КОНСТИТУЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно стало предусматриваться конституциями многих стран мира. В конституциях XVIII – XIX вв. не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека и провозглашались^⁵⁸. Однако вслед за международно-правовыми актами о правах человека многие национальные конституции закрепили это право в ряду основных прав человека. Конституция РФ 1993 г. закрепила право на охрану здоровья и медицинскую помощь в ст. 42. Однако вызывает вопросы то обстоятельство, что в данной статье не указано на такой важнейший признак медицинской помощи, как ее квалифицированность.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» устанавливает, что граждане имеют право на медицинские услуги определенного качества в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования (ст. 6, 23, 27). Очевидно, и вне системы медицинского страхования медицинская помощь должна оказываться квалифицированно, в соответствии с условиями договора. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента (ст. 58).

Из этих положений закона следует, что у гражданина есть право на квалифицированную медицинскую помощь, которому корреспондирует соответствующая обязанность лечебного учреждения. В связи с этим возникает необходимость в рассмотрении самого понятия «квалифицированная медицинская помощь».

Понятие «квалификация» определяется как степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения, навыков, необходимых для выполнения определенной работы, и как характеристика определенной работы в зависимости от ее сложности, точности, ответственности^⁵⁹. Таким образом, понятие «квалификация» характеризует и работника, и его работу.

Признаки понятия «квалификация» применимы и к медицинской деятельности. В отношении квалификации медицинских работников закон устанавливает вполне определенные и четкие требования: к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в РФ, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ, необходимы также сертификат специалиста и лицензия.

Для обеспечения квалифицированной медицинской помощи предусмотрено, что врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Другой показатель квалифицированности медицинской помощи характеризует саму деятельность медицинского персонала, ее эффективность, качество.

Качество медицинской помощи часто определяют через совокупность определенных критериев процесса взаимодействия врача и пациента. Например, профессор В. Ф. Чавпецов относит к числу таковых:

снижение вероятности прогрессирования имеющегося заболевания;
снижение вероятности возникновения нового патологического процесса;
оптимальное использование ресурсов медицины;
обеспечение удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинской средой^⁶⁰.

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший достижимый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она соответствует высшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному.

Вместе с тем уровень медицинского обслуживания зависит от целого ряда условий экономического, организационного, территориального и иного характера. Не в каждом населенном пункте есть (и может быть) лечебный центр, способный немедленно оказать любую специализированную медицинскую помощь, но каждое медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь и организовать необходимое лечение: вызвать специалиста, направить пациента в специализированный центр и т. д.

Пока негативные явления в здравоохранении не преодолены, приходится констатировать, что право граждан на квалифицированную медицинскую помощь может быть реально и в полной мере осуществлено лишь в результате радикальных изменений в этой важной отрасли социальной сферы при полной обеспеченности медицинских учреждений всеми видами медикаментов, аппаратурой, средствами связи, транспортом.

Сложности с реализацией права граждан на охрану здоровья часто отмечаются в юридической литературе. Так, авторы комментария к гл. 2 Конституции РФ пишут: «Как может быть реализовано право на медицинскую помощь, если физически отсутствуют медикаменты, перевязочный материал, техническое оснащение и многое другое»^⁶¹.

Квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязано предоставить и организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с его профилем и специальностью персонала, за неоказание или ненадлежащее оказание которой оно несет ответственность. Представляется, что обязательно должны учитываться возможности медицинского учреждения в связи с его территориальным расположением, так как очевидно, что уровень возможностей медицинских учреждений, расположенных на периферии, по вполне объективным причинам почти всегда ниже, чем уровень медицинских учреждений в крупных городах. Поэтому существенным условием договора на оказание медицинских услуг должно быть указание на то, что медицинское учреждение обязано оказать квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с имеющимися у него возможностями. Прежде всего речь идет, конечно, об уровне оснащенности медицинского учреждения соответствующими оборудованием и техникой.

Что касается конкретных, чисто медицинских параметров качества медицинской помощи, то они разрабатываются медицинской наукой. В настоящее время виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Вопрос о качестве медицинской деятельности связан с качеством применяемых лекарственных средств. Не вдаваясь в подробный анализ проблем правового регулирования рынка лекарственных средств в РФ и его переполненности фальсифицированными препаратами, следует отметить один принципиальный аспект. Поскольку медикаментозное лечение является одной из важнейших составляющих при оказании медицинских услуг, представляется, что существенным условием договора на их оказание должна являться обязанность медицинского учреждения применять или назначать к самостоятельному применению пациента только лекарственные средства, прошедшие государственную регистрацию.

Общеизвестно, что медицинская помощь не во всех случаях приводит к полному восстановлению здоровья пациента. Ее результативность зависит не только от качества оказания медицинских услуг, но и от таких объективных факторов, как общее состояние организма, вид болезни и ее стадии, возраст больного и других условий. Так, продолжительность жизни человека как биологического вида предопределена генетически, можно продлить среднюю продолжительность жизни населения, но не более.

С учетом этих объективных биологических факторов можно сделать вывод о том, что критерием квалифицированной медицинской помощи не может быть полное выздоровление пациента.

Действенность медицинской помощи во многом зависит от своевременности обращения к врачу, поскольку очевидно, что иногда несвоевременное обращение пациента к врачу может повлечь необратимые последствия для его жизни и здоровья даже при условии оказания квалифицированной медицинской помощи.

Представляется, что ответственность за такие случаи нельзя возлагать на медицинских работников, поэтому при заключении договора нужно указывать на то, что медицинское учреждение не несет ответственности за те неблагоприятные для здоровья пациента последствия, которые вызваны его несвоевременным обращением к врачу.

Примечания

А. И. Дудко^{^}

ПРОЦЕСС КОНСТИТУЦИОННОГО ЗАИМСТВОВАНИЯ В РОССИИ

Создание конституций не начинается на пустом месте. Конституционное строительство сопряжено с поиском оптимальных форм и состояний организации общественной жизни и государственного устройства. Первые конституции брали за основу идеи об ограничении государственной власти, о государственном суверенитете и правах граждан. В последующих конституциях были введены новые институты конституционной юстиции, омбудсмена. После Второй мировой войны краеугольным камнем вновь создаваемых конституций становится постулат о примате прав человека.

В целом в настоящее время выработан некий стандартный набор идей и ценностей, которые обязательным образом должна содержать вновь создаваемая конституция. Ярким примером служит процесс создания конституций в странах бывшего социалистического лагеря. Во многом при создании конституций использовались стандарты и рекомендации Совета Европы.

Таким образом, вполне логично сделать вывод о том, что заимствование конституционных идей, принципов и ценностей составляет неотъемлемую часть конституционной практики. Однако вовсе не следует, что заимствование умаляет самостоятельность и самобытность создаваемой конституции, скорее заимствованный материал помогает совершенствованию существующего конституционного порядка.

Многие конституции содержат схожие положения, но их реализация носит существенные различия. В ряде случаев, казалось бы, эффективные нормы после заимствования вообще не выступают действенным регулятором общественных отношений.

При рассмотрении развития государственного, в дальнейшем - конституционного права в России можно увидеть немалое количество примеров рецепции.

С IX в. на Руси практиковалось приглашение на правление варяжских князей. Важным источником права становятся княжеские договоры с иностранными государствами и через них - рецепция чужих законов. В средние века существенным влиянием на Русь обладала Византия, вместе с христианством была воспринята новая «идея права». Рецепция иностранного законодательства этого периода не носила характера буквальных переводов, чем так грешит последующая практика XVIII в.

С началом царствования Петра Великого наступает новый этап влияния на российское право, но уже со стороны Западной Европы. Прямые заимствования текстов западного права Россией приобрели значительные размеры. Рецепции подверглось в первую очередь шведское право, а также германские, французские, датские законы. Однако Петровская рецепция не имела исторической связи с предыдущим периодом развития права, отсутствовала преемственность права.

В XIX в. вместе со всей Европой «конституционной лихорадкой» была охвачена и Россия. При Александре I, начиная с 1809 г., граф М. М. Сперанский работает над «Планом государственного преобразования». По сути, это был первый конституционный проект, появившийся в России. Этот проект закреплял идею конституционной монархии, ограниченной парламентом, и отмену крепостного права.

В 1825 г. декабристы выступили с требованием принять конституцию. Конституционные проекты декабристов создавались на основе переработки западноевропейского и американского политического опыта с его применением к русской действительности^⁶².

В целом в XIX в. Россия отказалась от прямого копирования западных актов, применяя идеи западного права выборочно и субсидиарно. Для России такой путь постепенной рецепции западного права - от прямого копирования к творческому освоению - был более естественным, поскольку государство сохраняло православное своеобразие в рамках христианского мира. После реформы власти (введение министерств в 1802 - 1810 гг., преобразования управления губерниями), которая в целом основывалась на рецепции европейского законодательства, наступает период отторжения и вытеснения нормативных основ европейской правовой традиции. Во второй половине века на основе частичного усвоения доктрины правового государства, для которой характерны принципы разделения властей и, связанности государства законом, гарантии прав личности, запрет чрезмерности государственного вмешательства в общественную и частную жизнь, проведены ряд буржуазных реформ - от крестьянской до судебной.

На этом этапе рецепции в значительной мере способствовали представители отечественного научного правоведения, представленного естественно-правовой и государственной (позитивистской) школами.

Русская революция 1905–1907 гг. послужила причиной реформирования государственного строя. Бремя правления монарха предполагалось разделить с представительной властью. Однако реформы во многом носили декларативный характер. Одним из внимательных наблюдателей за происходящим в России был Макс Вебер, который часто рассказывал о своих впечатлениях в письмах к друзьям. «Псевдоконституция», по выражению Вебера, не оказала заметного влияния на ход событий. «Политическая машина продолжает работать в обычном режиме, будто ничего не случилось. И все же вещи уже никогда не будут такими, как прежде»^⁶³.

XX столетие все изменило. Если XIX век лишь познакомился и начал заигрывать с конституционализмом, отвергнув его наиболее радикальные элементы, то век XX встретил их с распростертыми объятиями. В России ход событий принял наиболее радикальный характер: Первая мировая война ослабила и страну, и царскую власть, открыв путь сначала революции либеральной (февраль 1917 г.), а затем большевистской (октябрь 1917 г.).

В России либеральное правительство, образованное после Февральской революции 1917 г., избрало хорошо известный в практике европейского конституционализма путь - созыв Учредительного собрания для выработки новой конституции. Однако события разворачивались по иному сценарию. Хотя Временное правительство было сметено Октябрьской революцией, выборы делегатов Учредительного собрания прошли в намеченный им срок. Первое и единственное его заседание состоялось в начале 1918 г., после которого собрание попросту разогнали.

В том же году был подготовлен текст первой Конституции РСФСР^⁶⁴. Написанная В. И. Лениным «Декларация прав трудящегося и эксплуатируемого народа», вошедшая в состав Конституции, в значительной степени контрастировала с Декларацией прав человека и гражданина, принятой в начальный период Французской революции. Отличительной особенностью Конституции РСФСР 1918 г. было то, что она отвергала концепцию разделения властей. Вместо этого говорилось об обеспечении «всей полноты власти за трудящимися массами» (п. «ж» ст. 3), что «эксплуататорам не может быть места ни в одном из органов власти» (ст. 7) и что новое государство «лишает отдельных лиц и отдельные группы прав, которые используются ими в ущерб интересам социалистической революции» (ст. 23). В этой первой Конституции РСФСР, за которой последовали другие, заключались принципы, которые на протяжении всего существования СССР оставались ключевыми для советского конституционного устроения.

В ходе социалистического строительства в России западный государственно-правовой опыт не только отрицался, но и во многом воспринимался, но в «переработанном» виде - идеологии строительства социализма. Этим модернизации российского права и лежащая в ее основе рецепция западной государственно-правовой традиции отличались от предыдущих модернизаций, в ходе которых копировались уже существующие в западном мире государственно-правовые порядки.

Рецепция западных институтов права в России в период социализма выразилась в таких направлениях правового развития, как восприятие идей конституционализма, федерализма, формальной законности, крупных кодификационных актов^⁶⁵.

В период существования советского государства конституционная модель СССР была перенесена в другие страны. В ряде случаев, практически без изменений, заимствовались разработанные в Союзе конституционные конструкции. Например, в конституции Монгольской Народной Республики, принятой первым Великим Народным Хуралданом 26 ноября 1924 г. полностью воспроизводится архитектура конституции РСФСР^⁶⁶.

Значительное влияние советское государственное право оказало также на формирование правовой системы Китайской Народной Республики. В результате победы в гражданской войне (1925 - 1949 гг.) Коммунистической партии, возглавляемой Мао Цзэдуном, Китай с 1 октября 1949 г. стал народной республикой. Начался процесс заимствования социалистического права. Эту тенденцию подтвердила Конституция 1954 г., построенная по типу советской Конституции 1936 г. После разрыва дружеских отношений с СССР в 1960 г. руководство КНР попыталось отойти от советской модели права как «ревизионистской».

Таким образом, совершенствование и развитие конституционного (государственного) права в России сопровождалось процессом заимствования в периоды становления государства, а также в периоды кризисов в политической, экономической и социально–правовой сферах. Итоги рецепции права были различными. Так как рецепция в каждом отдельном случае предпринималась с определёнными целями, она была соответственно различных видов. Так же конституционное право России на определенных этапах развития становилось донором для других правовых систем, оказывая значительное влияние на их формирование и модернизацию.

Окончание «холодной войны» привело в действие процесс перемещения правовых идей, один из крупнейших в современной истории права. В потоке идей, хлынувшем с Запада на Восток - из Соединенных Штатов и Европы в страны бывшего Советского Союза, впереди были западные концепции конституционного права.

Реформаторы конституционного законодательства в России и в других новых независимых государствах стремились заменить конституции советской эпохи новыми, соответствующими правовому государству. Предпочтение поначалу было отдано американской конституционной модели, но по мере того, как авторы законопроектов приобретали опыт, их внимание привлекли и европейские модели. Принимая во внимание престиж западного конституционализма и первоначальный энтузиазм малой армии советников, собранных для проведения операции по пересадке правовых идей, считали, что новые либеральные постсоветские конституции можно будет внедрить сравнительно быстро и легко.

Процесс создания конституций на самом деле оказался другим. В целом он занял примерно шесть лет и в ряде стран был связан с высокими политическим и социальными издержками. В охватившем обе стороны стремлении брать и давать взаймы были забыты особенности национальной культуры и даже более значительные барьеры, которые - через или поверх них - предстояло преодолеть либеральным конституционным проектам, чтобы стать элементом общественного устройства. Этот процесс культурной фильтрации с неизбежностью замедлял перемещение и являлся причиной мутаций западных концепций, ибо политические элиты новых государств модифицировали первоначальные понятия, адаптировали их для внедрения у себя на родине.

После крушения СССР в начале 1990-х гг. для авторов конституционных законопроектов в постсоветских государствах особо привлекательной первоначально была американская модель. Однако по зрелому размышлению первый восторг сменился более сдержанным интересом к исторически менее влиятельным, но легче поддающимся адаптации континентальным европейским моделям.

В России, например, на ранних стадиях подготовки Конституции парламентская Конституционная комиссия проявляла живой интерес не только к Конституции США, но и к конституциям ряда штатов, включая конституции Иллинойса, Оклахомы и Нью-Хемпшира. Когда между Президентом и парламентом возник острый конфликт в вопросе о конституционных основах государственного устройства, ближайшие помощники Ельцина выдвинули проект конституции, близкий к его позиции в этом споре. В то время как первый проект парламентской комиссии тяготел к полупарламентской системе, команда Ельцина противопоставила ему «президентский» вариант, в который был включен ряд характерных положений американской системы, таких, как президентская прерогатива контролировать исполнительную власть; право президентского вето на любой принятый парламентом закон, которое парламент должен преодолеть большинством в две трети голосов; право быть избранным на общенациональных выборах на шестилетний срок в тандеме с вице-президентом, автоматически становящимся спикером верхней палаты парламента^⁶⁷.

Наивысшего уровня американское влияние достигло, вероятно, в начале 1993 г., когда руководство российской Конституционной комиссии встретилось с экспертами по Конституции Соединенных Штатов на продолжавшейся неделю конференции в Вашингтоне. Понятно, что видные американские юристы, судьи, законодатели и правоведы в своих выступлениях высказывали критические замечания по тогдашнему российскому проекту Конституции, сделанные с ограниченных американским видением проблемы позиций.

К середине года Президент Ельцин, разногласия которого с парламентом обострялись, взял на себя руководство конституционным законотворчеством. Он создал собственный орган по разработке проекта Конституции и собрал конституционное совещание, задачей которого стало объединить президентский и парламентский проекты Конституции в политически приемлемый документ. К тому моменту всем участвовавшим в разработке становилось все более очевидно, что многие аспекты американской конституционной модели не подходят к российским условиям. Ясным показателем спада американского влияния стало критическое по отношению к американской модели интервью с известным французским специалистом по российскому праву Мишелем Лесажем «Американская модель и российская почва», опубликованное в ведущем российском периодическом издании^⁶⁸. Это смещение интереса к континентальным европейским моделям станет еще очевиднее летом и осенью 1993 г. из публикаций на страницах нового журнала «Конституционное совещание», посвященных процессу разработки Конституции. Фрагменты русских переводов французской и германской конституций публиковались наряду со статьями, анализировавшими отдельные особенности конституционных положений Бельгии, Испании и даже Индии^⁶⁹.

В Конституции РФ 1993 г. можно увидеть конституционный эквивалент европейского аэробуса, собранного из деталей, изготовленных в нескольких странах. Это суждение является точным отражением данной Аджани характеристики беспорядочного в целом процесса рецепции, основанного на очень разных источниках. Приведем несколько иллюстраций. В главе, касающейся президентской власти, очевидно французское и американское влияние; отсутствуют, однако, сдержки, обеспечиваемые принципом «сожительства» во Франции и исключительной прерогативой законодательной деятельности Конгресса США. Система выборов в парламент, сочетающая пропорциональное представительство с правилом «побеждает тот, кто стал первым», пятипроцентный барьер для представительства партий в парламенте, равно как и структура Конституционного суда РФ, отражают влияние германских моделей. С другой стороны, американская Конституция была источником ряда норм, связанных с процедурой отрешения Президента от должности и механизма внесения поправок в Конституцию.

Были и другие влияния. Испания и Бельгия отчасти служили ориентиром при формировании асимметричного федерализма в Российской Федерации. Кроме того, предусмотренное Конституцией различие между федеральным конституционным и обычным федеральным законом несет на себе отпечаток французской дихотомии между органическими и обычными законами. Глава вторая Конституции России отражает международные и европейские соглашения и хартии по правам человека. Конституционное право гражданина на рассмотрение его дела судом с участием присяжных заседателей и соответствующее этому праву законодательство заимствованы непосредственно из дореволюционного суда присяжных, который в свою очередь был результатом рецепции западных норм права в середине XIX в.

Последние изменения в Конституцию России показывают, что не существует универсальной модели демократического конcтитyциoнaлизмa. Воспринятые на Западе конституционные идеи сами по себе не образуют гармоничного целого. Как следствие, элиты считают важным отбирать, модифицировать, синтезировать и различным образом адаптировать эти идеи, если хотят доказать их соответствие как местным условиям, так и долговременным стремлениям; следовательно, достижение их целей сопряжено с огромными трудностями. Переход к демократическому конституционализму не является легким и гладким, а успех не представляется неизбежным.

В нынешних условиях успех преобразований будет зависеть от более или менее удачно подобранной стратегии, включающей прочную опору на позитивную историческую традицию и одновременный поиск приемлемого зарубежного опыта. Нам необходимо признать историческое своеобразие России, однако не стоит игнорировать ценности общеевропейского и всемирного конституционного развития мирового сообщества народов и государств.

Примечания

Е. В. Ковалева^{^}

Blog

Серия «Право» Выпуск 15 2009