Geum.ru

Депрессивные расстройства

Вид материалаДокументы

Содержание


СЕЗОННЫЙ ПАТТЕРН В ТЕЧЕНИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Г.Г. Симуткин ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск
Siberian Branch RAMSci, Тomsk
Подобный материал:
1   ...   47   48   49   50   51   52   53   54   ...   62

СЕЗОННЫЙ ПАТТЕРН В ТЕЧЕНИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Г.Г. Симуткин

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск

SEASONAL PATTERN IN AFFECTIVE DISORDERS

G.G. Simutkin

Mental Health Research Institute, Tomsk Science Centre,

Siberian Branch RAMSci, Тomsk


Summary: The problem of seasonal pattern in affective disorders is discussed. The analysis of 133 inpatients with affective disorders showed that 30,8% of them were characterized by seasonal pattern. Bipolar course of disease prevailed in seasonal affective disorders (SAD). In 54,4% cases seasonal pattern in affective disorders had already been during debut. Mostly affective episodes were associated with winter (28,2%) and spring (22,3%) months. Heterogeneity of SAD pathogenesis is presumed. Practical importance of taking into account of seasonal pattern of affective disorders for treatment and prophylaxis of them is emphasized.

Сезонная зависимость появления и обострений депрессии и мании отмечались во многих эпидемиологических и клинических исследованиях. Интерес исследователей к проблеме сезонно зависимых изменений в настроении стал активно проявляться в середине ХIX – начале XX веков. W. Griesinger (1845) описывал случаи, когда "в определенное время, например, зимой, возникало глубокое уныние, меланхолия, а весной это переходило в манию, которая осенью постепенно опять переходила в меланхолию". E. Esquirol (1845) сообщал о регулярных осенних и зимних депрессиях, которые заканчивались полным выздоровлением весной и летом. Таким пациентам он рекомендовал смену климата на тот период времени, когда они чувствовали себя хуже всего, например, путешествие в Италию с сентября по май. Э. Крепелин (1910) упоминал о небольшой группе больных МДП (4-5%), у которых имелась склонность к зимним депрессиям, при этом у этих больных, как правило, отмечались повышенная сонливость и увеличение веса. E. Bleuler (1920) также описывал больных, у которых депрессивные фазы в течение многих лет появлялись с более или менее регулярным циклом только осенью или весной. Многие исследователи подчеркивали и такую важную особенность различных психических заболеваний, как сезонную закономерность в их обострениях, что обусловливало "пики" поступления больных в психиатрические стационары в определенные времена года. (Haas М., 1938; Сонник Г.Т., 1988).

M.R. Eastwood, S. Stiansny (1978), обобщая имеющиеся данные, пришли к выводу, что госпитализации депрессивных пациентов, случаи суицидов, назначение ЭСТ чаще всего приходятся на весну, а второй более низкий пик частоты – на осень. Осень и весна, по мнению многих исследователей, являются наиболее предпочтительными временами года для сезонных пиков обострений аффективных расстройств (Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А., 1988). Исследовательская группа под руководством D.F. Kripke (1978) выдвинула гипотезу о том, что сезонно зависимое течение депрессии с тенденцией к обострению в осенне-весенний период, а также сезонная ритмика в появлении мании могут быть связаны с атавистическими формами выражения сезонно связанных ритмов поведения, которые объясняются фотопериодическими механизмами. По мнению А. Wirz-Justice (1986), циркадианная система человека проявляет сезонно зависимые колебания. Это может объяснять интересные с хронобиологической точки зрения закономерности в клиническом оформлении и течении аффективных расстройств.

Важным аспектом в оценке распространенности сезонного паттерна в течении аффективных расстройств является анализ течения рекуррентных депрессивных расстройств (РДР) и биполярных аффективных расстройств (БАР) в группах пациентов, проходящих лечение в условиях психиатрической клиники. В этих случаях диагноз РДР или БАР может быть достаточно надежно верифицирован. Исследования такого рода, вопреки ожиданиям, достаточно немногочисленны. Ряд авторов указывают, что 15-20% пациентов с расстройствами настроения имеют сезонные паттерны (Wicki W. et al., 1992; Williams R.J., Schmidt G.G., 1993). R.J. Williams, G.G. Schmidt (1993) нашли, что 20% пациентов, обращающихся по поводу рекуррентной депрессии в Северный Канадский Центр психического здоровья (широта от 54° до 60°), отвечали критериям зимней депрессии. Этот процент не был выше показателей, соответствующих более низким широтам. G.L. Faedda et al. (1993), используя ретроспективные данные исследовательской психиатрической клиники в Италии (N=2381, критерии DSM-III-R), показали, что 9,7% пациентов с рекуррентными расстройствами настроения имели сезонный паттерн течения этих расстройств. Интересно, что "сезонные" пациенты были равномерно распределены между весенне/летними и осенне/зимними паттернами депрессии.

Цель предпринятого исследования состояла в оценке частоты встречаемости сезонного паттерна течения РДР и БАР, характера становления сезонного паттерна в течении АР, а также в анализе наиболее предпочтительных месяцев в году, ассоциированных с сезонным паттерном течения АР.

Оценка частоты встречаемости сезонного паттерна течения АР основывалась на клинико-психопатологическом и клинико-динамическом анализах группы пациентов, отобранной на базе отделения аффективных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и состоявшей из 133 человек (101 женщина – 75,9% в возрасте 46,7±12,4 года и 32 мужчины – 24,1% в возрасте 44,4±10,4 года). Распределение нозологических категорий в группе обследованных больных выглядело следующим образом: БАР, тип I – 29 человек (21,8%); БАР, тип II – 22 человека (16,5%); РДР, текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести (с соматическими симптомами) и текущий тяжелый депрессивный эпизод – 82 человека (61,7%). Массив данных, полученных в результате использования набора методов исследования (клинико-психопатологического, клинико-катамнестического), был занесен в специально разработанную "Карту формализации данных для групп пациентов с РДР и БАР с сезонным и несезонным паттернами течения АР", охватывающую 98 параметров. Статистическая обработка данных производилась с использованием статистического пакета Statistica for Windows (V. 5.5).

В данной группе обследуемых на основании тщательного хронологического исследования характера течения аффективных фаз выделена субгруппа, в которой аффективные фазы в течение последних 2 и более лет носили сезонный паттерн. Эти пациенты соответствовали диагностическим требованиям, предъявляемым к САР (DSM-IV). Относительная доля этих пациентов в анализируемой выборке составила 30,8% случаев (41 человек, среди которых 33 женщины – 80,5%, 8 мужчин – 19,5%). Пациенты с РДР и БАР, не выявляющие сезонного паттерна в течении аффективных фаз, соответственно составили 69,2% случаев (92 человека, среди которых 68 женщин – 73,9%, 24 мужчины – 26,1%). Соотношение между мужчинами и женщинами в случае САР составляло 1:4, а в случае отсутствия сезонного паттерна в течении аффективных фаз – 1:3.

Изучено соотношение различных нозологических категорий в случае САР (рис.1). Для сравнения приведена диаграмма, иллюстрирующая соответствующие показатели удельного веса этих же нозологических категорий для пациентов с несезонным течением АР (92 человека). Анализ данного рисунка показывает, что в случае САР суммарная доля биполярного течения АР (тип I и тип II) составляла 51,2% (13 и 8 человек), а в случае отсутствия сезонного паттерна в течении АР соответственно 32,6% (16 и 14 человек).



Рис.1. Нозологическая структура аффективных расстройств в зависимости от наличия или отсутствия сезонного паттерна.


Достоверные различия в частоте встречаемости при межгрупповом сравнении (САР – НС-АР) касались только БАР (тип I) – P<0,05 (X2 - статистика). Удельный вес РДР в случае САР (48,8% – 20 человек) достоверно не отличался (P=0,1, X2 - статистика) от соответствующего показателя в случае отсутствия САР(67,4% – 62 человека).

Проведен анализ периода становления САР, т.е. когда течение АР приобрело сезонный паттерн. В связи с этим выделены варианты периода становления САР: в дебюте (1-2-я фаза), в развернутом периоде (после 3 несезонных аффективных фаз), в позднем периоде АР. При этом становление САР в дебюте отмечалось в 54,4% случаев, в развернутом периоде – в 22,3%, в позднем периоде АР – в 23,3%. Следовательно, преобладало (P<0,05) становление САР уже в дебюте АР. Ранговый корреляционный анализ по К. Спирмену показал отсутствие значимых корреляций между вариантами периода становления САР и моно- и биполярностью течения САР (P>0,05).

На рисунке 2 показана встречаемость различных типов САР с учетом предпочтительной сезонности в появлении аффективных фаз.

Преобладающим вариантом САР в нашем исследовании являлся зимний тип (28,2%). В результате проведенного рангового корреляционного анализа по К. Спирмену значимых корреляций между вариантами различных типов САР и моно- и биполярностью течения САР обнаружено не было.





Рис. 2. Встречаемость различных типов САР.


В результате проведенного исследования обнаружены высокий удельный вес сезонного паттерна в течении АР, увеличение доли биполярных форм в случае САР по сравнению с НС-АР. На этом основании допустимо предположить, что сезонный паттерн в течении АР является одним из частых возможных этапов динамического развития АР. Гипотетически можно также допустить, что при легких нарушениях систем, обеспечивающих синхронизацию протекания психобиологических процессов, АР проявляют себя в виде САР с характерной атипией (обратные по отношению к классическим формам депрессии) клинических феноменов. При нарастании степени повреждения этих систем, большей выраженности десинхронизации характерный сезонный паттерн в течении АР сглаживается, а клинические и клинико-динамические характеристики заболевания приобретают более классический вид и автономный от смены сезона года характер течения.

Нарастание удельного веса биполярного течения расстройства в случае САР нам представляется также вполне логичным, поскольку аффективные нарушения с сезонным паттерном в своем течении в соответствии с принципом конгруэнтности, вероятнее всего, будут тесно связаны с, условно выражаясь, "биполярным годовым климатическим циклом". Дипольное распределение целого комплекса гелиогеофизических факторов в течение года (зима – лето, весна – осень), тесно связанное с переключением в эти периоды между различными режимами бюджета энергии в биологических процессах, вероятно, должно находить свое отражение в клиническом оформлении аффективных расстройств в виде депрессивных/субдепрессивных, маниакальных/гипоманиакальных фаз, т.е. потенциировать именно биполярное течение САР.

Становление сезонности в течении АР часто отмечалось уже в дебюте расстройства (в 54,4% случаев). Традиционная категоризация САР по преимущественному сезону наступления аффективных фаз как зимнее или летнее САР (Rosenthal N. et al., 1984; Wehr T.A. et al., 1988), на наш взгляд, может быть логично расширена до весеннего, осеннего или смешанного САР, что соответствует клинической реальности. Вопреки устоявшемуся мнению о превалировании зимней формы САР (точнее "зимней депрессии") на примере наших пациентов можно говорить о достаточно высоком риске начала сезонной депрессии и в другие незимние месяцы (в марте). Это свидетельствует в пользу того, что патогенез САР является более многофакторным, чем только сокращение фотопериода в осенне-зимнее время. Вероятно, важным аспектом в патогенезе САР является целый комплекс региональных гелиогеофизических факторов, так или иначе оказывающих влияние на закономерности становления и реализации сезонного паттерна в течении АР. В этом отношении расширение географии исследований САР позволит получить важные трансрегиональные сравнительные данные. Полученные данные могут ориентировать клиницистов на тщательный анализ характера течения АР, имея в виду возможность сезонного паттерна течения этих расстройств. Эти данные имеют практическое значение для разработки индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий в случае САР.

Литература:

  1. Блейлер E. Учебник по психиатрии: Пер. с нем.- 3-е изд.- Берлин, 1920. - 536 с.
  2. Корнетов А.Н., Самохвалов В.П., Корнетов Н.А. Ритмологические и экологические исследования при психических заболеваниях.- Киев:"Здоровья", 1988.- 208 с.
  3. Крепелин Э. Учебник по психиатрии: Пер. с нем. - 8-е изд. – М.: Изд-во А.А. Карцева, 1910.- 486 с.
  4. Сонник Г.Т. Эпидемиология, патоморфоз, диагностика и лечение депрессивных состояний с учетом гелиогеофизических факторов: Автореф. дис. ... д.м.н.- М., 1988.- 32 с.
  5. Eastwood M.R., Stiansny S. Psychiatry disorder, hospital admission and season // Arch. Gen. Psychiatry.- 1978.- V.35.- P. 769-771.
  6. Esquirol E. Mental maladies: a treatise on insanity.- Philadelphia, 1845.- P. 275-315.
  7. Griesinger W. Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten.- Stuttgart: A. Krabbe, 1845.- S. 175.
  8. Haas M. Uber Geschlechtshaufigkeit, Jahreskurven und Beginn der Schizophrenie // Arch. Psychiatr.- 1938.- Bd 108.
  9. Kripke D.F., Mullaney D.J., Atkinson M., Wolf S. Circadian rhythm disorders in manic-depressives // Biol. Psychiat.- 1978.- V.13.- P.335-351.
  10. Light treatment of seasonal affective disorder in Switzerland / Wirz-Justice A., Bucheli C., Graw P. et al. // Acta Psychiatr. Scand.- 1986.- V.74.- P. 193-204.
  11. Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin J.C. et al. Seasonal affective disorder; a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy // Arch. Gen. Psychiat.- 1984.- V.41.- P. 72-80.
  12. Seasonal mood disorders. Patterns of seasonal recurrence in mania and depression / Faedda G.L., Tondo L., Teicher M.H. et al. // Arch. Gen. Psychiatry.- 1993.- V.50.- P. 17-23.
  13. Wehr T.A. et al. Seasonal affective disorder with summer depression and winten hipomania // Amer. J. Psychiat.- 1988.- V.144.- P. 1602-1603.
  14. Wicki W., Angst J., Merikangas KR. The Zurich Study. XIV. Epidemiology of seasonal depression // Europ. Arch. Psychiatry & Clinical Neuroscience.- 1992.- V.241.- P. 301-306.
  15. Williams R.J., Schmidt G.G. Frequency of seasonal affective disorder among individuals seeking treatment at a northern Canadian mental health center // Psychiatry Research.- 1993.- V.46.- P. 41-45.