Я. П. Сольский эндокринная гинекология

Вид материала

Задача

Содержание Рисунок 2. Прогестерон и его производные Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 265 Таблица 7 Экспрессия эстрогенных рецепторов аир в различных органах и системах Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 267 Рисунок 5. Схема действия прогестерона на метаболизм эстрогенов в эндометрии Резкими и схемы применения различных прогестагенов Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 269 Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 271 Задачи и методы психофизиологической реабилитации в эндокринной гинекологии Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 273 Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 275

Подобный материал:

• «Гинекология», 66.62kb.
• Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология, детская гинекология, 749.47kb.
• История развития гинекологии, 42.5kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
• Гинекология детей и подростков клиническая лекция асс. Кудина, 128.9kb.
• Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
• Реферат по биологии. Тема: «Эндокринная система», 295.02kb.
• Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 510.03kb.
• Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 539.88kb.
• Темы рефератов к экзамену по предмету «Физическая культура», 23.19kb.

синтетических проге­стагенов, то классифицируются они по строению исходной стероидной моле­кулы, из которой их получают (см. табл. 4), и, соответственно, обладают раз­личной способностью связываться с различными рецепторами (см. табл. 5, 6).

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 263

Первым соединением, синтезированным С. Djerassi et al. (1951), был 17а-этинил-19-нортестостерон (норэтиндрон), который стал родоначальни­ком целого поколения гестагенных 19-норстероидов и обладал некоторыми эстрогенными свойствами.

Следующим открытием стал норгестрел (производное 19-нортестостерона 2-ой генерации), а затем и левоноргестрел, которые являются одними из наи­более сильных норстероидов, активных при пероральном применении и, как уже упоминалось, при локальном введении в полость матки.

Замещение метильной группы у С,,-молекулы норгестрела привело к образо­ванию другого сильного прогестагена 3-ей генерации — дезогестрела, который входит в состав ряда производимых в Европе пероральных контрацептивов.

Не менее интересно получение прогестагенов, структурно связанных с прогестероном. Известно, что прогестерон теряет свою биологическую ак­тивность при присоединении гидроксильной группы к С₁₇ в а-положении. Однако образующееся вещество — 17а-гидроксипрогестерон после этери-фикации дает 17а-ацетоксипрогестерон — умеренно активное гестагенное соединение. Оно стало исходным для дальнейшего получения ряда важных веществ. Удлинение алкильной цепи 17а-гидрокси-эфиров позволило получить длительно действующие прогестагены для парентерального приме­нения, такие как 17а-гидроксипрогестерона валерат и 17а-гидроксипрогес-терона капронат. В результате модификации С₆-молекулы гидроксипрогесте-рона ацетата синтезированы мощные пероральные гестагены. Один из 6-метил-аналогов — медроксипрогестерона ацетат (Провера, Депо-провера).

Отдельно следует остановиться на неацетилированном прегнановом про­изводном, структурно связанном с прогестероном, — дидрогестероне (Дуфа-стон). Будучи по химической структуре максимально сходным с натуральным прогестероном (рис. 2), этот прогестаген за счет наличия всего одной допол­нительной двойной связи обладает большей в сравнении с прогестероном способностью связываться с прогестероновыми рецепторами (см. табл. 5) и оказывать более выраженный прогестагенный эффект при отсутствии влия­ния на андрогенные и эстрогенные рецепторы. Антиминералокортикоидное действие дидрогестерона обеспечивает стабильность или даже снижение мас­сы тела при применении препарата как в качестве монотерапии, так и в соста­ве комбинированных гормональных препаратов для лечения климактеричес­ких нарушений.

Таким образом, многообразие имеющихся на сегодня натуральных и син­тетических прогестагенов, как уже отмечалось, требует индивидуального подхода к выбору препарата в каждом конкретном случае

Дифференцированные подходы к применению прогестагенов определяются:

• взаимодействием со специфическими прогестероновыми рецепторами — ПРАиПРВ;
  
• взаимосвязью с неспецифическими рецепторами — андрогенов, эстро­генов, кортизола, альдостерона;
  

264 Эндокринная гинекология

• влиянием на энзимы, участвующие в метаболизме стероидов, — сульфа-таза, ЗР-гидростероид дегидрогеназа, 17Р-гидростероид дегидрогеназа, 5а-редуктаза, ароматаза, каталаза, сульфотрансфераза.



Рисунок 2. Прогестерон и его производные (Genazzani A.R. et al., 1996)

При определении способности взаимодействия с рецепторами половых стероидных гормонов следует учитывать рассматриваемые субтипы как про-гестероновых, так и эстрогенных рецепторов (рис. 3).

Что касается рецепторов прогестерона, то выявлено, что рецепторы В (ПРВ), в отличие от рецепторов А (ПРА), содержат дополнительно 164 аминокислоты. В то же время идентификация субтипов А и В на сегодняшнем этапе развития медицинской науки не имеет существенного клинического значения, ибо не оп­ределена их экспрессия в различных органах и системах женского организма, в том числе и в различных отделах репродуктивной системы. Однако именно превалированием того или иного подтипа рецепторов к прогестерону в эндо-или миометрии пытаются объяснить различную динамику фиброматозных узлов при беременности — одни узлы увеличиваются в размерах, другие,

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 265

266 Эндокринная гинекология

прогестагенов оказывать стимулирующее воздействие на эти рецепторы (рис. 4) обеспечивают возможность дифференцированного подхода к выбору вида гормональных препаратов, в том числе и контрацептивов, особенно у па­циенток с экстрагенитальной патологией и высоким онкориском.



Рисунок 4. Стимуляция эстрогенных а- и Р-реценторов синтетическими нрогестагенами (в качестве эталона — 100% приведен этинилэстрадиол как самый биологически активный синтетический эстроген) (Oettel M., Schillinger Ь., 199VJ

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 267

Как известно, дифференцированный подход к применению медикаментоз­ных средств в клинической практике предопределяет достижение максималь­ного эффекта в лечении тех или иных патологических состояний при мини­мальном нежелательном системном воздействии медикаментов на организм, т.е. определение оптимальной дозы и режима введения оптимального в каж­дом конкретном случае препарата.

Выше упоминалось, что наиболее частым показанием к назначению прогес-тагенов являются гиперпластические процессы эндометрия, а также профилак­тика гиперпролиферации эндометрия при проведении эстроген-заместительной терапии.

Доказано, что фармакологические свойства прогестагенов, направленные на подавление митотической активности эндометрия, обеспечиваются за счет:

• стромальной супрессии эндометрия;
  
• снижения активности эстрогенных рецепторов на ядерной мембране;
  

• увеличения продукции эстрадиол-конвертирующих энзимов, учитывая максимальную биологическую активность эстрадиола (рис. 5); ; -. :
  

Рисунок 5. Схема действия прогестерона на метаболизм эстрогенов в эндометрии

(Genazzani A.R., 1996) .

• угнетения инкорпорации тимидина клетками эндо- и миометрия и сни­
жения их чувствительности к эстрогенам;

# угнетения матричных металлопротеиназ — ферментов, обеспечиваю­
щих процессы ремоделирования в тканях с физиологическим отторжением —
в эндометрии (особенно важно для предупреждения гетеротопической им­
плантации эндометрия в комплексе профилактики и лечения эндометриоза).

Эндокринная гинекология

Резкими и схемы применения различных прогестагенов определяются биологическими эффектами различных доз препаратов (табл. 8), данными о чувствительности к прогестагенам эпителия и стромы эндометрия в различ­ные фазы менструального цикла (табл. 9) и, соответственно, той целью, кото­рую ставит перед собой клиницист, назначая лечение того или иного патоло­гического состояния с учетом его патогенеза.

Таблица 8 Дозы прогестагенов, обеспечивающие различные биологические эффекты в эндометрии

(Donald P. McDonnell, 2000)



Как следует из данных, представленных в таблице 9, в лечении бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, а также в ка­честве оппозиции эстрогенам при ЗГТ следует назначать, например, 200 мг микронизированного прогестерона или 10 мг дидрогестерона во II фазе мен­струального цикла (т.е. с 15-го по 25-й день), а при гиперпластических про­цессах эндометрия, миоме и эндометриозе — по 20-30 мг дидрогестерона с 5-го по 25-й день менструального цикла для достижения стромальной супрес­сии эндометрия, учитывая более высокую чувствительность стромы к геста-генам именно в фолликулиновую фазу менструального цикла.

Вышеизложенными механизмами местного и системного действия различ­ных прогестагенов можно объяснить те сложности, с которыми сталкиваются гинекологи в терапии особенно гиперпролиферативных процессов, а также те проблемы, которые возникают перед врачом-интернистом при лечении экс-трагенитальных заболеваний у женщин, применяющих прогестагены по на­значению гинеколога.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 269

В этой связи следует более детально остановиться на синдроме неперено­симости гестагенов, который представляет собой комплекс неблагопри­ятных эффектов, обусловленный системным действием различных про-гестагенов на организм женщины (табл. 10).

Таблица 10

Симптомокомлексы, составляющие синдром непереносимости прогестагенов

Психопатологический	Метаболический	Физикальный
. беспокойство . раздражительность ♦ агрессия ♦ приступы паники ♦ неугомонность ♦ депрессивное настроение . нарушение концентрации . забывчивость ♦ эмоциональная лабильность ♦ вялость	♦ избыток массы тела с перераспределением жировой ткани ♦ нарушение карбогидратного метаболизма (инсулин- резистентность) ♦увеличение сосудистой резистентности ♦ нарушение липидного обмена (повышение индекса атерогенности)	♦ акне ♦ себорея ♦ вздутие живота ♦ отеки ♦ слабость ♦ головные боли ♦ головокружение ♦ напряжение в груди

Метаболические побочные эффекты прогестагенов отмечаются, как правило, при длительном применении высоких доз препаратов, и механизмы их развития в настоящее время окончательно не изучены.

Предупреждение упомянутых эффектов особенно важно в лечении паци­енток с нарушением липидного обмена, инсулинонезависимым сахарным ди­абетом, ожирением или повышенным риском развития этих состояний. Для данного контингента исключительное значение имеет выбор оптимальной до­зы и длительности лечения с учетом вышеуказанных принципов, а также вы­бор типа прогестагенов. Так, клиническими исследованиями доказано отсут­ствие какого-либо влияния на липидный метаболизм дидрогестерона (Дуфастона) в дозе до 30 мг в сутки, а также индифферентность в отношении карбогидратного метаболизма 30 мг дидрогестерона и 10 мг норэтистерона при длительном применении.

Физикалъные побочные эффекты прогестагенов обусловлены их андро-генным действием за счет связывания с андрогенными рецепторами (см. табл. 5) — это, чаще всего, акне, себорея, алопеция, а также за счет мине-ралокортикоидного эффекта, обусловленного особенностями метаболизма прогестагенов (см. рис. 1) — это, в первую очередь, отеки, прибавка веса, вздутие живота, мигрень. В таких случаях рекомендуется подбор препаратов с учетом их возможных системных эффектов (см. табл. 5) — применение про­гестагенов, обладающих антиминералокортикоидным действием (дроспире-нон, дидрогестерон), а также не обладающих андрогенным влиянием (дезоге-стрел, гестоден, дидрогестерон) или обеспечивающих антиандрогенное воздействие на организм (ципротерона ацетат, диеногест).

Развитие психопатологической составляющей синдрома непереносимости гестагенов обусловлено особенностями их метаболизма в ЦНС. В результате

27й Эндокринная гинекология

обмена ряда синтетических прогестагенов образуются прегнанолон и прегна-нолона сульфат, являющиеся антагонистами ГАМК-рецепторов, т.е. блокиру­ющие как А, так и В ГАМК-рецепторы. Наличие ГАМК В-рецепторов не только в ЦНС, но и в других органах и системах может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений синдрома непереносимос­ти прогестагенов.

Кроме воздействия на рецепторы ГАМК, прегнанолон воздействует на мо­ноамины, повышая активность моноаминоксидазы и катехол-О-метилтранс-феразы, т.е. ферментов, инактивирующих катехоламин (норадреналин, адре­налин и дофамин) и индоламины (серотонин), а также увеличивает обратный захват серотонина. Этим объясняются депрессивные состояния, развивающи­еся на фоне применения ряда синтетических прогестагенов.

В таких случаях целесообразно отдавать предпочтение применению нату­рального прогестерона, который метаболизируется в аллопрегнанолон и обеспечивает мягкий седативный эффект (при отсутствии нарушений метаболизма стероидов в ЦНС), или дидрогестерона, действия метаболи­тов которого на ЦНС не отмечено.

Таким образом, определяя режим, схему и вид прогестагенов в лечении ги­некологических заболеваний, клиницисту следует учитывать особенности ме­стного и системного воздействия назначаемого препарата и руководствовать­ся современными принципами применения гормональных препаратов в лечении дисгормональной патологии:

• селективность и детерминированный короткий период действия назна­чаемых препаратов;
  
• высокая компетентность врача в данной проблеме;
  
• комплаентность терапии, состоящая в адекватной образованности пациентки и предпочтительном использовании препаратов, удобных в применении.
  

Литература

1. Манухин И.Б., Тумилович Jl.Г., Геворкян M.А. Клинические лекции по гинеколо­гической эндокринологии. — M.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247 с.
   
2. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенети­ческой терапи. — С.-Петербург, 2000. — 235 с.
   
3. Alien E, Daisy EA. An ovarian hormone Preliminary report on its localization, extrac­tion, and partial purification, and action in test animals. JA MA 1923; 81: 819.
   
4. Butenandt A, Westphal V. Zur Isolierung und Charaktensierung des Corpus-luteum-Hormons Berl. Dtsch. Chem. Ges 1934; 67: 1440.
   
5. Djerassi C, Miramontes Г, Rozenkranz G. 17a-ethynyl-19-nortosterone. Am. Chemical Society Meeting 1952, Absract 18J.
   
6. Donald P. McDonnell. Molecular pharmacology of estrogen and progesterone recep­tors. Menopause Biology and Pathobiology. San Diego-Tokyo: Academic press 2000.
   

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 271

7. Eeva-Marja Rutanen. Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 11-14.
   
8. Kerstin Andersson. Intrauterine release of levonorgestrel- a contraceptive and thera­peutical system. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 3-5.
   
9. Oettel M, Schillinger E. Estrogens and antiestrogens J. Berlin: Springer 1999: 407.
   
10. Sholten PS. Treatment of menorrhagia by intrauterine administration of levonorgestrel. Utrecht Univercity Hospital 1989. Thesis: 47-51.
    
11. Tapani Luukkainen. Development of the levonorgestrel- releasing intrauterine system. Gynecology Forum 1998; 3, 3: 6-8.
    
12. The Brain: Source and target for sex steroid hormones / Ed by A.R. Genazzani, F. Petraglia, R.H. Purdy). New York-London: The parthenon publishing group 1996: 313.
    
13. Yen SSC, Jaffe RB, Barbieri RL. Reproductive Endocrinology. Philadelphia-Tokyo: W.B. Saunders Company 1999: 823.
    

Глава 15

ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЭНДОКРИННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Стеблюк В.В., Бурлака Е.В., Шакало И.Н.

ЕСЛИ зарождение термина "терапия" уходит своими корнями в глубь ве­ков, во времена египетских фараонов и Гиппократа, то термин "реабили­тация" представляет лингвистическую новинку. Он заимствован медициной у юриспруденции. Для юристов реабилитация означает "восстановление в прежних правах" (Словарь русского языка в 4-х томах. — М., 1983).

Первое официальное упоминание о реабилитации в медицинских источни­ках встречается в решении Совещания фтизиатров в Вашингтоне в 1946 г., в котором реабилитация рассматривается как восстановление физических и духовных сил пострадавшего и его профессиональных навыков.

По мнению французских исследователей (Chenal, Chevrelle, 1966), реаби­литация, в основном, заключается в профессиональной адаптации пострадав­шего в процессе лечения (адаптации), приобщении к труду частично утратив­ших профессиональные навыки (реадаптации) и использовании в общественной жизни пострадавшего с полной утратой профессиональных навыков (переквалификации).

Г.С. Юмашев и К. Реннер (1987) определили реабилитацию как "общест­венно необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое комплексным при­менением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий".

По мнению специалистов Комитета экспертов ВОЗ (1965), цель восстано­вительного лечения — не только вернуть больного к его прежнему состо­янию, но и развить его психические и физические функции до оптималь­ного уровня.

Н.Ф. Николаева и Д.М. Аронов (1984, 1988) считают, что "реабилитация представляет собой комплекс скоординированно проводимых мероприятий

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 273

медицинского, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, способности пе­реносить физические нагрузки, психологического статуса и трудоспособнос­ти лиц, утративших эти способности в результате заболевания". Описания встречающихся в литературе определений термина "реабилитация" можно было бы продолжить, но и уже приведенных вполне достаточно для того, что­бы представить тот терминологический разнобой, касающийся целей реаби­литации. Действительно, все исследователи за словом "реабилитация" при­знают его исконное семантическое значение, то есть восстановление. Однако одни полагают, что к реабилитации относится только восстановление трудо­способности, другие — добавляют восстановление нарушенных функций ор­ганизма, третьи — здоровья, психологического статуса и работоспособности, а четвертые — еще и сохранение качества жизни больного.

В связи с этим мы считаем уместным остановиться более подробно на по­следнем показателе.

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психо­логического, эмоционального и социального функционирования человека. Исследование качества жизни является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки социального благополучия как населения в целом, так и отдельных со­циальных групп общества. Одним из наиболее часто используемых в популя-ционных исследованиях опросников является опросник SF-36 (John E. Ware. The Health Institute, New England Medical Center. — Boston, Massachusetts, 1988). Это общий опросник, созданный для удовлетворения минимальных психометрических стандартов. Опросник используется для групповых срав­нений, учитывая общие концепции здоровья или благополучия, то есть те па­раметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение.

Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые наиболее часто изме­ряются в популяционных исследованиях и которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.Измерительная модель, лежащая в основе

конструкции SF-36, имеет 3 уровня:

1. пункты (вопросы);
   
2. 8 шкал, каждая из которых объединяет вместе от 2 до 10 пунктов;
   
3. 2 суммарных измерения, которые объединяют вместе шкалы.
   

При обработке результатов полученные ответы по всем пунктам формиру­
ют 8 шкал.

Каждый пункт используется в обработке баллов только одной из шкал.
Предполагается, что 8 шкал должны формировать две различные высокоупо-
рядоченные группы (суммарные оценки психологического и физического
здоровья).

2?4 Эндокринная гинекология

Шкалы

• физическое функционирование,
  
• ролевое физическое функционирование,
  
• боль.
  

— коррелируют наиболее высоко с физическим компонентом и измеряют
физический компонент здоровья (Physical Component Summary — PCS).

Шкалы

• психологическое здоровье,
  
• ролевое эмоциональное функционирование.
  
• социальное функционирование
  

— коррелируют наиболее высоко с психологическим компонентом и измеря­
ют психологический компонент здоровья (Mental Component Summary — MCS).

Шкалы

• жизнеспособность,
  
• общее здоровье,
  
• социальное функционирование
  

— имеют корреляции с обоими компонентами.

Опросник SF-36 подходит для самостоятельного заполнения пациентом, для компьютерного опроса или для заполнения его обученным интервьюером при личном контакте или по телефону, для пациентов в возрасте от 14 лет и старше.

Опросник SF-36 успешно применялся при обзоре общей популяции в США и других странах для молодых и пожилых взрослых пациентов с оп­ределенными хроническими заболеваниями. Он может быть заполнен за 5-10 минут с высокой степенью преемлемости и данными качества.

И.К. Шхвацабая и соавт. (1978) выделили медицинский, физический, пси­хологический, профессиональный, социальный и экономический аспекты ре­абилитации как наиболее важные.

Следует отметить, что для успешной реабилитации необходимы социаль­ные, биологические, психологические, экономические, морально-этические и научно-методические предпосылки.

Основной социальной предпосылкой в идеале является общественный
строй, для которого законом первостепенной важности служит максимальное
удовлетворение многообразных потребностей человека. Последние в отноше­
нии реабилитации гарантируются государственной системой здравоохранения
и социального обеспечения, планомерным развитием и профилактической на­
правленностью здравоохранения и медицинской науки, целенаправленной
диспансеризацией.

Биологической предпосылкой реабилитации является приспособляемость организмов к различным условиям существования посредством разно­образных компенсаторно-восстановительных и адаптационно-трофических механизмов.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 275

Психологические предпосылки — это, в первую очередь, осознанные и не­осознанные притязания личности к самовыражению своей ценности, значи­мости и престижу в общественно полезном труде.

Социально-экономические предпосылки заключаются в несомненной по­лезности труда больных (особенно пожилых с большим профессиональным и жизненным опытом), экономический эффект от которого с лихвой перекры­вает затраты на реабилитационные мероприятия.

Морально-этическую предпосылку реабилитации представляет высокий гуманизм медицины и общества.

Научно-методические предпосылки — это использование разнообразных достижений медицины, науки и техники для обеспечения практической реа-лизациии реабилитационных мероприятий,

Поскольку реабилитация является динамической системой мероприятий, то принято различать: во-первых, отдельные элементы этой системы, чаще все­го именуемые компонентами или аспектами (Шхвацабая И.К. и соавт., 1978), которые характеризуют сложный функциональный состав различных реаби­литационных мероприятий; во-вторых, периоды, или этапы, реабилитации, отражающие включение различных звеньев реабилитационной системы во времени сообразно с особенностями течения той или иной болезни или пато­логического процесса.

По мнению К.Д. Бабова (2002), основными принципами реабилитации больных следует считать:

• неразрывную связь лечебных и реабилитационных мероприятий;
  
• наиболее раннее, с первых дней болезни начало реабилитации;
  
• непрерывную поэтапную реабилитацию путем выполнения регулярных ежедневных физических упражнений из комплекса лечебной физкультуры и др. с постепенно нарастающими физическими нагрузками и энерготратами организма во время выполнения упражнений;
  
• комплексность реабилитационных мероприятий с участием врачей и среднего медицинского персонала различного профиля (физиотерапия, мас­саж, ЛФК, психотерапия и др.);
  
• индивидуализацию программы реабилитации с учетом тяжести течения, клинических особенностей болезни, реакции больного на эти мероприятия и др.;
  
• тщательный врачебный контроль;
  
• наличие в государстве механизмов осуществления реабилитационных мероприятий.
  

В практике гинеколога-эндокринолога в реабилитационном лечении нуждаются практически все категории больных, однако в первую очередь это пациентки со следующей патологией:

• нарушения полового созревания, первичная аменорея;
  
• вторичная аменорея как в пубертатном, так и в репродуктивном периоде;
  
• яичниковая гиперандрогения (синдром поликистозных яичников), в том числе и после оперативного лечения;
  

276 Эндокринная гинекология

• предменструальный синдром;
  
• климактерический синдром;
  
• состояние после операций (гистеровариоэктомия, гистерэктомия, а также операций по поводу внематочной беременности, кист яичников и др.);
  
• нейроэндокринные синдромы;
  
• бесплодие.
  

До недавнего времени при проведении реабилитационных мероприятий ос­новное внимание уделялось восстановлению физического состояния пациентов. Однако, не менее важное, а в отдельных случаях и основное место в реабилита­ционном процессе, особенно у женщин, имеют психологические аспекты реаби­литации — отношение пациентки к своей болезни, изменения психоэмоциональ­ного состояния, способность вернуть себе радость жизни, реабилитироваться психологически в ближайшем окружении, микросоциуме и обществе в целом.

В медицинской реабилитации применяется весь арсенал методов терапевти­ческого воздействия — медикаментозная терапия (например, заместительная гормональная терапия при климактерических расстройствах и хирургической менопаузе), физиотерапевтическое лечение (применение природных, префор-мированных и искусственных лечебных факторов), методы психотерапевти­ческого воздействия.

Применение физических лечебных факторов в медицинской реабилитации

Применение физических лечебных факторов на реабилитационном этапе лечения имеет множество преимуществ перед медикаментозной терапией.

В первую очередь, это обусловлено практическим отсутствием побочных эффектов, эффектов накопления и отмены, аллергизации и непереносимости (за редким исключением непереносимости электротоков).

Природные лечебные факторы имеют неспецифическое, общеоздоровитель­ное (саногенное) действие, которое реализуется через физиологические процес­сы в организме. Себестоимость физиотерапевтического лечения значительно ниже медикаментозного. Недостатками физиотерапевтического лечения оста­ются постепенность действия (эффект наступает после 4-5-10 процедур), необ­ходимость применения специальной аппаратуры и труда специально подго­товленного персонала.