Я. П. Сольский эндокринная гинекология

Вид материала

Задача

Содержание Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность Татарчук Т. Ф., Солъский Я.П., Михайленко Е.Е. Стеблюк В.В., Бурлака Е.В., Шакало И.Н. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины Клетки глии Рисунок 2. Взаимосвязь нейронов, астроцитов и олигодендроцитов Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 11 Пептидные трасмиттеры. Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 13 Гипофизотропные гормоны Нейрогипофизарные гормоны Гипофизарные пептиды Рисунок З. Формирование оксида азота в мозге Рисунок 4. Сагиттальный разрез гипоталамо-гипофизарного соединения Рисунок 5. Сагиттальный срез гипофиза Передняя доля гипофиза Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 19 Адренокортикотропный гормон Соматотропный гормон Гормоны задней доли гипофиза ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Гинекология», 66.62kb.
• Рабочая учебная программа дисциплины акушерство и гинекология, детская гинекология, 749.47kb.
• История развития гинекологии, 42.5kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
• Гинекология детей и подростков клиническая лекция асс. Кудина, 128.9kb.
• Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
• Реферат по биологии. Тема: «Эндокринная система», 295.02kb.
• Рабочая учебная программа По интернатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 510.03kb.
• Рабочая учебная программа По ординатуре Для специальности 140001 акушерство и гинекология, 539.88kb.
• Темы рефератов к экзамену по предмету «Физическая культура», 23.19kb.

Т.Ф. Татарчук,

Я.П. Сольский

ЭНДОКРИННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

(клинические очерки)

Киев - 2003

УДК618.17+616.69]-092:612.431.45

Рецензенты:

чл.-кор. НАН и АМН Украины, д-р мед. наук, проф.

Степанковская Галина Константиновна

(Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца)

академик АМН Украины, д-р мед. наук, проф.

Запорожан Валерий Николаевич

(Одесский государственный медицинский университет)

Редактор:

Нина Андреевна Фатюшина

Дизайн и макет:

Александр Москаленко, Павел Войтенко, Сергей Иваненко

Эндокринная гинекология

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. — К.: Заповгг, 2003. — 300 с.

ISBN 966-7272-48-6

Настоящая книга предназначена для гинекологов, эндокринологов и врачей смежных специальностей. В ней представлены данные о патогенезе, этиологии, особенностях клинических проявлений дисгормональных нарушений у женщин, а также изменениях в репродуктивной системе при сочетанной эндокринной и иммунной патологии. Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе.

Задача настоящей публикации состоит в обобщении и представлении новейших данных в области эндокринной гинекологии для практических врачей различ­ного профиля, что расширит возможности правильной дифференциальной диагностики и обеспечит обоснованное патогенетическое лечение дисгормо­нальных нарушений репродуктивной системы у женщин.

ISBN 966-72-72-48-6 © Издательство "Заповгг", 2003

Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность

Академику НАН и АМН Украины,

Академику Российской АМН,

директору Института педиатрии,

акушерства и гинекологии АМН Украины

Лукьяновой Елене Михайловне

за поддержку и содействие в накоплении

клинического опыта и проведении

научных исследований, положенных в основу написания

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины

Татарчук Т.Ф., Солъский Я.П., Резеда СИ, Бодрягова О.И.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния

репродуктивной системы

Солъский Я.77.,\Травянко Т.Д.\, Татарчук Т.Ф., Задорожная Т.Д.,

Хоминская З.Б., Регеда СИ., Бурлака ЕВ.

Глава 3. Классификация дисгормональных нарушений

репродуктивной системы Сол ь ски й Я.П., Татар чу к Т. Ф.

Глава 4. Нарушения полового развития

Солъский Я.П., Регеда СИ.

Глава 5. Альгодисменорея

Татарчук Т.Ф., Солъский B.C.

Глава 6. Синдром хронических тазовых болей в практике

гинеколога-эндокринолога Татарчук Т.Ф.

Глава 7. Предменструальный синдром

Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Шевчук Т.В.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез в практике

гинеколога-эндокринолога

Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А., Росъ Н.В.

Глава 9. Половые стероидные гормоны и иммунная система

Татарчук Т.Ф., Чернышов В.П., Исламова А.О.

Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные

нарушения репродуктивной системы женщины

Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О.

Глава 11. Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная

система женщины

Татарчук Т. Ф., Солъский Я.П., Михайленко Е.Е.

Глава 12. Синдром хронической усталости в практике

гинеколога-эндокринолога

Стеблюк В.В., Татарчук Т.Ф., Повода Т.М.

Глава 13. Трофобластическая болезнь

Солъский Я.П., Солъский СЯ.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов

в клинической практике и их системные эффекты

Татарчук Т. Ф., Солъский Я.П.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации

в эндокринной гинекологии

Стеблюк В.В., Бурлака Е.В., Шакало И.Н.

Список сокращений

^{ПРЕДИСЛОВИЕ}

Все возрастающий жизненный темп современного техногенного общества, ухудшение экологии, режима питания, труда и отдыха, а также особенности репродуктивного поведения наших современниц вызывают нарушения меха­низмов адаптации и обусловливают неуклонный рост числа дисгормональных нарушений репродуктивной системы у женщин.

Высокая частота расстройств менструальной функции, которые в структуре гинекологической патологии составляют 60-70%, увеличение числа гормоноза-висимых опухолей гениталий и молочной железы, все более частое сочетание гинекологической патологии с заболеваниями щитовидной железы и другими эндокринными нарушениями вызывают интерес к проблемам эндокринной ги­некологии как у гинекологов, так и у врачей других специальностей.

Кроме того, наличие в арсенале современного врача широкого спектра гор­мональных препаратов требует его высокой профессиональной подготовки и глубоких знаний физиологии и патологии регуляции репродуктивной функ­ции, а также механизмов действия и точек приложения используемых меди­каментов.

Обобщая данные современной литературы, многолетнего клинического опыта и результатов собственных исследований мы предприняли попытку систематизировать подходы к диагностике, профилактике и лечению ряда дисгормональных нарушений репродуктивной системы у женщин, что и побудило нас к написанию данной книги.

Излагая материал этой публикации, рассчитанной, в первую очередь, на гинекологов и эндокринологов, а также на терапевтов и семейных врачей, мы сочли целесообразным представить современные данные по анатомии и фи­зиологии репродуктивной системы и осветить методы диагностики дисгормо­нальных нарушений у женщин.

Планируя этапность изложения материала, мы предпочли в первой части осветить темы, которые могут представлять интерес не только для гинеколо­гов, но и для эндокринологов, невропатологов, семейных врачей и др. Это прежде всего состояние репродуктивной системы при патологии щитовидной и дисгормональных заболеваниях молочных желез, современные представле­ния о взаимосвязи половых стероидных гормонов и иммунной системы, об особенностях нейрогормональной регуляции у женщин при воспалительных

Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 9

Регуляция функции репродуктивной системы определяется гипоталамо-гипофизарным звеном, которое, в свою очередь, посредством нейромедиато-ров и нейротрансмиттеров контролируется корой головного мозга (Lakoski J.M., 1989).

Гипоталамус является своеобразными биологическими часами организма, то есть системой саморегулирования и автоматизации нейрорегуляторных процессов, которая реализует информацию, поступающую из внешней и вну­тренней среды организма, обеспечивая тем самым внутренний гомеостаз, не­обходимый для нормального течения физиологических процессов. Именно гипоталамус является тем ключевым звеном, координирующим деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса, функция которого регули­руется как нейропептидами ЦНС, так и яичниковыми стероидами по механиз­му обратной связи (Wildt L., 1989; Sopelak V.M., 1997).

Учитывая достаточно хорошую освещённость в современной литературе периферического звена репродуктивной системы, а также увеличение роли всё возрастающих психоэмоциональных нагрузок в механизмах развития дис-гормональных нарушений, мы сочли целесообразным более подробно остано­виться на некоторых аспектах участия надгипоталамических структур в ре­гуляции репродуктивной системы.

Как известно, мозг состоит из двух типов клеток: из нейронов, составляю­щих 10% всех клеток мозга и из глии — астроцитов и олигодендритов, состав­ляющих, соответственно, остальные 90%.

Развитие нейронов и глии происходит из нейроэпителиального предшест­венника — стволовой клетки, в результате развития которой происходит синтез 2-х клеточных линий: нейрональных клеток-предшественников, из которых возникают различные типы нейронов, и глиальных клеток-предшест­венников, из которых в дальнейшем развиваются астроциты и олигодендро-циты (Lakoski J.M., 1989; Sopelak V.M., 1997).

Нейроны — это высокодифференцированные клетки с четкими размерами, формой и внутриклеточными органеллами. Как и все другие клетки, за исклю­чением эритроцитов, нейроны имеют тело клетки, в центре которого распола­гается ядро, окруженное различным объемом цитоплазмы.

От поверхности нейронов ответвляются воспринимающие отростки — дендриты и единственный главный передающий отросток — аксон, который простирается к своим специфическим синаптическим клеткам-мишеням и мо­жет значительно варьировать по длине (Sopelak V.M., 1997).

Ключевой процесс жизнедеятельности нейрона концентрируется в цито­плазме тела клетки (она также называется перикарионом), и затем продукты нейронального синтеза транспортируются в аксоны и дендриты. Двухсторон­ний транспорт между участками тела клетки и дистальными отростками обес­печивает целостность нейронной функции и является постоянным энергети­чески-зависимым слаженным процессом.

10 Эндокринная гинекология

Клетки глии (от английского слова glue — клей) первоначально рассматри­вали как поддерживающие клетки мозга, но исследования последних лет опре­делили их важную функциональную роль в регуляции жизнедеятельности ней­ронов. Этот класс ненейронных клеточных элементов, в 9 раз превышающий количество нейронов, фактически обеспечивает взаимодействие между ними.

Наиболее многочисленные глиальные клетки названы астроцитами, бла­годаря их мультиотростковым очертаниям. Эти клетки характеризуются уни­кальной экспрессией глиального фибриллярного кислотного протеина и рас­положены между наружной поверхностью сосудов, нейронами и их соедине­ниями (рис. 2). Отростки астроцитов направляются от нейронов к капилля­рам, где они формируют периваскулярное основание.


Капиллярное основание астроцитов охватывает около 85% капилляров че­ловеческого мозга и формирует гемато-энцефалический барьер.



Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 11

Другой важный класс клеток глии — олигодендроциты (клетки с малым количеством коротких и толстых отростков), которые формируют миелино-вую оболочку аксонов, что позволяет нейронам осуществлять свой эффект быстро и без ослабления на длинных расстояниях в пределах нервной систе­мы. Олигодендроциты также содержат ферменты стероидного генеза Р450 и продуцируют прегнанолон из холестерола.

Определение в ткани мозга ферментов стероидогенеза явилось одним из открытий, способствующим раскрытию механизмов участия ЦНС в регуля­ции репродуктивной функции и, что не менее важно, объясняющих измене­ния в ЦНС под влиянием изменений гормонального гомеостаза.

Секреция нейроактивных стероидов в астроцитах выше, чем в олигоденд-роцитах и нейронах, в связи с чем следует более детально остановиться на ха­рактеристике именно этих клеток.

Свойства астроцитов различны и ещё до конца не изучены, хотя уже сей­час существуют доказательства того, что астроциты являются паракринными клетками для нейронов:

• в астроцитах выявлено наличие инсулиноподобного фактора роста (ИФР), содержание которого увеличивается к периоду полового созревания, а также растёт при лечении эстрогенами;
  
• питуициты, как тип астроцитов, являются главными ненейронными кле­точными элементами в нейрогипофизе и играют важную роль в контроле вы­броса окситоцина и вазопрессина из нейросекреторных нервных окончаний;
  
• присутствие в астроцитах рецепторов лютеинизирующего гормона (ЛГ) и человеческого хорионического гонадотропина (ХГ) предполагает, что ЛГ и ХГ могут влиять на функцию глиальных клеток и, соответственно, на процес­сы развития и функционирование мозга;
  
• астроциты способны продуцировать множество иммуномодулирующих молекул, таких как интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), туморнекрозный фактор а, трансформирующий фактор роста-ос, интерферон и простагландин Е, при этом пролактин индуцирует митогенез и экспрессию цитокинов в астроцитах;
  
• астроциты, как и нейроны, способны продуцировать кортикотропин-ри-лизинг фактор связывающий протеин (КРФ-СП), широко представленный в мозге. Стероиды, такие как дексаметазон, гидрокортизон и, в меньшей степе­ни, дегидроэпиандростерон, угнетают выброс КРФ-СП из астроцитов;
  
• астроциты гипоталамического происхождения секретируют трансфор­мирующий фактор роста а и (3, который стимулирует генную экспрессию го-надотропин-рилизинг гормонов (Гн-РГ) в нейронах, при этом гипоталамичес-кие астроциты примерно в 4 раза активнее, чем астроциты коры в отношении синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭА).
  

Астроциты также могут участвовать в регуляции нейротрансмиттерного уровня глутамата, обеспечивающего возбуждающий эффект, и у-аминомасля-ной кислоты (ГАМК), играющей ключевую роль в достижении анксиолитиче-ского (успокаивающего) эффекта.

12 Эндокринная гинекология

В настоящее время выделены 3 главные химические формы трансмитте­ров: аминокислоты, моноамины и нейропептиды.

Аминокислоты действуют в качестве трансмиттеров как возбуждающе, так и угнетающе. В возбуждающих соединениях трансмиттерных субстанций ключевыми являются ацетилхолин, а также глутамат и аспартат. Ингибитор-ные соединения регулируются такими аминокислотами, как ГАМК и глицин.

Моноамины, как трансляторы, состоят из катехоламинергических (адрена­лин, норадреналин и допамин) и серотонинергических трансмиттеров. Так, тирозин поступает из кровотока внутрь катехоламиновых нейронов и являет­ся субстратом, из которого тирозин-гидроксилаза катализирует синтез допа. Трансформация допа в допамин происходит с помощью аминокислоты декар-токсилазы (АКД). Допамин-(3 оксидаза (ДВО) в норадренергических нейро­нах трасформирует допамин в норадреналин (НА).

ДА и НА высвобождаются в синаптическую щель, где они быстро связы­ваются с постсинаптическими рецепторами. В плазме избыток трансмиттеров претерпевает либо метаболическую инактивацию с помощью катехол-О-ме-тилтрансферазы (КОМТ), либо обратный захват пресинаптическими рецепто­рами, где они претерпевают метаболическую деградацию с помощью моно-аминооксидазы (МАО), формируя дегидроксифенилэтилгликоль (ДОФЭГ).

Пептидные трасмиттеры. Пептид-содержащие нейроны гипоталамуса были первоначально описаны как нейросекреторные нейроны, но позже стало известно, что практически все гипоталамические нейропептиды проецируют­ся во многие области мозга. Они обеспечивают нейротрансмиттерные функ­ции в регуляции приема пищи, пищевого и сексуального поведения (табл. 1).

Отдельно следует остановиться на роли оксида азота в центральной и пе­риферической нервной системе, открытие которого радикально изменило су­ществовавшие ранее взгляды на синаптическую трансмиссию. Хотя имеются существенные доказательства того, что оксид азота функционирует как ней-ротрансмиттер, следует отметить, что это необычный трансмиттер, т.к. он яв­ляется лабильным газом, который не может храниться в синаптических пу­зырьках. Оксид азота синтезируется из L-аргинина с помощью оксидазот-синтетазы и из нервных окончаний попадает путем простой диффузии, а не путем экзоцитоза как остальные нейротрансмиттеры (рис. 3). Более того, ок­сид азота не претерпевает обратимых реакций с рецепторами, как все осталь­ные обратимые нейротрансмиттеры, а формирует ковалентные соединения с несколькими потенциальными мишенями, которые включают ферменты, та­кие как изонилатциклаза и другие молекулы.

: Действие обратимых нейротрансмиттеров ограничено пресинаптическим выбросом или ферментной деградацией, в то время как действие оксида азо­та обеспечивается диффузией вдали от мишеней или формированием кова-лентных соединений с супероксидным анионом.

Формирование оксида азота из аргинина в мозге катализируется с помо­щью оксидазот-синтетазы в присутствии кислорода с НАДФ как кофермента

Глава 1. Анатомия и физиология репродуктивной системы женщины 13

Таблица 1 Пептидные трансмиттеры в ЦНС

(по Yen S.S.C., 1999 с изменениями и дополнениями)

Гипофизотропные гормоны	Гастроинтестинальные I пептиды
Тиротропин-рилизинг гормон	Вазоактивный интестинальный полипептид
Гонадотропин-рилизинг гормон	Холицистокинин
Кортикотропин-рилизинг гормон и урокортин	Гастрин
Соматотропин-рилизинг гормон	Субстанция П
Соматостатин	Нейротензин
Нейрогипофизарные гормоны	Метионин энкефалин
1Вазопрессин	Лейцин энкефалин
Окситоцин	Динорфин
Нейрофизин 1 и N	Неоэндорфин
Другие	Инсулин
Нейропептид Y	Глюкагон
Ангиотензин i	Бомбезин
Брадикинин	Секретин
Карнозин	Соматостатин
Кальцитонин ген-зависимый пептид	Мотилин
Интерлейкин-1	Гипофизарные пептиды
Ингибин	Адренокортикотропин
Панкреастатин	р-эндорфин
Амилин	а-меланоцит стимулирующий гормон
Паратгормон-зависимый пептид	Пролактин
Активин	Лютеинизирующий гормон
	Гормон роста
	Тиротропин