Geum.ru

Я. П. Сольский эндокринная гинекология

Вид материалаЗадача

Содержание


Фазы, их продолжительность (годы)
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 57
Рисунок 3. Полип эндометрия (эхограмма после введения контраста в полость матки)
Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 59
Дни менструального цикла
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   31

Изменение структуры и утолщение слизистой матки более 5 мм в постме­нопаузе при ЭМК, превышающем нормальные величины (см. табл. 6), служит признаком патологии эндометрия и является показанием для раздельного кю-ретажа матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Для изучения яичников используются продольное и поперечное сканиро­вание полости малого таза. При этом измеряются максимальные размеры яич­ников (длина, ширина, толщина), определяется их объем (длина х ширина х толщина х 0,523), состояние стромы и фолликулярного аппарата (количество и размер фолликулов), а также фолликулярно-стромальное соотношение.

Для определения объемных образований яичника зачастую достаточно применения трансабдоминальной эхографии, в то время как для более по­дробного исследования структуры яичников (определения степени выражен­ности фолликулярного аппарата, соотношения стромы и фолликулов, толщи­ны капсулы) предпочтительно использование вагинального трансдьюсера.

Размеры и структура яичников подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла и гормонального гомеостаза женщины. В связи с этим, их эхографическое изображение является вариабельным.

У женщин детородного возраста нормальные яичники на эхограммах вы­являются как образования овальной формы, имеющие среднюю эхогенность. В центре ткань яичника акустически однородна, а по периферии представле­на несколькими (обычно от 5 до 15), анэхогенными структурами, которые представляют собой фолликулярный аппарат — созревающие (граафовы) или атрезирующиеся фолликулы. Именно фолликулярный аппарат является эхо-графическим маркером яичника.

В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм — в ширину и 15 мм — в толщину. Однако в

Эндокринная гинекология

зависимости от фазы МЦ их размеры могут вырьировать в следующих преде­лах: от 25 до 40 мм — в длину, от 15 до 30 мм — в ширину и от 10 до 20 мм — в толщину.

Наибольшие размеры и, соответственно, объем яичников наблюдаются у женщин в возрастной группе от 30 до 49 лет. В норме объем яичника состав­ляет 1/3 объема матки и не превышает 8 см3, причем в фолликулярной фазе он составляет 4-6 см3, после овуляции — в среднем 3 см3.

Эхография дает уникальную возможность проследить за физиологически­ми изменениями, протекающими в яичниках во время МЦ, а именно, за созре­ванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом жел­того тела.

Тем не менее, несмотря на ряд имеющихся эхографических признаков ову­ляции, точно предсказать момент ее наступления невозможно, так как все пе­речисленные признаки свидетельствуют лишь о том, что время овуляции при­ближается.

Прогностическими признаками овуляции являются:

• наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм;

• выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;

• двойной контур вокруг доминантного фолликула;

• фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминант­
ного фолликула.

Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением до­минантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией струк­туры стенок и резким изменением внутреннего содержимого — оно превра­щается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно харак­терным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом про­странстве.

Если беременность не наступает, возможны несколько вариантов дальней­шего развития желтого тела:
  • регресс в белое тело
  • увеличение в размерах, обычно до 30 мм, и персистенция в течение 4-8 недель в виде кистозного желтого тела (данный вариант рассматривается как физиологический);
  • формирование кисты желтого тела.

Два последних варианта (рис. 2) требуют динамического наблюдения в течение 2-3 последующих МЦ.

К сказанному следует добавить, что желтое тело может существенно уве­личить размер яичника, изменить его эхоструктуру и кровоток вплоть до ими­тации эктопической беременности, опухоли или другой патологии. В таких случаях лишь точное знание анамнеза и повторное исследование в первой фазе МЦ помогают избежать диагностических ошибок.

В постменопаузе в связи с угасанием репродуктивной функции размеры яич­ников уменьшаются. Наряду с этим происходят выраженные морфологические


Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 55



Рисунок 2. Желтое тело яичника: а) формирующееся желтое тело; б) киста желтого тела

изменения в фолликулярном аппарате, поэтому обнаружение яичников суще­ственно затрудняется.

При трансабдоминальном исследовании примерно на 30-50% снижается возможность визуализации постменопаузальных яичников. Использование трансвагинального датчика позволяет визуализировать яичники в 80-90% случаев. Если же это исследование проводить при частично наполненном мо­чевом пузыре, то точность выявления возрастает до 93,5%.

Актуальность вопроса о частоте выявления яичников при ультразвуковом исследовании определяется тем, что у женщин старше 40 лет возрастает час­тота возникновения рака яичников, а раннее выявление рака непосредственно связано с самой возможностью обнаружения яичников.

По мере увеличения продолжительности постменопаузы размеры яични­ков уменьшаются. Так, к концу первого года аменореи объем яичника состав­ляет около 4,5 см3, после 5 лет менопаузы — около 2,5 см1, свыше 10 лет —

56 Эндокринная гинекология

около 1,5 см3. Следует подчеркнуть, что выявление у женщин в постменопау­зе яичников объемом более 5 см3 является признаком патологии. Разница в объеме правого и левого яичников не должна превышать 1,5 см3. Во время ис­следования следует обращать внимание на асимметричное увеличение одно­го из яичников более чем в 2 раза, так как, по мнению N. Campbell (1991), у женщин в постменопаузе это является одним из признаков малигнизации.

В связи с постепенным угасанием гормональной функции яичников нали­чие единичных мелких фолликулов в течение первых 5 лет постменопаузы не должно расцениваться как патологический процесс. После 5 лет постменопа­узы фолликулы не выявляются, а их персистенция должна вызывать опреде­ленную настороженность.

Вычисление яичниково-маточного коэффициента (ЯМК) в постменопаузе позволяет определять особенности инволютивных изменений внутренних по­ловых органов и диагностировать патологические процессы. По нашим дан­ным в норме у женщин в пременопаузе ЯМК составляет 0,13±0,05, в постме­нопаузе до 2 лет — 0,2±0,01 и после 5 лет менопаузы — 0,24±0,03 (табл. 7).

Таблица 7

Яичниково-маточный коэффициент у женщин в разные фазы климактерического периода (М±т)



Фазы, их продолжительность (годы)
ЯМК

Пременопауза

От 1 до 2
0,13+0,03

От 0,5 до 1
0,14±0,01

До 0,5
0,14±0,01

Постменопауза

До 0,5
0,16±0,01

От 0,5 до 1
0,19+0,01

От 1 до 2
0,22±0,02

От 2 до 5
0,20±0,04

От 5 до 10
0,22±0,04

Ультразвуковая диагностика дисгормональной патологии репродуктивной системы у женщин разных возрастных групп имеет свои особенности. Так, у женщин репродуктивного возраста с сохраненным менструальным циклом необходимо проведение не менее двух ультразвуковых исследований, соот­ветственно в I и II фазы менструального цикла. На наш взгляд, наиболее ин­формативно исследование, проводимое на 11-13-й день менструального цик­ла, т.е. в предовуляторный период и за неделю до предполагаемой менструа­ции. Проведение исследований именно в эти сроки способствует максималь­ной выявляемое™ патологии матки и придатков.

При подозрении на внутриматочную патологию ультразвуковое исследование проводят накануне и сразу после окончания менструации, а при патологических выделениях из матки — независимо от дня менструального цикла.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 57

При подозрении на полипоз эндометрия, с целью дифференциальной диа­гностики с фибромиомой подслизистой локализации рекомендуется примене­ние гидроэхографии (рис. 3). Этот метод также информативен при очаговых изменениях в атрофичном эндометрии, так как позволяет визуализировать рельеф полости матки.

Ультразвуковая эхография является не только одним из основных методов диагностики патологии репродуктивной системы, но и незаменима для прове­дения мониторинга и определения эффективности проводимой терапии.



Рисунок 3. Полип эндометрия (эхограмма после введения контраста в полость матки)

Выявление на скрининге утолщение эндометрия более 15-16 мм, ЭМК > 0,3 в репродуктивном возрасте и более 5 мм, ЭМК > 0,15 в постменопаузе, а также изменение его структуры и звукопроводимости являются ультразвуко­выми признаками бессимптомной патологии эндометрия и наряду с кровяни­стыми выделениями из матки у женщин разных возрастных групп являются показанием для применения инвазивных методов исследования эндометрия.

Гистологическое исследование эндометрия.

Наиболее достоверным является гистологический метод исследования эн­дометрия, ибо морфофункциональное состояние эндометрия определяется действием стероидных гормонов, в частности, эстрогены вызывают пролифе­рацию, а прогестерон — его секреторные преобразования.

Поскольку эндометрий является наиболее специализированной тканью с особой, биологически обусловленной чувствительностью к стероидным гор­монам, то исследование его чрезвычайно важно для оценки эндокринного ста­туса женщины.

Гистологическое исследование эндометрия, как и других патологически измененных тканей при гинекологических заболеваниях, возможно только при умелом взятии материала для исследования, с учетом особенностей мен­струального цикла и клинической картины заболевания.

58 Эндокринная гинекология

При полном диагностическом выскабливании матки необходимо прово­дить соскобы раздельно: сначала — цервикального канала, а затем — полос­ти матки, и материал фиксировать в двух различных емкостях. , Соскоб лучше всего собирать на чашку Петри, дно которой увлажнено фи­зиологическим раствором, а затем фиксировать в 10% формалине.

При кровотечении, особенно в климактерическом периоде или менопаузе, желательно иметь для исследования соскоб из трубных углов матки, так как именно там чаще локализуются полипозные разрастания эндометрия, кото­рые имеют высокий риск малигнизации. Несмотря на обилие соскоба, он дол­жен быть отправлен на исследование весь.

Хорошо зарекомендовал себя также метод аспирационной биопсии эндо­метрия с применением пипелей, как менее травматичный и позволяющий по­лучать для гистологического исследования минимально поврежденный эндо­метрий. Однако, учитывая несколько меньшую диагностическую ценность этого метода по сравнению с раздельным кюретажем матки, он реже исполь­зуется в скрининговых программах, а чаще для мониторинга состояния эндо­метрия на фоне гормональной терапии.

При необходимости изучения влияния на эндометрий гормонов яичников, в том числе при выяснении причин бесплодия у женщин, или для контроля ре­зультатов гормонотерапии берутся также штриховые соскобы, или цуги. Необ­ходимо, чтобы в полоску штрихового соскоба попала слизистая сверху донизу. Для исследования достаточно иметь 1-2 полоски эндометрия. При маточных кровотечениях эндометрий должен быть взят с поверхности всех стенок матки.

Для формирования правильного гистологического заключения патологоа­натом должен быть обязательно информирован о времени выскабливания. Соскоб берется на 5-10-й либо на 21-25-й день (при 28-дневном менструаль­ном цикле), т.е. перед месячными, при подозрении на недостаточность функ­ции желтого тела или ановуляцию. При маточном кровотечении целесообраз­но проводить выскабливание в самом начале кровотечения, когда эндометрий практически полностью сохранен, или, если это не было сделано, то обяза­тельно указывать в направлении на гистологическое исследование длитель­ность кровотечения. При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3-4 недель с промежутками через 1 неделю.

Для оценки функционального состояния эндокринного статуса женщин необходимо учитывать морфологические критерии (параметры), позволяю­щие установить функцию эндометрия в динамике менструального цикла, т.е. в фолликулиновой (табл. 8) и лютеиновой (табл. 9) фазах. К ним относятся, митозы эпителия желез эндометрия и стромы, вакуолизация эпителия желез эндометрия, секреция желез эндометрия, диаметр просвета железы эндомет­рия, псевдостратификация и особенность эпителия желез эндометрия, нали­чие клубочков спиралевидных артерий, предецидуальная реакция, отек стро­мы эндометрия, наличие апоптозных телец, лимфоцитов, нейтрофилов.

Глава 2. Методы диагностики функционального состояния репродуктивной системы 59

Таблица 8 Морфологические особенности эндометрия в пролиферативной фазе



Признаки
Дни менструального цикла

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Митозы - эпителий






>1
>1
>1-2
<2






2
2
2

Митозы - строма



>1
2
2
<2
<2
<2
<2
2
2
2

Вакуоли
0
0
0
0
0
0
0
0
0-1
0-1
1

Секреция
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Полость (просвет желез -Д), ц






<50
<50
<50
<50
50
50
50
50
50

Псевдостратификация
<1
<1
1
<2
<2
<2
2
2
3
3
3

Эпителий желез
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц
ВП
ВП
ВП
ВП

Спиралевидные сосуды эндометрия





















1-2
1-2
1-2
2

Пропорция желез в строме






1/4
1/4





















Предецидуальная реакция
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Отек
0>1
>1
1
1
2
2
1
<1
<1
0
0

Апоптозные тельца
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Лимфоциты
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0