Geum.ru

Я. П. Сольский эндокринная гинекология

Вид материалаЗадача

Содержание


Таблица 3 Изменение некоторых клинико-биохимических показателей на фоне применения КОК
Таблица 4 Прогестагены, применяемые в гинекологической практике
Синтетические прогестагены
Преанановые производные
Неацетил ированные
Гонановые производные
Существует только один природный прогестаген, имеющий биологичес­кое значение и применяемый в клинической практике
Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 261
Прогестаген рецепторы
Таблица 6 Спектр гормональных эффектов прогестагенов
Производные 19-нортестостерона
Производные гидроксипрогестерона
Производные спиронолактона
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   31
Таблица 3 Изменение некоторых клинико-биохимических показателей на фоне применения КОК

(Yen S.S.C. et al., 1999)



Примечание: Is возрастает; слегка возрастает; Ф снижается; v* слегка снижается; — без изменений

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 259



260 Эндокринная гинекология

Наличие в арсенале врача достаточно большого выбора препаратов, обла­дающих прогестагенным действием, но несколько разнящихся как химичес­кой структурой, так и особенностями биологических эффектов, предопреде­ляет необходимость разработки принципов дифференцированного подхода к выбору конкретного препарата при той или иной патологии с учетом инди­видуальных особенностей организма каждой конкретной женщины.

Спектр прогестагенов, применяющихся сегодня в клинической практике, включает природные и синтетические препараты (табл. 4).

Таблица 4

Прогестагены, применяемые в гинекологической практике



Натуральный прогестерон

- для парентерального применения (мази, гели, инъекции)

- для перорального применения (микронизированный — Утрожестан)

Синтетические прогестагены







Структурно сходные прогестерону Преанановые производные

Ацетилированные:

- медроксипрогестерона ацетат

- мегестрола ацетат

- ципротерона ацетат

- хлормадинона ацетат

- иедрогестон

Неацетил ированные:

- дидрогестерон (Дуфастон)

Непрегнановые производные:

- демегестон

- промегестон

- номегестрола ацетат
Структурно сходные тестостерону Этинилированные Эстрановые производные:

- норэтиндрон (Примолют-нор)

- норэтинодрел
-линестренол

- норэтиндрона ацетат

- этинодиола диацетат

Гонановые производные:

- левоноргестрел

- дезогестрел

- гестоден .

- норгестимат

Неэтинилированные:

- диеногест

Существует только один природный прогестаген, имеющий биологичес­кое значение и применяемый в клинической практике, — прогестерон.

Обладая способностью связываться только с прогестероновыми рецепто­рами (табл. 5), этот прогестаген не вызывает множественных системных эффектов в организме женщины, однако применение его больших доз за счет влияния на энзимы, участвующих в метаболизме стероидов (см. рис. 1), обес­печивает антиминералокортикоидное, а также слабое антиандрогенное и глю-кокортикоидное действие (табл. 6).

Наличие в настоящее время микронизированной формы прогестерона (Утрожестан) обеспечивает возможность как перорального, так и вагинально­го его применения.

Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 261

Таблица 5 Способность разных типов гестагенов взаимодействовать с прогестероновыми андрогенными рецепторами

(Donald P. McDonnell, 2000; Oettel M, Schillinger E., 1999; Yen S.S.C. et al., 1999)



Прогестаген рецепторы
Прогестероновые рецепторы
Андрогенные

Прогестерон
+
-

Дидрогестерон
+ +
-

Медрогестерон
+
-

Хлормадинона ацетат
+ +
±

Мегестрола ацетат
+ +
±

Медроксипрогестерона ацетат
+ +
±

Ципротерона ацетат
+
+

Демегестон
+ +
-

Промегестон
+ + +
-

Номегестрола ацетат
+ + +
-

Норэтинодрел
+ +
+

Левоноргестрел
+ + +
+ +

Норгестимат
+
±

3-кето-дезогестрел
+ + +
+

Гестоден
+ +
+ +

В настоящее время имеется также возможность применения прогестерона трансдермально в виде геля (Прожестожель). Трансдермальное применение прогестерона обеспечивает поступление гормона непосредственно в кровенос­ное русло, минуя первичный метаболизм в печени. Это очень важно для паци­енток с патологией печени и желудочно-кишечного тракта. Однако для дости­жения в сыворотке крови концентрации гормона, необходимой для лечения большинства патологических состояний, в терапии которых используются прогестагены, необходимо было бы применение достаточно больших доз Про-жестожеля. Именно поэтому наиболее широкое клиническое применение этот препарат получил в лечении ряда дисгормональных заболеваний молочных желез, учитывая наличие локального биосинтеза эстрогенов, что более по­дробно освещено в разделе, посвященном патологии молочной железы.

Говоря о возможных путях введения прогестагенов, следует отметить, что с точки зрения влияния на эндометрий перспективным является внутри-маточное введение одного из наиболее активных прогестагенов — левонорге-стрела в виде внутриматочной системы (ВМС) "Мирена". При использовании этой системы ежедневно в полость матки высвобождается 20 мг левоноргест-рела, при этом концентрация его в плазме крови составляет 170 пг/мл через не­делю использования ВМС и 119 пг/мг — через 1 год (Tapani Luukkainen, 1998). Концентрация же таким образом введенного гормона в эндометрии в 1000 раз превышает его содержание в плазме крови (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000), что обеспечивает достаточную стромальную супрессию эндометрия с минимальным системным воздействием на организм.

262 Эндокринная гинекология

Таблица 6 Спектр гормональных эффектов прогестагенов (Donald P. McDonnell, 2000; Oettel M., Schillinger E„ 1999; Yen S.S.C. et al., 1999)



Прогестаген
Гормональный эффект

прогесте-роновый
антиглюко-кортикоидный
антиэстро-генный
эстрогенныи
андрогенныи
антиандро-генный
глюкокорти-коидный
антиминера-локортикоидный
вирилизация
феминизация

Прогестерон
+
+
+
-



±
+
+



-

Дидрогестерон
+
-
+
-
-
±
-
±
-
-

Производные 19-нортестостерона

Норэтистерон
+
+
+
+
+



-
-
+
-

Линестренол
+
+
+
+
+
-
-
-
+
-

Норэтинодрел
+
+
+
+
+
-
-
-
■7
?

Левоноргестрел
+
+
+
-
+
-
-
-
+



Норгестимат
+
+
+



+
-
-
-
+
-

3-кето-дезогестрел
+
+
+



+
-
?



+
-

Гестоден
+
+
+
-
+
•
+
+
+
-

Диеногест
+
+









+
-
-



+

Производные гидроксипрогестерона

Медрогестон
+
+
+






±
-
-
-
+

Хлормадинон ацетат
+
+
+



-
+
+






+

Ципротерон ацетат
+
+
+



-
+
+
-



+

Мегестрол ацетат
+
+
+



-
+
+
-



+

Медроксипрогестерон ацетат
+
+
+
-
+
-
+



+
+

Производные спиронолактона

Дроспиренон
+
+
+
-
-
+
-
+



+

Следует отметить, что содержание левоноргестрела в плазме крови при ис­пользовании системы "Мирена" в 100 раз ниже, нежели при использовании со­ответствующих оральных контрацептивов (Sholten P.S., 1989), чем и обуслов­лено практическое отсутствие нежелательных системных эффектов этого гестагена. Указанные преимущества локального введения левоноргестрела обеспечивают возможность использования системы "Мирена" у женщин, име­ющих противопоказания к применению оральных контрацептивов: сахарный диабет, гипертензия, гиперкоагуляция, возраст более 40 лет, курение и т.д. (Kerstin Andersson, 1998; Sholten P.S., 1989; Tapani Luukkainen, 1998).

Что касается имеющегося на сегодня многообразия