Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Маркина Т.А., Климова Н.В., Малаев А.А., Серга А.П.
Подобный материал:
1   ...   58   59   60   61   62   63   64   65   ...   123

Маркина Т.А., Климова Н.В., Малаев А.А., Серга А.П.


АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ

С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

ОГУЗ «Амурская областная детская клиническая больница»,

г. Благовещенск


Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в Дальневосточном регионе РФ в 2009 году составила серьезную медико-социальную проблему. В структуре детской заболеваемости болезни органов дыхания стойко занимают лидирующие позиции на протяжении десятилетий. Доля острой ВП в 2009 г. выросла многократно, что имеет причиной эпидемиологические факторы.

В целях проведения ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи детям с ВП проанализированы все 124 случая госпитализации детей в ОГУЗ АОДКБ за 10 месяцев 2009 года (январь-октябрь). В ноябре и декабре дети с подозрением на ВП из города Благовещенска и районов области госпитализировались в специально открытое отделение на базе городской детской больницы.

В период с августа по октябрь количество госпитализированных больных выросло более чем в 3 раза (12 – август, 23 – сентябрь,42 – октябрь) и составило 70% от поступивших с ВП за год. По половому признаку превалировали мальчики (57,3%), что коррелирует с эпидемиологическими данными клинических рекомендаций по пневмониям у детей (2009). Анализируя возрастную структуру, необходимо отметить, что максимально представлена группа младшего и среднего школьного возраста – треть детей относится к группе от 7 до 14 лет, более 20% – преддошкольного и дошкольного возраста, по 15% – дети от года до 3-х лет и подростковый контингент. Дети до года составляют около 13%.

Часто болеющие дети составили 23,4% от всех госпитализированных детей с ВП, что подтверждает эпидемиологический характер заболевания.

У основной части детей продолжительность клинических проявлений до момента госпитализации не превышала 10 дней (79%), дети наблюдались в основном амбулаторно и получали лечение по поводу ОРЗ. Более трети детей поступили по направлениям районных ЛПУ с рентгенологически подтвержденным диагнозом. Рентгенологическая верификация при поступлении в АОДКБ проводилась в 100% случаев. Большинство случаев представлено сегментарной (52,4%) правосторонней (54,8%) пневмонией. На втором месте очаговая форма (24,2%). Полисегментарная и долевая составили 14,5 и 8,9% соответственно. Двусторонний процесс отмечен в 6,5% случаев. По степени тяжести преобладала Средне-тяжелая («нетяжелая») форма – 98,4%. В 99,2% случаев имело место острое течение заболевания. Развитие осложнений ВП отмечено у 15,3% пациентов (19 человек). В структуре осложнений на первом месте дыхательная недостаточность (10,5%), далее следуют плеврит и токсикоз (по 2,4%), обстуктивный синдром и развитие ателектазов (по 1,6%). Пневмомедиастинум имел место у одного больного.

Наличие сопутствующей патологии отмечено у 58% детей, оснувную долю составили топические проявления ОРВИ (ринит, риносинусит, ринофарингит, фарингит, ларингит, отит и.т.п.).

Бактериологические исследования выполнены у 88,7% поступивших, причем у половины детей – в первые сутки после поступления. Основным методом остается мазок из зева, вследствие трудностей адекватного забора мокроты у детей. У обследованных больных в 53,1% случаев выделены возбудители из рода Streptococcus, причем St. Pneumoniae – 15,3%. На втором месте Neisseria spp. (28,6%). Стафилококки составили 13,3%. Проведен тщательный анализ антибактериальной терапии, как основного метода лечения ВП, согласно современным клиническим рекомендациям. Антибактериальные препараты в 100% случаев назначались эмпирически в первые сутки пребывания больного в стационаре, исходя из наличия данных анамнеза, клинических симптомов и рентгенологической картины. Монотерапия оказалась эффективной у 94 человек (76%), 30 больным применялись комбинированные схемы (24%). В качестве основного препарата эмпирической монотерапии присутствовал цефуроксим (цефалоспорин II поколения) – 26,5% случаев. На втором месте цефалоспорины III поколения – 27,3% (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон). Далее по частоте назначения следуют макролидные антибиотики – азитромицин и джозамицин – 14,9 и 12,7% соответственно. Амоксициллина/клавуланат был назначен 10,6% больных.

В 18 случаях (14,5%) потребовалась смена антибактериальных препаратов. Обоснование необходимости смены с учетом данных о чувствительности микроорганизмов и клинической динамики присутствует в половине историй болезни. В 17 случаях цефалоспориновые антибиотики II-III поколения заменялись на азитромицин. Амоксициллин/клвуланат был заменен в одном случае на азитромицин на 4-е сутки у ребенка 6 лет из-за развития диареи (выписан с улучшением на 10 сутки на амбулаторное долечивание). Комбинированная антибактериальная терапия проводилась в 30 случаях (24%): у больных с осложненным течением, при наличии клинически выраженной сопутствующей патологии. У 28 больных (в соответствии с рекомендациями по лечению ВП) применялись цефалоспорины II-III поколения в комбинации с макролидами (азитро- и джозамицин). В 2-х случаях потребовалась комбинация с аминогликозидами (по данным бактериологического мониторинга).

Развитие побочных реакций на антибактериальные препараты описано в 2 случаях – аллергическая реакция на цефотаксим у ребенка 5 лет в виде крапивницы (произведена замена на азитромицин, ребенок выписан с выздоровлением на 12 сутки), антибиотик-ассоциированная диарея (выше).

По результатам лечения 81,5% детей выписано с выздоровлением, 4% – с улучшением, 9,7% переведены в другие ЛПУ, 4,8 были выписаны на амбулаторное долечивание. Средняя длительность пребывания в стационаре больных с ВП составила 13,9 к/дней.

В результате проведенной экспертизы не выявлено значительных отклонений от современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у детей. Следует отметить, что при отсутствии выраженной сопутствующей патологии течение и исход заболевания относительно благоприятные, при адекватной эмпирической антибактериальной терапии.