Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Малаев А.А., Дудкин В. С., Воронин А. Ф., Соколов А. О., Чернов Д. В., Бородич А. А.
Маланичева Т.Г., Мизерницкий Ю.Л., Нарыков Р.Х.
Подобный материал:
1   ...   56   57   58   59   60   61   62   63   ...   123

Малаев А.А., Дудкин В. С., Воронин А. Ф., Соколов А. О., Чернов Д. В., Бородич А. А.


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГИБКИХ СТЕРЖНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В УСЛОВИЯХ АОДКБ

Амурская областная детская клиническая больница, г. Благовещенск


Уже более десяти лет дети по всему миру успешно проходят лечение с помощью стержневой педиатрической системы. Основными преимуществами этой системы являются: простая и быстрая оперативная техника; закрытая репозиция под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПа); возможность давать нагрузку на ранних сроках; выписка из больницы на 4-6 день; быстрое выздоровление; вероятность нарушения роста кости сведена к минимуму; минимизирован косметический дефект. Данный метод метод лечения позволяет достигнуть хороших клинических, анатомических и косметических результатов, улучшить качество жизни больного. Стабильная фиксация костных отломков в данном случае сочетается с ранней активизацией пациента и минимальными затратами в послеоперационном периоде. Гипсовая иммобилизация не обязательна. Необходимость фиксации конечности в основном зависит от порога болевой чувствительности. Большинство детей допускается к физическим нагрузкам уже после 4-6 недель. Стержни могут быть извлечены в период от трёх до шести месяцев после операции. Используемые стержни изготавливаются из специальной, холоднокатанной стали, которая обеспечивает высокое механическое сопротивление и упругость. Этот материал был предпочтён титану (титан был признан слишком пластичным). Стержни выпускаются прямыми. Имеют различные концы: одна сторона имеет острую заточку, другая сторона тупую. Острый край способствует введению стержня в губчатую кость. Тупая часть работает как предохранитель и препятствует дальнейшему проникновению внутрь в таких случаях, как длинный косой перелом, винтообразный перелом, оскольчатый перелом, когда имеется риск укорочения кости.

Конфигурация двух штифтов: разработана для переломов большеберцовой и бедренной костей. Производится остеосинтез состоящий из двух штифтов, один из которых вводится латерально, а другой медиально. Конец загибают перед операцией на 45 градусов примерно в 2х сантиметров от конца. Гвоздь сгибают перед операцией равномерной дугой по всей его длине. Оба стержня должны быть всегда одинаково изогнуты (так, чтобы возникало равновесие сил в зоне перелома). Вершина изгиба штифтов всегда должна приходиться на зону перелома. Переломы предплечья: диаметр интрамедуллярного канала костей предплечья позволяет вводить лишь один стержень в каждую кость.

Методика проведения конструкций проста, точки введения фиксаторов расположены вне зон роста кости, сосудистонервного пучка. Спектр различных диаметров от 2,0 до 4 мм позволяет осуществить подбор необходимого фиксатора для конкретного больного. Малотравматичность и относительная простота операции позволяют применять методику при множественных и сочетанных повреждениях в максимально сжатые сроки после травмы.

С 2008 года в нашей клинике данный метод является методом выбора при лечении переломов длинных трубчатых костей. Выполнено 84 операции с применением этого типа фиксаторов у детей различных возрастных групп с переломами костей как верхних так и нижних конечностей: переломы диафиза плечевой кости – 9 больных; проксимальные остеоэпифизиолизы плечевой кости – 15 больных; переломы диафиза бедренной кости – 19; поперечные переломы костей голени - 7; дистальные остеоэпифизиолизы большеберцовой кости – 3 больных; нестабильные переломы диафизов костей предплечья у – 31.

Во всех случаях достигнута консолидация, вторичных смещений и замедленной консолидации перелома или формирования ложных суставов не отмечено.

Противопоказания: открытые переломы, массивные повреждения мягких тканей, требующие открытого ведения, многооскольчатые переломы, пиодермия. В послеоперационном периоде отмечалось два осложнения: после спадания отёка мягких тканей отмечалась перфорация стержнем кожных покровов, что не сказалось на сроках и результатах лечения.

Выводы: данный метод лечения является методом выбора в работе детского травматолога, при наличии в операционной ЭОПа.

Простота методики обеспечивает стабильный остеосинтез и хорошие результаты лечения, минимальный косметический дефект, минимальный послеоперационный койко день в стационаре. Востановление мобильности в смежных суставах возможно начинать с первых суток после операции.

Маланичева Т.Г.1, Мизерницкий Ю.Л.2, Нарыков Р.Х.3


НАРУШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА И ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ У ДЕТЕЙ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ГРИБАМИ РОДА CANDIDA

Казанский государственный медицинский университет1,

МНИИ педиатрии и детской хирургии 2, г. Москва

ДГКБ №23, г. Казань


В последние годы отмечается значительный рост частоты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у детей, выраженная тенденция к рецидивированию процесса и резистентности к проводимой терапии. Основная роль в развитии и прогрессировании ЯБДК придается Helocobacter pylori. Однако, проводимое традиционное лечение, включающее в себя современные схемы эрадикации хеликобактерной инфекции, не всегда эффективны.

В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков широкое распространение получают хронические заболевания гастродуоденальной зоны, ассоциированные с грибами рода Candida (Крылов А.А. и соавт., 1990; Баженов Л.Г., 1997; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001). При этом в развитии кандидозной инфекции важную роль играют нарушения иммунологических механизмов (Сардыко Н.В., 1995; Beno D.W. et al., 1991; Cenci E. et al., 1995).

Исходя из этого, целью работы является изучение нарушений со стороны показателей клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida.

Проведено комплексное иммунологическое обследование у 30 пациентов в возрасте от 7 до 17 лет, имеющих ЯБДК, ассоциированную с грибами рода Candida (основная группа). Из них мальчики составили 54,2%, девочки – 47,8%. Дети в возрасте от 7 до 12 лет - 32,2%, от 12 до 17 лет – 68,7%. Продолжительность болезни от 2 до 4 лет отмечалась у 13,3%, от 5 до 7 лет – у 46,7%, более 7 лет – у 40,0% детей. Контрольную группу составили 29 детей с ЯБДК, протекавшей без кандидозной инфекции. Мальчики составили 55,2%, девочки – 44,8%. Дети в возрасте от 7 до 12 лет - 37,9%, от 12 до 17 лет – 62,1%. Продолжительность болезни от 2 до 4 лет – у 25,0%, от 5 до 7 лет – у 53,8%, более 7 лет – у 70,6%.

Иммунологическое обследование включало в себя оценку показателей клеточного звена иммунитета (абсолютное и относительное количество СD3+-Т-лимфоцитов, СD4+, СD8+, CD56+, CD19+-В-лимфоцитов и соотношение СD4+/CD8+). Также определялись маркеры активации иммунной системы (ранние и поздние активационные маркеры – СD25+ и HLADR+ лимфоциты, а также активированные Т-лимфоциты с маркёрами СD3+DR) и экспрессии молекул адгезии на нейтрофилах (абсолютное и относительное количество CD11b+, CD18+, CD16+). Оценку показателей клеточного звена иммунитета проводили с использованием моноклональных антител (МКАТ) к различным СD-антигенам методом проточной цитофлюориметрии. Применялись отечественные МКАТ производства Института онкологии (“Медбиоспектр”, г.Москва).

Для изучения нейтрофильного фагоцитоза использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Применяли методику Виксмана М., Маянского А.Н. (1983). Определяли спонтанный и стимулированный НСТ-тест (использовался стимулятор - вакцина Ser. marseccens, концентрация микробных тел 2 млрд/мл, производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии). Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов использовали суспензию Staphylococcus aureus с подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание фагоцитирующих нейтрофилов) и фагоцитарного числа (среднее число микроорганизмов, поглощенных одним нейтрофилом).

Анализ данных показал, что у пациентов с ЯБДК, осложненной кандидозной инфекцией, отмечаются выраженные изменения со стороны показателей клеточного звена иммунитета.

Так, у детей основной группы, по сравнению с контрольной выявлено снижение относительного количества СD3+-Т-лимфоцитов до 53,1±3,0% (p<0,05), относительного и абсолютного содержания СD4+-Т-лимфоцитов – до 23,0±1,8% (p<0,01) и 0,38±0,26109/л (p<0,01) соответственно и соотношения СD4+/СD8+ - до 0,6±0,09 (p<0,05). При этом отмечается повышение экспрессии маркеров активации – возрастает число лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для IL-2 (абс. СD25+ – 0,53±0,09109/л; p<0,05; отн. – 31,9±3,2%; p<0,001), антигенов гистосовместимости II класса (HLADR+ - 31,2±3,6%; p<0,01), а также активированных Т-лимфоцитов (СD3+DR– 24,2±3,2%; p<0,05).

Экспрессия молекул адгезии на нейтрофилах у пациентов с ЯБДК, осложненной кандидозной инфекцией, наоборот, повышена. Так, относительное количество CD11b+ в обследуемой группе составляет 86,9±3,2%, а в контрольной - 77,1±2,7% (р<0,01), а CD18+ соответственно – 86,9±3,2% и 77,1±2,7% (р<0,01).

У больных обследуемой группы выявлено снижение относительного и абсолютного количества популяции клеток, экспрессирующих рецепторы цитолиза CD16+ (р<0,01), которые имеют важное значение как эффекторы противогрибкового иммунитета. Достоверные изменения установлены при анализе показателей фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с ЯБДК, ассоциированной с грибами рода Candida. Так, у детей обследуемой группы, по сравнению с контрольной отмечается снижение фагоцитарного индекса – до 42,3±7,9% (р<0,001), а также спонтанного и стимулированного НСТ-теста, а его значения составили соответственно 6,2±3,3% (р<0,001) и 40,3±4,8% (р<0,001).

Таким образом, можно предположить, что в основе развития кандидозной инфекции при ЯБДК у детей лежат нарушения клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов. Это проявляется в снижении общего количества Т-лифоцитов за счет Т-хелперных субпопуляций и соответствующем сдвиге иммунорегуляторного индекса.

Фагоцитарные дисфункции проявляются угнетением спонтанного и стимулированного НСТ-теста и фагоцитарного индекса. Спонтанный НСТ-тест зависит от эффективности метаболических процессов в клетке, в результате которых вырабатывает супероксид кислорода, отражает интенсивность респираторного взрыва и коррелирует со способностью к завершенному фагоцитозу (Маянский А.Н., 1986).

Поэтому снижение показателей НСТсп-теста может указывать на незавершенный фагоцитоз, а показателей НСТст-теста – на угнетение функционального резерва клетки. В тоже время повышенная экспрессия молекул адгезии на нейтрофилах способствует миграции и взаимодействию клеток иммунной системы в месте инвазии, а повышенная активация иммунокомпетентных клеток обусловливают выживаемость гриба рода Сandida при незавершенном фагоцитозе.

Выявленные изменения иммунологических показателей при ЯБДК у детей, осложненной кандидозной инфекцией, являются веским основанием для назначения иммуномодулирующей терапии, направленной на коррекцию имеющихся нарушений.