Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения Стоматология 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной, 241.39kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Мр-маммография в планировании объема хирургического лечения рака молочной железы 14., 324.55kb.
- Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями 14. 00., 872.41kb.
- Ультразвуковая оценка состояния сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией, 255.72kb.
- Совершенствование метода инструментальной обработки и рентгенологического исследования, 310.16kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
Изменение формы нижнечелюстной ямки и суставного бугорка (СБ) обнаружено только среди пациентов 3-й и 4-й групп (21,4% и 23,1% соответственно). Частота встречаемости неизмененной субхондральной компактной пластинки уменьшалась от 87,5 – 100% (у пациентов 1-й и 2-й групп) до 57,2% и 53,8% (в 3-й и 4-й группах). Одновременно значительно увеличивалась частота встречаемости неравномерного уплотнения субхондральной компактной пластинки от 0 – 12,5% (в 1-й и 2-й группах) до 28,6% и 38,5% (в 3-й и 4-й группах). Наличие остеофитов по краю головки НЧ отмечено только у пациентов 3-й и 4-й групп со значительным увеличением частоты встречаемости – от 14,3 до 23,1% соответственно. Изменение структуры головки НЧ наблюдалось только у пациентов 3-й и 4-й групп с прогрессированием от 21,4 до 38,5%.
Положение головки НЧ при максимальном открывании рта существенно различается в разных группах. Так, у пациентов 1-й группы головка НЧ в 80 – 90% случаев находилась у вершины СБ, располагаясь в остальных случаях у переднего ската. У пациентов 2-й группы нормальное расположение головки НЧ выявлено лишь у 25 – 37,5%, а в остальных случаях головка НЧ обнаружена у переднего ската СБ. Антиподом 2-й группе является 4-я группа, в которой 69,2 – 76,9% наблюдений головка НЧ располагалась у заднего ската СБ. У пациентов 3-й группы головка НЧ находилась у вершины СБ в 50 – 57,2% наблюдений, у переднего его ската – в 28,6 – 35,7% и у заднего его ската – в 14,3%. Обращает на себя внимание некоторое различие в данных, касающихся определения экскурсии головки НЧ, полученных при рентгенологическом исследовании и при МРТ, наблюдаемые во всех группах пациентов.
Результаты сравнительного анализа состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц у пациентов различных клинических групп по данным МРТ (группа М) представлена в таблице 5.
В 1-й группе пациентов морфологические изменения – передняя дислокация СД выявлена у 30% пациентов. Функционально это было скомпенсировано полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 20% пациентов выявлялась повышенная подвижность головки НЧ и асимметрия жевательных мышц без их структурных нарушений.
Во 2-й группе пациентов морфологические изменения –передняя дислокация диска –выявлены у 87,5% пациентов. Функционально эти изменения были скомпенсированы полной репозицией диска при максимальном открывании рта. У 75% пациентов выявлялась повышенная подвижность НЧ и асимметрия жевательных мышц ( у 62,5% пациентов ) с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани ( у 25% пациентов ).
Таблица 5.
Сравнительный анализ состояния мягкотканных элементов ВНЧС и жевательных мышц по данным МРТ у пациентов с ДОЗР
| № п/п | Признак | Вариант признака | Группа пациентов | |||
| 1-я | 2-я | 3-я | 4-я | |||
| 1. | Форма СД | Не изменена | 100 | 75 | 42,8 | 0 |
| Изменена | 0 | 25 | 57,2 | 100 | ||
| 2. | Дислокация СД | Нет | 70 | 12,5 | 14,3 | 7,7 |
| Есть | 30 | 87,5 | 85,7 | 92,3 | ||
| 3. | Репозиция СД при его дислокации | Полная | 100 | 100 | 75 | 0 |
| Частичная | 0 | 0 | 25 | 58,3 | ||
| Отсутствует | 0 | 0 | 0 | 41,7 | ||
| 4. | Дегенеративные изменения СД | Нет | 100 | 100 | 78,6 | 46,2 |
| Есть | 0 | 0 | 21,4 | 53,8 | ||
| 5. | Изменения структуры биламинарной зоны | Нет | 100 | 100 | 100 | 61,5 |
| Есть | 0 | 0 | 0 | 38,5 | ||
| 6. | Асимметрия толщины жевательных мышц | Нет | 80 | 37,5 | 0 | 0 |
| Есть | 20 | 62,5 | 100 | 100 | ||
| 7. | Фиброзные изменения жевательных мышц | Нет | 100 | 75 | 35,7 | 23,1 |
| Есть | 0 | 25 | 64,3 | 76,9 | ||
| 8. | Увеличение внутрисуставной жидкости | Нет | 100 | 100 | 92,9 | 69,2 |
| Есть | 0 | 0 | 7,1 | 30,8 | ||
В 3-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС – признаки артроза – обнаружены у 28,6 (компьютерная томография) – 35,7% (МРТ) пациентов. Внутрисуставные морфологические изменения – дислокация СД – выявлена у 85,7% пациентов; у 57,2% пациентов наблюдалось уплощение СД; у 21,4% - его дегенеративные изменения; у 7,1% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения были скомпенсированы полной репозицией диска при открывании рта лишь у 25% пациентов. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (64,3% пациентов).
В 4-й группе пациентов морфологические изменения костных элементов ВНЧС – признаки артроза – выявлены у 38,5% пациентов, а функциональные – ограничение подвижности головки НЧ – у 69,2%. Внутрисуставные морфологические изменения – дислокация СД – встречались наиболее часто (у 92,3% пациентов); у всех пациентов наблюдалось уплощение СД, у 53,8% - его дегенеративные изменения, у 30,8% - увеличение объема внутрисуставной жидкости. Функционально эти внутрисуставные нарушения не были скомпенсированы: полной репозиции диска при открывании рта не наблюдалось, а у 58,3% пациентов происходила лишь его частичная репозиция. Патология ВНЧС сопровождалась асимметрией жевательных мышц, выявленной у всех пациентов с увеличением в мышцах количества фиброзной ткани (у 76,9% пациентов).
При переходе от 1-й к 4-й группам происходило закономерное изменение формы СД – его уплощение с уменьшением разницы по толщине между передним и задним утолщениями и промежуточной зоной.
Дегенеративные изменения СД наблюдались лишь у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом частота их встречаемости существенно возрастала – от 21,4 до 53,8%. Признаки повреждения структуры биламинарной зоны ВНЧС наблюдались лишь у пациентов 4-й группы (38,5%).
Изменения жевательных мышц весьма характерны для пациентов с ДОЗР. При этом степень заинтересованности мышц пропорциональна тяжести нарушений функции ВНЧС и взаимосвязана с ними. Так, асимметрия жевательных мышц выявлялась у всех пациентов 3-й и 4-й групп, в то время как в 1-й группе она была обнаружена лишь у 20% пациентов, а во 2-й группе – у 62,5%. Степень развития фиброзной ткани в мышцах также пропорциональна степени выраженности нарушений функции ВНЧС: частота встречаемости этого признака нарастала, начиная с 25% пациентов (во 2-й группе), до 64,3% и 76,9% в 3-й и 4-й группах соответственно. В 1-й группе пациентов этот признак не был выявлен.
Увеличение объема внутрисуставной жидкости наблюдалось лишь у пациентов 3-й и, в основном, 4-й групп. Видимо, этот признак может свидетельствовать о выраженности патологических процессов в ВНЧС.
Из приведенных данных следует, что у пациентов с ДОЗР имеются нарушения ВНЧС, которые могут прогрессировать от дисфункции к артрозу, усугубляя клиническое состояние пациента. Это подтверждается динамикой появления деформации головки НЧ, изменением плотности ее субхондральных компактных пластинок и прилежащих отделов губчатого вещества, появлением остеофитов по краям головки НЧ, нарушением подвижности НЧ. При этом меняется положение и структура СД, ограничивается возможность его репозиции, появляются дегенеративные изменения в биламинарной зоне и жидкость в камерах ВНЧС. Большое значение имеет также дискоординация работы жевательных мышц, диагностическим эквивалентом которой является асимметрия жевательных мышц и их фиброз.
В целом, следует отметить, что лучевые методы оценки состояния ВНЧС позволяют получить достаточно полное представление о морфологических и в значительной степени о функциональных нарушениях у пациентов с ДОЗР.
Идентичность информации о состоянии костных элементов ВНЧС, получаемой при рентгенологическом исследовании и МРТ (табл. 5), позволяет считать МРТ реальным альтернативным методом визуализации. Более частое выявление при МРТ неравномерного уплотнения субхондральных компактных пластинок (12 и 9 пациентов, соответственно) связано с тем, что стандарт МРТ-исследования предусматривает обязательное выполнение срезов в кососагиттальных и кософронтальных плоскостях, оптимальных для визуализации головки НЧ. Можно предположить, что выполнение при КТ таких же срезов позволило бы нивелировать это различие. Более важной, на наш взгляд, является доступность для МРТ выявления самых начальных изменений в костно-мозговых пространствах, когда минерализация костных балок еще не изменена.
Результаты ортодонтического лечения
Основным методом лечения пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР, дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, является нормализация положения НЧ, устранение компрессии внутрисуставных структур путем использования внутриротового ФНТА, эластопозиционера, улучшения координации работы жевательных мышц, нормализация и стабилизация окклюзии ЗР с использованием брекет-системы.
Анализ результатов проведенного лечения пациентов с ДОЗР выявил положительную динамику изменений изучаемых показателей. Через 1, 3, 6 мес отмечено устранение болевого симптома, нормализация движений НЧ, улучшение положения зубов, восстановление множественных контактов зубов-антагонистов.
Ортодонтическое лечение было направлено на установление НЧ в оптимальное, близкое к правильному положению. При выдвижении НЧ вперед в положение конструктивного прикуса язык занимал правильное положение в результате увеличения объема полости рта. Происходила ретрузия боковых зубов ВЧ. Укорочение верхнего ЗР происходило за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. Увеличение нижнего ЗР происходило за счет зубоальвеолярного удлинения в области разобщенных боковых зубов. ВЧ служила опорой для аппаратов при перемещении НЧ вперед. Поэтому тяга мышц и масса самой НЧ, то есть сила противодействия способствовала дистальному смещению боковых зубов, ретрузии верхних передних зубов.
При появлении контактов резцов ВЧ и НЧ восстанавливалась функция откусывания пищи и жевания. Одновременно происходило зубоальвеолярное удлинение в области разобщенных боковых зубов. Благодаря этому становилась менее выраженной кривизна окклюзионной плоскости, уменьшалась глубина резцового перекрытия, увеличивалась высота нижней части лица.
Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов ВЧ и НЧ приблизились к нормальным значениям: средняя длина передних отрезков ВЧ и НЧ по Коркхаузу составили 18,2 0,22 мм и 16,5 0,55 мм (табл. 6).
Таблица 6.
Сравнительная характеристика антропометрических параметров зубных рядов пациентов до и после ортодонтического лечения
| Параметры до лечения | d±md | р | Параметры после лечения | d±md | р |
| Ширина 14׀24 | -4,62±2,21 | <0,001 | Ширина 14׀24 | -0,9±0,43 | >0,05 |
| Ширина 16׀26 | -4,12±0,91 | <0,001 | Ширина 16׀26 | 0,71±0,43 | <0,001 |
| Lo | -1,54±0,68 | <0,05 | Lo | 0,39±0,37 | <0,05 |
| Ширина 34׀44 | -3,82±0,70 | <0,001 | Ширина 34׀44 | -2,4±0,46 | <0,005 |
| Ширина 36׀46 | -2,51±0,52 | <0,001 | Ширина 36׀46 | -1,73±0,71 | <0,001 |
| Lu | -0,77±0,58 | >0,05 | Lu | -0,15±0,41 | >0,05 |
ТРГ- и МРТ-цефалометрия свидетельствовали о нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, оптимизации внутрисуставных соотношений, устранении сагиттальной щели между ЗР, нормализации наклона резцов.
Через 12 ± 2 мес после завершения лечения частота встречаемости (по данным КТ) нормального положения головки НЧ, в целом, увеличилась с 20% до 33,3% (16,7% до 27,8% - по данным МРТ). Частота встречаемости ее переднего смещения также увеличилась – с 31,1% до 42,2% (с 33,3% до 50% - и по данным МРТ). При этом, частота улучшения взаимоотношения костных элементов ВНЧС в разных группах менялась незначительно: в 1-й группе – 20%, во 2-й – 25%, в 3-й – 28,6%, в 4-й – 23,1% (25%, 33,3%, 20%, 33,3% - по данным МРТ).
Нормализация подвижности НЧ наблюдалось, в целом, у 20% пациентов (33,3% - по данным МРТ), увеличившись с 46,7% до 66,7% (44,4% до 77,8% - по данным МРТ). При этом улучшение экскурсии НЧ в разных группах составила: в 1-й группе – 10%, во 2-й – 37,2%, в 3-й – 21,4%, в 4-й – 15,4%. Эта статистика убедительно показывает, что вероятность нормализации подвижности НЧ уменьшается по мере усугубления исходных клинических проявлений дисфункции и наличия признаков артроза.
Изменения исходных морфологических параметров костных элементов ВНЧС за контрольное время не произошло.
МРТ позволила оценить изменения, произошедшие в мягкотканном аппарате ВНЧС. Эти изменения, в основном, касались положения диска и его репозиции при открывании рта. Так, частота встречаемости нормального положения СД, в целом, увеличилась на 22,2%. Частота улучшения положения СД в разных группах варьировала незначительно, составляя в 1-й группе – 25%, во 2-й – 33,3%, в 3-й – 20%, в 4-й – 16,7% (прослеживается тенденция более эффективного устранения дислокации диска на более ранних стадиях развития дисфункции ВНЧС; более грубые изменения в суставе – группа 3 и 4 – препятствуют нормализации положения диска после ортодонтического лечения).
Степень улучшения репозиции диска после завершения ортодонтического лечения также определяется изначальной выраженностью внутрисуставных изменений: в группах 1 и 2 полная репозиция наблюдалась у всех пациентов, в 3-й группе – у 66,7% (у 33,3% пациентов - частичная репозиция), а в 4-й группе – у 25% (у 50% пациентов - частичная репозиция и у 25% - репозиция СД отсутствовала).
Данных за прогрессирование дегенеративных изменений в СД и в биламинарной зоне не получено.
Ортодонтическое лечение способствовало уменьшению толщины ранее утолщенных жевательных мышц с восстановлением их симметричности: если до начала лечения асимметрия жевательных мышц наблюдалась у 77,8% пациентов, то после его завершения эта цифра уменьшилась до 50%. Вероятно, это свидетельствует о нормализации тонуса мышц. Достоверных признаков изменения структуры жевательных мышц за контрольное время не получено.
Таким образом, данные рентгенологического исследования и МРТ свидетельствуют о том, что через 12±2 месяцев после завершения ортодонтического лечения в ВНЧС отмечались положительные изменения, характеризующиеся:
- нормализацией положения головки НЧ у 27,8% - 33,3% пациентов (прирост положительного результата – 11,1% - 13,3%);
- возникновению тенденции к ее переднему расположению у 42,2% - 50% пациентов (прирост положительного результата – 11,1% - 16,7%);
- нормализацией подвижности НЧ у 66,7% - 77,8% пациентов (прирост положительного результата – 20% - 33,3%);
- нормализацией положения СД у 50% пациентов (прирост положительного результата – 16,6%);
- нормализацией положения СД у 50% пациентов (прирост положительного результата – 16,6%);
- улучшением качества репозиции диска в направлении: отсутствие репозиции – частичная репозиция – полная репозиция;
- нормализацией состояния жевательных мышц у 27,8% пациентов.
Вероятность возникновения положительных изменений и их выраженность в разных группах пациентов варьировала и определялась изначальной выраженностью внутрисуставных изменений.
Убедительных признаков ремоделирования костных элементов ВНЧС, а также – данных за прогрессирование дегенеративных изменений в суставном диске и в биламинарной зоне через 1 год после завершения ортодонтического лечения не получено.
Данные рентгенологического исследования и МРТ, касательно оценки состояния костных элементов ВНЧС через 12±2 месяца после завершения ортодонтического лечения, совпадают в значительной степени.
Таким образом, анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что использование ФНТА в сочетании с эластопозиционером при лечении пациентов с ДОЗР позволяет нормализовать положение НЧ и ее движения в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях, устранить компрессию внутрисуставных структур, уменьшить явления дискоординации работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию ЗР, улучшить профиль лица.