Мр-маммография в планировании объема хирургического лечения рака молочной железы 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
| Вид материала | Автореферат |
- Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической, 1321.81kb.
- Локальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов, 150.74kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
- Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
- Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного, 1026.52kb.
- Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией, 395.82kb.
На правах рукописи
ПОДБЕРЕЗИНА ЮЛИЯ ЛЬВОВНА
МР-маммография в планировании объема хирургического лечения рака молочной железы
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель: Синицын
доктор медицинских наук, профессор Валентин Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Рожкова Надежда Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадьевич
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «15»декабря 2011 года в 10:00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 123995 Москва, ул. Баррикадная, д.2/1, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445 Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Автореферат разослан « 11 » декабря 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Низовцова Л.А.
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространённой онкологической патологией среди женщин. Ежегодно в мире выявляют более 1,3 млн. новых случаев РМЖ [Lion – 2003, Jemos A. 2006, Landis S.H. 1998].
В России максимальное число случаев РМЖ фиксируется в возрасте от 40 до 54 лет (29,7%) [Давыдов М.И. 2008].
Одним из ведущих методов лечения РМЖ, особенно при начальных I и IIА стадиях считается хирургический. Соответственно, на этапе планирования объема операции необходимо четко оценивать локализацию, распространенность, мультифокальность (МФ) и мультицентричность (МЦ) патологического процесса в ткани, наличие перифокальных отсевов опухоли, эмболизацию сосудов и протоков. Для выполнения адекватного хирургического объема, который не должен быть сверхрадикальным, но и не может быть недостаточным, необходим высокочувствительный и достаточно специфичный метод диагностики, отвечающий всем вышеперечисленным требованиям.
Данные современных исследований и приведенные в них статистические анализы обосновывают необходимость подбора универсального метода скрининга, выявляющего РМЖ на наиболее ранних стадиях с высокой точностью [Гарин А.М. 2006, Чиссов В.И 2006, Arias E. 2004].
Основываясь на требованиях, предъявляемых к методам диагностики РМЖ, таких как высокая чувствительность, специфичность, минимальный вред для здоровья пациента, рентгеновская маммография (РМГ) была признана «золотым стандартом» и включена в скриниговые программы во многих станах мира [Berg J.W. 1995, Evans A.J. 2001, Fisher В. 2001].
Вариабельность рентгенологической картины РМЖ во многих случаях затрудняет первичную постановку диагноза, а высокая плотность ткани молочной железы ухудшает чувствительность РМГ от 15% до 39%.
В целях компенсации недостатков РМГ в стандартный комплекс обследования пациенток с патологией молочных желёз, включают ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ существенно превосходит данные пальпации и РМГ в определении природы и объёма поражения регионарных лимфатических узлов, так как по данным литературы, до 55% визуализируемых при УЗИ, метастатических лимфатических узлов являются не пальпируемыми или не попадают в рентгеновский снимок [Kuhl C.K. 2005, Uematsu T. 2008].
Однако УЗИ не дает полной визуализации органа, имеет минимальную информативность при выявлении микрокальцинатов и определении РМЖ в большой массе жировой ткани [Рожкова Н.И. 1993].
К настоящему времени наилучшие результаты в диагностике и стадировании РМЖ получены при использовании магнитно-резонансной маммографии (МР-МГ) с динамическим контрастным усилением (ДКУ).
Как дополнительный диагностический метод обследования молочных желез, МР-МГ начали применять за рубежом в 80-е годы ХХ века. Методика проведения МР-МГ с ДКУ была предложена Kaiser et al [Kaiser W.A. 1989].
Позже, с началом использования гадолиниевых контрастных средств, существенно повысивших диагностическую ценность метода, началась новая эра расцвета МР-МГ. МРТ нашла применение и в планировании тактики лечения РМЖ и уточнении характера и объема хирургического вмешательства [Boetes C. 1994, Esserman L.J. 2006].
За последние 20 лет, чувствительность МР-МГ с ДКУ была определена, как самая высокая из известных методов инструментальной диагностики РМЖ (95% - 99%).
По результатам ряда исследований, сравнивающих точность МР-МГ с РМГ по определению размера внутрипротоковой карциномы, получены противоречивые данные, о возможной гипердиагностике МРТ [Schouten van der Velden A.P. 2006]. По-другому выглядят данные статистики, описывающая способность МР-МГ улучшать до 98% выявление инвазивного рака и дополнительных очагов в ткани молочной железы, а так же статистически доказано явное преимущество этого метода в выявлении МФ и МЦ [Santamaria G. 2008]. Визуализация перифокальных отсевов опухоли до 0,3-0,5 см помогает уточнить объем хирургического лечения, который должен быть увеличен до иссечения в пределах здоровой ткани. [Eirmann W. 2004].
Спорным остается вопрос о чувствительности МРТ в диагностике измененных регионарных лимфатических узлов при РМЖ. Единым является мнение о том, что МР-признаками метастатического поражения является нарушение дифференцировки кора-синус и плотная спаянность лимфатических узлов между собой. Другие признаки считаются косвенными [Dixon А.К. 1993, Ламаш Н.Н. 2003].
В многочисленных исследованиях, проведенных [Morrow M. 2006], за последние 5 лет, был поднят вопрос о влиянии предоперационной МРТ на тактику хирургического лечения больных РМЖ. По результатам [Anderson W.F. 2004], в 10-30% случаев после проведения МР-МГ с ДКУ при РМЖ потребовалось радикально скорректировать предполагаемый план лечения.
Цель исследования: определить роль МР – МГ с ДКУ в планировании объема и тактики хирургического лечения рака молочной железы.
Задачи исследования:
1. Выявить МР - признаки распространенности РМЖ в ткани молочной железы и регионарных зонах.
2. Определить чувствительность и точность МР–МГ, в сравнении с пальпацией, УЗИ и РМГ при сопоставлении с данными гистологического исследования.
3. Спланировать объем резекции молочной железы при РМЖ на основании МР – признаков и оценить адекватность оперативного вмешательства по данным гистологии с исследованием чистоты краев резекции.
4. Определить роль и место МР-МГ в алгоритме дооперационного обследования пациентов с РМЖ.
Научная новизна
В настоящей работе впервые оценена практическая ценность МР-МГ для планирования тактики и коррекции объёма хирургического лечения при РМЖ.
Разработана методика МР-планирования объема операции для больных с ранними стадиями РМЖ, эффективность которой подтверждена гистологическим исследованием «чистоты» краев резекции.
Установлена высокая чувствительность и точность МР-МГ в определении множественного поражения ткани молочной железы при раке (МФ, МЦ, перифокальность) по сравнению с методами комплексной диагностики, что существенно повлияло на тактику хирургического лечения.
Дополнен алгоритм предоперационного обследования больных РМЖ, со сложной структурой ткани и трудно диагностированными опухолями молочной железы, которым на первом этапе лечения спланированы органосберегающие операции.
Практическая значимость
По результатам работы выявили МР - признаки РМЖ, позволяющие оценить степень внутриорганного и регионарного распространения, влияющие на планирование и коррекцию объема хирургического лечения.
Дополнен алгоритм обследования больных РМЖ с планируемым органосберегающим лечением.
Выявлены показания к проведению МР-МГ с ДКУ на предоперационном этапе для пациенток со сложной по структуре тканью молочной железы и раковыми узлами, расположенными в области грудины, хвостовом отделе железы, добавочной доле и парареолярной зоне.
Установлена высокая точность МР-МГ в определении и коррекции объема операции при РМЖ.
Разработана и описана методика МР-планирования операции при РМЖ с контролем «чистоты» краев резекции.
Внедрение результатов работы
Результаты выполненного научного исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития.
Основные положения диссертационной работы доложены на V Всероссийском Национальном Конгрессе Радиология 2011 г.
Материалы работы представлялись на стендовых докладах на Международном научно-образовательном форуме «Онкохирургия» 2010 г. и Евразийском форуме по раку молочной железы 2011 г.
Апробация работы состоялась 28 июня 2011 г. на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития РФ, сотрудников Научно-практического центра медицинской радиологии Департамента здравоохранения г.Москвы и ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работы – в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 56 рисунками. Указатель литературы содержит 153 источников, из которых 46 отечественные и 107 зарубежные.
Содержание работы
Материалы и методы
Представлены результаты исследований, выполненных в ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития в период с 2009 по 2011 гг.
Проведен анализ данных клинического осмотра, РМГ, УЗИ и МР-МГ с ДКУ 53 больных РМЖ в возрасте от 30 до 76 лет.
Диагноз был установлен на основании стандартного комплексного обследования и цитологической верификации заболевания. По результатам обследования всем отобранным больным на первом этапе лечения планировалось проведение хирургического вмешательства, для уточнения и коррекции объема которого выполняли МР-МГ с ДКУ.
Пальпаторное обследование молочных желез проводили в положениях больной, стоя и лежа на спине с поднятыми руками в двух типах пальпации поверхностной и глубокой.
РГМ выполняли на аппарате “Mammomat 3000 Nova» (Simens) с оцифровкой снимков на аппарате SR-85 X (Agfa) в стандартных прямых и боковых проекциях. При необходимости, исследование дополняли прицельными снимками с 2-х и 4-х кратным увеличением и косо-боковыми проекциями.
УЗИ молочных желёз проводили по стандартной методике на аппарате Mindray M5 с использованием гидрогелей и линейных датчиков 7L6s (5,0/7,5/10,0 MHz) и 10L4s (8,0/10,0/12,0 MHz) в положениях пациенток лежа на спине и сидя. Сканирование выполняли в двух положениях датчика – параллельном и перпендикулярном к соску. Проводили исследование аксиллярных областей, а так же осмотр под- и надключичных зон.
МР-МГ проводили на томографе Magnetom Avanto (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Исследование выполняли в стандартном положении пациентки, лежа на животе, с использованием специальной поверхностной катушки для молочных желез Breast Coil.
Первично получали Т1- и Т2-взвешенные изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани (FS) и без подавления. Основные
параметры, используемых МР-последовательностей приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Параметры МР-маммографических последовательностей
| Названия и параметры последовательностей | Т2-ВИ (ТIRM) | T2-ВИ | Т1-ВИ | Т1-ВИ (3D FLASH) | Т1-ВИ (3D FLASH) |
| TR, мсек | 5800 | 6000 | 8,3/4,7 | 5,2 | 5,2/2,4 |
| TE, мсек | 56 | 108 | 4,7 | 2,4 | 2,4 |
| Flip Angle, град | 150 | 180 | 25 | 10 | 10 |
| FOV, мм х мм | 300х300 | 180х180 | 300х300 | 300х300 | 300х300 |
| Толщина среза, мм | 4 мм | 4 мм | 0,9 мм | 0,9 мм | 0,9 мм |
| Подавление сигнала от жира | Да | Да | Нет | Да | Да |
| Контрастное усиление | Нет | Нет | Нет | Нет | Да |
| Плоскость сканирования | аксиальная | сагиттальная | аксиальная | аксиальная | аксиальная |
Затем выполняли одну преконтрастную серию Т1ВИ 3D FLASH FS в аксиальной плоскости с толщиной среза 0,9 мм. Далее внутривенно вводили контрастный препарат Дотарем из расчета 0,1 ммоль/кг, со скоростью 2,5 мл/с и после 10–20 секундной задержки выполняли 6 постконтрастных серий с теми же техническими параметрами.
В завершении исследования проводили постпроцессорную обработку: цифровая субтракция, оценка степени накопления контрастного вещества патологическим очагом, построение MIP-реконструкций для визуализации сосудистой сети опухоли.
Посредством 3D-реконструкций определяли распространенность опухолевого процесса в ткани молочной железы, его топографическую локализацию, что важно при планировании объема и тактики хирургического лечения. Так же, определи состояние окружающих патологический очаг тканей и структур, для исключения или подтверждения нарушений.
По клиническим стадиям заболевания больные распределились следующим образом: T1(а-с)N0M0 – 27 пациентов (50,9%), T2N0M0 - 16 случаев (30,1%), T1N1M0 – 2 больные (3,8%), T2N1M0 – 3 случая (5,7%), T3N0M0 – 1 пациентка (1,9%), TisN0M0 – 2 случая (3,8%). Для 2 больных (3,8%) клинически стадию установить не удалось.
По возрасту 53 больные, включенные в исследование, распределились следующим образом (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение больных в исследуемой группе по возрасту
| количество больных | средний показатель | медиана | минимальный возраст | максимальный возраст | стандартная ошибка |
| 53 | 52,4 | 53,00 | 31,00 | 77,00 | 1,56 |
По данным пальпаторного обследования 53 больных у 43-х пациенток с клинически-определяемым РМЖ, единичная опухоль выявлялась в 37 случаях (69,8%) и у 1 пациентки (1,9%) определялось дольчатое образование, или несколько расположенных рядом узлов. МФ выявлялась в 3 случаях (5,7%), МЦ у 2-х больных (3,8%). Суммарно в 5 случаях (11,4%) множественного поражения ткани молочных желез определялось 11 опухолевых узлов. Не были выявлены опухоли у 10 пациенток (18,9%).
По данным РМГ 53 больных РМЖ был выявлен в 45 исследованиях (84,9%) из которых в 39 случаях (73,6%) определен единичный опухолевый узел, у 3 пациенток (5,7%) визуализировался МФ рост (6 раковых узлов), у 3 больных определялись 4 группы (5,7%) скопления плеоморфных микрокальцинатов высоко подозрительных в отношении наличия РМЖ. У 8 пациенток (15,1%), исследование оказалось негативным.
По данным УЗИ 53 больных характерные для РМЖ изменения, были выявлены у 50 (94,3%) из которых у 41 пациентки (77,4%) определялся единичный опухолевый узел, в 4 случаях (7,5%) выявлялась МФ, в 5 – МЦ (9,4%), у 3-х больных (5,7%) не обнаружено данных, подтверждающих онкологическую патологию. Суммарно в 9 случаях (17%) выявленной множественности поражения ткани молочной железы определялось 25 опухолевых узлов.
По данным МР-МГ с ДКУ во всех 53 случаях (100%) были выявлены гиперваскуляризованные опухолевые образования в молочных железах, причем у 50 пациенток (94,3%), опухоли были сразу классифицированы, как РМЖ, а у 3-х женщин (5,7%), выявленные очаги патологического контрастирования, подтвержденные в последующем гистологически, как РМЖ, вызвали затруднение в интерпретации. Одиночный узел определялся у 29 больных (54,7%), два спаянных между собой узла в 2 случаях (3,8%), опухоль с перифокальными отсевами - у 9 пациенток (17%), МФ в 4 случаях (7,5%), МЦ у 6 больных (11,3%). Суммарно в 12 случаях выявленной множественности поражения ткани молочной железы определялось 33 опухолевых узла.
Диагностическая эффективность каждого метода, описанного выше, оценивалась при сопоставлении данных с результатами планового гистологического исследования принятого за «золотой стандарт».
По результатам планового гистологического исследования у 53 пациенток было выявлено 72 раковых узла взятых за 100%. У 45 пациенток (84,9%) был определен единичный опухолевый узел, в 8 случаях (15,1%) установлено множественное поражение ткани молочной железы. Распределение по гистологически выявленной множественности представлено в таблице 3.
Таблица 3.
Характеристики опухолевых узлов по результатам гистологического исследования.
| Множественность опухолевых узлов | Абс. | % |
| Одиночный узел | 45 | 62,5 |
| Множественные узлы на 7 больных | 21 | 29,2 |
| Фокусы in situ | 5 | 6,9 |
| Микроинвазия в ткань железы | 1 | 1,4 |
| Всего: | 72 | 100,0 |
Дополнительно, было выявлено 7 случаев эмболизации раковыми клетками лимфатических и кровеносных сосудов, не включенных в общий расчет по причине отсутствия узла, как такового.
Измененные лимфатические узлы у 53 больных выявлялись всеми методами диагностики. При пальпации у 4 больных (7,5%) определялись уплотненные лимфоузлы, и их количество составило 4. По результатам РМГ изменения выявлялись у 3 пациенток (5,7%), в количестве 3 патологических лимфоузлов. При УЗИ визуализировано нарушение дифференцировки в 8 случаях (15,1%), при этом количество лимфоузлов составило 12. При МР-МГ определялись гиперваскуляризованные лимфатические узлы у 12 больных (22,6%), в количестве 24. По результатам гистологического исследования метастатически измененные лимфатические узлы были выявлены у 20 больных (37,8%), однако их количество составило 65.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительная характеристика методов обследования
При сравнении данных пальпации, РМГ, УЗИ, МР-МГ с гистологическим исследованием были отмечены различия между методами диагностики РМЖ по количеству выявленных патологических очагов по двум критериям: по количеству больных и по количеству раковых узлов.
Чувствительность (Ч) и точность (Т) диагностических методов по выявлению РМЖ в категории по количеству больных распределилась следующим образом:
Ч (пальпации) = 84,1%, Т (пальпации) = 81,1%.
Ч (РМГ) = 86,9%, Т (РМГ) = 84,9%.
Ч (УЗИ) = 94,6%, Т (УЗИ) = 94,3%.
Ч (МР-МГ) = 100%, Т (МР-МГ) = 100%.
Специфичность в нашем исследовании не определялась, в связи с тем, что все больные имели верифицированный РМЖ, следовательно, истинно отрицательные результаты отсутствовали.
При сравнении чувствительности диагностических методов с результатами МР-МГ по числу больных получена достоверная разница (табл.4)
Таблица 4.
Сравнительный анализ чувствительности диагностических методов по числу больных
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ |
| Пальпация | - | р=0,009 | р>0,5 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,04 | р=0,02 |
| РМГ | | | - | р=0,0001 |
| МР-МГ | | | | - |
При сравнении точности пальпации, РМГ и УЗИ с результатами МР-МГ по числу больных получена достоверная разница (табл.5).
Таблица 5.
Сравнительный анализ точности диагностических методов по числу больных
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ |
| Пальпация | - | р=0,004 | р>0,5 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,03 | р=0,01 |
| РМГ | | | - | р=0,00001 |
| МР-МГ | | | | - |
МР-МГ достоверно чувствительнее и точнее любого из методов комплексной диагностики по выявлению РМЖ в категории по числу больных.
Множественное поражение ткани молочной железы определялось каждым диагностическим методом. К данной категории относили МФ, МЦ и перифокальный рост опухоли. Самые высокие показатели по выявлению множественного распространения рака получены по средствам МР-МГ – 35,8% случаев, что на 24,4% больше, чем при пальпации, на 30,1% - чем при РМГ и на 18,9% - чем при УЗИ.
В среднем, стандартными методами диагностики выявляли 11,3% случаев МФ, МЦ и перифокальности. Распространенность опухолевого процесса в ткани молочной железы по результатам МР-МГ определялась на 24,5% эффективнее, чем при стандартный комплексной диагностике. При этом выявлялись не только явные узловые образования, но и мелкие перифокальные отсевы опухоли размером от 0,2 см. Также была визуализирована поражённая ткань и малигнизированные пути лимфоотока, видимые при МР-МГ как «дорожка» между опухолевыми очагами.
По средствам МР-МГ достоверно лучше выявлялось множественное распространение опухолевого процесса в ткани молочной железы (по числу больных), чем при пальпации, РМГ и УЗИ (табл. 6).
Таблица 6.
Сравнительный анализ способности диагностических методов выявлять множественное поражение ткани молочной железы по числу больных
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ |
| Пальпация | - | р>0,5 | р>0,5 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,004 | р=0,00001 |
| РМГ | | | - | р=0,00001 |
| МР-МГ | | | | - |
При анализе данных, полученных диагностическими методами в категории по количеству выявленных раковых узлов, все результаты были сопоставлены с данными планового гистологического исследования, при котором были диагностированы 72 раковые опухоли, взятые за 100%. При этом оценивались все варианты гистологических находок: опухоли, раковые очаги in situ и микроинвазии рака в ткань молочной железы, эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах.
Чувствительность и точность диагностических методов по выявлению РМЖ в категории по количеству раковых узлов распределилась следующим образом: пальпаторно было обнаружено 49 опухолей, при РМГ визуализировали 49 патологических очагов, при УЗИ выявили 66 опухолевых узлов, при МР-МГ диагностировали 78 гиперваскуляризованных образований.
Необходимо уточнить, что по данным МР-МГ выявили на 6 очагов больше, чем было подтверждено гистологическим методом исследования. Однако, как описано выше, оценивались все варианты гистологических находок, в том числе раковые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах (7 вариантов). Так же можно предположить, что не все гистологические срезы делались настолько тонкими, соответствующими срезам МРТ 0,9 мм, поэтому часть гиперваскуляризованных находок могла не попасть в зону исследования при гистологии.
Ч (пальпации) = 75,8%. Ч (РМГ) = 75,8%.
Ч (УЗИ) = 92,3%. Ч (МР-МГ) = 100%.
По результатам сравнения МР-МГ с ДКУ достоверно чувствительнее выявляет патологические очаги в ткани молочной железы в категории по числу узлов, чем любой из методов комплексной диагностики, и 100% совпадает с данными гистологического исследования (табл. 7).
Таблица 7.
Сравнительный анализ чувствительности диагностических методов по числу выявленных опухолевых узлов при сопоставлении с гистологическим исследованием
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ | Гистология |
| Пальпация | - | р=0,0017 | р>0,5 | р=0,00001 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,0017 | р=0,003 | р=0,003 |
| РМГ | | | - | р=0,00001 | р=0,00001 |
| МР-МГ | | | | - | - |
Т (пальпации) = 68% из которых единичные опухоли составили 52,8%, множественные – 15,2%. По выявлению очагов in situ и микроинвазий, пальпаторный метод не дал результатов.
Т (РМГ) = 68% из которых единичные опухоли составили 59,7%, множественные – 8,3%. Следует уточнить, что в расчет по единичным узлам были включены 4 случая выявления групп скопления плеоморфных микрокальцинатов, оцененных гистологически, как раковые узлы. По результатам РМГ не были выявлены очаги рака in situ и микроинвазии.
Т (УЗИ) = 86,1% из которых единичные опухоли составили 56,9%, множественных – 29,1%. Здесь резонно отметить, что при определении множественности, УЗИ дало 5,6% ложноположительных результатов диагностики, не нашедших подтверждения гистологическим методом исследования, которые можно расценивать, как погрешность метода. По выявлению очагов in situ и микроинвазий при УЗИ, в силу технических характеристик метода, требуемых результатов не получено.
Рассчитана положительная прогностическая ценность ППЦ (УЗИ) по выявлению множественного поражения ткани молочной железы = 84%
Т (МР-МГ) = 100%. По данным МР-МГ наиболее информативно определялись все варианты поражения ткани молочной железы. Высокая точность МР-МГ была обусловлена и тем, что в исследование были включены женщины с верифицированным диагнозом РМЖ.
По диагностической точности (по числу выявленных опухолевых узлов) МР-МГ превосходит пальпацию и РМГ на 32%, УЗИ на 13,9%. В общей сложности, результаты МРТ были точнее данных стандартного диагностического комплекса в среднем на 25,9% (табл. 8).
Таблица 8.
Сравнительный анализ точности диагностических методов по числу выявленных единичных опухолевых узлов при сопоставлении с гистологическим исследованием
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ | Гистология |
| Пальпация | - | р=0,002 | - | р=0,00001 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,002 | р=0,00001 | р=0,00001 |
| РМГ | | | - | р=0,00001 | р=0,00001 |
| МР-МГ | | | | - | - |
По способности выявлять множественное поражение ткани молочных желез, МРТ превосходит пальпацию на 22,3%, маммографию на 29,2%, УЗИ на 8,4%. Таким образом, по выявлению МФ, МЦ и перифокальности данные полученные при МР-МГ на 20% в среднем информативнее результатов комплекса стандартных диагностических методов (табл. 9)
Таблица 9.
Сравнительный анализ точности диагностических методов по числу выявленных множественных опухолевых узлов при сопоставлении с гистологическим исследованием
| | Пальпация | УЗИ | РМГ | МР-МГ | Гистология |
| Пальпация | - | р=0,001 | р>0,5 | р=0,00001 | р=0,00001 |
| УЗИ | | - | р=0,00001 | р=0,001 | р=0,001 |
| РМГ | | | - | р=0,00001 | р=0,00001 |
| МР-МГ | | | | - | - |
По результатам обработанных данных МР-МГ с ДКУ более достоверно выявляет наличие и распространенность РМЖ при единичном и множественном поражении ткани молочной железы и является сравнимой по точности с гистологическим исследованием.
При определении изменений в регионарных лимфатических узлах, самые высокие результаты получены при МРТ, данные которой точнее пальпаторной диагностики на 30,7%, РМГ на 32,3%, УЗИ на 18,4%. Другими словами, при МР-МГ визуализация метастатически пораженных лимфатических узлов (по числу узлов) на 27,1% эффективнее определяет патологию, чем при комплексной диагностике.
При сравнении точности диагностических методов, МР-МГ достоверно точнее, чем пальпация (р=0,00001) и РМГ (р=0,00001) выявляет метастатически измененные лимфатические узлы в категории по числу узлов. Статистически достоверной разницы между МР-МГ и УЗИ не получено.
Планирование объема хирургического лечения
По результатам клинического осмотра, РМГ и УЗИ, всем больным с РМЖ был спланирован объем хирургического лечения, с учетом распространенности опухолевого процесса и поражения регионарных лимфатических узлов. Органосохраняющая операция - радикальная резекция (РР), планировалась 35 женщинам (66%), радикальная мастэктомия (РМЭ) – 14 пациенткам (26,4%). В 4 случаях (7,6%) диагноз был установлен, однако данные обследований не были достаточными для определения распространенности опухоли в ткани молочной железы, поэтому им планировалось провести секторальную резекцию (СР), с гистологическим определением чистоты краев резекции и последующей коррекцией хирургического лечения по результатам гистологии.
После проведения МР-МГ с ДКУ объем хирургического вмешательства был определен для 51 больной (96,2%) и распределился следующим образом: изменения объема и тактики лечения для 35 пациенток (66%) не потребовалось, увеличение объема хирургического вмешательства – от СР и РР до РМЭ – произошло у 7 больных (13,2%), в 3 случаях (5,7%) планируемая резекция была расширена с секторальной до радикальной, у 6 пациенток (11,3%) стало возможным выполнение органосохраняющих операций. Общее число коррекций, внесенных в тактику хирургического и общего планов лечения, составило 18 случаев (34%). В двух случаях (3,8%) пациенток перевели на неоадьювантную химиотерапию (НХТ), что кардинально изменило тактику лечения (рис 1).
Рисунок 1. Распределение по объему хирургического лечения.
Следует обратить внимание не только на количественные, но и на качественные изменения. Так, у 5 больных (9,4%) с запланированным объемом РР в 4 случаях (7,6%) по результатам МР-МГ выявлена интимная спаянность опухоли с фасцией большой грудной мышцы, а у одной больной (1,9%) – вовлечение кожи, выявленное на основании накопления контрастного вещества в связках Купера. В обоих случаях объем резекции был увеличен до удаления всех задействованных окружающих структур, с включением краевой резекции мышцы и широкого иссечения кожи, при этом орган удалось сохранить. И, наоборот, у 6 больных (11,3%) с запланированной РМЭ, в результате проведения МРТ стало возможным сохранение органа, без нарушения радикальности лечения – за счет четкой пространственной визуализации удаленности патологического очага от структур и тканей молочной железы.
Методика МР-планирования
Для более точного определения объема операции проводилась разработанная авторами работы методика МР-планирования оперативного вмешательства («картирование»).
После выполненной по стандартному протоколу МР-МГ с ДКУ, на завершающем этапе, выбирались срезы в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, на которых раковая опухоль визуализировалась наиболее четко. Проводили перпендикуляры по границам квадрантов к опухоли, для улучшения топографической ориентации и четкого определения места нахождения узла в молочной железе. Визуализированную опухоль измеряли по следующим параметрам: продольный и поперечный размеры, площадь с перифокальным распространением, объем опухолевого узла. Затем, используя виртуальную 3-мерную модель молочной железы, на экране монитора поворачивали изображение в соответствии с положением пациентки на операционном столе, ориентируясь по навигационным отметкам. В зависимости от размера патологического очага планировались отступы к здоровым тканям, измеряемые в сантиметрах. Учитывая локализацию опухоли в ткани молочной железы, планировали размер удаляемого сектора, измеряя его по площади и объему, для дальнейшего сопоставления данных с результатами планового гистологического исследования. Учитывая смещаемость молочной железы, в измерения включали погрешности от 0,5 до 1,0 см. При переносе изображения на кожу молочной железы использовали такие ориентиры, как сосок, край большой грудной мышцы и саму опухоль с выполненной внутритканевой маркировкой раствором метиленового синего.
Для удаленного участка ткани, интраоперационно последовательно выполнялись: контрольная секторография, определяющая местоположение опухоли в секторе ткани и рентгенологическую «чистоту» краев резекции, гистологическое исследование краев резекции.
Одним из наиболее важных критериев оценки адекватности хирургического этапа лечения, выполненного для больных РМЖ, является «чистота» краев резекции, удаленного фрагмента ткани молочной железы. В исследуемой группе 37 больных (100%) с органосохраняющим хирургическим лечением после проведения интраоперационного срочного гистологического исследования, выявили опухолевую инвазию в одном случае (2,7%). В этом единичном случае выполнили повторную резекцию измененного участка ткани молочной железы. По результатам планового гистологического исследования, «чистота» краев резекции была подтверждена в 100% случаев.
Точность МР-планирования необходимого объема элиминации ткани составила 97,3%. Можно предположить, что такой высокочувствительный метод диагностики, как МР-МГ с ДКУ, способный визуализировать мельчайшие перифокальные отсевы, пораженные связки Купера, эмболизированные сосуды и протоки, становится оптимальным при планировании размеров удаляемой ткани.
На основании всего вышесказанного, можно заключить, что применение МР-МГ с ДКУ целесообразно и оправдано, как на этапе постановки диагноза для определения степени распространенности патологии в ткани молочной железы, так и на этапе планирования лечения, для подбора необходимого объема и тактики оперативного вмешательства.
Анализируя статистические показатели, очевидно, что чувствительность и точность МР-МГ с ДКУ превосходит диагностическую эффективность комплекса методов (пальпация, РМГ, УЗИ) по выявлению РМЖ.
По результатам выполненного исследования можно заключить, что МР-МГ улучшает визуализацию на фоне сложной по структуре ткани молочной железы не только отдельных патологических узлов, но и мельчайших перифокальных отсевов опухоли, а также достоверно точно диагностирует множественное распространение патологического процесса в органе, что подтвердилось при сопоставлении с результатами планового гистологического исследования.
Основываясь на высокой информативности данного метода диагностики, представляется возможным наиболее точно спланировать или внести необходимые коррекции в тактику лечения больных РМЖ, и четко определить объем хирургического вмешательства, что нашло подтверждение в нашем исследовании при определении гистологической «чистоты» краев резекции.
Выводы:
1. МР-признаком РМЖ было наличие гиперваскуляризованых очагов в тканях молочной железы, визуализируемых в раннюю артериальную фазу. МР-признаками поражения регионарных лимфатических узлов явилось изменение их формы, размера, патологическое накопление контрастного вещества и нарушение дифференцировки «кора-синус».
2. Чувствительность и точность МР-МГ в выявлении РМЖ составила 100% по сравнению с гистологическим исследованием. По числу больных МР-МГ была достоверно чувствительнее и точнее УЗИ (р=0,02), пальпации и РМГ (р=0,00001). По числу выявленных узлов МР-МГ достоверно чувствительнее УЗИ (р=0,003), пальпации и РМГ (р=0,00001).
3. По выявлению МФ, МЦ и перифокальности МР-МГ эффективнее стандартного диагностического комплекса на 24,% (по числу больных) и на 20% (по числу выявленных узлов). Чувствительность и точность МР-МГ выше, чем у УЗИ (р=0,001), пальпации и РМГ (р=0,00001) по выявлению множественного распространения рака в ткани молочной железы.
4. По выявлению метастазов в лимфоузлы МР-МГ эффективнее стандартного диагностического комплекса на 13,2% (по числу больных) и на 27,1% (по числу выявленных узлов). По числу больных МР-МГ достоверно чувствительнее пальпации (р=0,019) и РМГ (р=0,009). Достоверной разницы с УЗИ не получено. При этом МРТ точнее всех описанных методов в данной категории сравнения.
5. МР-МГ с ДКУ четко визуализирует кожу, мышцу, связки Купера, эффективно выявляет все гиперваскуляризованные очаги, которые необходимо включать в зону резекции при планировании объёма органосохраняющей операции. Точность МР-МГ в определении объема элиминации ткани при РМЖ, составила 97,3%, что подтверждено гистологически исследованной чистотой краев резекции. Общее число коррекций хирургического лечения, внесенных по результатам проведенной МР-МГ, составило 34% из которых 3,8% радикального изменения тактики лечения.
6. Роль МР-МГ в алгоритме дооперационного обследования больных РМЖ можно определить, как наиболее точный метод, для выявления объема пораженной ткани молочной железы, планирования размера элиминации ткани при органосохраняющем лечении. МРТ целесообразно только в случаях планирования экономных резекций или невозможности определить тактику хирургического лечения по результатам стандартной комплексной диагностики.
Практические рекомендации
МР-МГ с ДКУ, по данным нашего исследования, должна быть проведена в обязательном порядке следующим категориям пациенток:
1. в случаях планирования органосохраняющей операции, с целью выявления скрытых очагов, перифокальных отсевов и мультицентрического поражения ткани для определения адекватного объёма резекции органа;
2. всем пациенткам, вне зависимости от объёма оперативного вмешательства при первично выявленном раке одной молочной железы и высоком индивидуальном риске, с целью исключения скрытой патологии в другой железе;
3. пациенткам с высокой плотностью ткани молочных желёз, не информативной для РМГ;
4. при локализации опухоли в труднодоступных участках органа для методов стандартной диагностики (хвостовой отдел, парареолярная область, область грудины, добавочная доля), с целью улучшения визуализации;
5. при получении верификации по пальпации и цитологическому исследованию выделений из соска и отсутствии изменений на стандартных маммографических снимках и УЗИ;
6. при наличии корригирующих имплантов;
7. при подозрении на заинтересованность окружающих структур – кожа, фасция, мышца, для уточнения объема элиминации ткани.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Подберезина Ю.Л., Алексеевская Т.В., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Коррекция объема хирургического лечения при раке молочной железы по результатам МР-маммографии//Ж. «Диагностическая и интервенционная радиология». – 2011. – Т 5 №2. – С. 315-317.
2. Подберезина Ю.Л., Синицын В.Е., Алексеевская Т.В., Иванов В.М. Контроль краев резекции в определении адекватности хирургического лечения «минимального» рака молочной железы//Ж. «Опухоли женской репродуктивной системы». – 2011. - №3. – С. 13-18.
3. Подберезина Ю.Л., Мершина Е.А., Синицын В.Е. МРТ в планировании объема хирургического лечения при раке молочной железы//Ж. «Вестник РНЦРР МЗ РФ». – 2011. - №11. – С. 57-58.
4. Подберезина Ю.Л., Мершина Е.А., Синицын В.Е., Алексеевская Т.В. МР-маммография в определении тактики хирургического лечения при раке молочной железы//Ж. «Онкохирургия». – 2010. – приложение №1. – С. 204.
5. Подберезина Ю.Л., Алексеевская Т.В., Архипов А.В., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная маммография в оценке эффективности неоадьювантной химиотерапии местнораспространенного рака молочной железы//Ж. «Диагностическая и интервенционная радиология». – 2011. – Т 5 №2. – С. 317-318.
6. Карташева А.Ф., Панфилов С.А., Подберезина Ю.Л., Нисневич Л.А. Современные методики в выявлении рецидивных опухолей рака молочной железы//Ж. «Практикующий Врач». – 2001. - №1. – С. 46-48.