Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна работы Практическая значимость Внедрение в практику Апробация работы Объём и структура работы Клинические наблюдения и методы исследования Нозологические формы кистозных образований Методы исследования Результаты исследования Таблица 3 Признаки наличия кистозной опухоли Доопераци-онный диагнозх Истинная киста поджелудочной железы. ВПМО, исходящих из боковых ветвей II группы ... Полное содержание

Подобный материал:

• Мр-маммография в планировании объема хирургического лечения рака молочной железы 14., 324.55kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
• Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов, 242.79kb.
• Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
• Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
• Дистанционная гамма терапия на этапах комбинированного лечения с интраоперационной, 302.64kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Тканевое допплеровское исследование эластических свойств артериальных сосудов 14. 01., 542.57kb.

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий


НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор КАРМАЗАНОВСКИЙ Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук КОЗЛОВ Илья Анатольевич


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЕМЕЛЬЯНОВ Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор АРАБЛИНСКИЙ Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор КОТИВ Богдан Николаевич


ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «_____» ____________________ 2009 г., в «_____» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.124.01

в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий


Автореферат разослан «_____» _______________ 2009 г.


Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с развитием и распространением новых методов диагностической визуализации органов брюшной полости, врачи разных специальностей чаще стали сталкиваться с кистозными поражениями поджелудочной железы (ПЖ).

К концу 70-х годов прошлого столетия спектр известных кистозных новообразований поджелудочной железы был представлен, в основном, серозными и муцинозными опухолями. В 80-х, 90-х годах, благодаря бурному развитию диагностических и хирургических технологий, он значительно расширился. В последние 20 лет в литературе появились сообщения о заболеваниях поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, которые ранее не дифференцировали – это внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли [Ohhashi K. с соавт., 1982; Kloppel G. с соат., 1996], солидно-псевдопапиллярные опухоли (кистозная форма) [Kloppel G. с соат., 1996; Hamilton S.R., Altonen L.A., 2000], кистозная форма дуоденальной дистрофии [Freeny P.C., 1998; Frulloni L. с соавт., 2008], кистозная тератома [Das P.C. с соавт., 1996; Salimi J.,с соавт.; 2004] и другие. Критерии дифференциальной диагностики всех этих патологий не всегда очевидны. А точность дооперационного диагноза, несомненно, важна, так как она определяет тактику лечения пациентов. Соответственно возникают вопросы дифференциальной диагностики этих поражений и определения оптимальной тактики лечения пациентов.

В научной литературе имеются данные о достаточном количестве исследований кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны различными методами лучевой диагностики, однако, зачастую часть данных, уже полученных и не вызывающих диагностических сомнений по данным одного из этих методов, дублируются двумя другими методами. С учётом сложности диагностики заболевания поджелудочной железы и парапанкреатической зоны при этом обычно используют одновременно несколько методов инструментального исследования, что повышает вероятность установления диагноза. Вместе с тем, нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использование малоинформативных в той или иной ситуации методов, что затягивает и удорожает обследование. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач – алгоритмирование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведённых предыдущих исследований. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Таким образом, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, то есть определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В настоящее время всё больше обсуждается вопрос о комплексном анализе данных обследования пациента и, в результате, об оптимизации обследования, что позволяет сократить время предоперационного обследования пациента и приносит экономическую выгоду. Но в работах отечественных исследователей, как правило, анализ сводится к тому, совпал ли диагноз по данным УЗИ и КТ и какова чувствительность, точность и специфичность каждого из этих методов в отдельности. Зарубежные же авторы, такие, например, как R. Ponnudurai, 2005 г. (Малайзия) [Ponnudurai R., 2005] и J. Sand, I. Nordback, 2005 (Финляндия) [Sand J., Nordback I., 2005] обсуждают вопрос о сопоставлении лучевых методов исследования по различным признакам, характерным для определённой патологии, и в соответствии с этим - диагностические возможности и приоритетные методы исследования в дифференциальной диагностике кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы.

Актуальность данной проблемы подчёркивает и тот факт, что обсуждение проблем диагностики и хирургического лечения кистозных образований поджелудочной железы являлось тематикой заседания №2627 (от 16 сентября 2008 года) Московского хирургического общества, где по результатам дискуссии сделано заключение, что в данной проблеме есть много нерешённых вопросов. А повышение качества лечения пациентов зависит, в частности, и от более чёткого предоперационного диагноза. Поэтому оптимизация дифференциальных критериев диагностики серозных и муцинозных цистаденом и постнекротических кист, а также кистозных образований парапанкреатической зоны, определение чётких критериев диагностики таких патологий, как внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль, кистозная форма солидно-псевдопапиллярной опухоли и кистозная форма дуоденальной дистрофии, других редких кистозных новообразований, позволит повысить информативность предоперационного обследования пациентов.

В соответствии с этим была определена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования на этапах хирургического лечения и сопоставление полученных результатов с данными интраоперационного и морфологического исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить дополнительные критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом, позволяющие повысить точность диагностики.
   
2. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики внутрипротоковой муцинозной папиллярной опухоли.
   
3. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли.
   
4. Определить критерии и приоритетные методы лучевой диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии.
   
5. Провести дифференциальную диагностику истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов и определить критерии для планирования хирургического или эндоваскулярного лечения в сопоставлении с результатами ангиографии.
   
6. Изучить причину ложноположительных и ложноотрицательных заключений лучевых методов исследования у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.
   
7. Оценить место интраоперационного ультразвукового исследования в хирургическом лечении пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны.
   
8. Оптимизировать предоперационное обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным комплексного лучевого исследования.
   
9. Провести анализ специфических осложнений после дистальной резекции ПЖ по данным лучевых методов исследования.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Определены критерии дифференциальной диагностики серозных и муцинозных цистаденом на основании оценки кровотока вокруг образования при дуплексном сканировании и характера накопления образованием контрастного вещества при компьютерной томографии.
   
2. Впервые изучены возможности трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения при обследовании пациентов с кистозными опухолями поджелудочной железы.
   
3. Впервые проанализированы возможности всех лучевых методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с типичной и атипичной картиной течения кистозной формы дуоденальной дистрофии.
   
4. Впервые проведён анализ признаков лучевой диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей в зависимости от их размеров.
   
5. На основании топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, определены оптимальные методы выключения аневризм из кровотока.
   
6. Разработан последовательный алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны по данным лучевых методов исследования.
   

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Сопоставление результатов комплексного лучевого исследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны с интраоперационными данными и данными морфологического исследования позволило повысить чувствительность, точность и специфичность исследования.
   
2. Выработка критериев лучевой диагностики внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей, кистозной формы солидно-псевдопапиллярных опухолей и кистозной формы дуоденальной дистрофии дало возможность сократить сроки обследования пациента и повысить точность исследования.
   
3. Определённые критерии оценки топографо-анатомических особенностей истинных и ложных аневризм висцеральных сосудов позволяют использовать эндоваскулярные методы лечения, как окончательный метод лечения пациентов, так и в качестве первого этапа лечения, дающего возможность снизить риск открытого оперативного вмешательства. Использование интраоперационного ультразвукового исследования во время эндоваскулярных вмешательств позволяет во время вмешательства скорректировать интраоперационную ситуацию без дополнительного введения контрастного препарата.
   
4. Выработанный алгоритм лучевого обследования позволяет сократить сроки и стоимость обследования пациентов с подозрением на наличие кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны и повысить диагностическую ценность каждого из методов исследования.
   
5. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с кистозными образованиями дистальных отделов поджелудочной железы, перенёсших дистальную резекцию с сохранением селезёнки, по данным лучевых методов исследования показал, что перевязка селезёночной артерии в устье и селезёночной вены в области конфлюенса позволяет избежать развития инфаркта селезёнки.
   

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделениях абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» (Москва); в отделении компьютерной томографии ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург); в отделениях компьютерной и магнитно-резонансной томографии и в 1 и 2 отделениях хирургии КБ №122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург), а также внедрены в практику преподавания на курсе лучевой диагностики кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (Москва).


АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 61 научной работе в центральной печати, 12 из них - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, 1 - в зарубежном журнале.

Материалы, основные положения и выводы работы доложено на следующих конференциях и Конгрессах:

• научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы» Санкт-Петербург, 2005;
  
• XXVIII Конференция общества молодых учёных МГМСУ. Москва, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);
  
• VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006», Москва, 2006.
  
• XIII Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казахстан, Алматы, 2006 (работа заняла I место на конкурсе работ молодых учёных);
  
• научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации», Москва, 2006;
  
• Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2007;
  
• VIII Всероссийский научный форум «Радиология 2007», Москва, 2007;
  
• VII межрегиональная научно-практическая конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», Владикавказ, 2007;
  
• межрегиональная конференция «Актуальные вопросы диагностики в клинической практике», Москва, 2007;
  
• Заседание секции интервенционной радиологии Московского Объединения Медицинских Радиологов, Москва, 2007;
  
• 15^th International Postgraduate Course ‘New frontiers in diagnosis and management of GI diseases’, Greece, Athens, 2007;
  
• 10th World Congress on Gastrointestinal cancer, Barcelona, Spain, 2008;
  
• XV Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2008;
  
• научная конференция «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)», Санкт-Петербург, 2008;
  
• IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, XXXV сессии ЦНИИГ, Москва, 2009;
  
• Невский радиологический форум «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2009;
  
• III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 2009;
  
• 8^th Congress of the European Hepato-Pancreato-Biliary Association, Greece, Athens, 2009;
  
• XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 2009;
  
• 19th World Congress of the International Association of Surgeons, Gastroenterologists, and Oncologists, Beijing, China, 2009.
  

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 380 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 168 рисунками, 30 таблицами, 5 графиками и 2 схемами. Список литературы содержит 70 отечественных и 306 зарубежных источников.


КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» на базе отдела лучевой диагностики, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отдела абдоминальной хирургии и отдела патологической анатомии. За период с 1999 по 2009 г.г. в Институте обследовано 346 пациента с кистозными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической зоны в возрасте от 15 до 82 лет (средний возраст 49,54 + 2,75 года).

В исследование был включен 301 (87,0%) пациент с кистозными образованиям поджелудочной железы, а также, поскольку в некоторых случаях достаточно сложно дифференцировать локализацию образования, исследовали 45 (13,0%) образований, локализованных в парапанкреатической зоне. Нозологические формы кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатичяеской зоны представлены в таблицах 1 и 2.

В исследование включены 207 (59,8%) женщин и 139 (40,2%) мужчин. Однако, учитывая различие нозологических форм кистозных образования, и, как следствие, разное соотношение числа мужчин и женщин при каждой из этих форм, в дальнейшем это следует отметить отдельно.

Кистозные образования преимущественно диагностировали у пациентов от 41 до 60 лет (51,5%), в наиболее трудоспособном возрасте, что ещё раз подчёркивает значимость проблемы.

Таблица 1

Нозологические формы кистозных образований, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований	Число пациентов	%
Серозная цистаденома (СЦА)	52	17,3
Серозная цистаденокарцинома (СЦАК)	1	0,3
Муцинозная цистаденома (МЦА)	30	10,0
Муцинозная цистаденокарцинома (МЦАК)	43	14,3
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль	18	6,0
Солидно-псевдопапиллярная опухоль	11	3,7
Нейроэндокринная опухоль с кистозной трансформацией	6	2,0
Кистозная тератома	1	0,3
Кистозная лимфангиома	1	0,3
Киста	8	2,7
Эхинококковая киста	1	0,3
Постнекротическая киста осложнившаяся развитием ложной аневризмы	119 20	39,5 16,8
Кистозная форма дуоденальной дистрофии* в сочетании с постнекротической кистой	19 9	6,3 47,4
Общее число пациентов:	301

*Кистозную форму дуоденальной дистрофии выявили у 19 больных, из них в девяти случаях она сочеталась с наличием постнекротической кисты, вследствие чего общее число пациентов не совпадает с совокупным числом клинических случаев

Таблица 2

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых
с кистозными образованиями поджелудочной железы, включённые в исследование

Нозологические формы кистозных образований, дифференцируемых с кистозными образованиями ПЖ	Число пациентов	%
Аневризмы висцеральных сосудов	23	51,1
Неорганные забрюшинные образования киста кистозная лимфангиома лимфома шваннома злокачественная шваннома	10 1 5 1 1 2	22,2 10 50 10 10 20
Киста холедоха	12	26,7
Общее число пациентов:	45	100