Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия

Вид материала

Содержание

Доопераци-онный диагнозх
Истинная киста поджелудочной железы.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

Разница в размерах, определённых интраоперационно, между серозной цистаденомой и муцинозной цистаденомой, а также серозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой статистически достоверна (P<0,05). Статистической разницы между размерами муцинозной цистаденомы и муцинозной цистаденокарциномы не выявлено. Статистически практически равные показатели панкреатической гипертензии при серозных и муцинозных цистаденомах объясняются тем, что серозные опухоли преимущественно локализуются в головке поджелудочной железы, вследствие чего наличие панкреатической гипертензии может развиться с большей вероятностью. Общий анализ приведённых в таблице данных показал, что более часто изменения поджелудочной железы и парапанкреатической зоны (портальная гипертензия и увеличение лимфатических узлов) диагностируется при муцинозных кистозных опухолях, особенно при цистаденокарциномах.

В таблице 4 представлены данные сопоставления предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей. Включены данные о предоперационном диагнозе 124 пациентов – только тех, кому до операции был поставлен и морфологически подтверждён диагноз кистозная опухоль.

Анализ этих данных показывает, что в некоторых случаях серозные цистаденомы дооперационно сложно дифференцировать, поэтому в 28% они были диагностированы как муцинозные. Этот диагноз был поставлен из-за наличия пристеночных перегородок и полициклической формы образования, размеры его во всех случаях были более 50,0 мм в диаметре. Серозная цистаденнокарцинома дооперационно была диагностирована как муцинозная, что было обусловлено наличием периопухолевой инфильтрации, которая «маскировала» структуру опухоли. Муцинозные цистаденомы дооперационно были диагностированы у 48 (38,7%) больных, однако после удаления опухоли и морфологической верификации образования, помимо 14 (29,2%) случаев серозной цистаденомы, в 11 (22,9%) случаях образование было злокачественным. Эти больные дооперационно были отнесены ко II группе пациентов. Поэтому пациенты с подозрением на наличие муцинозной опухоли должны быть обязательно оперированы, так как нет чёткой дооперационной верификации доброкачественной и злокачественной форм.

Таблица 4

Сопоставление предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей

Доопераци-онный диагнозх	Морфологическая верификация				Общее число пациентов
Доопераци-онный диагнозх	СЦА	СЦАК	МЦА	МЦАК	Общее число пациентов
СЦА	38		6		44
СЦАК		-			-
МЦА	14		23	11	48
МЦАК		1		31	32
Общее число пациентов	52	1	29	42	124

*Серым помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

Чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики серозных и муцинозных кистозных опухолей составили 86,4%, 81,3% и 83,0%, соответственно. Таким образом, на данный момент, несмотря на то, что кистозный тип опухоли достаточно чётко диагностируется, верификация образования в пределах данной нозологической группы (серозные и муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы) остаётся достаточно сложной задачей. Выработанные дополнительные критерии диагностики, такие как: сочетание кровотока в структуре опухоли с наличием огибающих опухоль коллатеральных сосудов; накопление контрастного вещества капсулой, перегородками и солидной частью опухоли в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу по сравнению с артериальной; более высокие данные шкалы Хаунсфилда в жидкостном компоненте образования, характерные для муцинозных опухолей, позволили с большей точностью дифференцировать образования в пределах этой группы.

С целью оценки эффективности различных методов лучевой диагностики при наличии серозных и муцинозных кистозных опухолей поджелудочной железы (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) проведено сравнение данных лучевых методов исследования о патологическом процессе. Выбранные критерии оценки дали возможность определить тактику ведения больного и объём оперативного вмешательства. Данные в таблице 5 приведены как процентное соотношение дооперационно диагностированных изменений при различных лучевых методах исследования с интраоперационно подтверждёнными.

Таблица 5

Сравнительная оценка данных лучевых методов исследования о патологическом процессе при наличии кистозной опухоли

Оцениваемые критерии	УЗИ (%)	КТ (%)	МРТ (%)
Взаимоотношение с сосудами	97,8	90,1	86,8
Распространённость процесса	82,4	97,8	94,5
Состояние билиарной и панкреатической протоковой системы	94,5	97,8	100

Анализ данных, приведённых в таблице 5, показал, что при оценке поражения сосудов в зоне локализации опухоли наиболее эффективно ультразвуковое исследование, которое более точно позволило выявить степень поражения сосудистой стенки, если таковое имелось, и являлось единственным для оценки степени экстравазальной компрессии; распространённость процесса более полно оценивалась при компьютерной томографии; оценка состояния билиарной и панкреатической системы была исчерпывающей при магнитно-резонансной томографии. Следует отметить, что при оценке состояния инвазии стенки сосуда оптимальным являлось ультразвуковое исследование, так как даже мультиспиральная компьютерная томография давала возможность только качественно оценить степень экстравазальной компрессии, но не позволяла верифицировать пристеночные массы и слои стенки сосуда. При оценке распространённости процесса одним из «слабых» мест ультразвуковой диагностики была оценка степени поражения регионарных лимфатических узлов. В визуализации билиарной и панкреатической протоковой системы безусловный приоритет имело магнитно-резонансное исследование в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Таким образом, для предоперационной оценки кистозных опухолей поджелудочной железы целесообразно использовать комплекс методов лучевой диагностики, позволяющий дать максимально эффективную оценку состоянию пациента и выбрать оптимальную тактику лечения больного. Основными диагностическими вопросами, ответы на которые влияют на тактику лечения, являются:

заинтересованность в патологическом процессе магистральных сосудов;
распространённость патологического процесса (включая наличие метастазов);
оценка состояния билиарного и панкреатического протокового дерева.

Начинать исследование следует с ультразвуковой диагностики как наиболее простого в использовании, менее дорогостоящего и более доступного метода исследования. И, далее, стараясь ответить на вышеприведённые вопросы наиболее исчерпывающим образом, дополнить исследование другими методами лучевой диагностики.

Постнекротические кисты. По данным предоперационного обследования в 119 случаях диагностирован хронический панкреатит, осложнившийся развитием постнекротической кисты (или кист).

Данные всех лучевых методов исследования свидетельствовали о наличии воспалительных изменений поджелудочной железы в виде увеличения её размеров, неровности контуров и изменения эхоплотности различной степени выраженности. Наличие кальцинатов в паренхиме железы диагностировали в 48 (40,3%) наблюдениях, панкреатическую гипертензию - в 72 (60,5%) случаях (диаметр ГПП варьировал в пределах от 3 до 19 мм), при этом вирсунголитиаз выявили в 16 (13,4%) случаях.

При КУЗИ на фоне вышеописанных изменений выявляли одно или несколько образований различной формы с нечёткими (45,3%) или чёткими (54,7%) ровными контурами, по структуре кистозно-солидное (жидкостное с наличием пристеночных изоэхогенных масс-секвестров, различной степени выраженности и гиперэхогенных включений в них). Образование имело гипо- или изоэхогенную капсулу, как правило, неравномерной толщины (4,4 - 11,6 мм). В 44 (37,0%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При дуплексном сканировании образования данных о наличии кровотока в капсуле и солидной части не было получено ни в одном наблюдении.

При СКТ также выявлено характерное для хронического панкреатита увеличение размеров железы, однако отмечено, что эти размеры незначительно меньше, чем при ультразвуковом исследовании, так как данные СКТ позволяют более чётко дифференцировать поджелудочную железу от парапанкреатической ткани, как при выраженном отёке ткани, так и при инфильтративно-воспалительных изменениях.

При анализе данных о накоплении паренхимой железы контрастного вещества диагностировали участки фиброза ткани различной степени выраженности. Постнекротическая киста определялась в виде полостного образования различной, преимущественно округлой формы.

Содержимое полости в 81 (68,1%) случае было гомогенным, в 38 (31,9%) – негомогенным. Денситометрические показатели содержимого варьировала от 2 до 27 ед. Н. Киста не накапливала контрастное вещество при болюсном контрастном усилении. Образование имело плотную капсулу толщиной от 2,0 до 8,8 мм. В 65 (54,6%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

При МРТ диагностировали образования моно- или полициклической формы с однородным сигналом от содержимого и чёткими, достаточно ровными контурами. На Т1 В.Ию сигнал от содержимого был гипоинтенсивный, на Т2 В.И. и в STIR – гиперинтенсивный, в режиме BTFE – яркий гиперинтенсивный МР-сигнал. В 46 (38,7%) случаев в просвете образования определяли пристеночные гипоинтенсивные фрагменты неправильной формы, расцененные как секвестры. Также, в 19 (16,0%) наблюдениях в просвете образования выявили наличие метгемоглобина, соответствующего кровоизлиянию, который был диагностирован в виде ярких гиперинтенсивных пристеночных участков на Т1 В.И. и участков пониженной интенсивности МР-сигнала (интенсивность МР-сигнала ниже, чем от содержимого желудка и кишки) на Т2 В.И. и в STIR. ГПП определяется при МРТ наиболее чётко по сравнению с другими лучевыми методами исследования. МР-холангиопанкреатография позволила диагностировать билиарную и панкреатическую гипертензию. Эти данные были также получены и при КУЗИ и СКТ, однако объёмная MIP реконструкция при МРТ дала возможность чётко на всём протяжении проследить протоки и оценить их состояние. В 62 (52,1%) наблюдениях отмечено наличие инфильтративно-воспалительных изменений вокруг образования.

Постнекротические кисты локализовались преимущественно в проксимальных отделах железы (63,9%), в меньшей степени – в дистальных отделах (36,1%). Единичное образование диагностировали в 91 (76,5%) случае, два образования – в 12 (10,1%), три – в 5 (4,2%) и множественные образования выявили в 11 (9,2%) случаях, в том числе в 5 наблюдениях образования были множественными и они локализовались во всей поджелудочной железе. Преимущественная локализация образования в головке железы обусловливает возможное развитие билиарной гипертензии, что и было выявлено в 30 (25,2%) случаях, диаметр холедоха варьировал в пределах от 8,0 до 18,0 мм. В 7 из них билиарная гипертензия распространялась проксимально, на внутрипечёночные протоки.

При оценке локализации образования в поджелудочной железе и его взаимоотношений с магистральными артериями и венами в 58 (48,7%) случаях выполняли трёхмерную реконструкцию ультразвукового изображения образования, которая позволила проследить ход сосуда не на отдельных участках, как при дуплексном сканировании, а на всём протяжении, что дало возможность получить дополнительную информацию об их состоянии. Анализ этих данных в сочетании с дуплексным сканированием выявил гемодинамически значимую экстравазальную компрессию нижней полой вены в 15 (12,6%) случаях, воротной вены - в 20 (16,8%), верхней брыжеечной – в 17 (14,3%), селезёночной вены - в 20 (16,8%). Также диагностировали экстравазальную компрессию артерий: печёночной (общей и собственной) - в 2 (1,7%) случаях, селезёночной артерии – в 5 (4,2%) наблюдениях.

При анализе состояния просвета вен был диагностирован как окклюзирующий, так и пристеночный тромбоз: воротной вены - в 9 (7,6%) наблюдениях, верхней брыжеечной – в 3 (2,5%) и селезёночной вены – в 7 (5,9%) случаях и пристеночный тромбоз нижней полой вены в 1 (0,8%) наблюдении. Портальную гипертензию, в том числе с развитием венозных коллатералей различной степени выраженности, диагностировали в 45 (37,8%) случаях. Диаметр коллатералей варьировал в пределах от 2,0 до 11,0 мм. Следует отметить, что при наличии венозных коллатералей, развившихся вследствие портальной гипертензии, целесообразно выполнять трёхмерную УЗ-ангиографию, которая позволяет оценить всё количество имеющихся сосудов, проследить их ход.

По интраоперационным данным, а также при морфологической верификации удалённого образования в 119 случаях выявлена постнекротическая киста поджелудочной железы (включая два образования, которые дооперационно верифицировали как кистозную опухоль), а в двух наблюдениях диагностированные на дооперационном этапе постнекротические кисты при морфологическом исследовании оказались муцинозной цистаденомой и муцинозной цистаденокарциномой. Ретроспективный анализ полученных данных позволил говорить о том, что на фоне выраженных признаков хронического панкреатита были недооценены данные СКТ о накоплении капсулой некоторых кистозных образований контрастного вещества, а также данные дуплексного сканировании о вовлечении магистральных висцеральных артерий в патологический процесс и уплотнении стенки a. hepatica propria и a. hepatica communis, находящихся в патологическом инфильтрате, которое свидетельствовало о прорастании стенки этих сосудов.

Аналогично с целью оценки эффективности различных методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) в таблице 6 представлены сравнительные данные лучевых методов исследования при наличии хронического панкреатита с формированием постнекротической кисты.

Таблица 6

Сравнительная оценка данных лучевых методов исследования о патологическом процессе при наличии хронического панкреатита с формированием постнекротической кисты

Оцениваемые критерии	УЗИ (%)	КТ (%)	МРТ (%)
Взаимоотношение с сосудами	98,0	92,2	88,2
Распространённость процесса	86,3	99,0	96,1
Состояние билиарной и панкреатической протоковой системы	92,2	95,1	100

Таким образом, анализ данных таблицы 6, показал, что в оценке «заинтересованности» сосудов в патологическом процессе наиболее эффективно было ультразвуковое исследование, которое в большей степени позволило оценить все нюансы и явилось единственно возможным для оценки степени экстравазальной компрессии (при этом важно использование всех возможных режимов ультразвукового исследования); распространённость процесса более полно оценивалась при компьютерной томографии; оценка состояния билиарной и панкреатической системы была исчерпывающей при магнитно-резонансной томографии. Относительно низкие показатели ультразвукового исследования в оценке распространённости патологического процесса и состояния билиарной и паркеатической системы объясняются затруднением визуализации в некоторых случаях из-за наличия выраженных воспалительных изменений.

В таблице 7 представлены данные по сопоставлению предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист. В таблицу включены данные о предоперационном диагнозе 245 пациентов – только тех, кому до операции были поставлены и морфологически подтверждены следующие диагнозы: кистозная опухоль и постнекротическая киста.

Таблица 7

Сопоставление предоперационного диагноза и морфологической верификации серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист

Доопераци- оный диагноз	Морфологическая верификация					Общее число пациентов
Доопераци- оный диагноз	СЦА	СЦАК	МЦА	МЦАК	ПНК	Общее число пациентов
СЦА	38		6		1	45
СЦАК		-				-
МЦА	14		23	11	1	49
МЦАК		1		31		32
ПНК			1	1	117	119
Общее число пациентов	52	1	30	43	119	245

*Серым помечено совпадение дооперационного диагноза и морфологической верификации образования

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность дифференциальной диагностики серозных и муцинозных кистозных опухолей и постнекротических кист составила 98,4%, 97,9% и 97,0%, соответственно.

Несмотря на то, что дооперационная верификация образований была достаточно высокой, следует обратить внимание на тот факт, что в обоих случаях, когда дооперационно был поставлен диагноз постнекротическая киста, при верификации оказалась муцинозная опухоль. В одном случае муцинозная цистаденома (потенциально злокачественная), в другом – муцинозная цистаденокарцинома. В 2 случаях при дооперационном диагнозе доброкачественная цистаденома (в одном доопеорационно диагностировали серозную цистаденому, в другом – муцинозную) морфологическая верификация образования была - постнекротическая киста.

Истинная киста поджелудочной железы. В I группе пациентов в 8 (10,8%) наблюдениях при морфологической верификации диагностировали истинную кисту поджелудочной железы. Истинные кисты локализовалась только в дистальных отделах поджелудочной железы, в 6 (75%) случаях по периферии паренхимы железы. Размеры её варьировали в пределах от 27х12х20 мм до 120х130х140 мм.

При ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследованиях во всех случаях определялось жидкостное полициклическое образование в тонкой гиперэхогенной капсуле. При значительных размерах образования в его полости могло определяться незначительное количество мелкодисперсной взвеси. Во всех случаях в образовании определялись тонкие «плёнчатые» перегородки. При незначительных размерах образования – одна перегородка
(1 (12,5%) наблюдение). При размерах более 60 мм в диаметре – от трёх до 6-8 перегородок
(7 (87,5%) наблюдений).

То, что размеры большинства образований превышали 60 мм, свидетельствует о том, что при незначительных размерах образования пациенты не предъявляли жалоб и не обращались к врачу. Также имела значение преимущественная локализация образования по периферии ПЖ, что при незначительных размерах не нарушало функций органа. Жалобы у пациентов появлялись по мере роста образования и компрессии им окружающих структур и магистральных сосудов. В капсуле и перегородках образования при дуплексном сканировании кровоток не определялся, а при СКТ и МРТ с контрастным усилением перегородки и капсула не накапливала контрастное вещество.

На настоящий момент пока не выработаны чёткие критерии дифференциальной диагностики макрокистозной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы и истинной кисты, так как верификация этих образований возможна только по морфологическому изучению, подчас крайне тонкой, капсулы образования.

Blog

Содержание