Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической зоны на этапах хирургического лечения 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 19 лучевая диагностика и лучевая терапия

Вид материала

Содержание

Методы исследования
Результаты исследования
Таблица 3 Признаки наличия кистозной опухоли

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование всех пациентов с кистозными образования поджелудочной железы и парапанкреатической зоны проводили по следующей схеме:

Сбор анамнестических данных проводился по стандартной методике.
Жалобы.
Клинические данные.
Комплексное ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.
Магнитно-резонансная томография с болюсным контрастным усилением.
Ангиография (выполнялась при обследовании пациентов с истинными и ложными аневризмами висцеральных сосудов – 9,9 %).
Рентгенологическое исследование (выполнялась при обследовании пациентов с наличием кистозной формы дуоденальной дистрофии – 4,4 %).
Эндосонография (выполнялось при обследовании пациентов с наличием внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли и кистозной формы дуоденальной дистрофии – 7,0%).
Морфологическое/цитологическое исследование удалённого образования.

По данным лучевых методов исследования образование оценивали согласно следующим критериям:

локализация в поджелудочной железе или в парапанкреатической области;
форма;
число опухолевых узлов (моно- или полинодуллярность);
размеры (в двух или трёх плоскостях);
состояние контуров (наличие капсулы, моно- или полицикличность);
структура образования;
плотность (количественно оцененная на различных участках в зонах интереса негомогенных образований) – для СКТ и МДКТ;
характер кровотока внутри образования.
наличие видимых изменений взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами и характер изменения этих структур (степень и характер контакта или поражения, направление и степень дистопии).

Кроме характеристики самого образования получали и оценивали информацию об имеющихся сопутствующих патологических изменениях, не связанных с наличием самого образования. Это необходимо для объективной оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства в случае планирования оперативного лечения пациента.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппаратах «Voluson - 730», «Vivid - 7 Dimention», «Siemens – Sonoline - Elegra», «Acuson XP 128-10m» фирмы «General Electric» (США) с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц. В дооперационном периоде исследования выполняли с использованием следующих режимов: В-режим, дуплексное сканирование (ДС) (с оценкой кровотока по магистральным висцеральным сосудам и кровотока в структуре образования), трёхмерная реконструкция образования. Также проводили интраоперационное УЗ-мониторирование (ИОУЗИ) на ультразвуковом приборе «Siemens – Siena» (Германия), интраоперационным датчиком с частотой 7,5 МГц. В послеоперационном периоде пациентам выполняли УЗИ с целью оценки зоны оперативного вмешательства и сосудов, находящихся в этой зоне, если они были «заинтересованы» в патологическом процессе. При наличии постнекротической кисты выполняли пункционные и катетерно-дренирующие лечебные вмешательства под УЗ-контролем.

Компьютерная томография. До августа 2008 года пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) на аппарате «Secura» фирмы «Philips» (Нидерланды). С августа 2008 года выполняли мультидетекторную спиральную компьютерную томографию (МДКТ) на аппаратах Philips Brilliance 64, и затем в 2009 году на Brilliance iCT (Нидерланды).

СКТ осуществлялась по стандартной методике. Контрастное усиление проводилось путём болюсного введения неионного контрастного вещества по стандартному протоколу введения (артериальная, венозная и отсроченная фазы). Трёхмерную компьютерно-томографическую реконструкцию изображения выполняли на автономной рабочей станции Easy Vision (Philips), используя её математическое обеспечение.

При МДКТ за счет использования нескольких рядов детекторов, непрерывного спирального сканирования, а также использования специальных режимов сканирования и значительно увеличивается скорость исследования, при этом пространственное разрешения томографа возрастает (минимальная толщина среза составляет 0,5 мм).

Магнитно-резонансная томография. МРТ выполняли на аппарате «Gyroscan Intera» (1,0 Т) фирмы «Philips» (Нидерланды) с использованием гибкой радиочастотной катушки «Synergy body». Исследование на задержке дыхания выполняли по протоколу: T1 FFE В.И., T2 TSE, T2 SPIR.

При МРТ брюшной полости использовали стандартные Т2 и Т1 взвешенные последовательности (Т1 и Т2 В.И.). Исследование начинали с выполнения Т1 В.И. (импульсной последовательности спин-эхо) с ТЕ 20-30 мс и TR 300-500 мс толщиной 6-10 мм, а затем – Т2 В.И. (ТЕ 80-120 мс и TR 1800-2500 мс). Основными плоскостями ориентации срезов были поперечная и фронтальная. Дополнительные сагиттальные срезы использовали при исследовании сосудов брюшной полости.

Также применяли импульсную последовательность, чувствительную к жидкости – МР-панкреатохолангиографию (МРПХГ). Использовали контрастное усиление для повышения разрешающей способность метода, особенно в выявлении сосудов, и трехмерную реконструкцию МР-изображения, обеспечивающую лучшее восприятие полученных данных об анатомии и/или патологическом процессе. При МРТ использовали следующие режимы визуализации: мультипланарная реконструкция (MPR); проекция максимальной интенсивности (MIP); реконструкция с затенённой наружной поверхностью (SSD).

Ангиография. Исследование и лечение пациентов проводили в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения Института (под руководством профессора, чл-корр. РАМН Л.С. Кокова). С 1995 по 2001 г.г. ангиографическое исследование проводили с помощью ангиографической системы «GEM» фирмы «General Electric» (США). С 2002 г. все ангиографические исследования и рентгенэндоваскулярные хирургические вмешательства выполнялись на ангиографическом аппарате «Integris Allura 5000» «Philips» (Голландия) с функцией цифровой субтракционной ангиографии. Во всех случаях исследование начинали с выполнения обзорной аортографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). С целью диагностики аневризм непарных висцеральных артерий выполняли селективную целиакографию, верхнюю мезентерикографию и суперселективную ангиографию непарных висцеральных артерий брюшного отдела аорты в прямой боковой и косых проекциях, в режимах «Roll-sсan» и «Propeller-sсan». При диагностике аневризмы висцеральных сосудов и принятии решения о рентгеноэндоваскулярном их лечении использовали следующие методы:

при наличии аневризмы висцеральных сосудов: эндопротезирование или рентгенэндоваскулярную эмболизацию;
при наличии аррозионного кровотечения в полость постнекротической кисты выполняли рентгенэндоваскулярную эмболизацию.

Рентгенологическое исследование. Исследование двенадцатиперстной кишки проводили в рамках рентгенографии под контролем рентгеноскопии верхних отделах кишечного тракта по стандартной методике.

Эндосонография. Исследование проводилось в отделении эндоскопической диагностики и хирургии под руководством профессора Ю.Г. Старкова по стандартной методике эндоскопической ультрасонографии панкреаобилиарной зоны в режиме радиального сканирования, утверждённого рабочей группой Эндоскопического форума Японии (E.E.J.) по стандартизации методики эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны (2004).

Морфологическое/цитологичесокое и иммуногистохимическое исследование удалённого образования проводилось в отделе патологической анатомии под руководством профессора А.И. Щеголева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным проведённого предоперационного лучевого обследования у 261 больного диагностировали серозные и муцинозные кистозные опухоли и постнекротические кисты поджелудочной железы, с целью дооперационной морфологической верификации эти пациенты были разделены на две группы: первая – пациенты с наличием кистозной опухоли поджелудочной железы (142 больных) и вторая – пациенты с наличием постнекротической кисты/кист на фоне хронического панкреатита (119 больных).

У больных первой группы с подозрением на наличие серозных и муцинозных кистозных опухолей важным критерием локализации образования являлось его соотношение с паренхимой железы. Так в 126 (88,7%) случаях образование локализовалось в толще железы, как бы «раздвигая» её структуры, и в 16 (11,3%) прилежало к железе одним из полюсов, как бы «вдавливаясь» в неё.

Ретроспективный анализ результатов предоперационного обследования этой группы больных показал, что те кистозные образования, при диагностике которых поставлен диагноз кистозная опухоль поджелудочной железы, можно разделить на три группы:

I – потенциально доброкачественные образования - 74 (52,1%) пациента,

II - образования неопределённой степени злокачественности - 33 (23,2%) пациента,

III - образования потенциально высокой степени злокачественности - 35 (24,6%) пациентов.

Образования I группы (74 пациента) характеризовались следующими критериями:

чёткие ровные контуры;
моно- или полициклическая форма;
при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных (макрокистозный вариант) или множественных (микрокистозный вариант) изо- или гиперэхогенных перегородок;
наличием капсулы;
при дуплексном сканировании в 35,1% случаев в перегородках и в капсуле опухоли лоцировали единичные сосуды, представленные артериями или венами;
при СКТ определялось жидкостное образование, перегородки которого накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы исследования до 14-38 ед. Н;
при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием единичных (макрокистозный вариант) и множественных (микрокистозный вариант) перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

56 (75,7%) пациентов данной группы были оперированы, остальным 18 (24,3%) пациентам проводят динамическое наблюдение за образованием, которое было определено как серозная цистаденома (в 7 случаях провели цитологическую верификацию образования по данным тонкоигольной биопсии под УЗ-контролем).

При морфологическом/цитологическом исследовании в данной группе выявлены только доброкачественные образования:

- серозная цистаденома – в 52 (70,3%) случаях;

- муцинозная цистаденома – в 10 (13,5%);

- истинная киста – в 8 (10,8%) случаях;

- постнекротическая киста – в 1 (1,4%);

- неорганная забрюшинная целомическая киста – в 1 (1,35%);

- неорганная забрюшинная кистозная лимфангиома – в 1 (1,35%);

- киста холедоха – в 1 (1,35%) случае.

Следует отметить, что при дифференциальной диагностике макрокистозной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы и истинной кисты, в некоторых случаях, при наличии кистозной полости без перегородок, дооперационно невозможно точно верифицировать образование. Это возможно сделать только при морфологическом исследования капсулы удалённого образования. При наличии микрокистозной серозной цистаденомы диагноз был поставлен дооперационно правильно во всех 10 наблюдениях.

Для образований II группы (33 пациента) были характерны:

чёткие или нечёткие ровные контуры;
моно- или полициклическая форма;
возможно наличие пристеночных «дочерних пузырей»;
при КУЗИ анэхогенная структура с наличием единичных или множественных изо- или гиперэхогенных перегородок с наличием солидного компонента;
наличие капсулы;
при дуплексном сканировании в 72,70% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;
вокруг образования в 66,7% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;
при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 10 – 16 ед. Н по сравнению с артериальной в 60,6% случаев;
при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. и гиперинтенсивное в Т2 В.И. и в STIR последовательности, с наличием перегородок; характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

Все 33 пациента II группы оперированы. При морфологическом исследовании практически все образования данной группы верифицированы как муцинозные:

- муцинозная цистаденома – 19 (57,6%) наблюдений;

- муцинозная цистаденокарцинома – 11 (36,4%) наблюдений;

- неорганная забрюшинная лимфома – 1 (3,0%);

- постнекротическая киста – 1 (3,0%) наблюдение.

В III группе (35 пациентов) образования характеризовались:

нечёткими неровными контурами;
полициклической формой;
возможным наличием дочерних пристеночных «пузырей»;
кистозно-солидной структурой с различной степенью выраженности жидкостного и солидного компонента, с наличием единичных или множественных перегородок;
наличием капсулы;
при дуплексном сканировании в 82,8% случаев в перегородках и в солидной части опухоли лоцировали единичные артерии и вены;
вокруг образования в 80,0% случаев визуализировали огибающие коллатеральные артерии и вены;
при СКТ перегородки и солидная часть образования накапливали контрастное вещество в артериальную и в венозную фазы с повышением плотности в венозную фазу на 12–26 ед. Н по сравнению с артериальной в 100% случаев;
при МРТ определялось кистозное образование, гипоинтенсивное в Т1 В.И. (однако несколько более высокой интенсивности по сравнению с образованиями II группы) и в Т2 В.И. и в STIR последовательности - гиперинтенсивное, с наличием перегородок и солидного компонента, при котором образование имеет неоднородный МР-сигнал, характер контрастного усиления аналогичен СКТ.

выраженной инфильтрацией вокруг образования с вовлечением в процесс окружающих магистральных сосудов (40,0%);
гематогенное (40,0%) и/или лимфогенное (51,4%) метастазирование.

Хирургическое лечение проведено 20 (57,1%) больным данной группы. В 15 (42,9%) случаях верификация диагноза проведена по результатам толстоигольной пункционной биопсии. При морфологической верификации удалённого образования и биопсийного материала во всех случаях – это злокачественные опухоли:

- муцинозная цистаденокарцинома - в 32 (91,4%)случаях;

- серозная цистаденокарцинма - в 1 (2,9%);

- неорганная забрюшинная злокачественная шваннома – в 2 (5,7%) наблюдениях.

Трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения позволила получить дополнительную информацию о структуре образования в 21,8% случаев. Однако, на наш взгляд, наиболее ценная информация получена при трёхмерной ультразвуковой ангиографии, позволившей в 34,5% наблюдений более чётко определить состояние сосудов, вовлечённых в патологический процесс.

Таким образом, результаты проведённого исследования в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами морфологического исследования свидетельствуют о том, что в I группе больных были преимущественно серозные цистаденомы (70,3%). Во II группе доброкачественные образования были представлены только муцинозными опухолями. Наличие сосудов, огибающих образование, характерно для злокачественных опухолей во II и III группах. Муцинозные цистаденомы обладают высоким злокачественным потенциалом и их сложно дифференцировать с муцинозными цистаденокарциномами. Поэтому методом выбора для пациентов II и III группы является хирургическое лечение.

В 2 (1,4%) наблюдениях (пациенты были в возрасте от 15 до 34 лет) на дооперационном этапе диагностировали кистозную опухоль на фоне отсутствия воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы. Одно образование локализовалось в головке поджелудочной железы, одно – в хвосте. При морфологической верификации образования оказались постнекротическими кистами. Ошибочный диагноз кистозной опухоли поставлен в одном случае (пациент I группы) из-за отсутствия каких-либо изменений паренхимы поджелудочной железы вокруг образования при постнекротической кисте (наиболее вероятно, травматического характера) и в одном - у пациента II группы, из-за необычной УЗ-картины структуры постнекротической кисты, выраженной воспалительной инфильтрации вокруг образования, вовлекавшей магистральные сосуды, окружающие образование, а также наличия огибающих сосудов мелкого калибра вокруг опухоли.

На основании полученных данных лучевой диагностики, в таблице 3 приводим сводные данные признаков наличия серозной и муцинозной кистозной опухоли.

Таблица 3

Признаки наличия кистозной опухоли

Признаки	СЦА		МЦА		МЦАК
Признаки	Абс число	%	Абс число	%	Абс число	%
Средний размер опухоли	35,0±12,0 см		6,5±9,0 см		74,0±9,0 см
Преимущественная локализация	проксимальные отделы		дистальные отделы		дистальные отделы
Панкреатическая гипертензия	4	7,7%	2	6,9%	6	13,6%
Билиарная гипертензия	1	1,9%	-	-	4	9,1%
Увеличение селезёнки	7	13,5%	6	20,7%	17	38,6%
Портальная гипертензия	-	-	-	-	5	-
Увеличение лимфатических узлов	-	-	4	13,8%	18	40,9

Blog

Содержание