Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне 14. 00. 21 -стоматология 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Персин Леонид Семенович Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Научные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования Апробация работы Структура и объем диссертации Содержание работы Антропометрическое изучение параметров гипсовых моделей челюстей Лучевые методы исследования Полисомнографическое исследование (ПСГ) Ортодонтическое лечение. Статистическую обработку Сравнение показателей ПСГ у пациентов с СОАС легкой и средней степеней Срсат (%) Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией, 395.82kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
• Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
• Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями 14. 00., 872.41kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
• Совершенствование метода инструментальной обработки и рентгенологического исследования, 310.16kb.
• Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
• Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного, 1026.52kb.

На правах рукописи

Хубулава Наталья Зауровна


Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с синдромом обструктивного апноэ во сне


14.00.21 -Стоматология

14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2009


Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадиевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, профессор ^ Персин Леонид Семенович


доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич


Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита состоится «18» ноября 2009 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».


Автореферат разослан «16 » октября 2009 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Гусева И.Е.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), наиболее распространенным проявлением которого является ночной храп в сочетании с множественными кратковременными эпизодами апноэ, встречается у 8 – 11% населения. Количество пациентов, обращающихся в лечебные учреждения с жалобами на клинические проявления СОАС, составляет 1-3% в популяции и имеет тенденцию к увеличению. Длительно существующие функциональные нарушения дыхания во время сна приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых заболеваний, а также – нервно-психических расстройств. Актуальность проблемы лечения данного контингента пациентов очевидна (Блоцкий А.А., Плужников М.С., 2002; Duran J. et al., 2001; Mohsenin N. et al., 2003; Montgomery-Downs H.E. et al., 2005).

Наиболее частой причиной нарушений ночного дыхания является обструкция верхних дыхательных путей ("рото-глоточные коллапсы") из-за позиционных, неврогенных, механических или анатомических изменений пространственной конфигурации рото-глоточного кольца, вследствие ожирения, поражения ЦНС, гипертрофии мягких тканей глотки, черепно-челюстных аномалий строения лицевого отдела черепа (Левин Я.И., Полуэктов М.Г., 2005; Дубин С.А., 2005; Рогинский В.В. и соавт., 2005; Bixler E.O., Vgontraz A.N., 1998; Gavish F. At al., 2001; и др.).

Одной из часто встречающихся причин развития СОАС является ретро положение нижней челюсти и, связанное с ним западение языка во время сна (Дистель В.А. и соавт., 2000; Андросова И.Е. и соавт., 2003; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2006; Надточий А.Г. и соавт., 2006; Арсенина О.И. и соавт., 2009). Однако эта группа пациентов не получает адекватной этиопатогенетической помощи, направленной на нормализацию положения нижней челюсти. В литературе встречаются лишь отдельные сообщения о включении ортодонтических мероприятий в комплекс методов лечения СОАС (Иткина С.Ш., Белоусова Ю.Н., 2006).

Таким образом, возникает необходимость выяснение возможностей нормализации ночного дыхания ортодонтическими методами и определение показаний к использованию ортодонтических технологий при лечении СОАС у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР).

^ Цель исследования:

Совершенствование методов диагностики и ортодонтической коррекции положения нижней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с cиндромом обструктивного апноэ во сне для повышения эффективности комплексного лечения.

^ Задачи исследования:

1. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) определить анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также – ширину просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка в норме.
   
2. Изучить анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также – ширины просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов без клинических проявлений СОАС.
   
3. Изучить анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также – ширины просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании СОАС легкой и средней степеней тяжести.
   
4. Изучить возможности устранения дыхательных расстройств у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести ортодонтическими методами лечения, направленными на выдвижение нижней челюсти и определить место ортодонтических мероприятий в комплексе методов лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов.
   
5. Определить по данным МРТ диагностические критерии, позволяющие прогнозировать эффективность применения ортодонтических методов лечения, направленных на выдвижение нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС.
   

^ Научная новизна

Впервые выявлены особенности состояния зубочелюстно-лицевого комплекса и просвета глотки у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести.

Впервые по данным магнитно-резонансной томографии определены анатомические варианты взаимного расположения мягкого нёба и корня языка, а также – ширины просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого нёба и корня языка: в норме; у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов без клинических проявлений СОАС; у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести.

Доказана возможность устранения основных проявлений СОАС легкой и средней степеней тяжести у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов при использовании ортодонтических технологий, направленных на выдвижение нижней челюсти.

Впервые определены МРТ-критерии, позволяющие прогнозировать эффективность применения ортодонтических методов лечения, направленных на выдвижение нижней челюсти, у пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов.

Впервые определены показания к ортодонтическим мероприятиям в комплексе методов лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов.

^ Практическая значимость работы

Доказана целесообразность применения ортодонтических технологий лечения СОАС легкой и средней степеней тяжести у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов.

Определены показания к проведению ортодонтического лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов, позволяющие максимально эффективно применять этот вид лечения.

Доказано, что ФНТА (функциональные несъемный телескопический аппарат), эластопозиционеры и брекет-системы, являются эффективными средствами ортодонтического устранения симптомов СОАС у пациентов с ДОЗР.

По данным МРТ разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность применения ортодонтических методов лечения, направленных на выдвижение нижней челюсти, у пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов.

^ Научные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести имеется отчетливая тенденция к дистальному смещению нижней челюсти, ретропозиции корня языка с сужением просвета носоглотки и ротоглотки на этом уровне.

2. Эффективность применения ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС определяется вариантом имеющихся анатомических нарушений: при преобладании ретропозиции корня языка положительный эффект может быть достигнут у 78,9% пациентов, а при сужении просвета носоглотки на уровне мягкого нёба – у 21,1%.

3. Данные МРТ позволяют дифференцированно определить необходимость

ортодонтического лечения для устранения дыхательных расстройств у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС.

^ Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в работе ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей ортодонтов.
^

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006), на Х и ХII съездах ортодонтов России (Москва, 2006; 2009), на IХ Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в центральной печати - 3.

^ Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендациях, списка литературы. Материал иллюстрирован 35 рисунками и содержит 13 таблиц. Указатель литературы включает 135 источников, из них отечественных -60, зарубежных -75.


^ Содержание работы

Материал и методы исследования

Обследование проводилось 117 пациентам в возрасте от 21 до 58 лет (из них 30% - женщин, 70% - мужчин). Все пациенты разделены в 3 клинические группы.

В 1-ю (контрольную) группу вошли 45 пациентов без существенной патологии прикуса и без признаков СОАС. В эту группу отбирали пациентов, направленных на магнитно-резонансную томографию головы. Пациентам проводили клинический осмотр зубочелюстной системы для исключения существенной патологии прикуса и сбор анамнеза, имеющий целью исключить наличие клинических проявлений СОАС. Полученные результаты МРТ анализировались с точки зрения оценки состояния просвета носоглотки и ротоглотки и соотношения мягкого нёба и корня языка.

Во 2-ю группу вошли 35 пациентов с ДОЗР без клинических проявлений СОАС. Всем пациентам выполнено обследование, включающее МРТ височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), составляющей которого является получение изображения носоглотки и ротоглотки в сагиттальной плоскости.

В 3-ю группу вошли 37 пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести. Всем пациентам этой группы проводилось ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения нижней челюсти, до начала и в процессе лечения была выполнена полисомнография (ПСГ) и МРТ.

Применялись следующие методы исследования:

1. Клиническое обследование: сбор анамнеза, осмотр лица и полости рта.

2. ^ Антропометрическое изучение параметров гипсовых моделей челюстей проводилось в трех взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг по сагиттальным и трансверсальным размерам, а альвеолярных отростков - по вертикальным размерам. Изменения трансверсальных размеров зубных рядов определяли по методу A.Pont (1907), длину переднего отдела верхнего зубного ряда определяли по методу G.Korkhaus (1946).

3. ^ Лучевые методы исследования: рентгенологические исследования: применялся стандартный протокол исследования пациентов с ДОЗР, включавший выполнение ортопантомограммы (ОПТГ) и телерентгенограммы (ТРГ) в боковой проекции, компьютерную томограмму (КТ) или зонограмму ВНЧС, а также – МРТ ВНЧС и лицевого отдела черепа. Этот комплекс исследований позволил выявить индивидуальные особенности строения зубочелюстного комплекса (ЗЧК) и ВНЧС, костей лицевого и мозгового черепа, оценить положение зубов относительно базисов челюстей, оценить состояние мягких тканей, формирующих просвет глотки, объективизировать результаты лечения.

ОПТГ выполнялась на панорамных томографах «Planmeca», «Proline», «Proscan» (Planmeca, Финляндия) и «Cranex» (Soredex, Финляндия); ТРГ - на панорамном томографе «П.М.2002СС»; зонография ВНЧС ­ на панорамных томографах «Zonarc» (Medco, Финляндия); КТ - на спиральном компьютерном томографе «High Speed» (General Electric, США); МРТ - на магнитно-резонансных томографах «Magnetom Harmony» (Siemens, Германия) и «Excite HD» (General Elektric, США).

На МРТ оценивали индивидуальные особенности строения глотки: уточняли взаимоотношение мягкого нёба и корня языка, проводили измерение передне-заднего размера (ширины просвета) глотки на уровне мягкого нёба и корня языка.

Для проведения цефалометрического анализа ТРГ и МРТ использовалась компьютерная программа «О-Лайн» (Россия).

4. Анкетирование предусматривало -

а) протокол исследования больных с нарушениями сна (паспортные данные);

б) анкета балльной оценки субъективных характеристик сна - для оценки качества сна;

в) анкета скрининга СОАС - для оценки вероятности наличия СОАС;

г) анкета храпа - для характеристики основных особенностей храпа;

д) эпвортская шкала сонливости - для оценки степени выраженности избыточной дневной сонливости у пациента;

е) ортодонтический опросник – для документации состояния зубочелюстной системы;

ж) анкета тревоги и депрессии.

5. ^ Полисомнографическое исследование (ПСГ) - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна и кардиореспираторное мониторирование (КРМ) - объективное исследование храпа и дыхания во сне позволяли регистрировать следующие показатели:

- индекс дыхательных расстройств (ИДР, эпиз./час) (число эпизодов полного или неполного прекращения ороназального потока воздуха, продолжитель-ностью не менее 10 сек за 1 час сна);

- индекс апноэ (ИА, эпиз./час) (число эпизодов полного прекращения ороназального потока воздуха не менее чем на 80%, продолжительностью не менее 10 сек за 1 час сна);

- индекс гипопноэ (ИГ, эпиз./час) (число эпизодов частичного прекращения ороназального потока воздуха не менее чем на 50% и не более чем на 80%, продолжительностью не менее 10 сек за 1 час сна);

- индекс храпа (ИХ, эпиз./час) (число эпизодов храпа за час сна);

- время с храпом (%) (относительное время сна, проведенное с храпом);

- индекс десатураций (ИД, эпиз./час) (число эпизодов снижения уровня насыщения крови кислородом более чем на 3% от базового уровня за час сна);

- средняя сатурация (срСАТ, %) (средний уровень насыщения крови кислородом);

- минимальная сатурация (минСАТ, %) (минимальный уровень насыщения крови кислородом).

^ Ортодонтическое лечение.

Пациентам 3 группы (37 человек) с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести проводилось аппаратное лечение: из них 10 пациентам проведена ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти и окклюзии зубных рядов с помощью несъемной техники - ФНТА в сочетании с брекет-системой пассивного самолигирования Damon 3 (ORMCO, США). В ретенционном периоде использование несъемных ретейнеров и эластопозиционеров. 27 пациентов – только с использованием эластопозиционеров: ЛМ-активатор (Финляндия), Корректор (Россия). Оценка соотношения зубных рядов проводилась каждые 2-3 мес в течение 3 лет.

Сроки клинического наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения от 1 до 3 лет.

6. ^ Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты клинических исследований

При осмотре лица - у всех пациентов 3 группы отмечено снижение высоты нижней части лица. У 10,3% пациентов наблюдалась вертикальная резцовая дизокклюзия с протрузией резцов; у 85,3% – глубокая резцовая дизокклюзия (из них у 38,1% пациентов наблюдалась ретрузия резцов, у 47,2% - протрузия резцов); у 4,7% - отмечено нормальное резцовое перекрытие. У 80,5% пациентов отмечена различная степень деформации зубных рядов, дефекты зубных рядов, компенсированные протезами. Скученность передних зубов верхней челюсти была у 64,5% пациентов, нижней челюсти – 55,4%, на обеих челюстях – у 86,9%. Диастемы и тремы на верхней челюсти выявлены у 33,5% пациентов.

Клиническое сужение зубных рядов (ЗР) отмечено у 67,5% человек, глубокая резцовая дизокклюзия – у 48,5%, глубокая резцовая окклюзия - у 36,4%. Буккоокклюзия выявлена у 9,3% пациентов, двустороннее сужение нижнего ЗР - у 7,6% пациентов (лингвоокклюзия); у 4,5% пациентов наблюдалась односторонняя лингвоокклюзия, как результат несоответствия ширины зубоальвеолярных дуг ВЧ и НЧ в области боковых зубов. Нарушение окклюзионной плоскости обнаружено у 56,5% пациентов. Дефекты ЗР имели 54,6% пациентов.

Результаты антропометрического изучения диагностических моделей

На основании изучения суммы мезиодистальных размеров коронок четырех резцов ВЧ, у 9,9% пациентов была выявлена макродентия.

Анализ результатов измерений диагностических моделей по Коркхаузу показал, что укорочение переднего отдела верхней челюсти (ВЧ) на 1,5 + 0,25 мм (р≤0,05) имелось у 40,8% пациентов, а укорочение переднего отдела нижней челюсти (НЧ) на 2,9 + 0,33 мм (р≤0,05) у 35,6% пациентов. В то же время у 45,5% обследованных отмечалось удлинение переднего отдела ВЧ на 2,7 + 0,25 мм (р≤0,05) и удлинение переднего отдела НЧ у 15,4% человек на 1,7 + 0,15 мм (р≤0,05). При изучении гипсовых моделей челюстей по методу Pont, было выявлено статистически достоверное (р≤0,05) сужение ЗР различной степени у всех обследованных. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 5,3±025 мм, между верхними первыми молярами – на 4,5±0,35 мм, между первыми нижними премолярами – на 4,3±0,45 мм, между первыми нижними молярами - на 2,8±0,25 мм. В области премоляров сужение ЗР было от 0,7 до 12,2 мм, а в области моляров от 0,6 до 12,5 мм. Кроме того, отмечено уплощение переднего отрезка зубных дуг (ЗД). Выявлено сужение апикального базиса ЗД на 4,20,16 мм (р0,05). Изучение переднего и боковых сегментов ЗД выявило общий дефицит места для постоянных зубов ВЧ – 7,2 0,15 мм, НЧ – 6,70,24 мм (р0,05).

Результаты лучевых методов исследования до лечения

На основании изучения ТРГ и МРТ в боковой проекции было определено: ретроположение НЧ - 100%; ДОЗР - 100%; глубокая резцовая диз/окклюзия – 85,3%; протрузия резцов ВЧ – 49%; ретрузия резцов ВЧ – 38,1%; протрузия резцов нижней челюсти - 47,2%.

МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка в норме (1-я группа) представлены на рис.1.

Среди пациентов 1-й группы равномерная ширина просвета носоглотки и ротоглотки наблюдалась в 35,6% случаев; у 46,7% наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого нёба, а у 17,6% - на уровне корня языка.

Минимальная ширина просвета носоглотки и ротоглотки варьировала в широком диапазоне – от 6,3мм до 12,6мм – составляя, в среднем, 9,4 + 2,9мм. У 15,6% пациентов ширина просвета носоглотки находилась в интервале от 6,3мм до 7,9мм, но при этом феномена храпа у этих пациентов не отмечалось. То есть, такая ширина просвета носоглотки при нормальном положении корня языка вполне достаточна для обеспечения нормальной воздушной проходимости.


а

б

в


Рис.1. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (в) в норме (а).

МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с ДОЗР без клинических проявлений СОАС (2-я группа) представлена на рис. 2.

Среди пациентов 2-й группы равномерная ширина просвета глотки от уровня мягкого нёба до корня языка наблюдалась в 25,7% случаев; у 46,2%

наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого нёба, а у 53,8% - на уровне корня языка.

Минимальная ширина просвета глотки варьировала от 4,3мм до 8,2мм, составляя, в среднем, 6,4 + 1,1мм. Сопоставление полученных результатов с клиникой отсутствия храпа позволяет утверждать, что такая ширина просвета глотки вполне достаточна для обеспечения нормальной воздушной проходимости даже при ретропозиции корня языка.



а

б

в

Рис.2. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (в) у пациентов с ДОЗР без признаков СОАС (а).


МРТ-характеристика просвета глотки на уровне мягкого нёба и корня языка у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести (3-я группа) представлена на рис. 3.

Среди пациентов 3-й группы равномерная ширина просвета глотки от уровня мягкого нёба до корня языка наблюдалась лишь в 16,2% случаев; у 38,7% наиболее узкая часть просвета глотки находилась на уровне мягкого неба, а у 61,3% - на уровне корня языка.

Минимальная ширина просвета глотки варьировала от 0,5мм до 5,1мм, составляя, в среднем, 3,7 + 1,9мм.


а

б

в


Рис.3. МРТ-характеристики просвета глотки на уровне мягкого нёба (б) и корня языка (а) у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС (а).


Сравнение МРТ-характеристик состояния просвета глотки у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп позволило выявить определенные закономерности (рис.4).





Рис.4. Сравнение МРТ-характеристик состояния просвета глотки у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп.


У пациентов с ДОЗР (2-я и 3-я группы) имеется отчетливая тенденция к ретропозиции корня языка (40% и 51,4%, соответственно) против 17,8% - в 1-й группе, что приводит к существенному уменьшению частоты встречаемости равномерного просвета глотки: с 35,6% (в 1-й группе) до 16,2% (в 3-й группе).

При этом закономерно уменьшается ширина просвета глотки, измеренная в наиболее узкой ее части. Ширина просвета глотки, критическая для возникновения СОАС, составляет 4,0 - 5,9мм, которая примерно с равной частотой встречалась у пациентов 2-й и 3-й групп (22,9% и 29,7%, соответственно), являясь нижней границей во 2-й группе (пациенты с ДОЗР без СОАС) и верхней границей в 3-й группе (пациенты с ДОЗР и с СОАС).

Зависимость степени тяжести СОАС от ширины просвета глотки (по данным анкетирования и полисомнографии) представлена на рис. 5.



Рис. 5. Зависимость степени тяжести СОАС (по данным анкетирования, полисомнографии и магнитнорезонансной томографии) от ширины просвета глотки.


При ширине просвета глотки от 0,0мм до 1,9мм СОАС средней степени тяжести выявили у 55,6% пациентов, СОАС легкой степени тяжести у 44,4% пациентов; при ширине просвета глотки от 2,0мм до 3,9мм – СОАС средней степени тяжести – 29,4% пациентов, СОАС легкой степени тяжести – 70,6% пациентов; при ширине просвета глотки от 4,0мм до 5,9мм – СОАС средней степени тяжести – 35,1% пациентов, СОАС легкой степени тяжести – 64,9% пациентов.

Средняя степень тяжести СОАС встречалась у всех пациентов 3-й группы, независимо от ширины просвета глотки. Однако частота ее встречаемости резко увеличилась (с 29,4% до 55,6%) при ширине просвета глотки менее 2,0мм.

Таким образом, полученные результаты показывают, что нарушение взаимоотношения корня языка и мягкого нёба с их дистализацией, приводят к сужению просвета глотки, что является важной составляющей, которая влечет за собой появление СОАС у пациентов с ДОЗР и определяет степень его тяжести.

Результаты анкетирования до лечения

Анкета бальной оценки субъективных характеристик сна у пациентов 3 группы выявила: у 48% пациентов – нормальный сон, у 52% пациентов – патология сна.

Анкета скрининга выявила: у 73% пациентов - СОАС, у 27% пациентов – храп.

Анкета храпа показала: все 100% пациентов отмечают храп.

Эпвортская шкала сонливости показала: у 21% пациентов низкий уровень сонливости, у 34% пациентов – средний уровень сонливости, у 45% пациентов - высокий уровень сонливости.

Анкета тревоги и депрессии показала: у 53% пациентов - тревожное состояние, у 47% пациентов – депрессивное состояние.

Ортодонтическая патология в детстве выявлена у 11,8% пациентов СОАС, ортопедическое лечение проводилось у 44,5%, травмы челюстно-лицевой области случались у 33,6% пациентов, патология ВНЧС – у 11,8%, увеличение глоточных миндалин в детстве (аденоидов) – у 10,6%, патология ЛОР-органов – в 60,8% случаев.

У 80,4% пациентов отмечается избыточный вес; 80,7% пациентов отмечают сопутствующие заболевания (гипертоническую болезнь, вегетососудистую дистонию, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, гепатит, остеохондроз, варикозное расширение вен).

Все обследованные пациенты отметили храп во время сна; 50,7% из них просыпаются от своего храпа; 90,3% отмечают сухость во рту.

Результаты полисомнографического исследования до лечения

ПСГ у пациентов 3 группы выявила легкую и среднюю форму тяжести СОАС. У пациентов с диагнозом СОАС легкой степени тяжести показатели: ИДР – 107,0 эпиз/час; СрСАТ - 95,26%; ИД - 4,6 эпиз/час; ХР(мин) – 20,7 эпиз/час; ХР(%) - 15,9%; ИА – 0,2 эпиз/час; ИГ – 20,8 эпиз/час; МинСат – 88,6%. У пациентов с диагнозом СОАС средней степени тяжести показатели: ИДР – 88,0 эпиз/час; СрСАТ - 89,8%; ИД - 48,5 эпиз/час; ХР(мин) – 22,7эпиз/час; ХР(%) - 18,1%; ИА –27,3эпиз/час; ИГ-18,7эпиз/час; МинСат- 65,7%.


Таблица1

^ Сравнение показателей ПСГ у пациентов с СОАС легкой и средней степеней

тяжести до и после лечения

До лечения			После лечения
показатели	СОАС легкой степени тяжести	СОАС средней степени тяжести	СОАС легкой степени тяжести	СОАС средней степени тяжести
ИДР (эпиз. в час)	107,0	88,0	15,8	16,0
^ СРСАТ (%)	95,26	89,8	8,63	5,93
ИД (эпиз. в час)	4,6	48,5	1,52	1,05
ХР (мин.)	20,7	22,7	0,0	0,0
ХР (%)	15,9	18,1	0,0	0,0
ИА (эпиз. в час)	0,2	27,3	0,0	0,0
ИГ (эпиз. в час)	20,8	18,7	1,63	1,12
Мин Сат (%)	88,6	65,7	7,36	5,06

Результаты ортодонтического лечения

Ортодонтическое лечение является основным методом лечения пациентов с нижней ретрогнатией и ДОЗР, заключается в нормализации положения нижней челюсти, устранении компрессии внутрисуставных структур. Применение ФНТА в сочетании с брекет-системой, эластопозиционера способствовали нормализации и стабилизации окклюзии зубных рядов.

Улучшение окклюзионных соотношений зубных рядов было выявлено у 78,9%. По данным МРТ отмечалось уменьшение сагиттальной щели (3,3±0,8мм, р≤0,05) и глубины резцового перекрытия (1,5±0,03 мм, р≤0,05), увеличение просвета дыхательных путей на уровне глотки (1,3 – 2,4мм). Нормализация положения нижней челюсти способствовало устранению западения языка, что вело к ослаблению храпа. Ортодонтическое лечение обеспечило нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. По результатам анкетирования 75% пациентов и 75% их домашних отметили уменьшение храпа после использования аппарата для нормализации положения нижней челюсти в течение 3-6 мес.

При повторном полисомнографическом исследовании показатели индексов уменьшились. У пациентов с диагнозом СОАС легкой степени тяжести: ИДР -15,8 эпиз/час; СрСат – 8,63%; ИД -1,52 эпиз/час; Хрмин -0,0эпиз/час; ХР(%) -0,0%; ИА – 0,0 эпиз/час; ИГ – 1,63 эпиз/час; МинСат – 7,36%. У пациентов с диагнозом СОАС средней степени тяжести: ИДР – 16,0 эпиз/час; СрСат -5,93%; ИД – 1,05 эпиз/час; Хрмин -0,0 эпиз/час; Хр(%) -0,0%; ИА -0,0 эпиз/час; ИГ – 1,12 эпиз/час; МинСат -5,06%.

Результатом ортодонтического выдвижения нижней челюсти явилось улучшение клинического состояния и показателей ПСГ у 78,9% пациентов 3-й группы (табл.1).

Клинический эффект по устранению проявлений СОАС у пациентов с ДОЗР после применения ортодонтических технологий, направленных на выдвижение нижней челюсти, был соотнесен с вариантом сужения просвета глотки (рис.6).



Рис.6. Сопоставление эффективности ортодонтического лечения в устранении дыхательных расстройств и варианта сужения просвета глотки.


Эффективность проводимого лечения четко зависела от уровня сужения просвета глотки. Так, если при максимальном сужении просвета глотки на уровне мягкого нёба положительный результат был достигнут лишь у 25% пациентов, то при максимальном сужении на уровне корня языки число этих пациентов возросло до 78,9%. При равномерном сужении просвета глотки частота достижения положительного результата достигала 66,7%.

Среди 100% пациентов 3 группы, обследованных на МРТ после завершения ортодонтического лечения, положительный эффект от лечения был отмечен в 78,9% наблюдениях. Во всех этих случаях ширина просвета глотки увеличивалась на 1,3 – 2,4мм, что было достаточным для улучшения дыхательной функции пациентов.


Выводы

1. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить индивидуальные особенности строения носоглотки и ротоглотки: визуализировать все анатомические структуры, уточнить взаимоотношение мягкого неба и корня языка, оценить ширину просвета дыхательных путей. У пациентов в возрасте от 21 до 58 лет без существенной патологии прикуса и без признаков СОАС ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 6,3 до 12,6 мм (9,4 + 2,9 мм; р>0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (10,0 – 12,6 мм) выявлено у 28,9% пациентов, минимальное (6,3 – 7,9 мм) – у 15,6% пациентов. У 46,7% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 17,8% – на уровне корня языка. У 35,6% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого неба и корня языка была равномерной.

2. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов без клинических признаков СОАС имеется тенденция к ретропозиции корня языка и сужению просвета носоглотки и ротоглотки. Ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 4,3 до 8,2 мм (6,4 + 1,1 мм; р<0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (6,0 – 8,2 мм) выявлено у 77,1% пациентов, минимальное (4,3 – 5,9 мм) – у 22,9% пациентов. У 34,3% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 40% - на уровне корня языка. У 25,7% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого неба и корня языка была равномерной.

3. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести сужение просвета носоглотки и ротоглотки становится еще более выраженным. Ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне мягкого неба и корня языка варьировала от 0,5 до 5,1 мм (3,7 + 1,9 мм; р>0,05). Максимальное расстояние до задней стенки глотки (4,0 – 5,1 мм) выявлено у 29,7% пациентов, минимальное (0,5 – 1,9 мм) – у 24,3% пациентов. У 32,4% пациентов наиболее узкая часть глотки находилась на уровне мягкого неба, у 51,4% - на уровне корня языка. У 16,2% пациентов ширина просвета носоглотки и ротоглотки на уровне язычка мягкого нёба и корня языка была равномерной.

4. Ортодонтическое лечение, направленное на перемещение нижней челюсти, является эффективным средством устранения дыхательных расстройств у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС: положительный эффект получен у 78,9% пациентов.

5. Эффективность применения ортодонтического лечения пациентов с СОАС в сочетании с дистальной окклюзией зубных рядов определяется вариантом имеющихся анатомических нарушений: при преобладании ретропозиции корня языка положительный эффект может быть достигнут у 78,9% пациентов, а при сужении просвета носоглотки на уровне мягкого неба – у 21,1% пациентов.

6. Высокая эффективность ортодонтического лечения, направленного на перемещение нижней челюсти, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС позволяет включить этот вид лечения в комплекс лечебных мероприятий таких пациентов.

^ Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с СОАС легкой и средней степеней тяжести необходимо оценить состояние окклюзии зубных рядов для выявления нижней ретрогнатии, дистальной окклюзии, как фактора влияющего на развитие СОАС.

2. При обращении на лечение пациента с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с СОАС легкой и средней степеней тяжести необходимо определить вариант сужения просвета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) на уровне мягкого неба и корня языка.

3. Наличие максимального сужения просвета на уровне корня языка позволяет рекомендовать использование ортодонтических технологий лечения, направленных на перемещение нижней челюсти.

4. В стандартный протокол МРТ-исследования ВНЧС у пациентов с ДОЗР (в том числе – в сочетании с СОАС) целесообразно включить выполнение томографии головы в сагиттальной плоскости для оценки индивидуальных особенностей строения носоглотки и ротоглотки, уточнения взаимоотношения мягкого неба и корня языка, оценки ширины просвета дыхательных путей.

5. Для устранения ретроположения нижней челюсти у пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС рекомендуется применение эластопозиционера «Корректор» (Россия), обладающего следующими преимуществами: эластичность аппарата способствовала быстрому привыканию пациентов, отсутствовал дискомфорт во время сна; отмечена хорошая фиксация аппарата в полости рта; удлиненные лингвальные и нёбные края аппарата обеспечивают стабильное удержание выдвинутого положения нижней челюсти во время сна; низкая цена аппарата по сравнению с иностранными аналогами.

6. В комплекс лечебных мероприятий пациентов с ДОЗР в сочетании с СОАС необходимо включать помимо использования ортодонтических приспособлений, обследование и лечение врачей: сомнолога, оториноларинголога, ЛОР-хирурга, кардиолога, диетолога, эндокринолога, специалиста по лечебной гимнастике, а также организацию здорового образа жизни.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Информативность магнитно-резонансного исследования в диагностике зубочелюстных аномалий// Ортодонтия.-2006.-№ 1(33).-С.63.

2. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Изучение особенностей состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием магнитно-резонансного исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006.- С.322.

3. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Старикова Н.В., Попова Н.В., Громова Т.Н., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Использование в комплексе методов объективной оценки ранних нарушений в зубочелюстной системе метода ультразвукового исследования // Материалы YIII Ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006.- С.324-325.

4. Ленько Т.Н., Надточий А.Г., Арсенина О.И., Хубулава Н.З.

Возможности магнитно-резонансной томографии при определении патологии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия.- 2007.-№ 3.-С. 70.

5. Надточий А.Г., Арсенина О.И., Ленько Т.Н., Хубулава Н.З. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальной окклюзией // Материалы IХ Ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС.-М., 2007.-С.515-516.

6. Арсенина О.И., Надточий А.Г., Бузунов Р.В., Полуэктов М.Г., Хубулава Н.З. Использование ортодонтических аппаратов в комплексном лечении пациентов с первичным храпом и синдромом обструктивного апноэ во сне // Тезисы 12 съезд ортодонтов России «Ортодонтия 2009».-№ 45. –С.43.