Совершенствование метода инструментальной обработки и рентгенологического исследования корневых каналов различных групп зубов 14. 00. 21 Стоматология 14. 00. 19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научные руководители Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Научные положения, выносимые на защиту Практическая значимость работы Внедрение результатов исследования Апробация работы Объем и структура диссертации Материал и методы исследования Результаты собственных исследований и их обсуждение Расположение участков некачественной обработки корневых каналов моляров после использования различных эндодонтических инструмент Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Адъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика,, 304.24kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.65kb.
• Селиверстов Павел Владимирович лучевая диагностика диспластически-дистрофического синдрома, 488.95kb.
• Характеристика состояния височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией, 395.82kb.
• Комплексная лучевая диагностика в оценке репаративного процесса при лечении больных, 429.1kb.
• Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
• Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов, 242.79kb.
• Ортодонтическая коррекция положения нижней челюсти при лечении пациентов с дистальной, 241.39kb.
• Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
• Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной, 340.88kb.

На правах рукописи


Ахмедова Заира Рамазановна


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ЗУБОВ


14.00.21 - Стоматология

14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008


Работа выполнена в ФГУ «Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»


Научные руководители:

доктор медицинских наук Винниченко Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук Аржанцев Андрей Павлович


Оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Владимир Сергеевич

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Юрий Иванович


Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «19» ноября 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208. 111.01) в ФГУ «Центральный научно – исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «17» октября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Е. Гусева


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В эндодонтической практике при оценке строения корней зубов используется внутриротовая рентгенография, реже ортопантомография (Рабухина Н.А. с соавт., 2001; Предтеченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Чибисова М.А., 2004; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007). Поскольку количество корневых каналов зубов не всегда выявляется стоматологом во время лечения, рентгенологическим данным придается существенное значение. Однако перечисленные выше методики имеют ряд особенностей, обусловливающие возникновение проекционных искажений, которые влияют на достоверность изображения и могут привести к ошибочной интерпретации полученной информации (Рабухина Н.А. с соавт. 2001; Воробьев Ю.И., 2004; Аржанцев А.П. с соавт. 2007; Рогацкин Д.В., 2008). В последнее десятилетие появились публикации, посвященные вопросам использования компьютерной томографии (КТ) при диагностике патологии зубов и челюстей (Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Чибисова М.А., 2008; Рогацкин Д.В., 2008). Возрастающий интерес к проблемам компьютерной томографии в стоматологии объясняется тем, что наряду со спиральными компьютерными томографами (СКТ), предназначенными для общей рентгенодиагностики, на современном рынке медицинского оборудования производятся компьютерные томографы для использования в стоматологии, основанные на принципе конусной компьютерной томографии (ККТ). Поэтому выявление в эксперименте диагностических возможностей упомянутых методик и их сравнение, лежит в основе определения эффективного подхода к изучению топографии корней разных групп зубов.

Качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов зависит от многих факторов, в том числе, во многом от эффективности проведения инструментальой обработки их корневых каналов (Боровский Е.В., 1999; Бир Р., Бауман М., Ким С., 2004; Cohen R, Burns RC., 2002; Tronstad L. 2003; Trope M, Debelian G., 2005). Большинство из этих методов основано на выполнении технически сложных манипуляций с использованием ручных и машинных эндодонтических инструментов. Разработка и использование никель – титановых инструментов в определенной степени повысило возможности более качественного выполнения этого этапа лечения. Однако в настоящее время имеются данные, о том, что, несмотря на значительное разнообразие эндодонтических инструментов, адекватное препарирование стенок корневых каналов может быть достигнуто далеко не во всех случаях. Это обусловлено большим разнообразием анатомического и морфологического строения корневых каналов различных групп зубов (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2004; Пименов А.Б., 2004; Wu M.K., van der Sluis L.W., Wesselink P.R., 2003; Bartha T., Weiger R., Lost C., 2004).

Таким образом, представляется целесообразным изучить эффективность и разработать методики комбинированного применения файлов из различных систем для препарирования одного корневого канала, в зависимости от его морфологических особенностей.

Цель исследования

Повышение качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов путем совершенствования рентгенологического исследования корневых каналов всех групп зубов и методов их инструментальной обработки.

Задачи исследования

1. Оценка качества обработки поверхности корневых каналов различных групп зубов эндодонтическими инструментами ручного и машинного применения по данным конусной компьютерной томографии.

2. Изучение морфологических особенностей поперечного сечения корневых каналов различных групп зубов на разных уровнях и оценка степени их влияния на качество инструментальной обработки.
   
3. Лабораторное изучение закономерностей отображения корневых каналов всех групп зубов при внутриротовой периапикальной рентгенографии, выполненной на рентгеновскую пленку и в цифровом изображении, при съемке параллельными лучами, ортопантомографии, в том числе с учетом распространенных погрешностей съемки. Сопоставление информативности данных методик.
   
4. Определение эффективности конусной компьютерной томографии для оценки топографии корней разных групп зубов в сравнении с результатами спиральной компьютерной томографии по данным лабораторных исследований.
   
5. Выявление диагностических возможностей конусной компьютерной томографии и целесообразности ее применения при изучении топографии корней разных групп зубов. Использование полученных лабораторных данных при исследовании пациентов в клинике.
   
6. Совершенствование методов механической обработки корневых каналов различных групп зубов на основании комбинированного применения различных видов эндодонтических инструментов и уточненных данных их морфологического строения.
   

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка степени влияния морфологических особенностей поперечного сечения корневых каналов различных групп зубов на качество их инструментальной обработки. Установлено, что при круглой конфигурации поперечного сечения корневых каналов результативен любой из методов их инструментальной обработки. Качество механической обработки других конфигураций корневых каналов во многом определяется правильным выбором эндодонтического инструмента.

Впервые систематизирована локализация участков некачественной ручной и машинной инструментальной обработки корневых каналов различных групп зубов. Установлено, что каждая анатомическая группа корневых каналов зубов имеет свои типичные участки некачественной обработки в зависимости от вида выбранного эндодонтического инструмента и метода его применения.

Впервые дана оценка эффективности комбинированного применения различных эндодонтических инструментов при выполнении механической обработки корневых каналов различных групп зубов. Установлено, что при комбинированном использовании определенных видов внутриканальных инструментов, можно добиться качественной обработки корневых каналов по всей их площади и длине.

Впервые при лабораторном изучении особенностей формирования рентгеноскиалогической картины корневых каналов всех групп зубов установлено, что на внутриротовых периапикальных рентгенограммах, полученных на пленку и в цифровом изображении, снимках параллельными лучами, ортопантомограммах недостоверно отображается количество и состояние корневых каналов различных групп зубов.

При впервые проведенном в лабораторных условиях сравнении результатов конусной компьютерной томографии с внутриротовой рентгенографией, ортопантомографией и спиральной компьютерной томографией, определено, что конусная компьютерная томография предоставляет наиболее объективную информацию о топографии корневых каналов зубов.

Установлено, что использование перед эндодонтическим лечением конусной компьютерной томографии в аксиальной и реформатированных косых проекциях снижает временные затраты на выявление корневых каналов и повышает качество лечения.

Впервые на основании данных компьютерной томографии изучена динамика изменения формы поперечного сечения каналов на разных уровнях их корней у различных групп зубов. Выявлено семь вариантов форм поперечного сечения корневых каналов. В большинстве случаев доминируют овальная и круглая формы корневых каналов.


Научные положения, выносимые на защиту

1. На основании данных компьютерной томографии в лабораторном исследовании, проведенном для сравнительной оценки качества механической обработки корневых каналов стальными ручными и машинными никель - титановыми инструментами установлено, что ни один из изученных методов не обеспечивает их полную обработку. Комбинированное применение различных методов инструментальной обработки корневых каналов зубов позволяет компенсировать их недостатки и повысить качество эндодонтического лечения зубов.
   
2. Конусная компьютерная томография является методом объективной оценки строения основных и дополнительных корневых каналов. Данные компьютерных томограмм в реформатированных косых проекциях дополняют анализ томограмм в аксиальной проекции, позволяя оценить конфигурацию корневого канала.
   
3. По данным компьютерной томографии различных групп зубов выявлено семь вариантов форм каналов на поперечных срезах их корней. Форма поперечного сечения канала на протяжении длины его корня может значительно изменяться, что оказывает заметное влияние на качество проведения инструментальной обработки.
   

Практическая значимость работы

Предложен усовершенствованный метод инструментальной обработки корневых каналов зубов, основанный на комбинированном применении различных эндодонтических инструментов и обеспечивающий высокое качество проводимых манипуляций.

Обоснован оптимальный выбор эндодонтических инструментов для механической обработки корневых каналов различных групп зубов в зависимости от морфологических особенностей их поперечного сечения, установленных с помощью компьютерной томографии.

Предложены рекомендации по оптимизации выполнения инструментальной обработки корневых каналов различных групп зубов, учитывающие данные о местах наиболее типичного расположения участков неадекватного препарирования.

На основании результатов лабораторных исследований определена информативность внутриротовой периапикальной рентгенографии на пленку и в цифровом формате, рентгенографии параллельными лучами, ортопантомографии и спиральной компьютерной томографии при определении корневых каналов всех групп зубов.

Изучена эффективность конусной компьютерной томографии и усовершенствована методика ее выполнения для выявления основных и дополнительных корневых каналов всех групп зубов. Предложена последовательность использования методик лучевой диагностики при эндодонтическом лечении пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в отделении профилактики стоматологических заболеваний и рентгенологическом отделении ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Апробация работы

Результаты исследования представлены и обсуждены на общеинститутской конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (г. Москва, 2007 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, рентгенологического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 243 источников, из них 140 отечественных и 103 зарубежных авторов. Диссертационная работа содержит 37 рисунков, 45 таблиц.

Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами исследования усовершенствованные методы комбинированного применения эндодонтических инструментов для механической обработки корневых каналов зубов применялись при лечении 123 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет. Проведено эндодонтическое лечение 127 зубов с патологией пульпы (79 зубов) и периодонта (48 зубов). Корни всех зубов были полностью сформированы. Разделение пациентов по полу и возрасту не проводилось. Перед началом эндодонтического лечения пациентов выполнено и изучено 196 внутриротовых рентгенограмм, 50 конусных компьютерных томограмм в аксиальных и реформатированных косых проекциях. После проведения эндодонтического лечения пациентам произведено 179 внутриротовых периапикальных рентгенограмм. Результаты конусной КТ сравнивались с данными внутриротовой рентгенографии после пломбирования корневых каналов. Оценивалась эффективность конусной КТ в отношении повышения качества эндодонтического лечения.

Для оценки качества механической обработки корневых каналов зубов стальными ручными и никель-титановыми инструментами использовали удаленные по различным показаниям и не подвергшиеся эндодонтическому лечению 50 моляров и 160 резцов и клыков верхней и нижней челюсти у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

Для определения достоверности рентгенологических методик исследования выполнялись на скелетированных черепах, в верхнюю и нижнюю челюсти которых устанавливали зубы всех групп, корневые каналы зубов не были запломбированными.

Инструментальную обработку корневых каналов зубов в клинических и лабораторных условиях на удаленных зубах проводили стальными ручными иструментами К- и Н файлами и никель - титановыми системами ProTaper, ProFile, GT (фирма Densply Maillefer, Швейцария). Для химической и медикаментозной обработки корневых каналов использовали 3% раствор перекиси водорода, раствор Parcan, RC- prep (фирмы Septodont, Франция). Пломбировали корневые каналы методом латеральной конденсации гуттаперчи с использованием герметика АН- plus (фирма Densply Maillefer, США). Для инструментальной обработки корневых каналов использовали понижающий эндодонтический наконечник с редукцией 16:1 (фирма Densply Maillefer, Англия). Определение рабочей длины корневых каналов в клинике проводилось с использованием апекс - локатора Endo Est Apex (Геософт, Россия).

Каждая группа зубов на скелетированных черепах исследовалась следующими методиками: внутриротовой периапикальной рентгенографии на пленку (45 рентгенограмм) и в цифровом изображении (47 исследований), рентгенографии техникой «параллельных лучей» (29 рентгенограмм), ортопантомографии (12 исследований), конусной компьютерной томографии (224 исследований) и спиральной компьютерной томографии (1190 исследований).

Внутриротовая рентгенография выполнялась на дентальных аппаратах «Minrey» (фирма, Финляндия), «Di Ge» (фирма General Electric, США). Радиовизиография проводилась на рентгеновском аппарате Trophy Radiolologie (фирма Trophy, Франция). Для ортопантомографии использовался аппарат «Proscan» (фирма Planmeca, Финляндия). Компьютерная томография осуществлялась на конусном компьютерном томографе New Tom 3G (фирма NIM S.r.I., Италия) и спиральном компьютерном томографе Hi Speed DX (фирма General Electric, Франция).

Внутриротовые рентгенограммы, ортопантомограммы и компьютерные томограммы оценивались с учетом качества изображения основных и дополнительных корневых каналов и апикальных отверстий у всех групп зубов. Перечисленные методики выполнялись в стандартных условиях.

При внутриротовой периапикальной рентгенографии определялась возможность получения дополнительной информации о количестве корневых каналов зубов путем перемещения рентгеновской трубки в медиальном и дистальном направлении с центрацией на верхушку корня.

Все группы зубов исследовались при воспроизведении распространенных погрешностей внутриротовой периапикальной рентгенографии (центрации и угла наклона рентгеновской трубки, положения рентгеновской пленки) и ортопантомографии (ориентация среднесагитальной и окклюзионой плоскости черепа, подбородочного упора). Выявлялись основные факторы, влияющие на снижение качества изображения корневых каналов.

Корни всех групп зубов исследовались на конусном и спиральном компьютерных томографах в аксиальной проекции по всей длине корней, при конусной КТ также выполнялись срезы в косых реформатированных проекциях.

Определялось, с какого расстояния от верхушки корня корневые каналы зубов становились различимы, оценивалось качество их изображения. Данные конусной и спиральной КТ сравнивались. Анализировались особенности постпроцессорной обработки изображения и экспозиционная доза облучения при конусной и спиральной КТ. Определялась наименьшая ширина корневых каналов, при которой канал корня становился различимым вне зависимости от расположения в корне и принадлежности к группе зубов.

На основании сопоставления результатов всех используемых методик выявлялись наиболее информативные методики для изучения строения корней всех групп зубов.

В исследовании на удаленных зубах изучена эффективность методов механической обработки корневых каналов зубов стальными ручными инструментами по технике «Стандарт», «Краун-даун» и никель - титановыми системами - ProFile, ProTaper, GT (фирма Densply Maillefer). Зубы были поделены на группы, пронумерованы маркером и зафиксированы на картонной бумаге.

Для оценки методов инструментальной обработки корневых каналов стальными ручными и никель - титановыми инструментами использовались конусные КТ корневых каналов каждого зуба в аксиальной проекции на уровне от 1 до 13 мм от апикального отверстия, при толщине среза 0,2 мм, томографическом шаге 0,2 мм. Исследования осуществлялись до и после механической обработки корневых каналов зубов. Посредством дополнительной фильтрации контрастировалась граница цемента и корневого канала. Срезы формировались в формате изображения DICOM, затем преобразовывались в формат TIFF и оценивались путем сопоставления в программе Adobe Photoshop. Просвет корневого канала до и после инструментальной обработки контурировали и выделяли цветом. Качество обработки корневых каналов оценивали путем сопоставления полученных рентгеновских изображений на аксиальных срезах корней с применением системы визуального анализа. С помощью компьютерной программы «Автокад» рассчитали процент препарированного контура канала (ППК), который характеризовал изменение периметра поперечного сечения корневого канала после механической обработки. Для констатации участков некачественной обработки корневых каналов зубов был использован принцип циферблата часов. Необработанная часть канала обозначалась цифрой времени. Для каждого метода инструментальной обработки определены и изучены участки, имеющие типичное расположение.


Результаты собственных исследований и их обсуждение

При сопоставлении выполненных в лабораторных условиях на скелетированных черепах внутриротовой периапикальной рентгенографии и съемки параллельными лучами определено, что более качественное изображение корневых каналов резцов и клыков верхней челюсти возникало на всех периапикальных снимках. Корневые каналы резцов и клыков нижней челюсти отображались одинаково отчетливо при выполнении этих двух способов рентгенографии. У первых премоляров верхней челюсти корневые каналы во всех случаях четче визуализировались при периапикальной съемке, у вторых премоляров качество изображения при использовании указанных способов рентгенографии было одинаковым. В первых молярах верхней челюсти щечные корни одновременно выявлялись только при съемке параллельными лучами, один из щечных корней и нижние отделы небного корня различались при периапикальной съемке. Для вторых и третьих моляров верхней челюсти в отличие от периапикальной съемки, съемка техникой параллельными лучами позволяла получить раздельное изображение щечных корней и составить представление о наличие корневых каналов. При этом небные корни не выявлялись. При периапикальной съемке вторых и третьих моляров, из-за суммации теней, корневые каналы не получали отчетливое отображение. У первых и вторых премоляров и моляров нижней челюсти корневые каналы визуализировались одинаково на всех периапикальных рентгенограммах и снимках техникой параллельных лучей. На всех рентгенограммах отсутствовала достоверная информация о наличии дополнительных корневых каналов или одновременно двух каналов в одном корне.

Воспроизведение рекомендуемого способа для получения раздельного отображения двух корневых каналов в одном корне зуба (Шехтер И.А., Воробьев Ю.И, Котельников М.В., 1968; Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., 2007; Паслер Ф.А, Виссер Х., 2007) показало, что на всех периапикальных рентгенограммах корневые каналы визуализировались с ограниченной четкостью и не на всем протяжении. Это свидетельствует о том, что разнопроекционная внутриротовая рентгенография одного зуба не предоставляет исчерпывающей информации о корневых каналах на фоне увеличения дозы облучения пациента.

Сравнение данных внутриротовой периапикальной съемки на рентгеновскую пленку и в цифровом формате свидетельствует об идентичности качества изображения верхних резцов и клыков. Во всех случаях у первых премоляров верхней челюсти при пленочной рентгенографии отображались корневые каналы нижней половины небного корня, верхние отделы не визуализировались. При цифровой рентгенографии отображалась только верхняя ½ корневых каналов небного корня. Щечные корни первых премоляров и основной корневой канал второго премоляра визуализировались одинаково. В первом моляре верхней челюсти качество изображения при пленочной рентгенографии было сопоставимо с цифровой съемкой. При исследовании вторых моляров четкость передачи медиального щечного корня при цифровой рентгенографии превосходила пленочную рентгенографию. Визуальная картина небного и дистального щечного корней вторых моляров, а также всех корней третьих моляров не отличалась. Изображение резцов, клыков, премоляров и моляров нижней челюсти при цифровой рентгенографии сопоставимо со съемкой на рентгеновскую пленку. Цифровая рентгенография также как и съемка на пленку не позволяла определить в одном корне наличие дополнительных корневых каналов, а также двух основных корневых каналов.

На всех ортопантомограммах выявлялись корневые каналы резцов, клыков и вторых премоляров верхней челюсти. Из-за панорамного послойного эффекта раздельно отображались корни и частично корневые каналы первых премоляров верхней челюсти. В каждом корне моляров верхней и нижней челюсти невозможно было обнаружить более одного корневого канала. Это связано с проекционным совмещением теней двух основных корневых каналов или дополнительного корневого канала с основным каналом корня. Чем ближе располагался корневой канал к верхушке корня, тем изображение его становилось менее четким, либо вообще отсутствовало. Корневые каналы нижних зубов визуализировались более отчетливо. На нижней челюсти качественное изображение получали корневые каналы резцов, клыков, премоляров и дистальных щечных корней моляров.

Представленные данные свидетельствуют о значительных ограничениях возможности внутриротовой съемки и ортопантомографии при выявлении корневых каналов разных групп зубов.

Обнаружено, что погрешности центрации и угла наклона рентгеновской трубки при выполнении внутриротовой съемки значительно снижают качество изображения преимущественно корневых каналов верхних премоляров, верхних и нижних моляров. Более уязвимой при нарушениях методики съемки оказалась ортопантомография. Отклонение от правильного положения окклюзионной плоскости, подбородочного упора или среднесагиттальной плоскости приводило к ухудшению отображения корней, преимущественно зубов верхней челюсти.

При конусной КТ и спиральной КТ в аксиальной проекции корневые каналы у зубов верхней челюсти начинали различаться на расстоянии от анатомической верхушки корня соответственно: у резцов и клыков – от 1,4 до 2,4 мм и от 3,0 до 4,0 мм; премоляров - от 4,0 до 7,0 мм и от 7,0 до 8,0 мм; моляров - от 1,4 до 4,0 мм и от 3,0 до 7,0 мм. Для зубов нижней челюсти при конусной и спиральной КТ возможность обнаружить корневые каналы возникала на расстоянии от анатомической верхушки корня соответственно: для центральных резцов и клыков – от 2,4 до 2,8 мм и от 3,0 до 4,0 мм; премоляров – от 3,0 до 3,4 мм и от 3,0 до 4,0 мм, моляров – от 1,4 до 4,2 мм и от 2,0 до 8,0 мм.

При конусной КТ в аксиальной проекции апикальные отверстия определялись у резцов, клыков, вторых премоляров и всех моляров верхней челюсти, у резцов, вторых премоляров и большинства корней моляров нижней челюсти (рис. 1-4 а). Создавалась возможность визуализировать корневые каналы на всем их протяжении (рис. 1-4 б).

На конусных КТ в реформатированных косых проекциях визуализировалась только часть корневого канала, его изгибы, сужения (рис. 1-4 в). Поскольку корневые каналы имели искривленную конфигурацию, на одном срезе не возникало полное отображение корневого канала, что требовало выполнения серии КТ. При совпадении плоскости выделяемого среза и корневого канала, на одной КТ было возможно оценить конфигурацию канала на значительном протяжении, а также определить взаимное расположение корневых каналов в одном корне (рис. 1 в).

Вне зависимости от расположения и принадлежности к группе зубов, корневые каналы начинали определяться на конусных КТ, если их ширина достигала 0,4 мм и более, на спиральных КТ при ширине от 1,0 мм. Это объясняет выявление корневых каналов разных групп зубов при конусной КТ на большем протяжении, чем при спиральной КТ.

Преимущества в информативности конусной КТ обуславливается тем, что для получения приемлемого по качеству изображения при постпроцессорной обработке данная методика предусматривает меньшие изменения параметров уровня и ширины окна, чем спиральная КТ. При конусной КТ в аксиальной проекции и толщине среза 0,2 мм, возникает достоверное отображение корневых каналов. Данные спиральной КТ при толщине среза 1 мм в результате постпроцессорной обработки могут создать ложную картину наличия корневого канала. Уменьшение толщины аксиальных срезов при спиральной КТ обусловливает увеличение количества томографических срезов и возрастание экспозиционной дозы облучения










пациентов. Для стандартных условий съемки обеих челюстей экспозиционная доза излучения при конусной КТ находится в пределах от 1,79 до 3,54 мГр, при спиральной КТ – от 11,9 до 16,6 мГр.

Полученные результаты лабораторных исследований показали, что конусная компьютерная томография в аксиальной проекции, дополняемая серией реформатированных срезов в косых проекциях, предоставляющих информацию о пространственном расположении корневых каналов, является наиболее объективной методикой оценки выявления основных и дополнительных корневых каналов разных групп зубов.

Данные литературы (Мчедлидзе Т.Ш. с соавт., 2007; Чибисова М.А., 2008) свидетельствуют о сопоставимости эффективной эквивалентной дозы облучения при конусной КТ, ортопантомографии и внутриротовой рентгенографии всего прикуса, что позволяет широко использовать конусную КТ в клинической практике.

Сравнение качества выполнения инструментальных методов обработки корневых каналов на удаленных зубах, показало, что их использование позволяет адекватно обработать в среднем не более 84,46% площади корневых каналов моляров. Установлено, что машинный тип препарирования дает возможность полноценно обработать 84,42% площади корневых каналов, и таким образом не имеет преимуществ по сравнению с методами, где используются ручные стальные инструменты (84,5%). Лучшие результаты были обнаружены при применении ручных инструментов по методу «Краун - даун» (91,28%). Наиболее низкие показатели качества обработки стенок корневых каналов зубов были выявлены при проведении метода с использованием никель - титановых инструментов системы ProTaper (76,25%). В результате исследования срезов моляров верхней и нижней челюсти традиционно лучшие показатели механической обработки обнаружены в апикальной трети корней (91,3%) , наиболее плохие результаты - в средней трети корневых каналов моляров (79,5%).

Среди исследованных удаленных однокорневых зубов, у 25% из них имелись признаки качественно обработанной эндодонтическими инструментами поверхности по всему периметру и длине каналов. Анализ полученных результатов показал, что площадь качественно обработанной поверхности корневых каналов у всех групп однокорневых зубов составила не более 95.32%.

В резцах верхней челюсти лучшие результаты инструментальной обработки корневых каналов были обнаружены при использовании ручных стальных инструментов по методу «Краун - даун» (98,35%), наименьший процент положительных результатов выявлен при обработке по методу «Стандарт» (97,0%). Инструменты систем ProTaper (97,7%) и ProFile (97,8%) демонстрируют почти равнозначные результаты по качеству механической обработке корневого дентина в этих зубах. Качество препарирования ручными стальными инструментами (97,66%) корневого дентина резцов верхней челюсти сопоставимо с машинным типом препарирования никель - титановыми инструментами (97,7%). В резцах нижней челюсти наиболее адекватные результаты были достигнуты при инструментальной обработке системами ProFile (98,41%) и ProTaper (97,71%). Заметно более низкий процент качества обработки стенок корневых каналов демонстрирует метод «Стандарт» (87,37%). В процессе анализа полученных данных было установлено, что при инструментальной обработки резцов нижней челюсти машинный тип препарирования (98,0%) имеет значительные преимущества перед методами с использованием стальных ручных инструментов (91,47%).

Полученные результаты убедительно свидетельствуют, что метод обработки никель - титановыми инструментами ProTaper (93,96%) и метод обработки стальными ручными инструментами «Краун - даун» (95,0%) в клыках верхней и нижней челюсти вполне приемлемы для клинического применения.

В результате проведенного исследования были выявлены так же места расположения наиболее часто встречающихся участков неадекватной обработки стенок корневых каналов, при выполнении различных методов их инструментальной обработки.

Для констатации места расположения этих участков был условно использован принцип циферблата часов. Необработанная часть канала обозначалась цифрой времени. Как показали исследования, каждый из методов инструментальной обработки оставляет необработанным свой традиционный участок канала (табл.1).

Таблица 1.

Расположение участков некачественной обработки корневых каналов моляров после использования различных эндодонтических инструментов (принцип циферблата часов).

Название корневого канала моляра	Обозначение необработанных участков корневых каналов по принципу циферблата часов при использовании различных методик инструментальной обработки
	ProFile	ProTaper	GT	Краун-даун	Стандарт
Верхняя челюсть: Небный канал	12.00-2.00	11.00-12.00 2.00-8.00	4.00-9.00, 12.00	_	4.00-5.00
Медиальный щечный канал в/ч	5.00-6.00 12.00-2.00	4.00-8.00, 10.00-1.00	4.00-9.00	11.00	5.00-6.00
Дистальный щечный канал	4.00-6.00	5.00-6.00	5.00-6.00, 11.00-12.00	4.00-7.00	11.00-12.00
Нижняя челюсть: Дистальный канал	2.00, 3.00, 5.00-11.00	3.00-5.00	2.00-4.00, 11.00-12.00	2.00,3.00,9.00	2.00-6.00
Медиальный щечный канал н/ч	1.00-5.00, 7.00-12.00	3.00-8.00	9.00	2.003.00, 6.00-1.00	6.00-12.00
Дистальный щечный канал н/ч	9.00-12.00	7.00-10.00	2.00-5.00	2.00-3.00	6.00-12.00

Анализ полученных данных в процессе компьютерной томографии различных групп зубов позволил выявить семь вариантов форм каналов на поперечных срезах их корней. На томограммах удалось обнаружить следующие конфигурации корневых каналов – круглая, овальная, продолговатая, треугольная, полукруглая, гантелевидная и неправильная. Выяснилось, что форма поперечного сечения на протяжении длины одного корневого канала может значительно варьировать. Чаще всего встречались овальные и круглые формы поперечного сечения каналов. На всех уровнях корневых каналов доминирует овальная форма поперечного сечения.

Результаты проведенных исследований показали, что качество инструментальной обработки корневых каналов зависит не только от формы их поперечного сечения и конструкции используемых файлов, но и от метода препарирования. В корневых каналах различных групп зубов, где конфигурация поперечного сечения круглая, хорошие результаты по инструментальной обработке получены при использовании стальных ручных инструментов по методу «Краун – даун» (96,5%), они сопоставимы с применением никель – титановых инструментов системы ProFile (95,87%) и ProTaper(96,5%). Овальные формы поперечного сечения качественно обрабатываются стальными ручными инструментами по методу «Краун – даун» (93,76%) и никель – титановыми системами GT (90,8%). Каналы, имеющие продолговатые и треугольные формы поперечных сечений качественно обрабатываются стальными ручными инструментами по методу «Краун-даун». Неправильные формы оптимально обработаны никель - титановыми инструментами ProFile (96,25%) и ProTaper (95,88%).

Анализ полученных данных показал, что при круглой конфигурации поперечного сечения корневых каналов результативен любой из методов инструментальной обработки. При обработке продолговатой и гантелевидной конфигурации поперечного сечения выбор инструментов ограничен.

В процессе лабораторных и клинических исследований, было доказано, что сочетанное использование 2 или 3 различных методов инструментальной обработки дает возможность полноценной обработки этого канала по всей площади и длине. Информация о строении корней зубов, полученная перед эдодонтическими манипуляциями, позволяет заранее спланировать тактику лечения, сокращает время на выявления корневых каналов, повышает качество эндодонтического лечения. В клинической практике наличие конусных компьютерных томограмм перед началом эндодонтического лечения и внутриротовых периапикальных снимков после окончания лечения предоставляет доказательную информацию о качестве проведенного лечения.

Анализ клинического материала подтвердил данные лабораторных исследований. При эндодонтическом лечение пульпитов однокорневых и многокорневых зубов, с использованием разработанных методик инструментальной обработки их корневых каналов, положительный результат достигнут в 98,6% случаев, при лечении периодонтитов в 95,2%.


ВЫВОДЫ

1. Использованные при лабораторном исследовании методы ручной и машинной инструментальной обработки позволяют качественно обработать в среднем не более 89,89% площади корневых каналов различных групп зубов, что свидетельствует об их неадекватном препарировании.
   
2. По данным компьютерной томографии форма поперечного сечения каналов заметно изменяется на протяжении длины корней у всех изученных групп зубов и оказывает существенное влияние на качество проведения инструментальной обработки.
   
3. На внутриротовых периапикальных рентгенограммах, в том числе в цифровом изображении, снимках параллельными лучами, а также ортопантомограммах отсутствует достоверная информация о строении корней всех групп зубов. Наибольшая деформация изображения возникает в зоне премоляров и моляров верхней челюсти. Погрешности методических приемов выполнения данных методик приводят к значительной утрате их диагностической информативности.
   
4. Конусная компьютерная томография в сравнении со спиральной компьютерной томографией является более информативной методикой для изучения строения корней всех групп зубов, обуславливающей меньшие дозы облучения. На конусных компьютерных томограммах корневые каналы выявляются при ширине 0,4 мм и более.
   
5. Из лучевых методик объективные данные о строении корней всех групп зубов предоставляет конусная компьютерная томография в аксиальной проекции в сочетании с реформатированными косыми проекциями, что позволяет оценить пространственное расположение и конфигурацию корневых каналов. Данные конусной компьютерной томографии способствуют определению корневых каналов в процессе эндодонтического лечения.
   
6. Установлено, что машинный тип препарирования никель - титановыми инструментами (84,42% адекватно обработанной поверхности) не имеет преимуществ по качеству инструментальной обработки корневых каналов зубов перед методами, предполагающими использование ручных стальных инструментов (84,5% адекватно обработанной поверхности). Доказано, что после применения изученных методов инструментальной обработки на стенках корневых каналов различных групп зубов остаются участки некачественной обработки, имеющие типичное расположение, что необходимо учитывать при планировании и проведении эндодонтического лечения.
   
7. В исследовании на удаленных зубах установлено, что комбинированное использование рекомендуемых для различных групп зубов 2 или 3 методов инструментальной обработки дает возможность полноценной механической очистки их корневых каналов по всей площади и длине. Результаты клинического применения усовершенствованных методов эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов позволили добиться положительного результата в 96,9% случаев.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Объективная оценка качества эндодонтического лечения базируется на сопоставлении данных конусной компьютерной томографии перед началом лечения и внутриротовых рентгенограмм после его окончания. Результаты первичной конусной компьютерной томографии зубочелюстной системы пациента должны архивироваться и использоваться при последующем эндодонтическим лечением других групп зубов.
   
2. Комбинированное использование никель – титановых инструментов из системы GT и стальных ручных инструментов по методу «Краун – даун», обеспечивает качественную обработку медиальных щечных каналов корней моляров нижней челюсти. Медиальные язычные каналы моляров нижней челюсти качественно обрабатываются никель – титановыми инструментами из системы ProFile в сочетании с ручными стальными инструментами по методу «Краун – даун» или же инструментами ProTaper в комбинации с методом «Краун – даун». Оптимальные результаты можно получить при выполнении инструментальной обработки дистального канала этого же зуба в случае комбинированного применения никель - титановых инструментов GT и ProTaper.
   
3. Комбинированное использование стальных ручных инструментов по методу «Краун – даун» и никель – титановых инструментов GT позволяет качественно обрабатывать небные каналы корней моляров верхней челюсти. Среднюю и верхнюю треть каналов медиальных щечных корней моляров верхней челюсти рекомендуем обрабатывать стальными ручными инструментами по методам «Стандарт» и «Краун – даун», апикальную часть системой ProFile. Дистальные щечные каналы этого же зуба оптимально обрабатываются сочетанным использованием инструментов ProFile и ProTaper.
   
4. Комбинированное использование никель – титановых систем ProTaper и стальных ручных инструментов по методу «Краун – даун», обеспечивает качественную обработку резцов верхней челюсти и клыков верхней и нижней челюсти.
   
5. Комбинированное использование никель – титановых систем ProFile и ProTaper в сочетании со стальными инструментами по методу «Краун – даун», обеспечивает качественную обработку резцов нижней челюсти
   
6. По внутриротовым рентгенограммам, выполненным разными способами, не целесообразно оценивать топографию корневых каналов зубов, в корнях которых по данным статистики встречается более одного корневого канала. Спиральная компьютерная томография может использоваться для выявления топографии ограниченных участков корней. Не эффективно проведение ортопантомографии с целью определения корневых каналов зубов.
   
7. Перед осуществлением эндодонтического лечения для изучения топографии основных и дополнительных корневых каналов разных групп зубов целесообразно использовать конусную компьютерную томографию в аксиальной проекции при минимальной толщине томографического среза и в режиме максимального разрешения. Эффективно сочетание реконструированных аксиальных и реформатированных косых проекций для получения объективной информации о корневых каналах.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование рентгенологических методик при изучении строения корней разных групп зубов // Материалы Всеросс. конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 30 (В соавт. с А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым, Ю.А. Винниченко).
   
2. Отображение корневых каналов зубов при использовании различных рентгенологических методик (экспериментальные исследования) // Материалы IХ Ежегодного науч. форума «Стоматология 2007». - М., 2007. –С. 141-143 (В соавт. с А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым, Ю.А. Винниченко).
   
3. Эффективность рентгенологических методик при изучении строения корней разных зубов // Материалы ХVII и ХVIII Всеросс. науч. – практ. конф. и I Общеевропейского конгресса. – М., 2007. -С. 4-6 (В соавт. с А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым, Ю.А. Винниченко).
   
4. Особенности рентгенодиагностики корневых каналов зубов верхней и нижней челюсти // Материалы XIX и XX Всеросс. науч.- практ. конф. – М., 2008. – С. 31-33 (В соавт. с А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым, Ю.А. Винниченко).
   
5. Особенности рентгенологического выявления и инструментальной обработки корневых каналов моляров // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №4. -С. 6-9 (В соавт. с Ю.А. Винниченко, А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым).
   
6. Совершенствование метода инструментальной обработки корневых каналов различных групп зубов // Эндодонтия today.- 2008. -№2.-С.12-18 (В соавт. с Ю.А. Винниченко, А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым).
   
7. Аспекты рентгенологического выявления и инструментальной обработки корневых каналов резцов и клыков верхней и нижней челюсти // Российский стоматологический журнал. - 2008. -№5. -С.11-17 (В соавт. с Ю.А. Винниченко, А.П. Аржанцевым, С.А. Перфильевым).